RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA NN. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS DISPEPSIA

DI INTALASI GAWAT DARURAT (IGD) UMUM RSUD UNDATA PALU

No. Rekam Medis : 01.03.60.53

Diagnosa Medis : Dypepsia

A. Biodata Pasien
Nama : Nn. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 23 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Belum menikah
Pendidikan :
Pekerjaan :
Sumber Informasi : Ibu kandung pasien
Alamat : Jl. Kihajar dewantara
B. Pengkajian Primer
a. Circulation
Nadi teraba kuat, elastisitas kulit normal, TD: 110/70 mmHg, Nadi: 110
x/m, Suhu: 36,6ºC, SpO2: 99%
b. Airway
Tidak ada sumbatan jalan napas
c. Breathing
RR : 20 x/menit, gerakan dada simetris, irama nafas normal
d. Disability
Kesadaran: compos mentis, KU : lemah, GCS : 15 E;4 V;5 M:6, pupil isokor, reflek
cahaya ada
e. Exposure
Terdapat nyeri pada baian dada , tidak ada edema dan luka, nyeri pada paha kanan
C. Pengkajian Sekunder
a. Anamnese
Riwayat Penyakit Saat ini: Pasien masuk dengan keluhan nyeri pada dada
bagian kanan sejak pagi, pasien juga awalanya
merasa nyeri ulu hati hinggan nyerinya sampai
ke bagian dada, batuk sejak 3 hari yang lalu
Alergi : Tidak ada
Medikal : Tidak pernah dirawat sebelumnya
Riwayat Penyakit Sebelumnya: -
Makan Minum Terakhir : Tidak ada
Even/Peristiwa Penyebab: Sebelumnya sudah dirasakan nyeri kurang lebih 3
hari, setelah makan bakso semalam sebelum masuk
RS, pasien merasakan nyeri makin hebat
b. Pemeriksaan Fisik
KU Pasien : Lemah dan tampak meringis
Tanda Vital : TD: 110/70 mmHg, Nadi: 110 x/m, Respirasi
24x/m Suhu: 36,6ºC, SpO2: 99%
Ekstremitas Atas/Bawah : Tidak ada kelainan, jumlah jari tangan 10,
jumlah jari kaki 10, tidak nampak luka, edema,
dan push
ROM
5 5 ka ki
ka ki 5 5

D. Pemeriksaan Penunjang

E. Penatalaksanaan
- Na.diklofenac3x25
- Inj. Ranitidine 2x1
F. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b/d agen cidea fisiologis (inflamasi) di tandai dengan mengeluh
nyeri, tampak mingis,gelisah
G. Intervensi Keperawatan
Nyeri akut b/d agen pencedera iologis ditandai dengan mengeluh nyeri, tampak
meringis
a. Manajemen Nyeri
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,frekuens, kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri terhadap kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
9. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Teraupetik
10. Berikan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
11. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
12. Fasilitasi istirahat dan tidur
13. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredahkan nyeri
Edukasi
14. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
15. Jelaskan strategi meredakan nyeri
16. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
17. Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu
 Hari/ No. Dx
Implementasi & Respon Paraf
Tgl Keperawatan
Selasa 1 09:25
/ 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
15 juni frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2020 Respon:
Lokasi nyeri di area abdomen kanan
bawah sampai ke area paha kanan,
karaekteristik nyeri seperti ditusuk-
tusuk dan tertimpah benda berat, durasi
nyeri lebih dari 5 menit, kulitas nyeri
berat dengan skala 8, intensitas nyeri
akan bertambah saat banyak pergerakan

09:25
2. Berikan teknik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Respon:
Memberikam teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam, pasien merasa
sedikit rileks

09:25
3. Ajarkan tehnik non farmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
Respon:
Mengajarkan teknik non farmakologi
relaksasi nafas dalam pada pasien,
pasien terus mempraktekkan

09:35
4. Kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu
Respon:
- Na.diklofenac3x25
- Inj. Ranitidine 2x1
 Hari/ No. Dx
Evaluasi Paraf
Tgl Keperawatan
Selasa 1 13: 45
/ S: Pasien masih merasakan nyeri dibagian
15 juni
abdomen kanan bawah tetapi tidak seberat
2020
pertama masuk, nyeri sedikit berkurang,
skala nyeri 6 (nyeri ringan)

O: Pasien sudah tidak nampak meringis,

tidak nampak berkeringat dingin, TD: 110/
70 mmHg, N: 115x/m, Repirasi: 24x/m,
Suhu: 36,5ºC

A: Masalah nyeri akut belum teratasi

P: Lanjutkan intevensi