ASUHAN KEPERAWATAN CAP

(Community Acquired Pneumonia)/ Pneumonia Akut

DI RUANGAN IGD RSUP Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO
MAKASSAR

OLEH:
CYPRIANUS M. HURULEAN,S.KEP
19.04.006

CI INSTITUSI

( )

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI PROFESI NERS
PANAKKUKANG MAKASSAR
 2020
PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Ruangan : IGD
Tanggal : 24/10/2020
Jam : 09:30 Wita
No.RM : 897170
Nama pasien : An. E            
Jenis Kelamin : Laki-laki
TTL : 03/09/2019/ 1 Tahun
Alamat : Gowa
Rujukan : tidak
Diagnosa Medik : CAP
Keluarga yang bisa di hubungi : Ny.D
Alamat : Perintis
Transportasi waktu datang : mobil
Alasan Masuk : sesak napas
I. Primary survey
A. Airway
1. Pengkajian jalan napas
Bebas  Tersumbat (Lendir/Mukus)

Trachea di tengah : Ya Tidak

a. Resusitasi : -
b. Re evaluasi : -
2. Masalah keperawatan : Bersihan jalan napas tidak efektif

B. Breathing
1. Fungsi pernapasan :
a. Dada simetris :  Ya Tidak
b. Sesak napas : Ya Tidak
c. Respirasi : 32 x/menit, dan terdapat penggunaan otot bantu pernapasan.
d. Krepitasi : Ya  Tidak
e. Suara napas : Stridor
f. Saturasi 02 : 100 %
g. Assesment :-
h. Resusitasi :-
i. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : pola napas tidak efektif

C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi :
a. Tekanan Darah : …… mmHg
b. Nadi : 120 x/menit Kuat , Regular
c. CRT : < 2 detik
d. Assesment :-
e. Resusitasi :-
f. Re evaluasi :-
2. Masalah keperawatan : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah keperawatan :
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi : -

E. Exposure
1. Penilaian Hipotermia/hipertermia
Tidak ada peningkatan suhu tubuh, dengan suhu : 39oC.
2. Masalah keperawatan : hipertermi
3. Intervensi/Implementasi : -
4. Evaluasi :-

TRAUMA SCORE
A. Frekuensi pernapasan
10 -25 4
 25 -35 3
> 35 2
< 10 1
0 0
B. Usaha napas
Normal 1
 Dangkal 0
C. Tekanan darah
 > 89mmHg 4
70 -89 3
50 -69 2
1- 49 1

D. Pengisian kapiler
  < 3 dtk 2
> 3 dtk 1
0 0
E. Glasgow Coma Score (GCS)
14 -15 5
11- 13 4
8 – 10 3
5- 7 2
3- 4 1
Total trauma score : 13

REAKSI PUPIL
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
Cepat 2,5 mm 2,5 mm
Kontriksi - -
Lambat - -
Dilatasi - -
Tak bereaksi - -

PENILAIAN NYERI :

PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
batuk berdahak dan sesak napas

A : Allergies (alergi)
Keluarga pasien mengatakan tidak ada alergi obat dan makanan.
M : Medications (pengobatan)
- Cairan RL 24 tetes/menit
- terpaasang oksigen 8l/menit

P : Past medical history (riwayat penyakit)

Keluarga klien mengatakan , klien batuk dan pilek serta sesak napas 6 hari di
rumah lau Lalu klien segera dibawa ke RS. wahidin Makassar untuk mendapatkan
pertolongan.
L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien mengatakan hanya mengomsumsi nasi,ikan, dan sayur.
E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
batuk

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)

O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
batuk
P : Provokatif (penyebab)
batuk
Q : Quality (Kualitas)
Tertusuk-tusuk
R : Radiation (paparan)
dada
S : Severity ( tingkat keparahan)
Berat
T : Timing (waktu)
6 hari yang lalu

3. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan darah : 130/90 mmHg
 Nadi : 120 x/menit
Frekuensi Napas : 32 x/menit
Suhu tubuh : 39 0C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala : Kepala tampak besih
- Asimetris, ada luka 3cm di kepala belakang sebelah kanan.

Mata : _ Konjungtiva : Anemis

 Edema : Tidak terdapat edema pupil
 Terdapat jejas di daerah mata dan pipi sebelah kanan
Telinga : Tampak simetris, tidak ada serumen
Hidung : Tampak simetris, tidak tampak adanya serumen
Mulut dan gigi : Mulut tampak bersih dan simetris, mukosa lembab,
ada bau mulut.
Wajah : Tampak asimetris.
b. Leher : Bentuk/Kesimetrisan : Simetris antara Kiri dan Kanan
c. Dada/ thoraks
Paru-paru : Simetris kiri dan kanan, suara napas stridor
Jantung : Simetris kiri dan kanan, Batas paru dan jantung ICS 2-3
d. Abdomen :
tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak ada bekas operasi
e. Genitalia: Tidak dilakukan pengkajian
f. Ekstremitas :
Status sirkulasi : Pengisian kapiler pada ektermitas atas dan bawah < 3 detik.
Terpasang infus pada ekstermitas kanan atas dengan cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit
g. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan pada anggota
tubuh.
Fungsi Motorik : Pasien dapat mengangkat kedua kakinya dan tangannya dan tidak
mampu menahan dorongan.

Kekuatan otot. 3 3
 3 3

5. Hasil Laboratorium
Nama : Tn. Y RM : 897170
Diagnosa : Trauma Kapitis Tgl. Hasil : 02-10-2019

Pemeriksaan
        Leokosit = 16.000/mm3
        Hb = 10,5 gr/dl
        Trombosit =265.000/mm3
        Hematokrit = 44%
        Albumin = 3,01 gr/dl
        Protein total = 5,86 gr/dl

6. Pengobatan
Cara
No Nama Terapi Dosis Golongan Obat
Pemberian

ANALISA DATA

No DATA MASALAH
 KEPERAWATAN
1 DS: Bersihan Jalan nafas
orang tua klien mengatakan : tidak efektif
- Klien batuk berdahak dan sesak napas
- Klien batuk dengan dahak yang kental dan sulit
untuk dikeluarkan
- Klien dahaknya terasa lengket di tengorokkan
- Klien Kesulitan bernapas
DO:
- Klien tampak kesulitan bernapas
- RR : 32x /i
- Pernafasan Cuping Hidung
- Takipnea (+)
- Dispnea (+)
- Pernafasan dangkal
- Penggunaan otot bantu pernafasan (+)
- Perfusi paru redup
- Premetus menurun pada kedua paru
- Bunyi nafas bronkial, kreleks (+), stridor (+)
2 DS: Nyeri akut
Ibu klien mengatakan :
- Klien nyeri dada
- Klien sakit kepala
DO:
- Klien tampak gelisah
- Klien tampak meringis kesakitan akibat
nyeri
- Klien tampak memegang di daerah dada dan
melindungi daerah yang sakit
3 DS : hipertemi
Orang tua klien mengatakan :
- pasien panas
DO :
- suhu 39 0 c
- Terpasang infus
- pasien terlihat lemas
 INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN
NO TUJUAN INTERVENSI
1. Bersihan jalan napas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Monitor pola napas
berhubungan sekresi banyak dan selama 1x6 jam diharapakan bersihan 2. Monitor bunyi napas tambahan
kental. jalan napas meningkat dengan Kriteria 3. Monitor adanya sputum
Hasil: 4. Pertahankan kepatenan jalan napas
1. Batuk efektif meningkat 5. Berikan minum hangat
2. Dyspnea menurun 6. Lakukan pengisapan lender, jika perlu
3. Frekwensi dan pola napas membaik
2. Hipertermi yang berhubungan Setelah diberikan tindakan keperawatan 1. Observasi tanda – tanda vital terutama suhu tubuh
dengan ketidakadekuatan selama 1 x 6 jam diharapkan hipertermi dapat 2. Berikan kompres hangat pada daerah dahi dan ketiak
pertahanan tubuh terhadap infeksi. teratasi. Kriteria Hasil : 3. Ganti pakaian yang telah basah oleh keringat
Suhu tubuh kembali normal antara 36,5 – 4. Anjurkan keluarga untuk memberikan minum yang
37,2OC banyak, kurang lebih 1500 – 2000 cc
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
penurun panas (antipiretik) seperti paracetamol.

3. Nyeri berhubungan dengan Tingkat Nyeri :

inflamasi parenkim paru, reaksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Identifikasi lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi,
seluler terhadap sirkulasi toksin dan selama 3x8 jam diharapakan tingkat nyeri kualitas, intesitas nyeri
batuk menetap. pasien dapat menurun dengan : 2. Identifkasi skala nyeri
Kriteria Hasil : 3. Identifikasi factor yang memperberat dan
1. Keluhan nyeri dari memperingan nyeri.
meningkat (1) menjadi menurun (5) 4. Kontrol lingkungan yang memeperberat rasa nyeri
2. Meringis dari (misalnya suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
meningkat (1) menjadi menurun (5) 5. Fasilitasi istirahat dan tidur
3. Gelisah dari meningkat 6. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
(1) menjadi menurun (5) 7. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu.

IMPLEMENTASI HARI I
N DIAGNOSA HARI/TGL/JAM IMPLEMETASI EVALUASI
O
1. Ketidakefektifan bersihan Rabu, 07-10-2020 Sabtu, 24-10-2020 Pukul 14:30
jalan nafas b/d obtruksi 09:40 1. Monitor pola napas S: -keluarga pasien mengataan
jalan nafas Hasil : P: 32 x/ menit pasien mengatakan masih sesak napas
09:45 2. Monitor bunyi napas O:
tambahan - pasien nampak sesak
09:50 Hasil : ronchi - pasien masih menggunakan
3. Monitor adanya sputum oksigen
09:55 Hasil : ada sputum - ada sputum
4. Pertahankan kepatenan A: Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
09: 57 jalan napas belum teratasi
Hasil : posisi semi fowler P: Intervensi di Lanjutkan
10:00 5. Berikan minum hangat
Hasil : sudah diberikan
10.02 6. Lakukan pengisapan
lender, jika perlu
Hasil : dlakukan section
7. berikan oksigen jika perlu
Hasil : terpasang oksigen
2. Hipertermi yang Rabu, 07-10-2020 Sabtu, 24-10-2020 Pukul 14:30
 berhubungan dengan 09:40 1. Observasi tanda – S: keluarga pasien mengatakan
ketidakadekuatan tanda vital terutama suhu tubuh - pasien masih panas
pertahanan tubuh 09:55 Hasil : Suhu : 39 0c - banyak keringat
terhadap infeksi. 2. Berikan kompres - selalu meminta minum

09:57 hangat pada daerah dahi dan ketiak O:

Hasil : pasien diberikan kompres hangat - suhu : 39 0C

3. Ganti pakaian yang - pasien diberika obat penurun panas

10:00 telah basah oleh keringat A: Hipertermi belum teratasi

3. Nyeri berhubungan Rabu, 07-10-2020
dengan inflamasi
parenkim paru, reaksi
seluler terhadap sirkulasi
Hasil : keluarga pasien menggantikan bau pasien P: Intervensi di lanjutkan
yang basah karena keringat
10.05 4. Anjurkan keluarga
untuk memberikan minum yang banyak, kurang
lebih 1500 – 2000 cc
Hasil : diberikan air ketika pasien merasa haus
5. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian obat penurun panas
(antipiretik) seperti paracetamol.
Hasil : pasien diberikan parasetamol
Sabtu, 24-10-2020 Pukul 14:30
10.15 1. Identifikasi S: keluarga pasien mengatakan pasien
lokasi, karakterstik, durasi, frekuensi, kualitas, merasakan nyeri didadanya ika batuk
intesitas nyeri O:
toksin dan batuk 09:57 Hasil : pasien megatakan nyeri - pasien nampak memegang
menetap. 2. Identifkasi dadanya karena nyeri
10:00 skala nyeri - skala nyeri berat
Hasil : nyeri skala berat A: nyeri belum teratasi
3. Identifikasi P : Intervensi di lanjutkan
10.06 factor yang memperberat dan memperingan nyeri.
Hasil : jika batuk terasa nyeri didada
4. Kontrol
10: 10 lingkungan yang memeperberat rasa nyeri (misalnya
suhu ruangan, pencahyaan, kebisingan)
Hasil : kalau batuk
5. Fasilitasi
istirahat dan tidur
Hasil : pasien beristirahat tapi kalau batuk pasien
terbangun