PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi KM 3,5 Ds. Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. (0518) 75002 - Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

KUISIONER PERSEPSI PASIEN TERHADAP MUTU PELAYANAN

DI PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT

1. Apakah pelayanan Puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan Anda ?

a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
2. Apakah pelayanan Puskesmas sudah sesuai dengan harapan Anda ?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
3. Apakah fasilitas Puskesmas sesuai dengan kebutuhan Anda ?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
4. Apakah prosedur pelayanan Puskesmas sudah sesuai dengan kebutuhan Anda ?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan`
Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
5. Apakah keramahan petugas Puskesmas sudah sesuai dengan harapan Anda ?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan
 PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PERAWATAN SIMPANG EMPAT
Jln. Transmigrasi KM 3,5 Ds. Barokah Kec. Simpang Empat Kab. Tanah Bumbu
Telp. (0518) 75002 - Email : tatausaha.puskesmas.s4@gmail.com

Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
6. Apakah kebersihan dan keamanan Puskesmas sudah sesuai dengan harapan Anda ?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan

Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
7. Apakah waktu pelayanan secara keseluruhan di Puskesmas sudah sesuai dengan harapan
Anda ?
a. Sangat sesuai dengan kebutuhan
b. Sesuai dengan kebutuhan
c. Kurang sesuai dengan kebutuhan

Jika masih kurang sesuai dengan kebutuhan anda , mohon menyebutkan apa yang menjadi
kebutuhan anda :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Nama :………