Departemen Gawat Darurat

LAPORAN PENDAHULUAN
KOMA MIKSEDEMA

NAMA : CYPRIANUS M. HURULEAN, S.Kep

NIM : 19.04.006

CI INSTITUSI

(Ns. Muh. Zukri Malik, M. Kep)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PANAKKUKANG MAKASSAR
2020
BAB I
 KONSEP MEDIS
A. DEFENISI
Koma miksedema adalah kedaruratan yang membahayakan jiwa akibat
hipotiroidisme ekstrem yang jarang terjadi. Koma miksedema biasanya
terjadi pada pasien lansia selama musim dingin setelah faktor pencetus
seperti stress, peajanan terhadap suhu dingin yang ektrem, atau trauma.
Selain koma, komplikasi koma miksedemaadalah efusi perikardium dan
pleura, megakolon disetai ileus paralitik, dankejang. Kematian dapat
terjadi jika hipoksia dan hipokapnea berat tidak terobati (Hudak, 2012).
Miksedema adalah keadaan lebih lanjut yang diakibatkan oleh karena
kadar hormon tiroid dalam darah berkurang. Karena kurang aktifnya
kelenjar tiroid dalam menghasilkan hormon tiroid atau hormon tiroid yang
dihasilkan terlalu sedikit (Hipotiroidisme). Miksedema merupakan bentuk
hipotiroid terberat, pasien menjadi letargi dan bisa berlanjut pada keadaan
stupor atau Koma Miksedema (John A. Boswick, 1988).
Koma Miksedema adalah keadaan yang mengancam nyawa yang
ditandai oleh eksaserbasi (perburukan) semua gejala hipotiroidisme
termasuk hipotermia tanpa menggigil, hipotensi, hipoglikemia,
hipoventilasi, dan penurunan kesadaran yang menyebabkan koma
(Corwin, 2009).

B. ETIOLOGI
Koma tercetus pada pasien hipotiroid kronis karena terpajan dingin,
infeksi, hipoglikemia, agen depresan pernafasan, reaksi alergi, atau stres
metabolik lainnya.(Graber,dkk.2006).
Koma miksedema lebih sering terjadi pada wanita lansia yang
mengalami tiroiditis otoimun, pajanan yang lama terhadap cuaca dingin
pada individu lansia dapat juga menimbulkan gangguan
tersebut(Corwin,2009).
Faktor predisposisi menurut Hudak (2012) :
a. Usia
b. Stress
 c. Pajanan terhadap suhu dingin yang ektrem
d. Trauma

C. PATOFISIOLOGI
Pada hipotiroidisme terjadi penurunan metabolism basal dan pasien
mudah merasa kedinginan. Penggunaan oksigen, ventilasi, dan
eritropoiesis akan berkurang. Berkurangnya lipolisis mendorong
peningkatan berat badan dan hiperlipidemia sedangkan berkurangnya
pemecahan kolesterol menjadi asam empedu dengan segera menyebabkan
hiperkolesterolemia sehingga memudahkan terjadinya aterosklerosis.
Gangguan glikogenolisis dan glukoneogenesis dapat menyebabkan
hipoglikemi. Berkurangnya pemecahan glukosaminoglikan menyebabkan
penumpukan senyawa tersebut diberbagai jaringan dan di kulit dengan
konsistensinya menyerupai adonan yang merupakan alasan mengapa
penyakit ini disebut miksedema. Selain itu fibronektin,kolagen,dan
albumin plasma juga ditimbun di kulit. Berkurangnya perubahan karoten
menjadi vitamin A menyebabkan hyperkeratosis. Demikian juga
berkurangnya sekresi keringat dan sebasea kulit menjadi kering dan
produksi panas yang berkurang membuat kulit terasa dingin. Pasien
seringkali memiliki suara parau. Menurun perangsangan jantung oleh
hormone tiroid menyebabkan penurunan kontraktilitas, frekuensi denyut
jantung, volume sekuncup, curah jantung dan kadang-kadang juga tekanan
darah diastolic. Pada defisisiensi hormone tiroid yang nyata dapat terjadi
gagal jantung, efusi pleura, dan perikard. Frekuensi pernapasan melambat
dan reaksi ventilasi terhadap hiperkapnia dan hipoksia terganggu. Laju
filtrasi glomerulus,aliran plasma ginjal,dan kapasitas transport tubulus
berkurang. Ekskresi ginjal menurun menyebabkan retensi air dan natrium.
Penurunan perangsangan otot-otot usus menyebabkan konstipasi.
Gangguan fungsi pada otot esophagus dapat menyebabkan refluks
lambung dan esofagitis. Aktivitas dan efektivitas saraf otonom akan
berkurang pada hipotiroidisme. Eksitabilitas neuromuskuler juga
berkurang sehingga menyebabkan gangguan fungsi sensorik,
hiporefleksia, kehilangan nafsu makan, kehilangan ingatan, depresi dan
kesadaran berkabut yang bahkan berlanjut menjadi koma. Selain itu
pertumbuhan tulang menjadi terlambat pada anak-anak. Retardasi
pertumbuhan dan kemampuan mental yang terganggu menyebabkan
gambarab kreatinisme yang khas (Lang,2006).
Hipotiroidisme disebabkan oleh defisiensi pembentukan hormon tiroid
oleh kelenjar tiroid. Kondisi ini dapat primer atau sekunder. Pembentukan
hormon tiroid yang rendah mengakibatkan keadaan klinis yang disebut
hipertiroidisme. Koma miksedema merupakan kegawatan yang megancam
hidup, jarang terjadi yang disebabkan pada pada keadaan hipotiroidisme
ekstrim. Keadaan ini biasanya terjadi pada pasien lansia selama musim
dingin. Hipotiroidisme adalah penyakit kronis, dengan insiden 10 kali
lebih sering terjadi pada wanita daripada pria, dan terjadi pada semua
golongan usia di atas 50 tahun; keadaan ini kurang umur dibanding
hipotiroidisme. Hipotiroidisme dapat primer atau sekunder. Penyebab
primer termasuk kelainan kongenital, kehilangan jaringan tiroid setelah
pengobatan hipertiroidisme, kelainan sintesis hormon karena proses
otoimun, dan pemberian obat antitiroid atau defisiensi iodin. Penyebab
sekunder termasuk resistensi perifer terhadap hormon tiroid, tumor atau
infark pituitari, dan gangguan hipotalamus. Hipotiroidisme transien dapat
terjadi setelah penghentian pengobatan T3 dan T4 jangka panjang.
Hipotiroidisme umumnya mempengaruhi semua sistem tubuh; rendahnya
laju metabolik basal, penurunan energi metabolisme, dan pembentukan
panas merupakan ciri-cirinya. Miksedema yang diakibatkan oleh
perubahan komposisi dermis dan jaringan lain. Jaringan ikat dipisahkan
oleh peningkatan jumlah protein dan mukopolisakarida; jaringan ini
mengikat air, menyebabkan edema nonpitting, boogy, terutama di sekitar
mata, tangan, dan kaki juga bertanggung jawab terhadap penebalan lidah
dan laring dan membran mukosa faring, mengakibatkan bicara tidak jelas
dan sakit tenggorok. Selain gejala-gejala klinis dari hipotiroidisme,
penurunan T3 dan T4 bebas adalah temuan yang umum (Hudak & Gallo,
2012).
D. MANIFESTASI KLINIS
Gambaran klinis yang ditemukan pada pasien dengan koma
miksedema menurut Baughman (2000) adalah sebagai berikut :
a. Gejala dini umum yang tidak spesifik
b. Keletihan ekstrem
c. Kulit menjadi menebal, rambut menipis dan rontok; wajah menjadi
tanpa ekspresi dan seperti topeng
d. Suara parau dan serak
e. Pasien dengan miksedema lanjut mengalami hipotermik . secara
abnormal sensitif pada sedaif, opiat dan preparat anastetik; obat-obat
ini diberikan dengan kewaspadaan penuh.

Gambaran dominan yang dapat muncul menurut Stillwell (2011)

antara lain :
a. Hipotermia
b. Bradikardia
c. Bradipnea
d. Hipertensi
e. Kulit : kasar dan kering, kemungkinan warna karotena, edema
periorbital dan edema pada wajah
f. Neurologis : tumpul, koma, atau kejang, refleks lambat
g. Gastrointestinal : penurunan bising usus
h. Endokrin : tiroid mungkin tidak dapat dipalpasi, membesar, atau
berbentuk nodular
i. Hipoventilasi
j. Penurunan fungsi mental
k. Keletihan yang berat
l. Intoleransi aktivitas
m. Hiporefleksia
n. Gagal jantung dan gagal nafas
 Menurut Linda (2009), manifestasi klinis koma miksedema adalah
sebagai berikut:
a. Kulit pucat, dengan warna kekuningan yang dihasilkan dari
peningkatan deposito karoten.
b. Penurunan metabolic rate ditandai dengan hipotermia, hypoventilasi,
hypoxemia, hyponatremia, hipoglikemia, bradicardia, hipercolesterol,
hyperlipidemia dan anemia.
c. Output urine menurun
d. Peristaltic usus menurun,anoreksia,kelebihan BB,konstipasi
e. Kelemahan,somnolen,suara parau,depresi,apatis,letargi.
f. Penurunan reabsorpsi tulang
E. PEMERIKSAAN PENUNANG
Penurunan T3 dan T4 bebas adalah hal yang paling umum terjadi,
sedangkan natrium biasanya menurun dan kalium meningkat. TSH
meningkat secara mencolok pada hipotiroidisme primer. Analisis gas
darah arteri (GDA) biasanya menunjukkan hiperkapnea berat disertai
penurunan tegangan oksigen arteri (PaO2) dan peningkatan tegangan
karbon dioksida arteri (PaCO2) (Morton, 2011).
Diagnosis yang ditegakkan berdasarkan indeks kecurigaan yang
tinggi. Pemeriksaan tiroid yang mengindikasikan hipotiroidisme primer
adalah :
a. Peningkatan kadar hormon perangsang tiroid (TSH) (Tes Standar
Emas) dan indeks tiroksin bebas yang rendah (jika hasil pemeriksaan
TSH tidak definitif).
b. Hiponatremia dan hipoglikemia mungkin terjadi
c. EKG menunjukkan voltase rendah, interval QT memanjang, dan
gelombang T datar atau invers.
d. Kadar kortisol juga mungkin rendah.
(Stillwell, 2011)

F. PENATALAKSANAAN
 Komplikasi hipertiroidisme yang paling serius adalah perkembangan
penyakit menjadi koma miksedema dan kematian, jika hipotiroidisme
tidakdiobati. Pendekatan multisistem harus digunakan dalam perawatan
kedaruratan dalam kondisi ini. Ventilasi mekanik digunakan
mengendalikan hipoventilasi, hiperkapnea, dan henti nafas. Pemberian
salin normal hipertonik dan glukosa secara intravena mengoreksi keadaan
hiponatremia dan hipoglikemia. Pemberian cairan disertai terapi
vasopressor dapat diperlukan untuk mengoreksi hipotensi. Terapi
farmakologis meliputi pemberian hormon tiroid dan kortikosteroid.
Terdapat banyak pendekatan untuk aspek penatalaksanaan medis ini.
Terapi obat awal meliputi 300 – 500 µg T4 secara intravena untuk
menjenuhkan sema protein yang berikatan dan mempertahankan kadar T4
tetap relatif normal. Dosis lanjutan dapat meliputi 100 µg setiap hari. T3
oral atau inravena merupakan instruksi alternatif. Panduan penggantin T3
adalah25 µg secara intravena setiap 8 jam untuk 24 jam sampai 48 jam
pertama. Dosis T3 oral setiap 8 jam juga diresepkan. Penggantian hormon
harus diberikan perlahan-lahan dan pasien harus dipantau terus-menerus
selama pengobatan untuk menghindari peningkatan kebutuhan metabolik
yang tiba-tiba dan infark miokard. Penggantian cairan dan menghangatkan
kembali pasien juga harus dilakukan dengan urutan teratur untuk
menghindari komplikasi. (Morton, 2011)
Intervensi tambahan meliputi penanganan distensi abdomen dan
impaksi feses dan penatalaksanaan hipotermia dengan penghangatan
pasien kembali secara bertahap menggunakan selimut dan kaos kaki. Alat
mekanis tidak digunakan. Status neurologis dan perubahan tingkat
kesadaran pasien dipantau. Dilakukan tindakan pencegahan kejang. Ketika
pasien dalam keadaan koma, perawatan meliputi pencegahan komplikasi
akibat aspirasi, imobilitas, kerusakan kulit, dan infeksi. Fungsi jantung dan
pernafasan dibantu. Pemeberian cairan juga harus dipantau karena terdapat
risiko kelebihan beban cairan. Aspek perawatan yang penting adalah
mendeteksi tanda-tanda awal komplikasi. Seiring penyembuhan pasien,
fokus intervensinya adalah perawatan mandiri dan penyuluhan. Tindak
lanjut pasien meliputi pemeriksaan menyeluruh bagaimana hipotiroidisme
berat dan bagaimana cara terbaik untuk menghindarinya agar tidak terjadi
pada masa yang akan datang. Penyuluhan pasien, tindak lanjut keluarga,
pelaksanaan kewaspadaan medis, dan pelibatan dukungan masyarakat
mungkin diperlukan untuk pasien kompleks ini (Morton, 2011).
Beberapa penanganan pada pasien koma miksedema menurut Graber,
dkk (2006) diantaranya:

a. Penggantian tiroid, untuk meningkatkan kadar hormon tiroid

b. Oksigen tambahan dan intubasi/ventilasi mekanis, untuk memperbaiki
ventilasi/oksigenasi.
c. Metode pemanasan, untuk memperbaiki ventilasi/oksigenasi.
d. Kristaloid dan agen vasopresor, untuk memperbaiki stabililitas
hemodinamik.
e. 500 mikrogram tiroksin (T4) IV yang diikuti dengan tiroksin oral 0,1
mg setiap hari. T4 IV dapat digantikan dengan 40 mikrogram T3 IV
jika tersedia.
f. Hiponatremia dan hipoglikemia sering terjadi dan harus diobati dengan
benar.
g. Hipotermia atau kehilangan panas harus dihindari.
 BAB II

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
Pada pengkajian dilakukan wawancara dan pemeriksaan fisik untuk
memperoleh informasi dan data yang nantinya akan digunakan sebagai
dasar untuk membuat rencana asuhan keperawatan klien.
a. Biodata /identitas klien meliputi: nama, umur, jenis kelamin, agama,
bahasa, pekerjaan, kebangsaan, alamat, pendidikan, tanggal
MRS,nomor register dan diagnosa medis.
b. Keluhan utama
Keluhan utama adalah keluhan yang dirasakan klien pada saat dikaji.
Biasanya klien mengeluh : tampak lelah, loyo, tidak tahan dingin,
daya ingat menurun, sembelit, menstruasi tidak teratur.
c. Riwayat kesehatan sekarang
Mengungkapkan hal-hal yang menyebabkan klien mencari
pertolongan, misalnya gejala awal sakit, keluhan utama. Pada orang
dewasa, paling sering mengenai wanita dan ditandai oleh peningkatan
laju metabolik basal, kelelahan dan letargi, kepekaan terhadap dingin,
dan gangguan menstruasi. Bila tidak diobati, akan berkembang
menjadi miksedema nyata. Pada bayi, hipotiroidisme hebat
menimbulkan kretinisme. Pada remaja hingga dewasa, manifestasinya
merupakan peralihan dengan retardasi perkembangan dan mental yang
relatif kurang hebat serta miksedema disebut demikian karena adanya
edematus, penebalan merata dari kulit yang timbul akibat penimbunan
mukopolisakarida hidrofilik pada jaringan ikat di seluruh tubuh.
d. Riwayat penyakit sebelumnya
Perlu dikaji apakah klien pernah menderita penyakit yang sama,
riwayat ketergantungan terhadap makanan/minuman, zat dan obat-
obatan. Apakah sebelumnya klien pernah mengalami hipotiroidisme.
e. Riwayat penyakit keluarga
 Apakah ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama
dengan klien.
f. Kebiasaan hidup sehari-hari, seperti:
1) pola makan (misal: mengkonsumsi makanan yang kadar
yodiumnya rendah, dan nafsu makan menurun)
2) pola tidur (misal: klien menghabiskan banyak waktu untuk tidur,
sering tidur larut malam)
3) pola aktivitas (misal: klien terlalu memforsir pekerjaan sehingga
sering mengeluh kelelahan).
g. Pengkajian psikososial
Klien sangat sulit membina hubungan sosial dengan lingkungannya,
mengurung diri/bahkan mania. Klien sangat malas beraktivitas, dan
ingin tidur sepanjang hari. mengkaji bagaimana konsep diri klien
mencakup kelima komponen konsep diri.
h. Pengkajian fungsi seksual
1. Penurunan libido
2. Impotensi, infertilitas
3. Abnormalitas menstruasi (amenorea atau perdarahan menstruasi
lama)
2. Pemeriksaan fisik persistem
a. B1 (Breathing)
Terdapat penurunan pernapasan seperti hipoventilasi, penahanan CO2,
dispnea, edema, penahanan air, bisa terjadinya efusi pleura.Selain itu
terdapat juga tanda-tanda adanya gerakan dada, retraksi atau otot bantu
pernafasan, pada saat auskultasi terdengar adanya bunyi nafas
tambahan (Gurgling, Krakels, ronkhi, wheezes).
b. B2 (Blood)
Terdapat penurunan fungsi jantung seperti penurunan kontraktilitas
jantung, penurunan stroke volume, penurunan HR, dan penurunan
cardiac output. Pasien dapat berkembang menjadi efuse pericardial
sehingga adanya perubahan atau penurunan listrik jantung pada EKG.
 Terjadinya hipotensi karena stimulasi adrenergic menurun akibat
penurunan tiroid.
Terdapat juga tanda berupa ekstermitas pucat, dingin, nadi lambat dan
lemah, waktu pengisian kapiler >3 detik, tekanan darah turun, dan
sianosis
c. B3 (Brain)
Terdapat tanda gejala akibat penurunan metabolism yang
menghasilkan penurunan kesadaran, depresi, letargi, somnolen, kurang
berkonsentrasi, suara parau, hiporefleksia. Pengaturan panas tubuh
menurun sehingga terjadinya hipotermia (26,7oC) dan bisa terjadi
kegawatan. Diagnosa koma miksedema tergantung pada gejala – gejala
klinis dan identifikasi faktor pencetus yang mendasari. Faktor pencetus
yang paling umum adalah infeksi paru; yang lain meliputi trauma,
stress, infeksi, obat – obatan seperti barbiturate, pembedahan, dan
gangguan metabolic
d. B4 (Bladder)
Penurunan keluaran urine akibat fungsi ginjalterganggu dengan
penurunan kecepatan filtrasi glomerulusdan kegagalan kemampuan
untuk mengekskresikan beban cairan.
e. B5 (Bowel)
Terdapat tanda dan gejala berupa penurunan bising usus, anoreksia,
konstipasi, ileus paralisis, peningkatan berat badan dan asites.
f. B6 (Bone)
Penurunan refleks otot, kulit kering dan bersisik, rambut kepala tipis
dan rapuh, pertumbuhan kuku buruk, kuku menebal, rambut rontok,
edema kulit terutama dibawah mata
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipotermia berhubungan dengan terpajan lingkungan yang dingin atau
kedinginan (dalam waktu lama).
2. Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kelemahan otot pernapasan
dan respons pernapasan sentral yang tumpul terhadap hipoksemia dan
hiperkapnea.
3. Penurunan curah jantung berhubungan dengan bradikardia dan penurunan
isi sekuncup (IS)
C. INTERVENSI KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Hipotermia berhubungan dengan
terpajan lingkungan yang dingin
atau kedinginan (dalam waktu
lama)
2 Gangguan pertukaran gas yang
berhubungan dengan kelemahan
otot pernapasan dan respons
pernapasan sentral yang tumpul
terhadap hipoksemia dan
KRITERIA HASIL
(NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapkan klien
mampu:
Menunjukkan termoregulasi, yang
dibuktikan oleh indikator:
- Peningkatan suhu kulit
- Suhu mulai normal 36,50C
- Tidak menggigil
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1x6 jam diharapkan klien
mampu:
Pasien sadar dan terorientasi
RR 12-20 kali/menit, eupnea
INTERVENSI
(NIC)
Pengkajian
1. Catat nilai dasar tanda-tanda vital
2. Lakukan pemantauan jantung pada pasien
3. Kaji gejala hipotermia
4. Kaji kondisi medis yang dapat menyebabkan
hipotermia
5. Pantau suhu setiap 2 jam bila perlu
6. Anjurkan klien untuk mengenakan pakaian yang
hangat jika tidak memungkinkan untuk
menaikkan suhu ruangan, bahkan gunakan jaket,
topi bila perlu
1. Pantau saturasi oksigen secara kontinu dengan
oksimetri nadi (SpO2). Pantau aktivitas pasien dan
intervensi yang dapat berpengaruh buruk pada
saturasi oksigen.
2. Pantau EKG secara kontinu untuk mengetahui
 hiperkapnea PaO2 80-100 mm Hg adanya disritmia yang mungkin berhubungan
PaCo2 35-45 mm Hg dengan hipoksemia atau ketidakseimbangan
pH 7,35-7,45 asam-basa.
Saturasi O2 ≥ 95 % 3. Kaji status pernapasan: catat frekuensi, irama, dan
kedalaman pernapasan.
4. Berikan oksigen sesuai intruksi

3 Penurunan curah jantung Pasien sadar dan berorientasi
berhubungan dengan bradikardia TDS 90-140 mm Hg
dan penurunan isi sekuncup (IS) MAP 70-105 mm Hg
FJ 60-100 kali/menit
Haluaran urine 30 ml/jam atau 0,5-1
ml/kg/jam
Denyut nadi perifer dapat dipalpasi
SAP 15-30 mm Hg
DAP 5-15 mm Hg
IJ 2,5-4 L/menit/m2
1. Pantau EKG secara kontinu
untuk mengetahui adanya disritmia atau
bradikardia berat yang dapat berpengaruh buruk
pada curah jantung.
2. Pantau tekanan AP secara
kontinu, CVP (jika dapat dilakukan), dan TD.
3. Pantau status volume cairan:
4. Berikan cairan intravena sesuai
intruksi jantung. Nilai T3 dan T4
T3 normal : 80-160 µg/dl

2.8 WOC T4 normal : 4-11 µg/dl

Pasien hipotiroid kronis akibat terpajan suhu
T3 ↓ :
Hipotiroidisme dingin, infeksi, agen depresan pernafasan,
reaksi alergi, tiroiditis otoimun, trauma, usia, T4 ↓ :
gagal minum obat

Koma Miksedema

Kekurangan asupan yodium

 DAFTAR PUSTAKA

Baughman, Diane. C. (2000). Keperawatan Medikal Bedah: Buku Saku untuk Brunner &
Suddarth. Jakarta: EGC

Brunner&Suddart. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Volume 2Edisi 8. Jakarta:
EGC.
Corwin, Elizabeth J. (2009). Buku Saku Patofisiologi ed: 3. Jakarta: EGC

Hudak, Carolyn. M. (2012). Keperawatan kritis: Pendekatan Holistik ed: 6 vol. 2. Jakarta: EGC

Jevon, Philip. (2009). Pemantauan Pasien Kritis: Seri Keterampilan Klinis Esensial untuk
Perawat ed: 2. Jakarta: ERLANGGA

Lang,F (2006). Teks dan atlas berwarna Pathofisisologi. Jakarta: EGC

Linda, dkk. (2009). Critical care nursing diagnosis and management. The PointSt. Louis :Mosby
Elsevier, New York.
Mary, Baradero. (2009). Klien Gangguan Endokrin. Jakarta: EGC

Morton, Patricia Gonce. (2012). Keperawatan kritis: Pendekatan Asuhan Holistik. Jakarta: EGC

Pearce, Evelyn. C. (2008). Anatomi dan Fisiologi untuk Paramedis. Jakarta : PT. GRAMEDIA

Price, Sylvia A., Wilson, Lorrraine M.(2006). Patofisiologi Konsep Klinis Proses – proses
Penyakit.Jakarta:EGC
Saputra, Lyndon. (2012). Intisari Ilmu Penyakit Dalam. Tangerang: BINARUPA AKSARA

Stillwell, Susan. B. (2011). Pedoman Keperawatan Kritis. Jakarta: EGC