ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS TRAUMA ABDOMEN
DI RUANG ICU (INTENSIVE CARE UNIT) RSUD UNDATA PALU

STASE GADAR KRITIS

DISUSUN OLEH :
NURUL ASTRI A. HI. AZIS, S.Kep
JP 020.02.015

CI INSTITUSI

Ns. Helmi Rumbo, M.N.S

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN INDONESIA JAYA PALU
TAHUN 2021
 PENGELOMPOKAN DATA
BERDASARKAN SUB KATEGORI

KATEGORI DAN SUB KATEGORI

DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF
KATEGORI SUB KATEGORI
DS :
Respirasi DO: Respirasi 26/menit
Pasien terpasang ETT, O2 nasal sungkup 3L
DS :
DO: Tekanan Darah: 120/64 mmHg
Nadi 118x/menit,
Sirkulasi
SpO2: 89%
Pasien terpasang CVC (central vena chateter)
Pasien nampak pucat
FISIOLOGI
DS :
Nutrisi dan Cairan DO: Pasien terpasang cairan infus IV RL 500 ml, 18 tpm, aminofluid 1000 ml,
pasien terpasang NGT
DS :
Eliminasi
DO: Pasien menggunakan kateter, warna urine oranye gelap, bau pekat
DS :
Aktivitas dan Istirahat
DO: ADL dibantu keluarga dan perawat
DS :
Neurosensori
DO: Suhu 39,6°C, akral teraba hangat
Reproduksi dan DS :
Seksualitas DO: Pasien terpasang kateter
DS :
Nyeri dan Kenyamanan
DO: KU lemah, pasien nampak tidak nyaman terpasang NGT dan ETT
DS :
PSIKOLOGI Integritas Ego
DO:
Pertumbuhan dan DS :
Perkembangan DO:
DS :
Kebersihan Diri
DO: ADL dibantu keluarga dan perawat
PERILAKU
Penyuluhan dan DS :
Pembelajaran DO:
RASIONAL Interaksi Sosial DS :
 DO: Pasien tidak mampu bersuara karena keadaan umum lemah, bisa
dilakukan komunikasi satu arah tetapi masih kurang respon
DS : -
LINGKUNGAN Keamanan Proteksi
DO: Pasien direstrain pada area tangan kanan dan kiri

`

NO DATA
1 DS: -
DO:
1. Suhu 39,6°C
2. Akral teraba hangat
3. Takikardia (nadi
118x/menit)
4. Takipnea (respirasi
26x/menit)
5. Tekanan Darah: 120/64
mmHg
6. Keadaan umum lemah
7. Pasien nampak pucat
2 DS: -
DO:
1. Suhu 39,6°C
2. Akral teraba hangat
3. HGB:10,7 g/Dl (nilai
normal 12.0-18.0 g/dL)
4. WBC: 12,0 H 10³/µL (nilai
normal 4.0-9.0 10³/µL)
5. PLT 96 L 10³/µL (nilai
normal 150-350 10³/µL)
.
ANALISA DATA
ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN
Pasien trauma abdomen mengalami Hipertermia
respon trauma yang ditandai dengan
peningkatan suhu tubuh dengan suhu 39,6
°C, takikardia (nadi 118x/menit), takipnea
(respirasi 26x/menit), tekanan Darah:
120/64 mmHg, pasien nampak pucat dan
keadaan umum nampak lemah yang
menyebabkan akral teraba hangat
sehingga mengalamai hipertermia
Pasien trauma abdomen menagalami Risiko infeksi
penururnan pertahanan tubuh yang
ditandai dengan peningkatan suhu tubuh
(39,6°C), akral teraba hangat, HGB:10,7
g/Dl (nilai normal 12.0-18.10 g/dL),
WBC: 12,0 H 10³/µL (nilai normal 4.0-
9.0 10³/µL), trombositopenia: PLT 96 L
10³/µL (nilai normal 150-350 10³/µL)
sehingga mengalamai risiko infeksi
3 DS: Pasien trauma abdomen mengalami Risiko syok
respon inflamasi ditandai dengan
DO: frekuensi nadi 118x/menit
1. Frekuensi nadi (takikardia), frekuensi nafas
118x/menit 26x/menit (takipnea), tekanan darah
(takikardia) 120/64 mmHg, SpO2: 89%,
2. Frekuensi nafas natrium 152 nmol/L (nilai normal
26x/menit (takipnea) 135-145), kalium 2,6 nmol/L (nilai
3. Tekanan darah 120/64 normal 3,5-5,5), clorida 108 nmol/L
mmHg (nilai normal 96-106 nmol/L),
4. SpO2: 89% keadaan umum lemah, pasien
5. Natrium 152 nmol/L nampak pucat sehingga mengalami
(nilai normal 135-145) risiko syok
6. Kalium 2,6 nmol/L
(nilai normal 3,5-5,5)
7. Clorida 108 nmol/L
(nilai normal 96-106
nmol/L)
8. Keadaan umum lemah
9. Pasien nampak pucat
 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS

N
DIAGNOSA KEPERAWATAN
O

1 Hipertermia b/d repon trauma ditandai dengan suhu tubuh diatas normal, kulit terasa hangat,
takikardia, takipnea

2 Risiko infeksi ditandai dengan faktor risiko ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder
(penurunan hemoglobin, supresi respon inflamasi)

3 Risiko syok ditandai dengan faktor risiko sindrom respon inflamasi sistemik (Systemic Inflamatory
Response Syndrom [SIRS])
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

1 Hipertermia b/d repon Setelah dilakukan tindakan a. Manajemen hipertermia

trauma ditandai dengan keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
suhu tubuh diatas normal, maka termogulasi membaik 1. Identifikasi penyebab 1. Untuk mengetahui
kulit terasa hangat, dengan KH: hipertermia penyebab
takikardia, takipnea 1. Suhu tubuh membaik 2. Monitor suhu tubuh hupertermia
2. Suhu kulit membaik 2. Untuk mengetahui
3. Tekanan darah 3. Monitor komplikasi akibat adanya
membaik hipertermia ketidaknormalan
4. Takikardia menurun suhu tubuh
5. Takipnea menurun 3. Untuk mencegah
tanda-tanda
komplikasi
Teraupetik Teraupetik
4. Longgarkan atau lepaskan 4. Memberikan
makanan kenyamanan
5. Berikan cairan oral 5. Untuk memantau
pemenuhan
kebutuhan cairan
Edukasi Edukasi
6. Anjurkan tirah baring 6. Untuk memberikan
posisi nyaman
Kolaborasi Kolaborasi
7. Kolaborasi pemberian 7. Untuk memenuhi
cairan dan elektrolit kebutuhan dalam
intravena tubuh
 DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN
INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

2 Risiko infeksi ditandai Setelah dilakukan tindakan a. Pencegahan infeksi

dengan faktor risiko keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
ketidakadekuatan maka Setelah dilakukan 1. Monitor tanda dan gejala 1. Untuk mencegah
pertahanan tubuh sekunder tindakan keperawatan selama infeksi local dan tanda gejala awal
(penurunan hemoglobin, 2x24 jam maka sistemik infeksi
supresi respon inflamasi) Terapeutik Terapeutik
2. Batasi jumlah 2. Untuk mencegah
pengunjung paparan organisme
dari luar
3. Pertahankan tehnik 3. Untuk
aseptic pada pasien mempertahankan
beresiko tinggi kebersihan
pencegahan infeksi
Edukasi Edukasi
4. Jelaskan tanda dan gejala 4. Untuk memberikan
infeksi informasi lebih awal
5. Ajarkan cara memeriksa 5. Mengajarkan
kondisi luka atau luka mandiri pasien
operasi untuk melihat tanda
gejala infeksi
6. Anjurkan meningkatkan 6. Untuk kebutuhan
asupan nutrisi nutrisi tubuh
7. Anjurkan meningkatkan 7. Meningkatkan
asupan cairan asupan cairan tubuh
Kolaborasi Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian 8. Untuk meningkatkan
imunisasi kekebalan tubuh
 b. Pemantauan elektrolit Observasi
Observasi 1. Untuk mengetahui
1. Identifikasi input dan output
kemungkinan penyebab cairan
ketidakseinmbangan
elektrolit 2. Untuk memantau
2. Monitor kadar elektrolit input dan output
serum cairan

Teraupetik 3. Untuk mengetahui

3. Atur interval waktu waktu dalam
pemantauan sesuai pemanatauan
dengan kondisi pasie kontraindikasi
4. Dokumentasikan hasil 4. Mengumpulkan data
pemantauan dan informasi hasil
Edukasi dari tiap tindakan
5. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan 5. Untuk mengetahui
6. Informasikan hasil ketercapaian tujuan
pemantauan, jika perlu
Untuk mengetahui hasil
pemeantauan

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN

 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA LUARAN INTERVENSI

NO RASIONAL
KEPERAWATAN KEPERAWATAN KEPERAWATAN

3 Risiko syok ditandai dengan Setelah dilakukan tindakan a. Pencegahan syok

faktor risiko sndrom respon keperawatan selama 2x24 jam Observasi Observasi
inflamasi sistemik maka tingkat syok menurun 1. Monitor status 1. Untuk melihat tanda
(Systemic Inflamatory dengan KH: kardiopulmonal ( frekuensi infeksi melalui
Response Syndrom [SIRS]) 1. Frekuensi nadi dan kekuatan nadi, status
membaik frekuansi nafas, TD, MAP) kardiopulmonal
2. Frekuensi nafas 2. Monitor status oksigenasi 2. Untuk melihat
membaik kebutuhan
3. Pucat membaik oksigenasi
4. Tekanan darah diastolic 3. Monitor tingkat kesadaran 3. Mencegah risiko
membaik syok
5. SpO2 dalam batas Teraupetik Teraupetik
normal (95%- 4. Berikan oksigen untuk 4. Mempertahanakan
100%) mempertahankan saturasi batas normal
6. Natrium dalam oksigen <94% oksigen dalam darah
batas normal (135- 5. Untuk menilai
145) 5. Pasang jalur kateter urine konsistensi urine
7. Kalium dalam untuk menilai produksi
batas normal (3,5- urine, jika perlu Edukasi
5,5) Edukasi 6. Untuk mencegah
6. Jelaskan penyebab/faktor terjadinya syok
risiko syok 7. Untuk mpencegahan
7. Anjurkan melapor jika dini kea rah syok
menemukan/merasakan
tanda gejala syok 8. Untuk
8. Anjurkan memperbanyak mempertahankan
cairan asupan oral keseimbangan
cairan
Kolaborasi
Kolaborasi 9. Untuk
9. Kolaborasi pemberian IV, mempertahankan
jika perlu cairan melalui IV
 10. Untuk mencegah
10. Kolaborasi pemberian syok
transfuse darah, jika perlu 11. Untuk mencegah
11. Kolaborasi pemberian infeksi
antiinflamasi, jika perlu

IMPLEMENTASI
HARI
NO DX.
/ JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
TGL

Senin/ 1 09:00 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia

24-05- Respon:
2021 Penyebab hipertermia karena adanya respon inflamasi yang ditandai
dengan HGB:10,7 g/Dl (nilai normal 12.0-18.10 g/dL) WBC: 12,0 H
10³/µL (nilai normal 4.0-9.0 10³/µL) PLT 96 L 10³/µL (nilai normal
150-350 10³/µL)

09:00 2. Memonitor suhu tubuh

Respon:
Suhu tubuh meningkat diatas batas normal (39,6°C) dan akral teraba
hangat

09:00 3. Memonitor komplikasi akibat hipertermia

Respon:
Hasil dari komplikasi hipertermia adalah tirah baring, maka dilakukakn
pemeriksaan risiko decubitus pada tirah baring lama yaitu dengan
memposisikan pasien miring kanan miring kiri

09:00 4. Melonggarkan atau lepaskan pakaian

Respon:
Pasien hanya memakai kain penutup tanpa menggunakan pakaian

08:30 5. Memberikan cairan oral

Respon:
Memberikan air putih 50 cc pada pasien melalaui NGT

09:00 6. Melakukan kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena

11:00 Respon:
Pemberian cairan RL 500 ml, 18 tpm, aminofluid 1000 ml melalui IV
 IMPLEMENTASI

HARI
NO DX.
/ JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
TGL

Senin/ 2 a. Pencegahan infeksi

24-05- 09:00 1. Memonitor tanda dan gejala ifeksi local dan sistemik
2021 11:00 Respon:
Suhu diatas batas normal (39,6°C) dan akral teraba hangat

11:00 2. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi

Respon:
Menjelaskan pada keluarga tentang tanda-tanda infeksi yang ada pada
pasien, meliputi kenaikan suhu tubuh

3. Menetapkan peningkatkan asupan nutrisi

09:00 Respon:
Tetap mempertahankan pemberiann asupan nutrisi sesuai pemberian
anjuran dokter dan kolaborasi instalasi gizi (bubur saring melalui
NGT dan air putih 50 ml melalui NGT)

4. Menetapkan peningkatkan asupan cairan

Tetap mempertahankan asupan cairan pasien dengan pemberian cairan
infus RL 500 ml, 18 tpm, aminofluid 1000 ml

b. Pemantauan elektrolit
5. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab ketidakseinmbangan
elektrolit
Respon:
Hasil elektrolit darah dibawah batas normal meliputi: natrium 152
nmol/L (nilai normal 135-145), kalium 2,6 nmol/L (nilai normal 3,5-
5,5), clorida 108 nmol/L (nilai normal 96-106 nmol/L)
 IMPLEMENTASI

HARI
NO DX.
/ JAM IMPLEMENTASI PARAF
KEPERAWATAN
TGL

Senin/ 3 11:00 1. Memonitor status kardiopulmonal (frekuensi dan kekuatan nadi,

24-05- frekuansi nafas, TD, MAP)
2021 Respon:
Frekuensi nadi 118x/menit (takikardia), frekuensi nafas 26x/menit
(takipnea)

11:00 2. Memonitor status oksigenasi

Respon:
Saturasi oksigen 89%

11:00 3. Memberikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen <94%

Respon:
Pasien terpasanag 02 nasal sungkup 3L

09:00 4. Memasang jalur kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
Respon:
Pasien sudah terpasang kateter

10:00 5. Mengkolaborasikan pemberian transfuse darah, jika perlu

Respon:
Terpasang kantong transfuse darah (O+)
 EVALUASI

HARI
NO DX.
/ JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
TGL

Senin/ 1 13:30 S: -
24-05-
2021 O: suhu tubuh pasien masih diatas batas normal (39,1°C), akral masih teraba
hangat, keadaan umum masih nampak lemah, pasien masih nampak pucat

A: masalah hipertermia belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
1. Identifikasi penyebab hipertermia
2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor komplikasi akibat hipertermia
4. Longgarkan atau lepaskan makanan
5. Berikan cairan oral
6. Anjurkan tirah baring
7. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
 EVALUASI

HARI
NO DX.
/ JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
TGL

Senin/ 2 13:30 S: -
24-05-
2021 O: tanda-tanda risiko infeksi belum menurun, suhu tubuh masih diatas batas
normal (39,1°C), akral masih teraba hangat, keadaan umum masih nampak
lemah, HGB:10,7 g/Dl (nilai normal 12.0-18.10 g/dL), WBC: 12,0 H 10³/µL
(nilai normal 4.0-9.0 10³/µL), trombositopenia: PLT 96 L 10³/µL (nilai normal
150-350 10³/µL)

A: masalah risiko infeksi belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
a. Pencegahan infeksi
1. Monitor tanda dan gejala ifeksi local dan sistemik
2. Batasi jumlah pengunjung
3. Pertahankan tehnik aseptic pada pasien beresiko tinggi
4. Jelaskan tanda dan gejala infeksi
5. Ajarkan cara memeriksa kondisi luka atau luka operasi
6. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
7. Anjurkan meningkatkan asupan cairan
8. Kolaborasi pemberian imunisasi
b. Pemantauan elektrolit
1. Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseinmbangan elektrolit
2. Monitor kadar elektrolit serum
3. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan kondisi pasie
4. Dokumentasikan hasil pemantauan
5. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantaua
6. Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
 EVALUASI

HARI
NO DX.
/ JAM EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN
TGL

Senin/ 3 13:30 S: -
24-05-
2021 O: Frekuensi nadi 124x/menit (takikardia), frekuensi nafas 30x/menit
(takipnea), saturasi oksigen 81%, terpasang 02 nasal sungkup 5L

A: masalah risiko syok belum teratasi

P: lanjutkan intervensi
a. Pencegahan syok
1. Monitor status kardiopulmonal ( frekuensi dan kekuatan nadi, frekuansi
nafas, TD, MAP)
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor tingkat kesadaran
4. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen <94%
5. Pasang jalur kateter urine untuk menilai produksi urine, jika perlu
6. Jelaskan penyebab/faktor risiko syok
7. Anjurkan melapor jika menemukan/merasakan tanda gejala syok
8. Anjurkan memperbanyak cairan asupan oral
9. Kolaborasi pemberian IV, jika perlu
10. Kolaborasi pemberian transfuse darah, jika perlu
11. Kolaborasi pemberian antiinflamasi, jika perlu