Asuhan

Keperawatan
Profesi KGD

Nama Mahasiswa : Andini

Siti Sa’adah

Kasus/Diagnosa Medis : AMS, TB Paru

Susp. Meningitis TB
Jenis Kasus : Non Trauma
Ruangan : ICU
Kasus ke : 1

CATATAN KOREKSI PEMBIMBING

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………..………) (…………………..…………...…………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT
DARURAT (Intensive Care Unit)

Tanggal Rawat : 14 Maret 2021 No.Medrec : 00.14.52.83

Tanggal Pengkajian : 15 Maret 2021 Diagnosa Medis : AMS, TB Paru, Susp. Meningitis TB

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. W

Umur : 40 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT

Agama : Islam

Status Marital : Sudah Menikah

Suku / Bangsa : Sunda/Indonesia

Alamat : Bojong Gadung, Carenang, Kab. Serang Provinsi Banten

B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. P

Umur : 45 Tahun

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Pekerjaan : Petani

Alamat : Bojong Gadung, Carenang, Kab. Serang Provinsi Banten

Hubungan Dengan Klien : Suami

C. RIWAYAT KESEHATAN

1. Alasan Masuk ICU

Dua minggu sebelum masuk RS pasien mengalami demam disertai pusing. Demam semakin tinggi
disertai penurunan kesadaran sejak 2 hari sebelum masuk RS. Akhirnya pasien di bawa ke RSUD dr.
Drajat Prawiranegara Serang.

2. Keluhan Utama
Pasien masuk ke RSUD dr. Drajat Prawiranegara Serang pukul 11.00 WIB dengan keluhan demam,
pusing disertai penurunan kesadaran.

3. Riwayat Kesehatan Sekarang

Keluarga mengatakan pasien mengalami demam, pusing dan penurunan kesadaran. Pasien sempat
berbicara pusing kepada anaknya.

4. Riwayat Kesehatan Dahulu

Keluarga mengatakan pasien mengalami demam dan pusing sejak 2 minggu sebelum masuk RS.
Selama itu, pasien hanya meminum obat warung untuk meredakan demam dan pusingnya. Namun,
demam dirasakan semakin tinggi sejak 2 hari sebelum masuk RS. Keluarga mengatakan pasien belum
pernah dirawat di RS. Keluarga mengatakan pernah berobat ke puskesmas ketika pasien pusing atau
demam.

5. Riwayat Kesehatan Keluarga

Di keluarga tidak ada yang memiliki riwayat darah tinggi, diabetes, ginjal dan keluhan yang sama
dengan pasien. Keluarga baru kali ini mengetahui bahwa pasien memiliki TB Paru.

D. KEMAMPUAN PERAWATAN DIRI

1. Feeding  Mandiri  Dibantu √Total Care

2. Toileting  Mandiri  Dibantu √Total Care
3. Bathing  Mandiri  Dibantu √Total Care
4. Grooming  Mandiri  Dibantu √Total Care

E. SCORE SKALA BRADEN :

Parameter Temuan Skor

Persepsi 1. Tidak 2. Gangguan 3. Gangguan 4. Tidak ada
Sensori merasakan sensori pada sensori pada 1 gangguan
atau respon bagian ½ atau 2 sensori,
terhadap permukaan beresponsi berespon
stimulus nyeri, tubuh atau pada perintah terhadap
kesadaran hanya verbal tapi perintah 3
menurun berespon tidak selalu verbal
pada stimulus mampu
nyeri mengatakan
ketidaknyaman
an
Kelembaba 1. Selalu 2. Sangat 3. Kadang 4. Kulit kering 4
n terpapar oleh lembab lembab
keringat atau
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

urin basah
Aktivitas 1. Terbaring 2. Tidak bisa 3. Berjalan 4. Dapat
ditempat tidur berjalan dengan atau berjalan
1
tanpa bantuan sekitar
ruangan
Mobilitas 1. Tidak mampu 2. Tidak dapat 3. Dapat 4. Dapat
bergerak merubah membuat merubah
posisi secara perubahan posisi tanpa
tepat dan posisi tubuh bantuan
2
teratur atau
ekstremitas
dengan
mendiri
Nutrisi 1. Tidak dapat 2. Jarang 3. Mampu 4. Dapat
menghabiskan mampu menghabiskan menghabiskn
1/3 porsi menghabiska lebih dari 1/3 porsi
makananya, n ½ porsi porsi makananya
sedikit makananya makananya tidak
minum, puasa atau intake memerlukan 3
atau minum cairan kurang suplemen
air putih atau dari jumlah nutrisi
dapat infus optimum
lebih dari 5
hari
Gesekan 1. Tidak mampu 2. Membutuhka 3. Membutuhkan
mengangkat n bantuan bantuan
badanya minimal minimal
sendiri, atau mengangkat mengangkat 1
spastik, tubuhnya tubuhnya
kontraktur
atau gelisah
Total Skor 14

INTERPRESTASI HASIL : Risiko Tinggi Luka Tekan

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Kesadaran : Somnolen (E3 M5 V2)
2. Tanda Vital
a. Suhu : 36,8ºC
b. Tekanan Darah : 175/132 mmHg
c. Nadi : 76 x/menit
d. Respirasi : 21 x/menit
e. Saturasi O2 : 98 %

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

3. Data pengkajian fisik fokus

Kesadaran : Somnolen (E3 M5 V2)
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-Tanda Vital : Suhu: 36,8ºC, TD: 175/132 mmHg, N: 76 x/menit, R: 21 x/menit
Saturasi O²: 98%

Pemeriksaan Fisik Head Toe To

Kepala : Bentuk kepala simetris, rambut tidak mudah rontok, tidak ada lesi dan edema.
Wajah : Tampak simetris, tidak pucat, pemeriksaan Nervus VII (Fasialis) tidak dapat dinilai.
Mata : Tampak simetris, konjungtiva an anemis, sklera an ikterik, pemeriksaan Nervus II
(Opticus) tidak dapat dinilai, Nervus III (Occulomotorius) reflek pupil isokhor dengan
diameter 2/2 mm. Nervus IV (Troklearis) dan Nervus VI (Abdusen) tidak dapat dinilai.
Hidung : Tampak simetris, terpasang NGT dan oksigen (nasal kanul 3 L/menit), tidak ada
pernapasan cuping hidung, tidak ada lesi, pemeriksaan Nervus I (olfactorius) tidak dapat
dinilai.
Mulut : Tampak simetris, tidak pucat, tidak terdapat lesi, pemeriksaan Nervus VII (Fasial),
Nervus IX (Glasofaringeal), dan Nervus X (Vagus) tidak dapat dinilai.
Leher : Tampak simetris, tidak ada peningkatan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelanjar
limfe dan tyroid, adanya kaku kuduk, pemeriksaan Nervus X (Vagus, Nervus XI
(Aksesorius) tidak dapat dinilai.
Dada : Bentuk dada simetris, pengembangan dada kanan kiri simetris, vokal fremitus tidak dapat
dinilai, tidak menggunakan otot bantu pernafasan, suara perkusi resonan, terdengar ronchi
dikedua lapang paru, dan terdengar wheezing pada lobus bawah kedua paru, suara jantung
terdengar S1 Lub dan S2 Dub.
Abdomen : Bentuk abdomen simetris, bising usus terdengar 15x/menit, suara pekak di kuadran kanan
atas dan bawah, terdengar tympani pada kuadran kiri atas dan bawah, nyeri tekan tidak
dapat dinilai.
Ekstremitas Atas dan Bawah: Tampak simetris, akral teraba hangat, turgor kulit baik, , CRT <2 detik,
gerakan tidak terkoordinasi, kekuatan otot tidak dapat dinilai. Reflek trisep dan reflek
bisep lemah, reflek patella dan reklek achilles lemah.
Reflek Patologis : Kaku kuduk positif, tanda laseque positif

Format Asuhan Keperawatan

 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

4. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Tanggal 14 Maret 2021

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Interpretasi

Hasil Lab
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
Hemoglobin 10.1 g/Dl 11,6-16,1 Rendah
Hematokrit 30 % 35,0-47,0 Rendah
Leukosit 11,570 /Ul 4,400-11,300 Tinggi
Trombosit /Ul 150000-450000 Normal
Hitung Jumlah
Lekosit
Neutrofil batang 0 % 3-5 Rendah
Neutrofil segman 91 % 50-70 Tinggi
Limfosit 3 % 25-40 Rendah
Monosit 6 % 2-8 Normal
Eosinofil 0 % 2-4 Rendah
Basofil 0 % 0-1 Normal
KIMIA KLINIK
Fungsi Hati
AST (SGOT) 15 u/l 0-34 Normal
ALT (SGPT) 9 u/l 0-55 Normal
Lemak
Kolestrol Total 166 mg/dL < 200 Normal
Trigliserida 51 mg/dL < 200 Normal
Kolestrol HDL 52 mg/dL Rendah: < 40 Normal
Tinggi: > 60 Normal
Kolestrol LDL Indirek 103 mg/dL Optimal: < 100 Normal
Mendekati optimal: 100-
1229
Sedikit tinggi: 130-159
Tinggi: 160-189
Sangat tinggi: > 190
Fungsi Ginjal
Ureum 40 mg/Dl 6.0 – 46.0 Normal
Kreatinin 0,7 mg/Dl 0.6 – 1.5 Normal
Elektrolit
Natrium 125 mmol/L 135 – 148 Normal
Kalium 3,92 mmol/L 3.30 – 5.30 Normal
Klorida 90 mmol/L 96 – 111 Normal
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

Karbihidrat
Glukosa darah sewaktu 148 mg/Gl Normal <140 ProDM
proDM 140-195
DM > 200

Hasil EKG: Sinus Arrhythmia

Tanggal 14 Maret 2021

5. Program Terapi:
a. Nutrisi : Diet MC TETP (Makanan Cair) 6x250 cc diberikan secara bertahap melalui NGT
b. Cairan : NaCl 0,9% 20 TPM
c. Obat obatan :
- Meropenem 3 x 1 gram
- Citicolin 2 x 1 gram
- Dexametason 4 x 10 mg
- Omeprazole 2 x 40 mg
- Paracetamol 3 x 1 gram
- NaCl Capsul 3 x 1 capsul
- Rifampisin 1 x 450 mg
- Isoniazid 1 x 300 mg
- Pyrazinamid 1 x 1000 mg
- Etambutol 1 x 1000 mg

6. Penggunaan alat bantu:

√ Bedside Monitor
√ Infusion Pump (Jenis cairan: NaCl, Kecepatan aliran: 60 ml/jam)
 Syringe Pump (jenis obat…………………………., Kecepatan aliran…………………….)
 Ventilator (Setting:…...................................................................................................................)
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

√ NGT
√ Kateter

DATA PENGETAHUAN
Keluarga tidak mengetahui mengenai penyakit yang dialami oleh pasien

DATA PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

Keluarga mengatakan pasien saat dirumah selalu beribadah seperti solat dan mengaji, pasien juga selalu
berbaur dengan keluarga serta tetangganya yang berada di dekat rumah.

PATHWAY

Inhalasi Mycobacterium Tuberkulosis

Fagositosis oleh makrofag alveolus paru

Organisme masuk ke aliran darah

Invasi kuman ke selaput otak

Reaksi peradangan jaringan serebral

Edema serebral

Perubahan fisiologis intrakranial

Menempel pada brokus Penurunan Kapasitas

Adaptif Intrakanial
Iritasi pada bronkus Menurunkan aliran darah ke
Nyeri kepala otak
Produksi sputum berlebihan
Nyeri Akut Iskemik jaringan
Sekresi tertahan
Kerusakan Fungsi Cerebral
Bersihan Jalan Napas Tidak
Efektif Kerusakan pada parietal
Cedera jaringan dan berlanjut Gangguan motorik
Infark cerebri
Perubahan tingkat kesadaran Kelemahan Fisik
Gangguan Komunikasi
Verbal Intoleransi Aktivitas

Format Asuhan Keperawatan


ANALISA DATA
DATA
Data Objektif:
- Terdengar ronkhi pada kedua
lapang paru
- Terdengar wheezing pada
lobus bawah kedua paru
- Respirasi: 21 x/menit
- Terpasang oksigen nasal
kanul sebanyak 3 L/menit
- Pasien tampak sesekali batuk
Data Subjektif:
- Pasien sempat berbicara
pusing kepada anaknya
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran: somnolen
- GCS: 10 (E3 M5 V2)
- TD: 175/132 mmHg
- Nadi 76 x/menit
- Kaku kuduk +
- Reflek lasegue +
- MAP 146
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot tidak dapat
dinilai
- Tampak gerakan pasien tidak
Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021
DIAGNOSA
ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Inhalasi Mycobacterium Tuberkulosis D.0001 Bersihan Jalan
Napas Tidak Efektif
Menempel pada brokus
Iritasi pada bronkus
Produksi sputum berlebihan
Sekresi tertahan
Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
Inhalasi Mycobacterium Tuberkulosis D.0066 Penurunan
Kapasitas Adaptif
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru Intrakanial
Organisme masuk ke aliran darah
Invasi kuman ke selaput otak
Reaksi peradangan jaringan serebral
Edema serebral
Perubahan fisiologis intrakranial
Perubahan tingkat kesadaran
Penurunan Kapasitas Adaptif
Intrakanial
Inhalasi Mycobacterium Tuberkulosis D.0056 Intoleransi
Aktivitas
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Organisme masuk ke aliran darah
Format Asuhan Keperawatan

terkoordinasi
- Gambaran EKG menunjukan
sinus arrhythmia
- ADL sepenuhnya dibantu
oleh perawat
Data Subjektif:
- Pasien sempat berbicara
pusing kepada anaknya
Data Objektif:
- Pasien tampak lemah
- TD: 175/132 mmHg
- Nadi: 76 x/menit
- Respirasi: 21 x/menit
- Suhu: 36,8ºC
- Terpasang oksigen nasal
kanul sebanyak 3 L/menit
- Kaku kuduk +
Data Objektif:
- Kesadaran: somnolen
- GCS: 10 (E3 M5 V2)
- Pasien tampak tidak mampu
berbicara
- Pasien menunjukan respon
tidak sesuai
Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021
Invasi kuman ke selaput otak
Reaksi peradangan jaringan serebral
Edema serebral
Perubahan fisiologis intrakranial
Menurunkan aliran darah ke otak
Iskemik jaringan
Kerusakan Fungsi Cerebral
Kerusakan pada parietal
Gangguan motorik
Kelemahan Fisik
Intoleransi Aktivitas
Inhalasi Mycobacterium Tuberkulosis D.0077 Nyeri Akut
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Organisme masuk ke aliran darah
Invasi kuman ke selaput otak
Reaksi peradangan jaringan serebral
Edema serebral
Perubahan fisiologis intrakranial
Nyeri kepala
Nyeri Akut
Inhalasi Mycobacterium Tuberkulosis D.0119 Gangguan
Komunikasi Verbal
Fagositosis oleh makrofag alveolus paru
Organisme masuk ke aliran darah
Invasi kuman ke selaput otak
Format Asuhan Keperawatan
 Asuhan Keperawatan Profesi KGD 2020-2021

- Tampak bicara tidak jelas saat Reaksi peradangan jaringan serebral

berespon (disartia)
- Tampak mengeluarkan suara Edema serebral
yang tidak jelas
Perubahan fisiologis intrakranial
- Tampak tidak ada kontak
mata Menurunkan aliran darah ke otak
- Pasien tampak sulit
menggunakan ekspresi wajah Iskemik jaringan
atau tubuh
Cedera jaringan dan berlanjut

Infark cerebri

Gangguan Komunikasi Verbal

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d sekresi yang tertahan d.d terdengar ronkhi pada kedua lapang
paru, terdengar wheezing pada lobus bawah kedua paru, respirasi: 21 x/menit, terpasang oksigen nasal
kanul sebanyak 3 L/menit dan pasien tampak sesekali batuk.
2. Penurunan Kapasitas Adaptif Intrakanial b.d edema serebral d.d pasien sempat berbicara pusing kepada
anaknya, pasien tampak lemah, kesadaran: somnolen, GCS: 15 (E3 M5 V2), TD: 175/132 mmHg, nadi
76 x/menit, kaku kuduk +, reflek lasegue +, MAP 146.
3. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan fisik, pasien tampak lemah, kekuatan otot tidak dapat dinilai, tampak
gerakan pasien tidak terkoordinasi, gambaran EKG menunjukan sinus arrhythmia, dan ADL sepenuhnya
dibantu oleh perawat.
4. Nyeri Akut b.d agen cedera fisiologis d.d pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya, pasien
tampak lemah, TD: 175/132 mmHg, nadi: 76 x/menit, respirasi: 21 x/menit, suhu: 36,8ºC, terpasang
oksigen nasal kanul sebanyak 3 L/menit, dan aku kuduk +.
5. Gangguan Komunikasi Verbal b.d penurunan sirkulasi serebral d.d kesadaran somnolen, GCS: 15 (E3
M5 V2), pasien tampak tidak mampu berbicara, pasien menunjukan respon tidak sesuai, tampak bicara
tidak jelas saat berespon (disartia), tampak mengeluarkan suara yang tidak jelas, tampak tidak ada
kontak mata, pasien tampak sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh.

Format Asuhan Keperawatan

 NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Tn. W Umur: 40 tahun No Medrek: 00.14.52.83 Diagnosa Medis: AMS, Susp. Meningitis TB

DX. KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI AKTIVITAS

(SDKI) (SLKI) (SIKI) (SIKI)
Bersihan Jalan Napas SLKI LABEL: L.01001 Bersihan Jalan I.01011 Manajemen Jalan 1. Monitor pola napas, bunyi napas dan sputum
Tidak Efektif b.d sekresi Napas Napas 2. Posisikan semi fowler
yang tertahan d.d 3. Lakukan fisioterapi dada
terdengar ronkhi pada Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 4. Berikan oksigen
kedua lapang paru, 3x24 jam maka bersihan jalan napas 5. Kolaborasi pemberian bronkodilator,
terdengar wheezing pada meningkat, dengan kriteria hasil: ekspektoran, dan mukolitik, jika perlu
lobus bawah kedua paru,
- Produksi sputum menurun
respirasi: 21 x/menit,
- Ronkhi menurun
terpasang oksigen nasal
- Wheezing menurun
kanul sebanyak 3
- Sulit bicara menurun
L/menit dan pasien
tampak sesekali batuk.
Penurunan Kapasitas SLKI LABEL: L.02014 Perfusi Serebral I.06194 Manajemen 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK
Adaptif Intrakanial b.d Peningkatan Tekanan 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
edema serebral d.d Setelah melakukan asuhan keperawatan selama Intrakranial 3. Monitor status pernapasan
pasien sempat berbicara 3x24 jam maka perfusi serebral meningkat, 4. Minimalkan stimulus dengan menyediakan
pusing kepada anaknya, dengan kriteria hasil: lingkungan yang tenang
pasien tampak lemah, - Nilai rata-rata tekanan darah (MAP) 5. Berikan posisi semi fowler
kesadaran: somnolen, membaik dengan rentang 70-99 mmHg 6. Hindari pemberian cairan IV hipotonik
GCS: 10 (E3 M5 V2), - Tekanan darah sistolik membaik menjadi 7. Pertahankan suhu tubuh normal
TD: 175/132 mmHg, 120 mmHg
nadi 76 x/menit, kaku - Tekanan darah diastolik membaik
kuduk +, reflek lasegue menjadi 80 mmHg
+, MAP 146. - Reflek saraf membaik

Intoleransi Aktivitas b.d SLKI LABEL: L.02014 Toleransi Aktivitas I.05178 Manajemen 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
kelemahan fisik, pasien Energi mengakibatkan kelelahan
tampak lemah, kekuatan Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 2. Monitor pola tidur dan jam tidur
otot tidak dapat dinilai, 3x24 jam maka toleransi aktivitas 3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
tampak gerakan pasien meningkat, dengan kriteria hasil: stimulus
tidak terkoordinasi, - Kemudahan dalam melakukan aktivitas 4. Lakukan latihan rentang pasif
gambaran EKG sehari-hari meningkat 5. Anjurkan tirah baring
menunjukan sinus - Kekuatan tubuh bagian atas dan bawah 6. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari
arrhythmia, dan ADL meningkat 7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
sepenuhnya dibantu oleh - Perasaan lemah menurun meningkatkan asupan makanan
perawat. - Tekanan darah membaik
- EKG membaik

Nyeri Akut b.d agen SLKI LABEL: L.08063 Kontrol Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri 1. Identifikasi lokasi, kualitas nyeri, durasi
cedera fisiologis d.d 2. Identifikasi skala nyeri

Format Asuhan Keperawatan

pasien sempat berbicara Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3. Identifikasi respon nyeri non verbal
pusing kepada anaknya, 3x24 jam maka kontrol nyeri meningkat, 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan
pasien tampak lemah, dengan kriteria hasil: memperingan nyeri
TD: 175/132 mmHg, - Melaporkan nyeri tekontrol 5. Berikan teknik non farmakologis
nadi: 76 x/menit, - Kemampuan menggunakan teknik non- 6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
respirasi: 21 x/menit, farmakologis meningkat nyeri
suhu: 36,8ºC, terpasang - Dukungan orang terdekat meningkat 7. Fasilitas istirahat dan tidur
oksigen nasal kanul - Keluhan nyeri menurun 8. Kolaborasi pemberian analgesik
sebanyak 3 L/menit, dan - Penggunaan analgesik menurun
aku kuduk +. - Tekanan darah membaik

Gangguan Komunikasi SLKI LABEL: L.13118 Komunikasi Verbal SLKI LABEL: I.14517 1. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep
Verbal b.d penurunan Manajemen Medikasi 2. Identifikasi masa kadaluarsa obat
sirkulasi serebral d.d Setelah melakukan asuhan keperawatan selama 3. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan
kesadaran somnolen, 3x24 jam maka komunikasi verbal penyesuaian pola hidup akibat program
GCS: 15 (E3 M5 V2), meningkat, dengan kriteria hasil: pengobatan
pasien tampak tidak - Kemampuan berbicara meningkat
mampu berbicara, pasien - Kemamapuana mendengar meningkat
menunjukan respon tidak - Kesusahan ekspresi wajah/tubuh
sesuai, tampak bicara meningkat
tidak jelas saat berespon - Disatria menurun

Format Asuhan Keperawatan

(disartia), tampak - Respon perilaku membaik
mengeluarkan suara yang - Pemahaman komunikasi membaik
tidak jelas, tampak tidak
ada kontak mata, pasien
tampak sulit
menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh.

Format Asuhan Keperawatan

 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama Pasien : Tn. Wira Usia: 40 Tahun

No Medrek : 00.14.52.83 Diagnosa Medis: AMS, TB Paru Susp. Meningitis TB

NO. TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX
1 15 Maret 1. Monitor pola napas, bunyi napas dan sputum S: - Andini
2021
2. Posisikan semi fowler O:
3. Lakukan fisioterapi dada - Terdengar ronkhi pada kedua lapang paru
4. Berikan oksigen - Terdengar wheezing pada lobus bawah kedua paru
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, dan - Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3 L/menit
mukolitik, jika perlu - Pasien tampak sesekali batuk
- RR: 21 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor bunyi napas dan respirasi rate
- Memberikan obat pengencer dahak
- Memberikan obat OAT

2. 15 Maret 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK S: Pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya Andini
2021
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK O:
3. Memonitor status pernapasan - Pasien tampak lemah
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang - Kesadaran: somnolen
tenang - GCS: 10 (E3 M5 V2)
5. Memberikan posisi semi fowler - TD: 175/132 mmHg
6. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik - Nadi 76 x/menit
 7. Mempertahankan suhu tubuh normal - Kaku kuduk +
- Reflek lasegue +
- MAP 146
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor Kesadaran

3. 15 Maret 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan S: - Andini

2021
kelelahan O:
2. Monitor pola tidur dan jam tidur - Pasien tampak lemah
3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus - Kekuatan otot tidak dapat dinilai
4. Lakukan latihan rentang pasif - Tampak gerakan pasien tidak terkoordinasi
5. Anjurkan tirah baring - Gambaran EKG menunjukan sinus arrhythmia
6. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari - ADL sepenuhnya dibantu oleh perawat
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan A: Masalah belum teratasi
makanan P: Lanjutkan intervensi
- Monitor irama jantung
- Membantu pemenuhan ADL

4. 15 Maret 1. Identifikasi lokasi, kualitas nyeri, durasi S: Pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya Andini
2021
2. Identifikasi skala nyeri O:

Format Asuhan Keperawatan

 3. Identifikasi respon nyeri non verbal - Pasien tampak lemah
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - TD: 175/132 mmHg
5. Berikan teknik non farmakologis - Nadi: 76 x/menit
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Respirasi: 21 x/menit
7. Fasilitas istirahat dan tidur - Suhu: 36,8ºC
8. Kolaborasi pemberian analgesik - Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3
L/menit
- Kaku kuduk +
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor adanya peningkatan nyeri
- Memberikan analgesik

5. 15 Maret 1. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep S: - Andini

2021
2. Identifikasi masa kadaluarsa obat O:
3. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola - Kesadaran: somnolen
hidup akibat program pengobatan - GCS: 10 (E3 M5 V2)

Format Asuhan Keperawatan

 - Pasien tampak tidak mampu berbicara
- Pasien menunjukan respon tidak sesuai
- Tampak bicara tidak jelas saat berespon
(disartia)
- Tampak mengeluarkan suara yang tidak jelas
- Tampak tidak ada kontak mata
- Pasien tampak sulit menggunakan ekspresi
wajah atau tubuh

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan bicara
- Monitor Kesadaran

1. 16 Maret 1. Monitor pola napas, bunyi napas dan sputum S: - Andini

2021
2. Posisikan semi fowler O:
3. Lakukan fisioterapi dada - Masih terdengar ronkhi pada kedua lapang paru
4. Berikan oksigen - Masih terdengar wheezing pada lobus bawah kedua
5. Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, dan paru
mukolitik, jika perlu - Masih terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3
Format Asuhan Keperawatan
 L/menit
- Pasien tampak sesekali batuk
- RR: 20 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor bunyi napas dan respirasi rate
- Memberikan obat pengencer dahak
- Memberikan obat OAT

2. 16 Maret 1. Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK S: Pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya Andini
2021
2. Memonitor tanda/gejala peningkatan TIK O:
3. Memonitor status pernapasan - Pasien tampak lemah
4. Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang - Kesadaran: apatis
tenang - GCS: 12 (E3 M6 V3)
5. Memberikan posisi semi fowler - TD: 140/90 mmHg
6. Menghindari pemberian cairan IV hipotonik - Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 36,9ºC
Format Asuhan Keperawatan
 7. Mempertahankan suhu tubuh normal - Kaku kuduk +
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor Kesadaran
3. 16 Maret 1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan S: - Andini
2021
kelelahan O:
2. Monitor pola tidur dan jam tidur - Pasien tampak lemah
3. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus - Kekuatan otot masih belum dapat dinilai
4. Lakukan latihan rentang pasif - ADL masih sepenuhnya dibantu oleh perawat
5. Anjurkan tirah baring A: Masalah belum teratasi
6. Fasilitasi pemenuhan kebutuhan sehari-hari P: Lanjutkan intervensi
7. Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan - Membantu pemenuhan ADL
makanan - Memberikan MC TETP 6x250cc per NGT

4. 16 Maret 1. Identifikasi lokasi, kualitas nyeri, durasi S: Pasien masih pusing Andini
2021
2. Identifikasi skala nyeri O:
3. Identifikasi respon nyeri non verbal - Pasien tampak lemah
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri - TD: 140/90 mmHg
5. Berikan teknik non farmakologis - Nadi: 88 x/menit
6. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri - Respirasi: 20 x/menit
7. Fasilitas istirahat dan tidur - Suhu: 36,9ºC
Format Asuhan Keperawatan
 8. Kolaborasi pemberian analgesik - Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3
L/menit
- Kaku kuduk +
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor adanya peningkatan nyeri
- Memberikan analgesik

5. 16 Maret 1. Identifikasi penggunaan obat sesuai resep S: - Andini

2021
2. Identifikasi masa kadaluarsa obat O:
3. Fasilitasi pasien dan keluarga melakukan penyesuaian pola - Kesadaran: apatis
hidup akibat program pengobatan - GCS: 12 (E3 M6 V3)
- Pasien tampak mulai mampu berbicara
- Pasien tampak bicara sudah mulai jelas saat
berespon
- Tampak mulai ada kontak mata

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan bicara

Format Asuhan Keperawatan

 - Monitor Kesadaran

Format Asuhan Keperawatan

 CATATAN PERKEMBANGAN ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn W Usia: 40 Tahun

No Medrek : 00.14.52.83 Diagnosa Medis: AMS, TB Paru Susp. Meningitis TB

No Catatan Perkembangan
Tanggal Paraf
Dx ( SOAPIE )
15 Maret 1. S: - Andini
2021
O:
- Terdengar ronkhi pada kedua lapang paru
- Terdengar wheezing pada lobus bawah kedua paru
- Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3 L/menit
- Pasien tampak sesekali batuk
- RR: 21 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor bunyi napas dan respirasi rate
- Memberikan obat pengencer dahak
- Memberikan obat OAT

15 Maret 2. S: Pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya Andini

2021
O:
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran: somnolen
- GCS: 10 (E3 M5 V2)
- TD: 175/132 mmHg
- Nadi 76 x/menit
- Kaku kuduk +
- Reflek lasegue +
- MAP 146

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor Kesadaran

15 Maret 3. S: - Andini
2021
 O:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot tidak dapat dinilai
- Tampak gerakan pasien tidak terkoordinasi
- Gambaran EKG menunjukan sinus arrhythmia
- ADL sepenuhnya dibantu oleh perawat

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor irama jantung
- Membantu pemenuhan ADL

15 Maret 4. S: Pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya Andini

2021
O:
- Pasien tampak lemah
- TD: 175/132 mmHg
- Nadi: 76 x/menit
- Respirasi: 21 x/menit
- Suhu: 36,8ºC
- Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3 L/menit
- Kaku kuduk +

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor adanya peningkatan nyeri
- Memberikan analgesik

15 Maret 5. S: - Andini
2021
O:
- Kesadaran: somnolen
Format Asuhan Keperawatan
 - GCS: 10 (E3 M5 V2)
- Pasien tampak tidak mampu berbicara
- Pasien menunjukan respon tidak sesuai
- Tampak bicara tidak jelas saat berespon (disartia)
- Tampak mengeluarkan suara yang tidak jelas
- Tampak tidak ada kontak mata
- Pasien tampak sulit menggunakan ekspresi wajah atau tubuh

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan bicara
- Monitor Kesadaran

16 Maret 1. S: - Andini
2021
O:
- Masih terdengar ronkhi pada kedua lapang paru
- Masih terdengar wheezing pada lobus bawah kedua paru
- Masih terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3 L/menit
- Pasien tampak sesekali batuk
- RR: 20 x/menit

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor bunyi napas dan respirasi rate
- Memberikan obat pengencer dahak
- Memberikan obat OAT

16 maret 2. S: Pasien sempat berbicara pusing kepada anaknya Andini

2021
O:
- Pasien tampak lemah
- Kesadaran: apatis

Format Asuhan Keperawatan

 - GCS: 12 (E3 M6 V3)
- TD: 140/90 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- Suhu: 36,9ºC
- Kaku kuduk +

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor Kesadaran

16 Maret 3. S: - Andini
2021
O:
- Pasien tampak lemah
- Kekuatan otot masih belum dapat dinilai
- ADL masih sepenuhnya dibantu oleh perawat
A: Masalah belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
- Membantu pemenuhan ADL
- Memberikan MC TETP 6x250cc per NGT

16 Maret 4. S: Pasien masih pusing Andini

2021
O:
- Pasien tampak lemah
- TD: 140/90 mmHg
- Nadi: 88 x/menit
- Respirasi: 20 x/menit
- Suhu: 36,9ºC
- Terpasang oksigen nasal kanul sebanyak 3 L/menit
- Kaku kuduk +

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor TTV
- Monitor adanya peningkatan nyeri
Format Asuhan Keperawatan
 - Memberikan analgesik

16 Maret 5. S: - Andini
2021
O:
- Kesadaran: apatis
- GCS: 12 (E3 M6 V3)
- Pasien tampak mulai mampu berbicara
- Pasien tampak bicara sudah mulai jelas saat berespon
- Tampak mulai ada kontak mata

A: Masalah belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi
- Monitor kemampuan bicara
- Monitor Kesadaran

Format Asuhan Keperawatan

 LEMBAR MONITORING HEMODINAMIK

TANGGAL: 15 Maret 2021 HARI PERAWATAN: 2 BB/TB: 50 Kg/

MONITORING
JAM DX TINDAKAN/KEGIATAN Intake Outpu
C t Blnc
H T R SP
Jam LOC MAP T EKG V O/E P Urin IWL
R D R O2
P
07.00 1.  Memonitor Hemodinamik 09.00 Somnolen 91 159/85 110 15 36,2 100 SR 350/350 -200
(Kesadaran, nadi, TD, RR, suhu, SPO² 12.00 Apatis 110 143/90 108 17 37,7 100 ST 200/550 300/500
dan urine) 15.00 Apatis 116 140/90 107 17 37,0 100 ST 100/650 400/900
08.00  Melakukan tindakan pemberian obat 18.00 Apatis 86 168/95 119 17 36,4 100 SR 200/850 200/1100
09.00  Memonitor Hemodinamik 21.00 Apatis 82 138/79 99 14 36,9 100 SR 600/1450 600/1700
(Kesadaran, nadi, TD, RR, suhu, SPO² 00.00 Apatis 88 140/90 107 16 36,9 100 SR 200/1650 300/2000
dan urine) 03.00 Apatis 85 135/88 104 17 36,8 100 SR 200/1850 300/2300
10.00  Melakukan tindakan pemberian obat 06.00 Apatis 92 130/90 103 16 36,9 100 SR 300/2150 500/2800 -650
11.00  Memonitor Hemodinamik Diet: Terapi/Cairan & obat Ventilator/terapi oksigen
(Kesadaran, nadi, TD, RR, suhu, SPO² MC TETP 6x250 cc per NGT titrasi Nasal kanul 3 L/menit
dan urine) - Meropenem 3 x 1 gram
12.00 - Citicolin 2 x 1 gram
 Melakukan tindakan pemberian obat - Dexametason 4 x 10 mg
13.00 - Omeprazole 2 x 40 mg
 Memonitor Hemodinamik - Paracetamol 3 x 1 gram
(Kesadaran, nadi, TD, RR, suhu, SPO² LAB: - NaCl Capsul 3 x 1 capsul
- Rifampisin 1 x 450 mg
dan urine) - Hemoglobin: 10.1 - Isoniazid 1 x 300 mg
14.00 - Hematokrit: 30 - Pyrazinamid 1 x 1000 mg
 Melakukan tindakan pemberian obat - Leukosit: 11,570 - Etambutol 1 x 1000 mg
- Neutrofil Batang: 0
- Neutrofil Segmen: 91
- Limfosit: 3 EVALUASI:
- Eosinofil: 0 Perfusi Jaringan Serebral belum teratasi
Intoleransi Aktivitas belum teratasi

Format Asuhan Keperawatan

Format Asuhan Keperawatan