RESUME PRAKTEK NERS

STASE GADAR
STIKes DARUL AZHAR BATULICIN
PROGRAM S1 KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Nujiha Urina, S.Kep

NIM : 1114901180273
Ruangan : Instalasi Gawat Darurat Rs.dr.H.Andi Abdurrahman Noor Tanah Bumbu

I. IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien : Ny. H L / P
Tgl.MRS : 12 Januari 2019
Umur : 68 tahun
Tgl. Pengkajian : 12 Januari 2019
Alamat : Jl. Penghulu rt. 003/001
No. RM : 17. 78. 22
Dx. Medis : Obs Febris H-7 ec Peningkatan LFT
II. KELUHAN UTAMA
Demam

III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Anak pasien mengatakan orang tuanya demam sejak 7 hari sebelum MRS,
panas menggigil ±7 hari, pusing, lemes, mual, Nafsu makan menurun, saki
menelan. Sebelumnya pasien dibawa ke tempat pelayanan kesehatan tapi tidak
ada perubahan, kadang masih mengalami demam tinggi (39,0ºC), kemudian
pada tanggal 12 Januari 2019 pasien dibawa ke IGD Rs.dr.H.Andi
Abdurrahman Noor Tanah Bumbu dan dianjurkan untuk di rawat inap.

IV. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Anak pasien mengatakan sebelumnya Ny. H tersebut tidak pernah masuk RS
bahkan ke tempat pelayanan kesehatan. Apabila ada penyakit seperti, pusing,
pilek, batuk dan menggigil hanya didiamkan saja dan tidak pernah minum obat
sudah sembuh dengan sendirinya.

V. Observasi dan Pemeriksaan Fisik

1. TTV
 TD = 110/70mmHg
N = 70x/m
R = 24x/m
T = 38,0ºC
SpO2= 94%
2. B1 (Pernapasan)
 Irama : Cepat
 Suara Napas : Normal
 Batuk : Tidak
3. B2 (Bleeding/ Kardiovaskuer)
 Suara Jantung : Normal (Vaskuler)
 Edema : Tidak Ada
 CRT <2 detik
 Akral : Hangat
4. B3 (Brain/ Persarafan)
 Kesadaran : Compos Mentis GCS E4, V5, M6
 Mata : Isokor , reflek terhadap cahaya baik
 Persepsi sensori: Pendengaran (Baik), Penciuman (Baik), Pengecapan
Kurang baik (Rasa Pahit), Penglihatan (Baik), Perabaan (Baik).
5. B4 (Bladder)
 Produksi urine : ±1000cc
 Warna : Teh
6. B5 (Eliminasi bowel/ pencernaan) Mulut dan Tenggorokan
 Mulut : Bersih
 Mukosa : Kering
 Tenggorokan : Sakit
 Abdeomen
Insfeksi : Tampak Datar
Aukultasi : Timpani
P = Jika ditekan
Palpasi : Nyeri Q = Seperti ditusuk
+ + + R = Perut
+ _ +
+ + + S = Skala 1 Ringan (0-4)
T = Kadang-kadang
  Rectum : normal
 BAB : Normal
7. B6 (Bone: tulang dan integument)
 Pergerakan Sendi : Bagus
 Extermitas atas : Bagus
 Extermitas bawah : Bagus
 Turgor kulit : Baik
 Akral : Hangat
VI. Pemeriksa Penunjang
 HB = 12,1
 Eritrosit = 37
 MCV = 4,54
 MCH = 27
 MCHC = 33
 RDW = 12,8
 Leukosit = 10940
 Trombosit = 180
 SGOT = 166
 SGPT = 135
 Ureum = 85
 Creatinin = 1,06
 GDS = 180
VII. Terapi
 Cairan Ringer Laktat : RL
 Kanul Nasal
 Obat Injeksi Intravena
 Omeprazol
 Norages
 Obat/ Oral Paracetamol
VIII. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS : Proses Penyakit (Inflamasi/ Hipertermia
Anaknya mengatakan Ny. H infeksi)
demam ±7 hari, Sakit Kepala,

DO :
 KU Tampak Lemah
 Terlihat Menggigil
 Akral Teraba Hangat
 Irama napas = cepat
 TTV :
TD = 110/70mmHg
N = 70x/m
R = 24x/m
T = 38,0ºC (09.30)
SpO2= 94% (09.30)

IX. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit
X. NCP (NURSING CARE PLANNING)
DIAGNOSA Nursing Interventions Come
Nursing Out Come (NOC)
KEPERAWATAN (NIC)
Hipertermia Setelah dilakukan tindakan 1. Memonitor suhu
berhubungan keperawatan selama 1 X 15 menit 2. Memonitor warna dan suhu
dengan Proses diharapkan Hipertermia teratasi dengan kulit
Penyakit kriteria : 3. Monitor nadi dan respirasi
Indikator Ir Er 4. Monitor tingkat kesadaran
1. Temperature kulit sesuai 2 4 5. Monitor WBC, Hb, Trombusit
yang diharapkan 6. Monitor intake dan output
2. Tidak ada perubahan 2 4 7. Berikan antipiretik
warna kulit 8. Berikan pengobatan untuk
3. Tidak adaa gemetar 2 4 mengatasi demam
4. Berkeringat saat 2 4 9. Berikan cairan IV
kepanasan 10. Kompres pasien pada lipatan
5. Menggigil saat 2 4 paha dan aksila
kedinginan
6. Hidrasi adekuat 2 4
7. Melaporkan 2 4
kenyamanan tubuh
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

XI. IMPLEMENTASI
DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
Hipertermia 1. Memonitor suhu tubuh sesering S:
berhubungan mungkin Anak pasien mengatakan panas badan
dengan Hasil : Ny. H sudah berkurang
Proses T = 38,0ºC (09.30)
Penyakit 2. Memonitor warna dan suhu kulit O :
Hasil : Akral teraba hangat, T = 37,5ºC (01.10)
Warna kulit pucat, akral teraba
hangat A : masalah teratasi
3. Memonitor nadi dan respirasi, Indikator Ir Er
1. Temperature kulit sesuai 2 4
dan SpO2
yang diharapkan
Hasil :
2. Tidak ada perubahan 2 4
N = 70x/m
warna kulit
R = 24x/m
3. Tidak adaa gemetar 2 4
SpO2= 94% (09.30)
4. Berkeringat saat 2 4
4. Memberikan O2
kepanasan 2 4
Hasil :
5. Menggigil saat 2 4
Terpasang kanul nasal 2L
kedinginan 2 4
SpO2 = 99% (09.45)
6. Hidrasi adekuat
5. Memonitor WBC, Hb, HCT
7. Melaporkan kenyamanan
Hasil :
tubuh
WBC = 10940/mm3 (4000-
Keterangan :
11000)
1. Keluhan ekstrim
Hb = 12,1 gr %
2. Keluhan berat
HCT = 37 %
3. Keluhan sedang
6. Memberikan cairan IV
4. Keluhan ringan
Hasil :
5. Tidak ada keluhan
Terpasang infus RL 20 Tpm
7. Kolaborasi dengan dengan
P:
dokter pemberian antipiretik
(menganjurkan keluarga agar
Hasil :
mengobservasi Suhu tubuh pasien
Inj. Norages 1amp (12.00)
supaya tidak sampai mengalami kejang,
Paracetamol 500mg Oral
menganjurkan keluarga pasien agar
(12.15)
mengompres badan pasien bila panas
8. Mengompres pasien pada lipat
paha dan aksila dan selalu meminumkan obat penurun
Hasil : panas yang sudah disarankan oleh
Menganjurkan keluarga untuk dokter)
mengompres pasien dilipat paha Pasien dipindahkan keruangan kelas III
dan aksila dengan sapu tangan (jam 01.20)