Nama Mahasiswa : M. Zainu Santika, S.

Kep
NIM : 18.31.1264
Ruangan : IGD RSUD dr.H.AAN

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. A
Umur : 45 Tahun
Alamat : Jln. Banua lawas Rt.007/ 002 Kotabaru
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen ec Gastritis akut
Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut
Tanggal Pengkajian : 27 Oktober 2019 pukul 12.13 Wita

II. DATA FOKUS

Inspeksi Bentuk abdomen normal, tidak ada massa.
P : Nyeri saat ditekan
Q : sakitnya seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri didaerah epigastrium
S : Skala nyeri 4 dari 0-10 ( nyeri sedang)
T : Sakit dirasakan terus menerus
Auskultasi Bising Usus 10x/menit
Perkusi Tympani
Palpasi Nyeri saat ditekan,tidak ada asites, dinding abdomen
supel/lunak

Data pengkajian Masalah Keperawatan :

Data Subyektif :
Klien mengeluh nyeri perut
Data Obyektif :
 Klien tampak meringis
 P : Nyeri saat ditekan
Q : sakitnya seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri didaerah epigastrium
S : Skala nyeri 4 dari 0-10 ( nyeri sedang)
T : Sakit dirasakan terus menerus
 TTV = TD 120/80mmHg, N = 92x/mnt, RR = 20x/mnt, T = 36,º C
 SpO2 100%
 Bising usus 10x/menit
  Saat dilakukan perkusi pada abdomen terdapat bunyi tympani
 Klien tampak terpasang O2 sebanyak 3L dengan NK

III. ANALISA DATA

Data Problem Etiologi
Data Subyektif : Nyeri akut Agen injury
 Klien mengeluh nyeri perut biologis ( kolik
Data Obyektif : abdomen )
 Klien tampak meringis
 P : Nyeri saat ditekan
Q : sakitnya seperti ditusuk-
tusuk
R : Nyeri didaerah epigastrium
S : Skala nyeri 4 dari 0-10
( nyeri sedang)
T : Sakit dirasakan terus menerus
 TTV = TD 120/80mmHg, N =
92x/mnt, RR = 20x/mnt, T = 36,º
C
 SpO2 100%
 Bising usus 10x/menit
 Saat dilakukan perkusi pada
abdomen terdapat bunyi tympani
 Klien tampak terpasang O2
sebanyak 3L dengan NK
 IV. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Diagnosa Tujuan dan kriteria Evaluasi

No Intervensi Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tanda-tanda Pukul 12.20 Wita Pukul 13.30 Wita
S:
berhubungan keperawatan …..jam diharapkan nyeri vital 1. Memonitor tanda-tanda
 Klien masih mengeluh nyeri
dengan agen injuri dapat teratasi 2. Berikan posisi senyaman vital O:
Kriteria Hasil: 2. Memberikan posisi  Klien masih tampak meringis
biologis ( kolik mungkin
Pain Level 3. Lakukan pengkajian senyaman mungkin  P : Nyeri saat ditekan
Abdomen ). Q : sakitnya seperti ditusuk-
Indikator IR ER 3. Melakukan pengkajian
nyeri secara
nyeri secara komprehensif tusuk
komprehensif termasuk R :Nyeri didaerah
 Melaporkan termasuk lokasi,
adanya nyeri lokasi, karakteristik, epigastrium
 Luas bagian karakteristik, durasi, S : Skala nyeri 3 dari
durasi, frekuensi,
tubuh yang frekuensi, kualitas dan 0-10 ( nyeri sedang)
terpengaruh kualitas dan faktor
faktor presipitasi T : Sakit dirasakan hilang
 Frekuensi nyeri presipitasi
 Panjangnya 4. Mengajarrkan tentang timbul
episode nyeri 4. Ajarkan tentang teknik  TTV = TD 110/80mmHg, N =
 Pernyataan teknik non farmakologi
non farmakologi 82x/mnt, RR = 20x/mnt, T =
nyeri 5. Berkolaborasi dalam
 Ekspresi nyeri 5. Kolaborasi dalam 36,º C
pada wajah pemberian obat analgetik  SpO2 97%
pemberian obat analgetik
 Kurangnya 6. Berkolaborasi dalam  Bising usus 9x/menit
istirahat  Saat dilakukan perkusi pada
 Ketegangan pemberian O2
abdomen terdapat bunyi
 tympani
otot  Klien mendapat obat
 Perubahan analgetik Inj. Antrain 1
TTV
 Keringat Amp/IV
berlebih  Klien mendapat obat syr
 Kehilangan
Supralfat 1x1 cth
selera makan
 Klien tampak terpasang O2
sebanyak 3L dengan NK
Keterangan :
A:
1. Keluhan ekstrim Nyeri Akut masih belum
2. Keluhan berat teratasi
P:
3. Keluhan sedang Intervensi dilanjutkan
No 1,2,3,4
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan