(Departemen Keperawatan Gadar)

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DENGAN PASIEN KRITIS

(ASIDOSIS RESPIRATORIK) PADA TN. S
DI RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO

NAMA : NIA SARTIKA

NIM : 19.04.019

PEMBIMBING

(NS. MUH. ZUKRI. MALIK., M.KEP)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR

PROFESI NERS

MAKASSAR
2020

31
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN KRITIS
Tgl/ Jam : 09.00 Wita Tanggal MRS : 30 Oktober 2020
Ruangan : UGD Diagnosis Medis : Asidosis Respiratori
Nama/Inisial : Tn. S No.RM : 424242
Jenis Kelamin : Laki-laki Suku/ Bangsa : Bugis
IDENTITAS

Umur : 45 Tahun Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam Penanggung jawab : Ny. S
Pendidikan : SMA Hubungan : Istri
Pekerjaan : Petani Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Bau Mangga Alamat : Jl. Bau Mangga
Keluhan utama saat MRS :
Klien mengeluh sesak napas memberat sejak tiga hari yang lalu.
Keluhan utama saat pengkajian :
RIWAYAT SAKIT DAN KESEHATAN

Sesak napas
Riwayat penyakit saat ini :
Klien mengeluh sesak napas, sesak napas yang dialami saat ini semakin memberat sejak tiga hari
yang lalu, klien juga mengeluh kepala terasa pusing dan klien sulit tidur pada malam hari akibat
sesak yang berat.
Riwayat Allergi :
Klien tidak memiliki riwayat alergi
Riwayat Pengobatan
Dua tahun yang lalu pasien pernah melakukan pengobatan hipertensi.
Riwayat penyakit sebelumnya dan Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit keturunan.

Jalan Nafas :  Paten  Tidak Paten

BREATHING

Nafas :  Spontan  Tidak Spontan

Obstruksi :  Lidah  Cairan  Benda Asing  Tidak Ada
 Muntahan  Darah  Oedema
Gerakan dinding dada:  Simetris  Asimetris
RR : 32 x/mnt
Irama Nafas :  Cepat  Dangkal  Normal
Pola Nafas :  Teratur  Tidak Teratur
Jenis :  Dispnoe  Kusmaul  Cyene Stoke  Lain whizing
Sesak Nafas :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan Cuping hidung  Ada Tidak Ada
Retraksi otot bantu nafas :  Ada  Tidak Ada
32
 Deviasi Trakea :  Ada  Tidak Ada
Pernafasan :  Pernafasan Dada  Pernafasan Perut
Batuk :  Ya  Tidak ada
Sputum:  Ya , Warna: ... ... ... Konsistensi: ... ... ... Volume: ... … Bau: … …
 Tidak
Emfisema S/C :  Ada  Tidak Ada
Suara Nafas : Snoring Gurgling Stridor  Tidak ada
 Vesikuler  Stidor  Wheezing  Ronchi
Alat bantu nafas:  OTT  ETT  Trakeostomi
 Ventilator, Keterangan: ... ... ...
Oksigenasi : ... 4... lt/mnt  Nasal kanul  Simpel mask  Non RBT mask 
RBT Mask  Tidak ada
Penggunaan selang dada :  Ada  Tidak Ada
Drainase :
Trakeostomi :  Ada  Tidak Ada
Kondisi trakeostomi:
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: Pola napas tidak efektf

Nadi :  Teraba  Tidak teraba  N: 60 x/mnt
BLOOD

Irama Jantung :
Tekanan Darah : 120/90 mmHg
Pucat :  Ya  Tidak
Sianosis :  Ya  Tidak
CRT :  < 2 detik  > 2 detik
Akral :  Hangat  Dingin  S: 37,0 0C
Pendarahan :  Ya, Lokasi: ... ... Jumlah ... ...cc  Tidak
Turgor :  Elastis  Lambat
Diaphoresis:  Ya Tidak
Riwayat Kehilangan cairan berlebihan:  Diare  Muntah  Luka bakar
JVP:
CVP:
Suara jantung:
IVFD :  Ya  Tidak, Jenis cairan: … …
Lain-lain: … …
33
 Masalah Keperawatan:-
Kesadaran:  Composmentis  Delirium  Somnolen  Apatis  Koma
GCS :  Eye 4  Verbal 5  Motorik 6
Pupil :  Isokor  Unisokor  Pinpoint  Midriasis
Refleks Cahaya:  Ada  Tidak Ada
Refleks Muntah:  Ada  Tidak Ada
Refleks fisiologis:  Patela (+/-)  Lain-lain … …
Refleks patologis :  Babinzky (+/-)  Kernig (+/-)  Lain-lain ... ...
Refleks pada bayi:  Refleks Rooting (+/-)  Refleks Moro (+/-)
(Khusus PICU/NICU)  Refleks Sucking (+/-) 
BRAIN

Bicara :  Lancar  Cepat  Lambat

Tidur malam : 8 jam Tidur siang : 1 jam
Ansietas :  Ada  Tidak ada
Nyeri :  Ada  Tidak ada

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
Nyeri pinggang:  Ada  Tidak
BAK :  Lancar  Inkontinensia  Anuri
Nyeri BAK :  Ada Tidak ada
Frekuensi BAK : 2-3 Warna: bening Darah :  Ada  Tidak ada
Kateter :  Ada  Tidak ada, Urine output: ... ...
Lain-lain: … …
BLADDER

Masalah Keperawatan:
Keluhan :  Mual  Muntah  Sulit menelan
BO

34
 TB : 158 cm BB : 49 kg
Nafsu makan :  Baik  Menurun
Makan : Frekuensi 3 x/hr Jumlah : 1 porsi
Minum : Frekuensi 6 gls /hr Jumlah : ... ... cc/hr
NGT:
Abdomen :  Distensi  Supel  ........
Bising usus:
BAB :  Teratur  Tidak
Frekuensi BAB : ... ...x/hr Konsistensi: ... ... .. Warna: ... ... darah (+/-)/lendir(+/-)
Stoma:
WEL

Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan:
(Muskuloskletal & Integumen) BONE

Deformitas :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...

35
Contusio :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Abrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Penetrasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Laserasi :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Edema :  Ya  Tidak  Lokasi bawah mata dan pergeangan kaki
Luka Bakar :  Ya  Tidak  Lokasi ... ...
Grade : ... Luas ... %

Jika ada luka/ vulnus, kaji:

Luas Luka : ... ...
Warna dasar luka: ... ...
Kedalaman : ... ...

Aktivitas dan latihan :0 1  2 3 4

Keterangan:
Makan/minum :0 1  2 3 4 0; Mandiri
Mandi :0 1  2 3 4 1; Alat bantu
Toileting :0 1  2 3 4 2; Dibantu orang lain
Berpakaian :0 1  2 3 4 3; Dibantu orang lain
Mobilisasi di tempat tidur :0 1  2 3 4 dan alat
4; Tergantung total
Berpindah :0 1  2 3 4
Ambulasi :0 1  2 3 4
Lain-lain: … …

Masalah Keperawatan: intoleran aktivitas

36
 (Fokus pemeriksaan pada daerah trauma/sesuai kasus non trauma)
Kepala dan wajah :
Bentuk kepala bulat, rambut tidak rontok, tidak ada nyeri kepala, tidak ada benjolan, wajah simetris,
lapang pandang normal, konungtiva tidak anemis, pupil isokor kiri dan kanan, tidak ada polip
hidung, kedua lubang hidung bersih, telinga bersih, tidak ada masalah pada telinga, tidak ada
masalah dimulut gigi masih lengkap.

Leher :
Tidak ada penonjolan vena jugularis.

Dada :
Dispnea, penggunaan otot bantu pernapasan, pernapasan cuping hidung, RR 32x/m,
HEAD TO TOE

Abdomen dan Pinggang :

Tidak ada masalah pada abdomen, bising usus 12x/menit, tidak ada nyeri pinggang.

Pelvis dan Perineum :

Tidak dikaji

Ekstremitas :
Tidak ada masalah pada ekstremitas
Kekuatan otot :
5 5
5 5

37
 Masalah Keperawatan:

PsikoSosialKultural

A. PEMERIKSAAN PENUNJANG

38
 Hari/Tgl/Ja
Jenis Pemeriksaan Hasil
m

Jumat Pemeriksaan gas darah lengkap :

30 Oktober - PaO2 - > 60 mmHg
2020 - PaCO2 - > 45 mmHg
- Ph - 7,35-,45
- FP - 12-20 kali/menit

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................
………………………………………………………................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...................

B. TERAPI
Hari/Tgl/Ja Jenis terapi Dosis Rute Fungsi
m

Jumat Dexametazone 0,5 mg IV Membantu dalam mengurangi

30 Oktober peradangan dan diigunakan
2020 untuk mengobati beberapa jenis
masalah pernapasan, serta nyeri
akibat penyakit.
Natrium bikarbonat 500 mg Tablet Natrium bikarbonat untuk
mengatasi asidosis respiratorik
dengan cara mengurangi

39
 natrium dan bikarbonat di dalam
air untuk membentuk alkaline
yang menetralkan asam.
Oksigen Nasal Kanul 4L Nasal Untuk membantu memenuhi
Kanul kebutuhan O2

ANALISA DATA DAN DIAGNOSIS KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Ny. L Dx. Medis : MEKSEDEMA

Data
No Interpretasi Diagnosa Keperawatan
Subyektif & Obyektif
DS :
- Klien mengeluh
sesak napas
memberat sejak
tiga hari yang lalu
Gannguan Pertukaran
DO : Gas berhubungan dengan
1 - PaO2 meningkat hivopentilasi alveolar
- PaCO2 meningkat sekunder terhadap proses
- Ph meningkat penyakit yang mendasari.
- FP meningkat
- Klien nampak
sesak

DS : Pola Napas Tidak Efektif

2 - Klien mengeluh
berhubungan dengan
sesak napas
memberat sejak Hambatan upaya napas
tiga hari yang lalu

DO :
- Klien nampak
sesak
- Terdapat
pengunaan otot
bantu pernapasan
- Pernapasan cuping
hidung
- RR :32x / menit
- Pola napas tidak
teratur

40
41
 RENCANA KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn.S Umur/Jk : 45 tahun No. RM : 424242 Dx. Medis : Asidosis Respiratori TGL : 30 okt
2020

No Tujuan dan kriteria

Tujuan
Dx Hasil Intervensi
1 Gangguan Pertukaran Gas b/d Pertukaran Gas Manajemen AGD :
1. Pantau hasil pemeriksaan GDA
hivopentilasi alveolar sekunder Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24
2. Kaji dan evaluasi karakter upaya
terhadap proses penyakit yang jam diharapkan pertukaran gas meningkat dengan kriteria pernapasan
3. Kaji pasien terhadap tanda gejala
mendasari. hasil :
distress pernapasan
1. Dyspnea menurun 4. berikan posisi semi
fowler/fowler/baringkan pasien dalam
2. Bunyi napas tambahan
mengoptimalkan pertukarab gas
3. Gelisah menurun
4. Napas cuping hidung menurun
5. PCO2 membaik
6. PO2 membaik
7. pH arteri membaik
2 Pola napas kembali normal Pola napas Manajemen Jalan Nafas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selalma 1x24 1. Monitor pola nafas
jam diharapkan pola napas kembali efektif dengan kriteria (frekuensi, keadalaman dan usaha nafas)
hasil: 2. Monitor bunyi nafas
1. Ventilasi semenit dari meningkat tambahan (mis: gurgling, mengi, wheezing,
2. Pola napas menjadi teratur ronkhi kering)

42
3. Dispnea menurun 3. Pertahankan
4. Tidak ada Penggunaan otot bantu kepatenan jalan nafas dengan head-tilt dan
napas chin-lift ( jaw-thrust jika curiga trauma
5. Frekuensi napas normal (12- 22 servikal)
x/menit ) 4. Posisi klien semi
fowler atau fowler
5. Berikan minum
hangat
6. Berikan oksigen,
jika perlu
7. Kolaborasi
pemberian bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

43
 TINDAKAN KEPERAWATAN KRITIS

Nama Klien : Tn. S Dx. Medis : Asidosis Respratori

No. Paraf
No Waktu Implementasi Evaluasi
Dx.
1 JUMAT 1. Memantau hasil
30 Oktober pemeriksaan GDA
2020 Hasil :
- PaO2 meningkat
- PaCO2 meningkat
- Ph meningkat
- FP meningkat

2. Mengkaji dan evaluasi

karakter upaya pernapasan
Hasil : Upaya napas dangkal dan
penggunaan otot bantú
pernapsan
1 3. Mengkaji pasien
terhadap tanda gejala distress
pernapasan
Hasil : Pasien sulit bernapas
sehingga pasien nampak gelisah

4. Memberikan posisi semi

fowler/fowler/baringkan pasien
dalam mengoptimalkan
pertukarab gas
Hasil : Pasien dalam posisi semi
fowler terkadang mengganti
posisis telentang.

2 JUMAT
30 Oktober 1
1. Memonitor pola nafas
2020
(frekuensi, keadalaman dan
usaha nafas)
Hasil : RR : 32x/menit,
kedalaman napas dangkal,
usaha napas dengan
penggunaab otot bantu
pernapasan.
2. Memonitor bunyi nafas
tambahan (mis: gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering).
Hasil : tidak ada bunyi napas

44
 tambahan
3. Mempertahankan kepatenan
jalan nafas dengan head-tilt
dan chin-lift ( jaw-thrust jika
curiga trauma servikal).
Hasil : jalan napas paten
4. Memposisi klien semi fowler
atau fowler
Hasil : Klien dengan posisi
semi fowler
5. Memberikan minum
hangat
Hasil : Klien minum air
hangat setiap 1 jam.
6. Memberikan oksigen, jika
perlu.
Hasil : Terpasang kanul
nasal 4 liter

EVALUASI KEPERAWATAN KRITIS

45
Nama Klien : Tn. S Dx. Medis: Asidosis Respiratori TGL : 30 OKT 2020
No
Diagnosa Keperawatan Evaluasi
.
1 Gangguan Pertukaran Gas S :
- Klien mengeluh sesak semakin memberat
b/d hivopentilasi alveolar
O:
sekunder terhadap proses - Klien Nampak sesak
- KLien Nampak gelisah
penyakit yang mendasari.
- PaO2 belum stabil
- PaCO2 belum stabil
- Ph belum stabil
- FP belum stabil
A : Masalah Gangguan Pertukaran Gas belum teratasi

P : Lanjutkan Intervensi
2 Pola Napas Tidak Efektif S:
- Klien mengeluh sesak napas berkurang namun kembali
memberat

O;
- Klien Nampak sesak
- RR : 32/menit
- Klien Nampak gelisah
- Terdapat penggunaan otot bantu pernapasan
- Pernapasan cuping hidung

A: Masalah Keperawatan pola napas tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

46