LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
(CAP) DI RUANG ANGGREK 1 RSUD DR MOEWARDI
Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik keperawatan profesi ners
Dosen Pembimbing : Rizka Hayyu Nafiah, S.Kep., Ns., M.Kep

Oleh :
Khomariyah Kholifatul
Sara SN211076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS PROGRAM PROFESI

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS KUSUMA HUSADA SURAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
 LAPORAN PENDAHULUAN
PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL
DENGAN DIAGNOSA MEDIS COMMUNITY ACQUIRED PNEUMONIA
(CAP) DI RUANG ANGGREK 1 RSUD DR MOEWARDI

A. KONSEP PENYAKIT
1. Definisi
Pneumonia adalah inflamasi paru yang ditandai dengan konsulidasi karena
eksudat yang mengisi alveoli dan bronkiolus (Terry & Sharon, 2013).
Pneumonia adalah salah satu penyakit infeksi saluran pernapasan bawah akut
dengan gejala batuk dan disertai dengan sesak nafas yang disebabkan agen
infeksius seperti virus, bakteri,mycoplasma (fungi), dan aspirasi substansi

benda asing, berupa radang paru-paru yang disertai eksudasi dan konsulidasi
(Nurarif, 2015).
Pneumonia CAP (Community-Acquired Pneumonia) merupakan salah satu
penyakit infeksius yang sering di sebabkan oleh bakteri yaitu Streptococcus
pneumonia. Bakteri ini terletak di saluran napas atas pada hingga 70% orang
dewasa. Bakteri ini dapat menyebar secara langsung dari kontak orang ke orang
melalui droplet (LeMone. Atai, 2016).
Community-Acquired Pneumonia (CAP) adalah salah satu penyakit
menular yang paling umum dan merupakan penyebab penting mortalitas dan
morbiditas di seluruh dunia. Bakteri patogen khas yang menyebabkan CAP
termasuk Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, dan Moraxella
catarrhalis (lihat gambar di bawah). Namun, dengan munculnya teknologi
diagnostik baru, patogen pernapasan virus semakin diidentifikasi sebagai
etiologi CAP yang sering. Patogen virus yang paling umum pulih dari pasien
rawat inap yang dirawat dengan CAP termasuk rhinovirus manusia dan
influenza (Sethi Sanjay, 2020)

2. Etiologi
Menurut (LeMone. Atai, 2016) pneumonia didapatkan oleh 2 penyebab
antara lain : infeksius dan noninfeksius. Penyebab infeksius yaitu bakteri,
virus, jamur, protozoa dan mikroba. Sedangkan penyebab noninfeksius
adalah aspirasi isi lambung dan inhalasi gas beracun atau gas yang mengiritasi
anatara lain
Pneumonia infeksius sering kali diklasifikasikan sebagai infeksi yang didapat
komunitas, infeksi nosokpomial (didapat dirumah sakit), atau oportunistik
(Imun menurun). 16 Berikut tabel umum penyebab pneumonia pada orang
dewasa (LeMone. Atal, 2016).
Penyebaran infeksi terjadi melalui droplet dan sering disebabkan oleh
streptoccus pneumonia, melalui slang infuse oleh staphylococcus aureus
sedangkan pada pemakaian ventilator oleh p.aeruginosa dan enterobacter. Dan

masa kini terjadi karena perubahan keadaan pasien seperti kekebalan tubuh dan
penyakit kronis, polusi lingkungan, penggunaan antibiotik yang tidak tepat

(Nurarif & Kusuma, 2015).

Pneumonia yang didapat dari komunitas adalah jenis pneumonia yang paling
umum. Itu terjadi di luar rumah sakit atau fasilitas perawatan kesehatan lainnya.
Ini mungkin disebabkan oleh (Mayo Foundation for Medical Education and
Research, 2020) :
a. Bakteri
Penyebab paling umum pneumonia bakteri di AS adalah Streptococcus
pneumoniae. Pneumonia jenis ini dapat terjadi dengan sendirinya atau
setelah Anda pilek atau flu. Ini dapat mempengaruhi satu bagian (lobus)
paru-paru, suatu kondisi yang disebut pneumonia lobar.
b. Organisme mirip bakteri
Mycoplasma pneumoniae juga dapat menyebabkan pneumonia. Ini
biasanya menghasilkan gejala yang lebih ringan daripada jenis
pneumonia lainnya. Pneumonia berjalan adalah nama informal yang
diberikan untuk jenis pneumonia ini, yang biasanya tidak cukup parah
untuk memerlukan istirahat di tempat tidur.
c. Jamur

Jenis pneumonia ini paling sering terjadi pada orang dengan masalah
kesehatan kronis atau sistem kekebalan yang lemah, dan pada orang
yang
menghirup organisme dalam dosis besar. Jamur yang menyebabkannya
dapat ditemukan di tanah atau kotoran burung dan bervariasi
tergantung pada lokasi geografis.
 d. Virus, termasuk COVID-19
Beberapa virus yang menyebabkan pilek dan flu dapat menyebabkan
pneumonia. Virus adalah penyebab paling umum dari pneumonia pada
anak-anak di bawah 5 tahun. Pneumonia virus biasanya ringan. Namun
dalam beberapa kasus bisa menjadi sangat serius. Coronavirus 2019
(COVID-19) dapat menyebabkan pneumonia, yang dapat menjadi parah.

3. Manifestasi Klinik
Gejalanya meliputi malaise, menggigil, kaku, demam, batuk, dispnea,
dan nyeri dada. Batuk biasanya produktif pada anak yang lebih tua dan orang
dewasa dan kering pada bayi, anak kecil, dan orang dewasa yang lebih tua.
Dispnea biasanya ringan dan melelahkan dan jarang muncul saat istirahat.

Nyeri dada bersifat pleuritik dan berdekatan dengan area yang terinfeksi.
Pneumonia dapat bermanifestasi sebagai nyeri perut bagian atas ketika infeksi
lobus bawah mengiritasi diafragma. Gejala gastrointestinal (mual, muntah,
diare) juga sering terjadi. Gejala menjadi bervariasi pada usia ekstrem. Infeksi
pada bayi dapat bermanifestasi sebagai iritabilitas dan kegelisahan nonspesifik;

pada pasien yang lebih tua, manifestasi mungkin sebagai kebingungan dan
obtundasi (Sanjay Sethi, 2020).
Tanda-tandanya antara lain demam, takipnea, takikardia, krekels, suara
napas bronkial, egofoni (perubahan E ke A dikatakan terjadi ketika, selama
auskultasi, pasien mengucapkan huruf “E” dan melalui stetoskop pemeriksa
mendengar huruf “A”) , dan redup pada perkusi. Tanda-tanda efusi pleura
mungkin juga ada. Hidung melebar, penggunaan otot aksesori, dan sianosis
sering terjadi pada bayi. Demam sering tidak ada pada pasien yang lebih tua
(Sanjay Sethi, 2020).
Gejala dan tanda sebelumnya dianggap berbeda berdasarkan jenis patogen.
Misalnya, faktor-faktor yang diduga menunjukkan pneumonia virus termasuk
onset bertahap, gejala sebelumnya dari infeksi saluran pernapasan atas (ISPA),
temuan difus pada auskultasi, dan tidak adanya penampilan toksik. Patogen
atipikal dianggap lebih mungkin ketika onsetnya kurang akut dan lebih
 mungkin terjadi selama wabah komunitas yang diketahui. Namun, manifestasi
pada pasien dengan patogen tipikal dan atipikal sangat tumpang tindih.
Selain itu, tidak ada gejala atau tanda tunggal yang sensitif atau cukup
spesifik untuk

memprediksi organisme. Gejala dan tandanya bahkan serupa untuk penyakit

paru-paru inflamasi noninfeksi lainnya seperti pneumonitis hipersensitivitas
dan pneumonia pengorganisasian kriptogenik (Sanjay Sethi, 2020).
Tanda dan gejala pneumonia bervariasi dari ringan hingga berat, tergantung
pada faktor-faktor seperti jenis kuman yang menyebabkan infeksi, dan usia
serta kesehatan Anda secara keseluruhan. Tanda dan gejala ringan seringkali
mirip dengan pilek atau flu, tetapi berlangsung lebih lama. Tanda dan gejala
pneumonia mungkin termasuk (Mayo Foundation for Medical Education and
Research, 2020) :
a. Nyeri dada saat bernapas atau batuk
b. Kebingungan atau perubahan kesadaran mental (pada orang dewasa
berusia 65 tahun ke atas)
c. Batuk, yang dapat menghasilkan dahak
d. Kelelahan
e. Demam, berkeringat dan menggigil kedinginan
f. Suhu tubuh lebih rendah dari normal (pada orang dewasa yang lebih tua
dari 65 tahun dan orang dengan sistem kekebalan yang lemah)
g. Mual, muntah atau diare
h. Sesak napas
Bayi baru lahir dan bayi mungkin tidak menunjukkan tanda-tanda infeksi. Atau
mereka mungkin muntah, demam dan batuk, tampak gelisah atau lelah dan
tanpa energi, atau sulit bernapas dan makan.

4. Komplikasi
Bahkan dengan pengobatan, beberapa orang dengan pneumonia, terutama
mereka yang berada dalam kelompok berisiko tinggi, dapat mengalami
 komplikasi, termasuk (Mayo Foundation for Medical Education and Research,
2020) :
a. Bakteri dalam aliran darah (bakteremia)

Bakteri yang memasuki aliran darah dari paru-paru Anda dapat

menyebarkan infeksi ke organ lain, berpotensi menyebabkan kegagalan
organ.
b. Sulit bernafas.
Jika pneumonia parah atau memiliki penyakit paru-paru kronis yang
mendasarinya, mungkin mengalami kesulitan bernapas dalam oksigen
yang cukup. Mungkin perlu dirawat di rumah sakit dan menggunakan
mesin pernapasan (ventilator) saat paru-paru sembuh.
c. Akumulasi cairan di sekitar paru-paru (efusi pleura).
Pneumonia dapat menyebabkan cairan menumpuk di ruang tipis antara
lapisan jaringan yang melapisi paru-paru dan rongga dada (pleura). Jika
cairan terinfeksi, mungkin perlu mengeringkannya melalui selang dada
atau diangkat dengan operasi.
d. Abses paru-paru.
Abses terjadi jika nanah terbentuk di rongga di paru-paru. Abses
biasanya diobati dengan antibiotik. Terkadang, pembedahan atau
drainase dengan jarum atau tabung panjang yang ditempatkan ke dalam
abses diperlukan

untuk mengeluarkan nanah.

5. Patofisiologi dan Pathway

Patofisiologi pneumonia komunitas atau CAP (Community Acquired
Pneumonia) melibatkan peradangan paru yang disebabkan oleh
mikroorganisme (bakteri, virus, jamur dan parasit). Proliferasi mikroba
patogen pada alveolus dan respon imun tubuh terhadap proliferasi tersebut
menyebabkan peradangan. Mikroorganisme masuk ke saluran napas bagian
bawah melalui beberapa cara yaitu secara aspirasi dari orofaring, inhalasi
droplet, penyebaran melalui pembuluh darah, sertapenyebaran dari pleura dan
ruang mediastinum. Dalam keadaan normal, tidak terjadi pertumbuhan
mikroorganisme pada paru karena mekanisme pertahanan tubuh (Kelly MS,
2016).
Pathway

Sumber : Kelly MS, 2016

6. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)
a. Keperawatan (Nurarif & Kusuma, 2015)
Kepeda penderita yang penyakitnya tidak berat, bisa diberikan antibiotic
per-oral, dan tetap tinggal dirumah. Penderita yang lebih tua dan
penderita dengan sesak nafas atau dengan penyakit jantung atau paru
lainnya, harus dirawat dan antibiotic diberikan melalui infuse. Mungkin
perlu diberikan oksigen tambahan, cairan intravena dan alat bantu nafas
mekanik. Kebanyakan penderita akan memberikan respon terhadap
pengobatan dan keadaannya 29 membaik dalam waktu 2 minggu.
Penatalaksanaan umum yang dapat diberikan antara lain :

1) Oksigen 1-2 L/menit.

2) IVFD dekstrose 10 % , NaCl 0,9% = 3 : 1, + KCl 10 mEq/500 ml
cairan
3) Jumlah cairan sesuai berat badan, kenaikan suhu, dan status hidrasi
4) Jika sesak tidak terlalu berat, dapat dimulai makanan enteral
bertahap melalui selang nasogastrik dengan feeding drip.
5) Jika sekresi lender berlebihan dapat diberikan inhalasi dengan salin
normal dan beta agonis untuk memperbaiki transport mukosilier.
6) Koreksi gangguan keseimbangan asam basa dan elektrolit
b. Medis (Nurarif & Kusuma, 2015)
 Konsolidasi atau area yang menebal dalam paru-paru yang akan tampak
pada rontgen dada mencakup area berbercak atau keseluruhan lobus
(pneumonia lobaris). Pada pemeriksaan fisik, temuan tersebut dapat
mencakup bunyi napas bronkovesikular atau bronchial, krekles,
peningkatan fremitus, egofani, dan pekak pada perkusi. Pengobatan
pneumonia termasuk pemberian antibiotik yang sesuai seperti yang
ditetapkan oleh hasil pewarnaan gram. Selain itu untuk pengobatan
pneumonia yaitu eritromisin, derivat 30 tetrasiklin, amantadine,
rimantadine, trimetoprim-sulfametoksazol, dapsone, pentamidin,
ketokonazol. (Brunner & Suddarth, 2002). Untuk kasus pneumonia
community base :
1) Ampisilin 100 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian.
2) Kloramfenikol 75 mg/kg BB/hari dalam 4 kali pemberian Untuk
kasus pneumonia hospital base :
a) Sefatoksim 100 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.
b) Amikasin 10-15 mg/kg BB/hari dalam 2 kali pemberian.

B. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Riwayat
1) Riwayat Kesehatan Sekarang.
Gejala saat ini dan durasinya : adanya sesak nafas atau kesulitan
bernafas, nyeri dada dan kaitan nyeri dengan pernapasan: batuk,
produktif atau tidak produktif, warna, konsistensi sputum,: gejala
lain: kesakitan pernapasan atas saat ini atau kesakitan akut lain;
penyakit kronik seperti DM, PPOK, atau penyakit jantung;
medikasi saat ini;
alergi obat. (LeMone atal, 2016).
 2) Riwayat kesehatan dahulu.
Dengan riwayat penyakit yang diderita klien yang berhubungan
dengan penyakit saat ini atau penyakit yang mungkin dapat
dipengaruhi atau memengaruhi penyakit yang diderita klien saat ini
(Rohman & Walid, 2012).
3) Riwayat Kesehatan keluarga.

Riwayat kesehatan keluarga dihubungkan dengan kemungkinan

adanya penyakit keturunan,kecenderungan alergi dalam satu
keluarga,penyakit yang menular akibat kontak langsung antara anggota
keluarga (Rohman & Walid, 2012).
b. Pola Gordon
1) Pola Persepsi dan Pemeliharaan
Pemahaman kesehatan pada diri sendiri
2) Pola Nutrisi
Terjadi mual, muntah serta penurunan nafsu makan.
3) Pola Eliminasi
Terjadi inkontinensia urine dan kesulitan BAB.
4) Pola Aktivitas dan Latihan
Merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan sampai terjadi
penuruna kesadaran
5) Pola Istirahat dan Tidur
Gangguan pola tidur dapat berupa kesulitan tidur akibat rasa pusing
atau terjadi penurunan kesadaran

6) Pola Kognitif dan Konseptual

Adanya gangguan berbicara,melihat bahkan pendengaran
7) Pola Konsep Diri
Masalah dengan tubuhnya dan kurangnya percaya diri
8) Pola Koping
Managemen diri terhadap masalah
9) Pola Seksual
Reproduksi Fungsi
reproduksi
10) Pola peran Hubungan
 Hubungan dengan keluarga dan masyarakat sekitar
11) Pola Nilai dan Kepercayaan
Akan terjadi keterbatasan dalam beribadah karena cedera yang
dialami terutama saat terjadi penurunan kesadaran.
c. Pemeriksaan Fisik

Tampilan, distress nyata, tingkat kesadaran : tanda-tanda vital, antara lain

suhu; warna aksesorius, pernapasan; suara paru. (LeMone. atal, 2016).
Pemeriksaan fisik dengan pendekatan persistem dimulai dari kepala
Sampai ujung kaki dapat lebih mudah. Dalam melakukan pemeriksaan
fisik perlu dibekali kemampuan dalam melakukan pemeriksaan fisik
secara sistematis dan rasional. Teknik pemeriksaan fisik perlu modalitas
dasar yang digunakan meliputi: inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi.
(Mutaqqin, 2010).
1) Penampilan umum Yaitu penampilan klien dimulai pada saat
mempersiapkan klien untuk pemeriksaan.
2) Kesadaran. Status kesadaran dilakukan dengan dua penilaian yaitu
kualitatif dan kuantitatif, secara kualitatif dapat dinilai antara lain
yaitu composmentis mempunyai arti mengalami kesadaran penuh
dengan memberikan respon yang cukup terhadap stimulus yang
diberikan, apatis yaitu mengalami acuh tak acuh terhadap lingkungan
sekitarnya, samnolen yaitu mengalami kesadaran yang lebih rendah
dengan ditandai tampak mengantuk bahwa untuk, sopor mempunyai

arti bahwa klien memberikan respon dengan rangsangan yang kuat

dan refleks pupil terhadap cahaya tidak ada. sedangkan penilaian
kesadaran terhadap kuantitatif dapat diukur melalui penilaian (GCS)
Glasgow Coma Scale dengan aspek membuka mata yaitu, 4 respon
verbal yaitu 5 dan respons motorik yaitu nilai 6 (Aziz alimul, 2009).
3) Tanda-Tanda Vital Tanda-tanda vital merupakan pemeriksaan fisik
yang rutin dilakukan dalam berbagai kondisi klien. Pengukuran yang
paling sering dilakukan adalah pengukuran suhu, dan frekuensi
pernafasan (Mutaqqin, 2010). Pada pasien pneumonia biasanya
mengalami demam suhu diatas 37oC, pernapasan cepat (Tachypnea).
a) Kepala.
- Rambut Kulit kepala tampak bersih, tidak ada luka, ketombe
tidak ada, pertumbuhan rambut jarang, warna rambut hitam,
kekuatan rambut: mudah dicabu atau tidak, dan tidak ada
pembengkakan atau tidak ada nyeri tekan.
- Mata Kebersihan mata: mata tanpak bersih gangguan pada
 mata: mata berfungsi dengan baik, pemeriksaan konjungtiva:

anemis atau ananemis, sclera biasanya putih, pupil: isokor atau

anisokor dan kesimetrisan mata: mata simetris kiri dan kanan
dan ada atau tidaknya massa atau nyeri tekan pada mata.

- Telinga Fungsi pendengaran: biasanya berfungsi dengan baik,

bentuk telinga simetris kiri dan kanan, kebersihan telinga.
- Hidung Kesimetrisan hidung: biasnya simetris, kebersihan

hidung, nyeri sinus, polip, fungsi pembauan dan apakah

menggunakan otot bantu pernapasan.
- Mulut dan Gigi Kemampuan bicara, adanya batuk atau tidak,
adanya sputum saat batuk atau tidak, keadaan bibir, keadaan
platum, kelengkapan gigi, dan kebersihan gigi.
b) Leher. Biasanya simetris kiri dan kanan, gerakan leher; terbatas
atau tidak, ada atau tidak pembesaran kelenjer thyroid, ada atau
tidaknya pembesaran vena juguralis dan kelenjer getah bening.
c) Thorak
- Paru-paru
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan gerakan dada, frekuensi
napas cepat (tachipnea), irama, kedalamannya pernapasan
cuping hidung
Palpasi : Adanya nyeri tekan, fremitus traktil bergetar kiri dan
kanan.
Auskultasi : Suara napas ronchi (nada rendah dan sangat
kasar terdengar baik saat inspirasi maupun saat ekspirasi).

Perkusi : Terdengar bunyi redup (Dullnes) adanya jaringan

yang lebih padat atau konsolidasi paruparu seperti
pneumonia.
- Jantung
Inspeksi : Perhatikan kesimetrisan dada, Ictus cordis tampak
atau tidak.
Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak ada massa (pembengkakan)
dan ada atau tidaknya nyeri tekan.
 Perkusi : Perkusi jantung pekak (adanya suara perkusi jaringan
yang padat seperti pada daerah jantung).
Auskultasi : Terdengan Suara jantung I dan suara jantung II
(terdengar bunyi lub dub lub dub) dalam rentang normal.
d) Abdomen
Inspeksi : Bentuk abdomen, kesimetrisan abdomen, ada atau
tidaknya lesi, ada atau tidaknya stretch mark.
Auskultasi : Mendengarkan bising usus (normal 5- 30 x/ menit).
Perkusi : Terdengar suara tympany (suara berisi cairan). Palpasi :
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada pemberasan hepar.
e) Punggung : tidak ada kelainan bentuk punggung, tidak ada terdapat
luka pada punggung.
f) Estremitas Atas : terpasang infuse, apa ada kelemahan atau tidak
pada ekstremitas atas. Bawah: ada atau tidaknya gangguna
terhadap ekstremitas bawah seperti : kelemahan. Penilaian

Kekuatan Otot mempunyai skala ukur yang umumnya dipakai

untuk memeriksa penderita yang mengalami kelumpuhan selain
mendiagnosa status kelumpuhan juga dipakai untuk melihat
apakah ada kemajuan yang diperoleh selama menjalani
perawatan atau sebaliknya apakah terjadiperburukan pada
penderita. (Suratun, dkk, 2012). Penilaian tersebut meliputi :
- Nilai 0: Paralisis total atau tidak ditemukan adanya kontraksi
pada otot
- Nilai 1: Kontaksi otot yang terjadi hanya berupa perubahan

dari tonus otot, dapat diketahui dengan palpasi dan tidak dapat
menggerakan sendi
- Nilai 2: O tot hanya mampu mengerakkan persendian tetapi
kekuatannya tidak dapat melawan pengaruh gravitasi
- Nilai 3: Dapat menggerakkan sendi, otot juga dapat melawan
pengaruh gravitasi tetapi tidak kuat terhadap tahanan yang
diberikan pemeriksa
- Nilai 4: Kekuatan otot seperti pada derajat 3 disertai dengan
 kemampuan otot terhadap tahanan yang ringan,
- Nilai 5: Kekuatan otot normal.
g) Genetalia Terpasang kateter atau tidak.
h) Integument. Turgor kulit baik atau tidak, kulit kering.
d. Pemeriksaan Penunjang
1) Sinar x : Mengidentifikasikan distribusi structural (misal: labor,
bronchial), dapat juga meyatakan abses.
2) Biopsy paru : Untuk menetapkan diagnosis.
3) Pemeriksaan gram atau kultur, sputum dan darah : untuk dapat

mengidentifikasi semua organisme yang ada.

4) Pemeriksaan serologi : Membantu dalam membedakan diagnosis
organisme khusus.
5) Pemeriksaan fungsi paru : Untuk mengetahui paru-paru, menetapkan
luas berat penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
6) Spirometrik static : Untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi.
7) Bronkoskopi : Untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda
asing. (Nurarif & Kusuma, 2015).

2. Diagnosa Keperawatan (SDKI, 2016)

a. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
b. Pola nafas tidak efektif (D.0005)
c. Hipertermia (D.0130)
d. Gangguan pertukaran gas(D.0003)
e. Defisit nutrisi (D.0019)

3. Perencanaan Keperawatan (SIKI, 2018 dan SLKI, 2018)

No Dx Kep Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan
Hasil
1 Bersihan Setelah dilakukan Latihan Batuk Efektif (I.01006)
jalan nafas tindakan keperawatan Observasi
tidak efektif selama 3x24 jam maka a. Identifikasi kemampuan
(D.0001) diharapkan Bersihan batuk
Jalan Napas (L.01001) b. Monitor adanya retensi
meningkat dengan sputum
kriteria hasil: c. Monitor tanda dan gejala
a. Produksi sputum infeksi saluran napas
menurun d. Monitor input dan output
b. Mengi menurun cairan ( mis. jumlah dan
c. Wheezing menurun karakteristik)
d. Frekuensi nafas Terapeutik
cukup membaik a. Atur posisi semi-Fowler
(16-22 x/menit) atau Fowler
e. Batuk efektif b. Pasang perlak dan bengkok
meningkat di pangkuan pasien
f. Pola nafas c. Buang sekret pada tempat
mmembaik sputum
Edukasi

a. Jelaskan tujuan dan prosedur

batuk efektif
b. Anjurkan tarik napas dalam
melalui hidung selama 4
detik, ditahan selama 2
detik, kemudian keluarkan
dari mulut dengan bibir
mencucu (dibulatkan)
selama 8 detik
c. Anjurkan mengulangi tarik
napas dalam hingga 3 kali
d. Anjurkan batuk dengan kuat
langsung setelah tarik
napas dalam yang ke-3
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
mukolitik atau ekspektoran,
jika perlu
Manajemen Jalan Nafas (I.
01011)
Observasi
a. Monitor pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
b. Monitor bunyi napas
tambahan (mis. Gurgling,
mengi, weezing, ronkhi
kering)
c. Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik
a. Pertahankan kepatenan jalan
napas dengan head-tilt dan
chin-lift (jaw-thrust jika
curiga trauma cervical)
b. Posisikan semi-Fowler atau
Fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi dada, jika

e. LpLearklukan penghisapan
lendir
 kurang dari 15 detik
f. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum
g. Penghisapan endotrakeal
h. Keluarkan sumbatan benda
padat dengan
forsepMcGill
i. Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
a. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontraindikasi.
b. Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.
Pemantauan Respirasi (I.01014)
Observasi
a. Monitor frekuensi, irama,
ke d a l a m
b. M o n it o r
a n , d a n u p ay a n
p o l a n ap a s (s e p
a p as
e rt i bradipnea, takipnea,
hiperventilasi, Kussmaul,
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
c. Monitor kemampuan batuk
efektif
d. Monitor adanya produksi
sputum
e. Monitor adanya sumbatan
jalan napas
f. Palpasi kesimetrisan ekspansi
paru
g. Auskultasi bunyi napas
h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
a. Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2 Pola napas Setelah dilakukan
tidak efektif tindakan keperawatan b. Informasikan hasil
(D.0005) selama 3x24 jam maka pemantauan, jika perlu
Pemantauan Respirasi
(I.01014)
Observasi
a. Monitor frekuensi,
irama,
 diharapkan Pola Napas kedalaman, dan upaya napas
(L.01004) membaik b. Monitor pola napas (seperti
dengan kriteria hasil: bradipnea, takipnea,
a. Dispnea cukup hiperventilasi, Kussmaul,
menurun Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
b. Penggunaan otot c. Monitor kemampuan batuk
bantu napas cukup efektif

mPaemnuanrujan d.
c. sMpuotnuimtor adanya
ngan fase produksi
ekspirasi cukup e. Monitor adanya sumbatan
menurun jalan napas
d. Frekuensi napas f. Palpasi kesimetrisan ekspansi

cukup menurun paru

e. Kedalaman napas g. Auskultasi bunyi napas
cukup menurun h. Monitor saturasi oksigen
i. Monitor nilai AGD
j. Monitor hasil x-ray toraks
Terapeutik
a. Atur interval waktu
pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
b. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
3 Hipertermia Setelah dilakukan Manajemen Hipertermia
(D.0130) tindakan keperawatan (I.15506)
selama 3x24 jam maka Observasi
diharapkan a. Identifkasi penyebab
Termoregulasi hipertermi (mis.
(L.14134) membaik dehidrasi terpapar
dengan kriteria hasil: lingkungan panas
a. Menggigil penggunaan incubator)
cukup menurun b. Monitor suhu tubuh
b. Kulit merah cukup c. Monitor kadar elektrolit
menurun d. Monitor haluaran urine
c. Takikardi cukup Terapeutik
menurun a. Sediakan lingkungan yang
d. Suhu tubuh cukup dingin
membaik b. Longgarkan atau lepaskan
e. Suhu kulit cukup pakaian
membaik c. Basahi dan kipasi permukaan
 tubuh
d. Berikan cairan oral
e Ganti linen setiap hari
atau
 lebih sering jika mengalami
hiperhidrosis (keringat berlebih)
f.Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut h

dingin pada dahi, leher, dada,

abdomen,aksila)
g. Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
Batasi oksigen, jika perlu
h.
Edukasi
a.Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
a.Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika p
Regulasi Temperatur (I.14578)
Observasi
Monitor suhu bayi sampai
stabil ( 36.5 C -37.5 C)
Monitor suhu tubuh anak tiap
2 jam, jika perlu
Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan da
Monitor warna dan suhu kulit
Monitor dan catattanda dan

gejala hipotermia dan hipertermia

Terapeutik
Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
Bedong bayi segera setelah lahir, untuk mencegah kehilangan panas
Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah
plaohliyre(thmyilse.nbea, hpaonly urethane)
Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer