Asuhan

Keperawatan
Gawat Darurat
Nama Mahasiswa
Andini Siti Sa’adah

Kasus Ke : 2
Jenis Kasus : Obs. Febris ec Susp. Typhoid
Fever

CATATAN KOREKSI PENGUJI

KOREKSI I KOREKSI II

(…………………………………..………...………) (……………………..…………...………………………...)
 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT (NON-TRAUMA)

Nama : Tn. M No Medrec : 00.42.86.08

Umur : 30 Tahun Tanggal Masuk: 03 Maret 2021
Jenis Kelamin : Laki-Laki Jam : 08.00
Kasus : Obs. Febris ec Susp. Typhoid Fever
PRIMARY SURVEY:
TINDAKAN:
Respon:
 Alert  Verbal  Pain  Unresponse

Airway :  Suctioning
 Bersih  OPA
 Tidak bersih: (jabarkan berdasarkan hasil LLF)  NPA
 Data lain yang mendudukung: Pasien mampu  ETT
berespon dengan spontan saat diberikan stimulus,
tampak tidak ada sumbatan jalan napas
Breathing:  Oksigen : L/menit
 Pergerakan dada : Simetris pada kedua lapang  Nasal kanul
dada  Rebreathing Mask
 Frekuensi nafas : 20 x/menit  Non Rebreathing Mask
 Suara nafas : Vesikuler dari ICS 2 - ICS 6
 BVM
 Perkusi dada : Resonan dari ICS 2 kanan -
ICS 6 kanan, ICS 2 kiri – ICS 5 kiri terdengar
pekak, ICS 6 kiri terdengar resonan
 Data lain yang mendukung : SPO² 98%
Circulation:  Jumlah IV Line: 1 jalur
 Nadi : 108 x/menit  Jenis Cairan : Natrium Chloride 0,9%
 Akral : Hangat  Kateter urin /diuresis : Pasien tidak
 Kesadaran: Compos Mentis dilakukan pemasangan kateter
 Data lain yang mendukung: TD 130/20 mmHg,  Monitor EKG / EKG : Pasien tidak dilakukan
Suhu 38ºC, CRT < 3 detik, mukosa bibir tampak pemeriksaan EKG
kering
Resusitasi Jantung – Paru :
Waktu mulai : ………………………… Waktu selesai: .........................................................
Peanggunaan Monitor EKG: ………..... Penggunaan defibrillator : ......................................
Volume cairan masuk: ………………... Penggunaan Obat obatan: ......................................
Evaluasi:
  Kesadaran/GCS: Compos Mentis/15  Nadi: 108 x/menit  Respirasi: 20 x/menit  Urin output: -

SECONDARY SURVEY:

Tanda Vital:

 Nadi :108 x/menit  Tekanan Darah : 130/70 mmHg

 Respirasi : 20 x/menit  Suhu : 38ºC

KELUHAN UTAMA DAN RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

Keluhan Utama: Pasien mengeluh demam

Riwayat Kesehatan: Tiga hari sebelum masuk RS pasien mengeluh demam naik turun dan menggigil.
Demam terasa lebih saat mejelang sore ke malam hari. Pasien hanya memberikan obat warung agar
panasnya turun, namun sudah 3 hari panas tidak kunjung sembuh. Melihat kondisi pasien tidak
membaik akhirnya pasien di bawa ke RS Dr. Drajat Prawiranegara Serang. Saat dikaji pasien
mengeluh demam, menggigil.

Riwayat Kesehatan Dahulu: Pasien belum pernah di rawat di RS, jika sakit pasien hanya berobat ke
puskesmas.

Riwayat Kesehatan Keluarga: Di keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit jantung, gula,
ginjal ataupun riwayat penyakit lainnya.

Pemeriksaan Fisik (Sistem Pencernaan):

Kepala: Bentuk kepala simetris, distribusi rambut merata

Mata: Bentuk mata simetris, konjungtiva an anemis

Hidung: Bentuk hidung simetris, tidak ada kelainan

Telinga: Bentuk telinga simetris, tidak ada kelainan

Mulut: Bentuk mulut simetris, tampak mukosa bibir kering, tampak ada lubang pada gigi graham kiri
belakang

Leher: Bentuk leher simetris, tidak ada peningkatan JVP

Abdomen: Bentuk abdomen simetris, terdapat nyeri tekan dan nyeri lepas pada kuadran kiri atas,
bising usus 8 x/menit

Genetalia: Tidak ada kelainan

Ekstremitas: Bentuk ekstremitas atas dan bawah simetris, tidak ada kelainan
HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

RO : Pasien tidak dilakukan pemeriksaan rontgen

CT SCAN : Pasien tidak dilakukan pemeriksaan CT-Scan

USG : Pasien tidak dilakukan pemeriksaan USG

LAB : Pukul 10.32 WIB

Nama Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hematologi
Hematologi Rutin
- Hemoglobin 15.7 g/dL 13.0 – 17.0
- Hematokrit 48 % 40.0 – 52.0
- Leukosit 5,300/uL 4,400 – 11,300
- Trombosit 248,000/uL 150000 – 450000

Hitung jenis Leukosit

0% 3–5
- Neutrofil batang
50 % 50 – 70
- Neutrofil segmen
20 % 25 – 40
- Limfosit
4% 2–8
- Monosit
0% 2–4
- Eosinofil
0% 0–1
- Basofil

Kimia Klinis
Fungsi Ginjal
- Ureum 24 mg/dL 6.0 – 46.0
- Kreatinin 1.2 mg/dL 0.6 – 1.5

Elektrolit
138 mmol/L 135 – 148
- Natrium (Na)
2.80 mmol/L 3.30 – 5.30
- Kalium
101 mmol/L 96 – 111
- Klorida (Cl)
 Asuhan Keperawatan Gawat Darurat 2020-2021

Terapi yang diberikan:

1. Ceftriaxone 2x1gram IV
2. Paracetamol 3x500mg (tablet)
3. Infus Nacl 0,9% 500 ml 20 tpm

ANALISA DATA

MASALAH
DATA ETIOLOGI
KEPERAWATAN
Data Subjektif: Invasi microbacterium ke dalam tubuh D.0129 Hipertermi
- Pasien mengeluh demam Hospen dan penurunan fungsi
- Pasien mengeluh menggigil Termoregulasi tubuh
Hipertermia
Data Objektif:
- Nadi 108 x/menit
- Suhu tubuh 38ºC
- Kulit teraba hangat

Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas:

1. Hipertemia b.d dehidrasi ditandai oleh pasien mengeluh demam, suhu tubuh 38ºC, nadi 108 x/menit dan

kulit teraba hangat.

Format Asuhan Keperawatan

NURSING CARE PLAN

Nama Pasien: Tn. M Umur : 30 tahun No Medrek: 00.42.86.08 Diagnosa Medis: Obs. Febris ec Susp. Typhoid Fever

TUJUAN DAN
NO
KRITERIA INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX
(NOC)
D.0129 SLKI Label: L.14134 SIKI LABEL: I.15506 Manajemen S: pasien mengatakan masih Andini
Termoregulasi Hipertermia demam
Setelah dilakukan 1. Monitor suhu tubuh 1) Suhu tubuh pasien 38ºC
Asuhan keperawatan 2. Sediakan lingkungan yang 2) Pasien ditempatkan di dekat O: suhu tubuh 38ºC
gawat darurat selama 6-8 dingin kipas angin
jam Termoregulasi 3. Anjurkan tirah baring 3) Pasien melakukan bedrest A: masalah belum teratasi
membaik dengan kriteria
hasil : P: lanjutkan intervensi
1. Mengigil menurun - Memberikan obat
2. Takikardi menurun paracetamol 1 tablet/500
(rentang normal 60- mg
100 x/menit) - Memberikan obat
3. Suhu tubuh membaik ceftriaxcone 1gram IV
(rentang normal
36,5ºC – 37,5ºC)

SIKI Label:
I.02065 Pemberian Obat Intravena
I.03128 Pemberian Oral
1. Identifikasi alergi obat
2. Lakukan prinsip enam benar
Format Asuhan Keperawatan
1) Pasien tidak memiliki alergi obat S: pasien mengatakan sudah Andini
2) Melakukan prinsip enam benar tidak demam
obat paracetamol:
- Nama: Tn. M O: suhu tubuh 37,2ºC
- Obat: paracetamol
- Dosis 1 tablet/500 mg A: masalah teratasi
- Waktu 08.30 WIB
- Rute pemberian: secara oral P: hentikan intervensi
- Mendokumentasikan ke
status pasien
Obat ceftriaxone:
- Nama: Tn. A
- Obat: ceftriaxone
- Dosis: 1gram
- Waktu 08.30 WIB
- Rute pemberian: secara IV
- Mendokumentasikan ke
status pasien
3. Tempelkan label keterangan 3) Menempelkan label keterangan
nama obat nama obat ceftriaxone di badan
spuit

Format Asuhan Keperawatan

Catatan Pasien Keluar UGD:

Keadaan Umum: Pasien tampak sehat

Kesadaran: Compos Mentis GCS: 15 E: 4 M: 6 V: 5

Tanda Vital: TD: 122/81 mmHg N: 87 x/menit R: 20 x/menit S: 37,2ºC SO2: 99%

Diagnosa Medis:

Terpasang alat:

Tindakan yang telah dilakukan Infus: NaCl 0,9% 500 ml 20 tmp

Obat obatan yang telah diberikan :

Ceftriaxone 2x1gram IV
Paracetamol 3x500mg (tablet)

Pasien Keluar:

 Rawat inap di ……………….…….…….

 Menolak Rawat: Karena sudah sembuh
 Di rujuk Ke RS lain: ………………….………………………….

Alasan di rujuk: ………………………………………………………..…

 Pulang / Meninggal, Tanggal:………….…… Jam: …………………..WIB