FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

APLIKASI TEORI KEPERAWATAN IDA JEAN ORLANDO

Nama : Ny.F Jenis Kelamin : Perempuan
IDENTITAS

Alamat : Desa Sejahtera Diagnosa Medis : TB Paru dd Pneumonia

Umur : 27 Tahun Pendidikan : SD
Agama : Islam Status Perkawinan : Kawin
Pekerjaan : MRT Sumber informasi : Klien
No. Rekam Medis : 18.17.XX
Data Subjektif :
Keluhan Utama :
Sesak Nafas

Riwayat Penyakit sekarang :

Klien post melahirkan 1 hari yang lalu di Klinik Paradise, sejak 2 hari yang lalu sesak klien
kembali muncul. ± 6 bulan yang lalu klien melakukan rontgen dan hasilnya ada infeksi paru.
Klien tidak mengontrolkan kembali karena klien dalam keadaan hamil. Karena saat dipradise
sesak klien semakin berat maka klien dibawa ke RSUD dr H.Andi Abdurahman Noor untuk
mendapatkan penanganan yag lebih lanjut.

Triage Sort Score ≤ 10 =  11 = Priority 2 12 = Priority 3 No Breathing

=X+Y+Z Priority 1 restored after
airway manouevre/
Triage Sort

adjunct
GJS ( X ) Respiratory rate ( Y ) Systolic BP ( Z )
13 – 15 4 10 – 29 4 ≥ 90 4
9 – 12 3 ≥ 30 3 76 – 89 3
6–8 2 6–9 2 50 – 75 2
4–5 1 1–5 1 1 – 49 1
3 0 0 0 0 0
GENERAL IMPRESSION ( Respon Verbal Pasien)
Keluhan Utama :
Sesak Nafas
PRIMARY SURVEY

Mekanisme Cedera :

Orientasi (Tempat, Waktu, dan Orang) :  Baik  Tidak Baik, ... ... ...
AIRWAY (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Jalan Nafas : Dx Keperawatan :

Paten ≠ Paten Kriteria Hasil :

Obstruksi : Kriteria hasil ( NOC )

 Lidah  Cairan Indikator IR ER

 Benda Asing

Suara Nafas :

Snoring Gurgling
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
Stridor Ronchi
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
Wheezing
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Data Lain :
Intervensi ( NIC )

(Tindakan Perawat )
Implementasi Keperawatan :

Evaluasi
S:

O:

A:
Indikator IR ER

P:

BREATHING (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Gerakan dada: Dx Keperawatan :

 Simetris  Asimetris Kriteria Hasil ( NOC )

Pola Nafas: Indikator IR ER

Takipnea  Dyspnea

Kusmaul Ortopnea
Keterangan :
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
 Eupnea Cheyne - 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Stokes 5. Tidak ada keluhan
Intervensi ( NIC ) :
Irama Nafas :

 Teratur ≠ Teratur (Tindakan Perawatan)

Implementasi Keperawatan :
Cuping Hidung:

 Ada ≠ Ada Evaluasi

Retraksi otot dada : S:

 Ada ≠ ada O:

Sesak Nafas :

 Ada ≠ ada A:
Indikator IR ER
 RR : 30 x/mnt

Data Lain :

P:

CIRCULATION (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Nadi :  Teraba ≠ Teraba Dx Keperawatan :

 Lemah  Kuat
Kriteria Hasil ( NOC ) :
Nadi : 70 x /mnt

TD : 120/70 mmHg Indikator IR ER

CRT :< 2 detik > 2

detik Keterangan : IR : Incident Rate

1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
Pendarahan :  Ya 2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
≠ Ada 4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
Perfusi Perifer : Intervensi ( NIC )

 Hangat  Dingin (Tindakan Perawatan)

Implementasi Keperawatan :
 Sianosis
Evaluasi
 Basah  Kering
S:
 Pucat O:

Hasil pengkajian 30 menit A:

kemudian Indikator IR ER

Nadi :

 Teraba ≠ Teraba

 Lemah  Kuat P:

Frek. Nadi : 76 x /mnt

TD : 110/80 mmHg

CRT :

< 2 detik > 2

detik

Pendarahan :

Ya ≠ Ada

Perfusi Perifer :

 Hangat Dingin

 Sianosis  Basah

 Kering  Pucat

DISABILITY (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Respon : Dx Keperawatan :
 Alert  Verbal
Kriteria Hasil ( NOC )
 Pain Unrespon
Kesadaran :
Indikator IR ER
CM Apatis
 Somnolen Sopor
 Soporo coma  Coma
Intervensi ( NIC )
GCS:
 Eye 4
(Tindakan Perawat)
 Verbal 5 Implementasi
 Motorik 6
Evaluasi :
Pupil : S:
 Isokor Unisokor
O:
 Pinpoint  Medriasis
Refleks Cahaya : A:
Indikator IR ER
 Ada ≠ Ada
Data Lain :
P:

EXPOSURE (Reaksi Perawat)

(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan:
Dx Keperawatan :

Kriteria Hasil :

Indikator IR ER
Deformitas : Keterangan :
IR : Incident Rate
1. Keluhan ekstrim
 Ya Tidak ER : Evaluation
2. Keluhan berat Rate
Combustio : 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
 Ya Tidak
5. Tidak ada keluhan
Contusio :
Intervensi ( NIC )
 Ya Tidak
Combusio : (Tindakan Perawat)
Implementasi Keperawatan :
 Ya Tidak
Abrasi : A:
 Ya Tidak Indikator IR ER

Penetrasi :
 Ya Tidak
Laserasi : P:
 Ya Tidak
Jejas :
 Ya Tidak
Edema :
 Ya Tidak
Hematom :
 YaTidak
Kompresi :
 YaTidak
Impresi :
 Ya Tidak
Kepala
Data Lain :
 ANAMNESA (Reaksi Perawat)
( Respon Verbal ) Diagnosa Keperawatan :
Riwayat Penyakit Saat Ini : Dx Keperawatan :
Post partum
Kriteria Hasil :
Karakteristik :
P: Indikator IR ER

Q:
Keterangan :
R: 1. Kuat
2. Berat
S: 3. Sedang
4. Ringan
T: 5. Tidak ada

AMPLE : Intervensi :
Alergi :
SECONDARY SURVEY

Tidak ada alergi makanan (Tindakan Keperawatan)

dan obat Implementasi Keperawatan :

Medikasi :
Evaluasi :
S:
P (Riwayat Pengobatan) :
Tidak ada riwayat
pengobatan sebelumnya. O :

L (Makan Minum Terakhir): A:

Pagi tadi sebelum ke RSUD
dr H.AAN Indikator IR ER

Even/Peristiwa Penyebab:

P:
PEMERIKSAAN FISIK (Reaksi Perawat)
(Respon Non-Verbal) Diagnosa Keperawatan :
Kepala dan Leher : Dx Keperawatan :

Inspeksi ... ...

Kriteria Hasil :
Palpasi ... ...

Dada :
Indikator IR ER
Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Perkusi ... ...

Auskultasi ... ...

Keterangan :
IR : Incident Rate
Abdomen : 1. Keluhan ekstrim ER : Evaluation Rate
2. Keluhan berat
Inspeksi : 3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
Auskultasi : 5. Tidak ada keluhan

Palpasi : Intervensi ( NIC )

Perkusi : (Tindakan Perawat)

Implementasi Keperawatan :
Pelvis :
A:
Inspeksi ... ... Indikator IR ER

Palpasi ... ...

Ektremitas Atas/Bawah :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ... P:

Punggung :

Inspeksi ... ...

Palpasi ... ...

Neurologis :

Pengkajian Bio, Psiko, Sosio, Spiritual

(Teori Gordon)
Pola Fusngsional Kesehatan Sebelum Sakit Saat Sakit
1. Persepsi dan Penanganan Kesehatan

2. Nutrisi–Metabolik

3. Eliminasi

4. Aktivitas–Latihan

5. Istirahat –Tidur

6. Kognitif–Persepsi

7. Persepsi Diri – Konsep Diri

8. Peran – Hubungan

9. Seksualitas – Reproduksi

10. Koping – Toleransi Stres

11. Nilai – Kepercayaan

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

 RONTGEN  C T-SCAN  USG  EKG

 ENDOSKOPI
 Lain-lain, ... ...

Hasil Laboratorium :
No Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
1 Terapi Medis :
2 IVFD RL 20 tpm
3 Nebulizer pentolin
4 O2 3-4 Liter NK
5
6
7
8
9
10

Tgl Pengkajian :25 Oktober 2019 Perawat Dokter

Jam : 12.00 Wita
Keterangan :

(……………….......) (....................)