DepartemenKeperawatan (Kegawatdaruratan)

ASUHAN KEPERAWATAN KEADAAN KRITIS DENGAN

INFARK CEREBRI

Disusun Oleh:

IRMA RIDWAN
19. 04. 011

CI LAHAN CI INSTITUSI

( ) ( )

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
T.A 2019-2020
 SKENARIO KASUS INFARK CEREBRI

Seorang laki-laki umur 57 tahun datang ke RSUP Wahidin Sudirohusodo diantar

oleh keluarganya masuk ke IGD dengan keluhan mengalami kelemahan anggota
gerak sebelah kanan secara tiba-tiba, bicara pelo, ini dialami pada saat pasien
bangun pagi. Keluarga mengatakan pasien memiliki riwayat hipetensi. Kesadaran
composmentis, TD: 140/90, N: 98x/menit, RR: 22x/menit, S: 36,7 oC, E4 M6 V5,
Hemaparesis dextra. Pada saat di pindahkan keruangan ICU data pengkajian yang
di peroleh, pasien mengalami penurunan kesadaranyaitu delirium, GCS 8, E2 M3
V3, TD: 130/90, N: 87x/menit, RR:27 x/menit, S: 37 oC, terpasang NGT,
terpasang infus RL 20 tpm, terpasang oksigen masker non rebreathing 9
liter/menit, SO2: 98%
 SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR
MR.3/BEDAH/R.I/B/2012

Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614
Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : KEADAAN KRITIS Tanggal : 30-10-2020 Jam : 11.00 WITA

No. Rekam Medik :
Nama Inisial : Tn. S
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 05/06/1960 (54 Tahun)
Alamat : Bontorita, Aeng Batu-batu, Galesong Utara
Rujukan : -
Diagnosa : Asidosis Respiratori
Tidak Datang sendiri Diantar
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Ny. R
Alamat : Bontorita, Aeng Batu-batu, Galesong Utara
Transportasi waktu datang : Mobil pribadi
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat keluhan utama :
Bapak  Sanusi , berumur 54 tahun, beragama Islam, alamatnya di Bontorita, Aeng Batu-
batu, Galesong Utara dan bekerja sebagai buruh petani. Pada hari Jumat, pukul 11:00
WITATn. S masuk ke rumah sakit Bhayangkara dan  dibawa oleh keluarganya dengan
kesadaran menurun.  Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh pusing, lemah,
sakit kepala, susah untuk tidur pada malam hari, serta susah berkonsentrasi saat bekerja dan
sering ketakutan. Setelah dilakukan pemeriksaan, didapatkan bahwa pernafasan pasien
cepat dan tidak teratur, bernapas  menggunakan otot-otot bantu pernafasan, sulit untuk
mengatur pernapasan,  terlihat cemas, bibir, konjungtiva mata dan akral pasien tampak
pucat, pernapasan 37 x/menit, nadi 120 x/menit, Tekanan darah = 140/90 mmHg, suhu =
36,5oC, PaCO2 = 57 mmHg, pH =6,45, PaO2 dan SaO2 normal, Peningkatan kalsium serum,
 Penurunan natrium klorida.

PRIMARY SURVEY

A. Airway
Tdak terdapat sumbatan jalan nafas
Terdapat bunyi nafas tambahan yaitu weezhing
B. Breathing
Peningkatan frekuensi nafas
Nafas cepat dan dalam
Terdapat pernafasan cuping hidung
Terdapat retraksi otot bantu nafas
RR : 37 x/menit
PaCO2 = 57 mmHg
pH =6,45
PaO2 dan SaO2 normal.
C. Circulation
1. Tensi : 140/90 mmHg
2. Nadi : 120 x / mnt
3. Suhu Axilla : 36,5 0C
4. Temperatur Kulit : : dingin
5. Gambaran Kulit : : lembab
D. Disability
Kesadaran delirium dengan GCS 8
E. Exposure
Tidak terdapat peningkatan suhu tubuh dengan suhu :36,5 0C

PENGKAJIAN SEKUNDER

1. Riwayat kesehatan
a. S: (sign and symptom)
 Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh pusing, lemah, sakit kepala,
susah untuk tidur pada malam hari, serta susah berkonsentrasi saat bekerja dan
sering ketakutan.
b. A (allergies)
Keluarga mengatakan tidak ada riwayat alergi pada makanan maupun obat –
obatan.
c. M: (medications): –
d. P: past medical history)
Keluarga klien mengatakan memiliki riwayat penyakit asma
e. L(last meal)
Keluarga klien mengatakan makanan terakhir nasi, sayur, lauk pauk
f. E: (event)
Keluarga klien mengatakan klien sering mengeluh pusing, lemah, sakit kepala,
susah untuk tidur pada malam hari, serta susah berkonsentrasi saat bekerja dan
sering ketakutan.
2. Riwayat mekanisme trauma
Tanda-tanda Vital
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Delirium
c. Vital Sign
 TD : 140/90 mmHg
 Nadi : 120x/menit
 RR : 37 x/menit
 Suhu : 36,50C
 PaCO2 = 57 mmHg
 pH =6,45
 PaO2 dan SaO2 normal.
3. Pemeriksaan head to toe
a. Kepala
 Rambut nampak kotor, warna rambut hitam, penyebaran rambut merata, wajah
nampak pucat
b. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada peningkatan JVP
c. Dada
Inspeksi : Dada simettris kiri dan kanan, retraksi otot dada simetris kiri dan
kanan, bentuk dada pectus excavatum, pergerakan selama pernafasan dada naik
turun
Palpasi : Vokal fremitus normal kanan dan kiri
Perfusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara tambahan paru: ronchi
d. Abdomen
Inspeksi : bentuk perut nampak cembung, warna kulit abdomen dan warna kulit
sekitar nampak sama, tidak ditemukan bekas luka
Palpasi : Tidak teraba massa, tidak ada nyeri tekan, tidak pembesaran pada hepar
Perkusi : Bunyi timpani terdengar diarea yang berisi usus, sedangkan pekak
terdengar di area hepar
Auskultasi : 24 x/menit
e. Perineum dan rectum: -
f. Genitalia:
Terpasang pumpers dan terpasang kateter
g. Ekstremitas
Atrofi otot: tidak ada kelainan, rentang gerak terbatas

ANALISA DATA

No Data Masalah Keperawatan

 Subyektif & Obyektif
1. DS
1. Keluarga klien mengatakan klien sesak
nafas
Gangguan pertukaran gas berhubungn
DO
dengan retensi CO2, penurunan asupan
1. Terdengar suara tambahan weezhing
O2, hipoventilasi, narkosis CO2
2. Pasien nampak sesak
3. RR: 37x/menit
4. Terpasang oksigen masker non
reabreathing 9 lt/menit
2. DS
1. Keluarga pasien mengatakan pada saat
pasien di pindahkan ke ruangan ICU
pasien tiba-tiba mengalami penurunan
kesadaran
2. Keluarga pasien mengatakan pasien
belum sadar penuh dan hanya tetidur
setiap hari
Penurunan  perfusi jaringan serebral yang
DO
berhubungan dengan peningkatan akut
1. Terjadi penurunan kesadaran
PaCO2 , hipoksemia pada pembuluh
2. GCS 8
darah otak
3. Memiliki riwayat asma
4. TTV
TD: 140/90,
N: 120x/menit
RR:37 x/menit
S: 36,5oC
PaCO2 = 57 mmHg
pH =6,45
PaO2 dan SaO2 normal

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan pertukaran gas berhubungn dengan retensi CO2, penurunan

asupan O2, hipoventilasi, narkosis CO2
2. Penurunan  perfusi jaringan serebral yang berhubungan dengan
peningkatan akut PaCO2 , hipoksemia pada pembuluh darah otak

Diagnosakeperawatan
Gangguan pertukaran gas
berhubungn dengan retensi
CO2, penurunan asupan O2,
hipoventilasi, narkosis CO2
Penurunan  perfusi jaringan
serebral yang berhubungan
dengan peningkatan akut
PaCO2 , hipoksemia pada
pembuluh darah otak
INTERVENSI KEPERAWATAN
KriteriaHasil
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam gangguan pertukaran
gas membaik dengan kriteria hasil :
a. Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang adekuat
b. Memelihara kebersihan paru paru dan bebas
dari tanda tanda distress pernafasan
c. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
d. Tanda tanda vital dalam rentang normal
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam klien menunjukan
peningkatan perfusi jaringan serebral
dengan kriteria Hasil :
a. Mendemonstrasikan status sirkulasi yang
ditandai dengan :
- Tekanan systole dan diastole dalam
rentang yang diharapkan
- Tidak ada ortostatik hipertensi
-  tidak ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih dari 15
mmhg)
b. Mendemonstrasikan kemampuan kognitif
yang ditandai dengan:
Intervensi
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau
jaw thrust bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
4. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
5. Monitor respirasi dan status O2
6. Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal 
7. Monitor suara nafas, seperti dengkur
8. Monitor pola nafas : bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot
Pemantauan neurologis
1. Monitor tingkat kesadaran
2. Monitor tanda tanda vital
3. Monitor status pernapasan
4. Monitor reflex kornea
5. Posisikan pasien pada posisi semifowler
6. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
7. Jelaskan prosedur dan tujuan pemantauan
 - Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai
dengan kemampuan
- Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan
orientasi
- Memproses informasi
- Membuat keputusan dengan benar
c. Menunjukkan fungsi sensori motori cranial
yang utuh : tingkat kesadaran mambaik, tidak
ada gerakan gerakan involunter

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Tgl/Jam Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Jumat, Gangguan 1. Membuka jalan nafas, guanakan S:
30/10/2 teknik chin lift atau jaw thrust bila Kelurga mengatakan klien masih sesak nafas.
pertukaran gas
020 perlu O:
berhubungn Hasil : Jalan nafas dibuka dengan Masih terdengar suara tambahan weezhing
teknik chin lift RR:37 x/menit
dengan retensi
2. Memposisikan pasien untuk A : Masalah keperawatan belum teratasi
CO2, penurunan memaksimalkan ventilasi P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6,7 dan
Hasil : Posisi klien semi fowler. 8
asupan O2,
3. Mengidentifikasi pasien perlunya
hipoventilasi, pemasangan alat jalan nafas buatan
Hasil : Terpasang alat bantu
narkosis CO2
pernapasan
4. Mengauskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
Hasil : Terdapat suara napas
 tambahan (weezhing)
5. Memonitor respirasi dan status O2
Hasil : PaCO2 = 57 mmHg
PaO2 dan SaO2 normal
6. Mencatat pergerakan dada,amati
kesimetrisan, penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan intercostal 
Hasil : Dada simetris kiri dan kanan
7. Memonitor suara nafas, seperti
dengkur
Hasil : Terdapat suara napas
tambahan (weezhing)
8. Memonitor pola nafas : bradipena,
takipenia, kussmaul, hiperventilasi.
Hasil : Takipnia
2. Jumat, Penurunan 1. Memonitor tingkat kesadaran S:
30/10/2 Hasil: kesadaran delirium GCS 8 Keluarga mengatakan pasien masih belum
perfusi jaringan
020 2. Memonitor tanda tanda vital sadar
serebral yang Hasil:
TTV O:
berhubungan
TD: 140/90, Pasien tampak belum sadar
dengan N: 120x/menit Kesadaran deliriumGCS 8
RR:37 x/menit TTV : N: 120x/menit
peningkatan akut
S: 36,5oC S: 36,5oC
PaCO2 , 3. Memonitor status pernapasan N:120 x/menit
Hasil : RR: 37x/menit A: Masalah keperawatan belum teratasi
hipoksemia pada
4. Memonitor reflex kornea P: Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,6 dan 7
pembuluh darah Hasil: Kornea reflex terhadap cahaya
5. Memposisikan pasien pada posisi
otak
semifowler
Hasil : Klien pada posisi semifowler
6. Membatasi gerakan pada kepala, leher
 dan punggung
Hasil : Pergerakan terbatas
7. Menjelaskan prosedur dan tujuan
pemantauan
Hasil: telah dijelaskan kepada keluarga
tujuan pemanatauan dan keluarga telah
paham atas penjelasan dari perawat