ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN By.NY.W DENGAN RDS (Respiratory Distress Syndrome)

DI RUANG KEMUNING RSUD dr. ANDI ABDURRAHMAN NOOR TANAH
BUMBU TANGGAL 12 S.D 14 JULI 2019

Nama Bayi : By.Ny.W

Jenis kelamin : Laki-Laki
Tgl Lahir / Usia : 27 Juni 2019
Nama orang tua : Tn J/ Ny.W
Pendidikan ayah / ibu : SMK/SMK
Pekerjaan ayah / ibu : Karyawan Swasta/ Guru
Usia ayah / ibu : 34 th/ 33 th
Diagnosa medis : RDS
Tanggal dirawat : 27 Juni 2019
Alamat : Ds. Rejowinangun Rt.08 Kec. Kar-Bin

Riwayat Bayi
Apgar Score : 8/9
Usia gestasi : 32 Minggu
Berat Badan : 2000 gr Panjang Badan : 42 cm
Komplikasi Persalinan
*Tidak ada ( ─ ) * Ada ( ─ )
a. Aspirasi Mekonium ( ─ )
b. Denyut jantung janin abnormal ( ─ )
c. Masalah lain : Sering nyeri perut
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( ─ )
e. Ketuban pecah dini ( ─ ) : berapa jam : 12 jam

Riwayat Ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus
33 th 3 2 0
Jenis Persalinan
*Pervagianam ( √ )
*Sectio cesarea ( ─ )

Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( √ ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( ─ )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( ─ )
 Pre exlamsia / toxsemia ( ─ )
 Suspect sepsis ( ─ )
 Persalinan premature / post matur ( √ )
 Masalah lain :
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di bawah ini .
Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( ─ ) Menggenggam ( √ ) : Kuat / lemah
Mengisap ( ─ ) : kuat / lemah

2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( √ )Tenang (
b. Menangis keras ( √
Sulit menangis ( ─ )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior
b. Sutura sagitalis
c. Gambaran wajah
d. Molding ( ─ )
─ ) Letargi ( ─ ) Kejang ( ─ )
) Lemah ( ─ ) Melengking ( ─ )
Lunak ( √ ) Tegas ( ─ )
Datar ( √ ) Menonjol ( ─ )
Cekung ( √ )
Tepat ( √ ) Terpisah ( ─ )
Cekung ( ─ ) Tumpang tindih ( ─ )
Simetris ( √ ) Asimetris ( ─ )
Caput succedaneum ( ─ ) Caphalhematoma ( ─ )

4. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( ─ )
Jarak intrakantus : ........................... Sklera : .......................

5. THT
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
b. Hidung Simetris ( √ ) Asimetris ( ─ )

6. Wajah
a. Bibir sumbing ( ─ )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( ─ )
c. Lembab/kering (─ / + )
7. Abdomen
a. Lunak ( ─ ) Tegas ( √ ) Datar ( ─ ) Kembung ( ─ )
b. Lingkar Perut 26 cm
c. Liver : Teraba ( ─ ) Kurang 2 cm ( ─ ) Lebih 2 cm ( ─ )
Tidak teraba ( ─ )

8. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( ─ )
b. Retraksi derajat 0 ( ─ ) ; derajat 1 ( √ ) ; derajat 2 ( ─ )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( ─ )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( ─ )
b. Suara nafas bersih ( √ ) rochi ( ─ ) Tidak sama ( ─ )
Wheezing ( ─ ) Vesikuler ( ─ )
c. Respirasi spontan ( √ ) Tidak spontan ( ─ )
Alat bantu nafas : ( ─ ) Oxihood
( √ ) nasal kanul
( √ ) O2 / incubator
( ─ ) CPAP
RR: 74x/menit

Konsentrasi O2 : 2 Ltr / menit

10. Jantung
a. Bunyi normal ( √ )
Frekunsi : 156 x / menit
b. Mumur ( ─ ) PMI ( ─ ) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler .........................
d. Denyut nadi : 140 x/menit
 Nadi Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √ ─ ─
Brakial kiri ─ √ ─
Femoral kanan √ ─ ─
Femoral Kiri ─ √ ─

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( ─ ) ROM Terbatas (√ ) Tidak terkaji ( ─ )
Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Sebutkan : ............................
Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Tidak terkaji ( ─ )
Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Tidak terkaji ( ─ )
12. Umbilikus
Normal ( √ ) abnormal ( ─ )
Inflamasi ( ─ ) Drainase ( ─ )

13. Genital
Perempuan normal ( ─ ) Laki-laki normal ( √ ) Abnormal ( ─ )
Sebutkan : ............................

14. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( ─ )

15. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( ─ )

16. Kulit
a. Warna pink ( √ ) Pucat ( ─ ) Jaundice ( ─ )
Sianosis pada Kuku ( ─ ) Sirkumoral ( ─ )
Periorbital ( ─ ) Seluruh tubuh ( ─ )
b. Kemerahan (rash ) ( √ ) Terdapat ruam popok
c. Tanda lahir : ( ─ ) ; sebutkan : ─
d. Turgor kulit : elastis ( √ ) Tidak elastis ( ─ ) edema ( ─ )
 e. Lanugo ( √ )
f. Warna Kulit Kekuningan ( ─ )
g. Penebalan epidermis : ada (√) tidak ada ( ─ )
h. Kekakuan kulit : ada (√ ) tidak ada (─)

17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( ─ ) Pengaturan suhu ( √ )
Inkubator ( √ ) suhu ruang ( √ ) Boks terbuka ( )
b. Suhu kulit : 37,30C

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)

Perempuan

Laki-laki

Tinggal serumh

pasien

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran :

- Budaya : Jawa
- Suku : Jawa
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Jawa
- Perencanaan Makanan Bayi : ASI
- Masalah sosial yang penting :-
- Hubungan orang tua dan bayi : Baik
 IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh √
─ Memeluk ─
√ Berbicara ─
√ Berkunjung √
√ Memanggil Nama ─
√ Kontak mata √

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : Ibu Kandung

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( √ ) Tidak ( ─ )
Respon : Baik
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( √ ) Tidak ( ─ )
Respon : ..Baik

Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
Laki-laki Normal Lengkap
Laki-laki Normal Lengkap

- Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

-. Pemeriksaan laboraturium tanggal 08 Juli 2019 :
Bilirubin Total : 5,17 mg/dl
Bilirubin Direct : 4,51 mg/dl
Bilirubin indirect : 0,66 mg/dl

- Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)

Pasien rujukan dari Rumah Sakit Bersalin Paradise, Bayi lahir secara Normal tanggal
27.6.2019 jam 18.32 wita dengan KPD lebih dari 6 jam. Bayi tidak segera menangis, BB lahir
2000 gr, saat ini umur 15 hari pasien tampak sesak dan lapisan lemak masih belum terbentuk.
Analisa Data`

No Data Etiologi Masalah

1. DS: Tidak ada respon verbal Difisiensi Pola napas tidak
DO: cairan efektif
- Pasien sesak , napas spontan dengan alat bantu Surfaktan
nasal kanule 2 l/m
- Ada retraksi dinding dada derajat 1
- HR : 156 x/menit
T : 37,3 oc
RR : 74 x/m

2. DS: Tidak ada respon verbal Belum Ketidakefektifan

DO: terbentuknya Termoregulasi
- Suhu tubuh tidak stabil Lapisan
Temp: 37,3’c Lemak pada
kulit
3. DS : Tidak ada respon verbal penebalan Gangguan
DO: epidermis dan integritas kulit
- Terdapat Ruang popok kekakuan kulit
- Kulit tampak kemerahan dan menebal

Prioritas Masalah
1. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan Difisiensi cairan surfaktan

2. Ketidakefektifan termoregulasi berhubungan dengan belum terbentuknya lapisan lemak

pada kulit

3. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan penebalan epidermis dan kekakuan kulit
 RENCANA KEPERAWATAN

Tgll pengkajian :12/07/19 Nama pasien : By. Ny. W Alamat Rumah : Kar-Bin
Nama mahasiswa : Widya Umur :9 hari Nama ayah/Ibu : Tn.J/ Ny.W
Ruang praktek :Perina Jenis kelamin :Laki-laki Tlp.Yang dihubungi :
Nama Dokter : Diagnosa medis : RDS

N Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

o ( DO dan DS) Keperawatan Tindakan
1. Pola napas tidak Setelah dilakukan tindakan - Observasi pola - mengetahui
efektif b.d keperawatan selama 3x24 jam napas frekuensi
Difisiensi cairan diharapkan sesak dapat - Kolaborasi napas
Surfaktan teratasi. pemberian - Memaksima
Kriteria hasil : oksigen lkan sediaan
Indikator IR ER - Kolaborasi oksigen
- Frekuensi 3 4 pemberian obat untuk
nafas sesuai bronchodilator pertukaran
diharapkan - untuk
- Tidak ada 3 4 membuka
retraksi dada broncus
- Bernapas 3 4 guna
mudah memudahka
n dalam
Keterangan : pertukaran
1. Kuat udara
2. Berat
3. Sedang
4. Ringan
5. idak ada

2. .Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan - Monitor suhu - Mengetahui

n Termoregulasi keperawatan selama 3x24 jam tubuh pasien Tinggi
 b.d Belum diharapkan suhu tubuh dapat - Aturtur suhu rendahnya
terbentuknya teratasi. incubator suhu pasien
Lapisan Lemak Kriteria hasil : - Berikan pakaian - Mencegah
pada kulit Indikator I E yang kering terjadinya
R R peningkatan
- Temp 3 4 suhu tubuh
kulit - Mencegah
sesuai terjadinya
yang kelembapan
diharap
kan
- Temp 3 4
tubuh
sesuai
yang
diharap
kan
- Ttidak 3 4
ada
perubah
an
warna
kulit
Keterangan :
1.Kuat
2.Berat
3.Sedang
4.Ringan
5.Tidak ada
3. Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Mandi paling -menjaga
integritas kulit keperawatan selama 3x24 tidak sekali kebersihan
berhubungan jam diharapkan berkurang sehari selama dan
dengan atau hilang dengan kriteria 2. Gunakan air menghindari
penebalan hasil : hangat jangan kuman atau
epidermis dan Indikator IR ER panas. bakteri dari
kekakuan kulit 1. Warna 3 5 3. Gunakan sabun luar
sesuai yang
yang -menghindari
diharapkan
2. Ketebalan 3 5 mengandung iritasi atau
sesuai yang
pelembab atau infeksi jika
diharapkan
sabun untuk menggunakan
Ket : kulit sensitive. air panas
1. Kuat Hindari mandi karena kulit
2. Berat busa. bisa melepuh
3. Sedang 4. Kolaborasi: ole -sabun yang
4. Ringan skan/berikan memakai
5. Tidak ada salep atau krim pelembap
yang telah akan membuat
diresepkan 2 kulit terjaga
atau tiga kali kelembapanny
per hari. a dan tidak
membuat kulit
kering
-salep dari
dokter
mempercepat
proses
penyembuhan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian :12/07/19 Nama pasien : By. Ny.W

Nama mahasiswa : Widya Noviana Umur :15 hari
Ruang praktek : Kemuning Jenis kelamin :Laki-laki
Nama Dokter :

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
12 juli 2019 Pola napas tidak - Mengobservasi pola S:
efektif b.d napas Tidak ada respon verbal.
Difisiensi cairan Pukul 10.00 wita
Surfaktan - Mengkolaborasika O:
pemberian oksigen - Pasien sesak , napas
pukul 11.00 wita spontan dengan alat bantu
- Mengkolaborasikan nasal kanule 2l/m
pemberian obat - Ada retraksi dinding dada
bronchodilator - HR : 150 x/menit
injeksi aminophilin 4 - RR : 68 x/m
mg/iv pukul 15.00 - Spo2 : 97’c
wita
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Frekuensi 3 4
nafas sesuai
diharapkan
- Tidak ada 3 4
retraksi dada
- Bernapas 3 4
mudah
 P:
Lanjutkan intervensi

12 Juli 2019 Ketidakefektifan - Memonitor suhu S : tidak ada respon verbal

Termoregulasi b.d tubuh pasien temp:
Belum 37,7 oc pukul 12.00 O:
terbentuknya - Mengatur suhu - Suhu tubuh tidak stabil
Lapisan Lemak incubator 32 oc T : 37,4 oc
pada kulit pukul 12.00
A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Temp kulit 3 4
sesuai yang
diharapkan
- Temp tubuh 3 4
sesuai yang
diharapkan
- Ttidak ada 3 4
perubahan
warna kulit

P:
Lanjutkan intervensi
12 Juli 2019 Gangguan - Mengkolaborasika S:
integritas kulit mengoles/memberik Tidak ada respon verbal
berhubungan an salep kulit O:
dengan penebalan gentamicin pukul - Terdapat Ruam popok
epidermis dan 12.00 - Kulit tampak kemerahan
kekakuan kulit dan menebal

A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
-Warna 3 3
sesuai yang
diharapkan
-Ketebalan 3 3
sesuai
yang
diharapkan

P: Lanjutkan Intervensi

IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
13 juli 2019 Pola napas tidak - Mengobservasi pola S:
efektif b.d napas pukul 09.00 Tidak ada respon verbal.
Difisiensi cairan wita
Surfaktan - Mengkolaborasika O:
pemberian oksigen - Pasien sesak , napas
pukul 09.00 wita spontan dengan alat bantu
- Mengkolaborasikan nasal kanule 2l/m
pemberian obat - Ada retraksi dinding dada
bronchodilator - HR : 150 x/menit
 injeksi aminophilin 4 - RR : 60 x/m
mg/iv pukul 15.00 - Spo2 :98’c
wita
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Frekuensi 3 4
nafas sesuai
diharapkan
- Tidak ada 3 4
retraksi dada
- Bernapas 3 4
mudah

P:
Lanjutkan intervensi

13 Juli 2019 Ketidakefektifan - Memonitor suhu S:

Termoregulasi b.d tubuh pasien pukul - Tidak ada respon verbal
Belum 11.00 wita O:
terbentuknya - Mengatur suhu - Suhu tubuh tidak stabil
Lapisan Lemak incubator 32 ‘c pukul - T : 37,8 oc
pada kulit 12.00 wita
A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Temp kulit 3 4
sesuai yang
diharapkan
- Temp tubuh 3 4
sesuai yang
diharapkan
 - Ttidak ada 3 4
perubahan
warna kulit

P:
Lanjutkan intervensi

13 Juli 2019 Gangguan - Mengkolaborasikan S:

integritas kulit Mengoles/Memberika Tidak ada respon verbal
berhubungan n salep kulit O:
dengan penebalan gentamicin pukul - Terdapat Ruam popok
epidermis dan 12.00 wita - Kulit tampak kemerahan
kekakuan dan menebal

A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER

- Warna 3 4
sesuai
yang
diharapkan

- Ketebalan
3 4
sesuai
yang
diharapkan

P: Lanjutkan Intervensi
 IMPLEMENTASI
TANGGAL/JAM DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
KEPERAWATAN
14 juli 2019 Pola napas tidak - Mengobservasi pola napas S:
efektif b.d pukul 09.00 wita Tidak ada respon verbal.
Difisiensi cairan - Mengkolaborasika
Surfaktan pemberian oksigen pukul O:
10.00 wita - Pasien sesak , napas
spontan dengan alat bantu
nasal kanule 2l/m
- Ada retraksi dinding dada
- HR : 150 x/menit
- RR : 54 x/m
- Spo2 : 97’c
A : Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Frekuensi 3 4
nafas sesuai
diharapkan
- Tidak ada 3 4
retraksi dada
- Bernapas 3 4
mudah
P:
Lanjutkan intervensi
14 Juli 2019 Ketidakefektifan - Memonitor suhu tubuh S:
Termoregulasi pasien pukul 12.00 wita Tidak ada respon verbal
b.d Belum - Mengatur suhu incubator O:
terbentuknya Pukul 12.10 wita awal - Suhu tubuh tidak stabil
Lapisan Lemak 36’c dikurang menjadi - T : 38,3 oc
pada kulit 35’c
A:
Masalah belum teratasi
Kriteria hasil :
Indikator IR ER
- Temp kulit 3 4
sesuai yang
diharapkan
- Temp tubuh 3 4
sesuai yang
diharapkan
- Ttidak ada 3 4
perubahan
warna kulit

P:
Lanjutkan intervensi

14 Juli 2019 Gangguan - Mengoleskan/Memberika S:

integritas kulit n salep kulit gentamicin Tidak ada respon verbal
berhubungan pukul 12.00 wita O:
dengan - Terdapat Ruam popok
penebalan - Kulit tampak kemerahan
epidermis dan dan menebal
kekakuan
A:
Masalah belum teratasi
Indikator IR ER
- Warna sesuai 3 4
yang
diharapkan

- Ketebalan
sesuai yang
3 4
diharapkan

P: Lanjutkan Intervensi