ASUHAN KEPERAWATAN

I. Pengkajian
1. Biodata
a. Nama : Ny J
b. Umur Tanggal Lahir : 54 tahun
c. Alamat : Jl Perjuangan Ds.Tungkaran pangeran
d. No. Register : 09.82.xx
e. Agama : Islam
f. Pendidikan : SD
g. Pekerjaan : MRT
h. Tanggal Pengkajian : 14.11.19
i. Diagnosa : CKD STAGE V ON HD
2. Penjamin : BPJS
3. Data Hemodialisis
a. Dialisis : Hemodilisis
b. Interval HD : 2 kali dalam seminggu (senin dan kamis)
c. BB pre HD : Berat badan tidak bisa dilakukan karena klien tidak
bisa
berdiri dan berjalan
d. BB post HD : Berat badan tidak bisa dilakukan karena klien tidak
bisa
berdiri dan berjalan
e. Berat Kering : -
f. BB pertama kali dilakukan HD : 40kg ( Anak klien mengatakan )
4. Keluhan Utama
Klien mengatakan badannya terasa lemah
5. Riwayat Penyakit Sekarang
Anak klien mengatakan ibunya sering masuk Rumah sakit untuk dirawat
inap, ± 5 bulan yang lalu klien mengalami sesak nafas keluarga klien
Membawa klien ke RSUD dr.H.AAN untuk dirawat inap,klien juga
 mepunyai riwayat penyakit Diabetes Melitus selama ± 16 tahun dengan
terapi insulin. Klien ± 1 bulan dirawat DiRSUD dr.H.AAN saat di rawat
inap klien dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, klien di diagnose dengan
CKD satge V kemudian klien disarankan untuk dilakukan tindakkan
Hemodialisa.
6. Riwayat Penyakit Dahulu
Klien menderita penyakit Diabetes Melitus ± selama 16 tahun dengan terapi
suntik Insulin.
7. Riwayat Penyakit Keluarga
Dalam keluarga klien semua saudara klien mengalami penyakit Diabetes
mellitus.
8. Riwayat Psikososial
Klien adalah seorang ibu rumah tangga dengan satu orang suami dan tiga
orang anak,klien pasrah dengan penyakit nya dan berharap ingin cepat
sembuh dan bisa melakukan aktivitas seperti dahulu sebelum sakit.
9. Pemeriksaan Fisik
1) Keadaan umum klien
Klien tampak lemah, aktivitas dibantu oleh keluarga.
2) Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah : 170/100 Mmhg
Nadi : 80 x/m
Respirasi : 20 x/m
Temperatur : 37 ºC
3) Sistem pernapasan (B1)
Inspeksi : Bentuk dada simetris,ekspansi dada simetris,retraksi
dinding dada simetris,frekuensi pernapasan 20 x/m dan teratur.
Palapasi : Tidak ada nyeri tekan pada area dada
Perkusi : Sonor.
Auskultasi: Suara nafas vesikuler ,tidak ada suara nafas tambahan
(ronchi),tidak ada suara wheezing
4) Sistem kardiovaskuler (B2)
Inspeksi :keadaan umum klien lemah,konjungtiva anemis, aktivitas
dibantu oleh anaknya,TD = 170/100mmHg, CRT > 2detik
Palpasi : Nadi 80x/menit
Perkusi : redup/pekak
Auskultasi : suara jantung normal, S1,S2 tunggal.
5) Sistem Persyarafan (B3)
Tingkat kesadaran composmentis,GCS E=4 ,V=5 ,M=6.
6) Sistem Perkemihan ( B4)
Anak klien mengatakan bahwa BAK ibunya agak kurang bahkan bisa
dalam satu hari ibunya tidak ada BAK, saat kencing tidak ada keluhan
sakit.
7) Sistem pencernaan ( B5 )
Anak klien mengatakan ibunya malas makan,BAB klien jarang.
Inpeksi : Kulit tampak kering, tidak ada asites diperut
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Hypertimpani
Auskultasi : Bising usus (+) 15x/menit
8) Sistem muskuloskeletal dan integumen (B6)
Kulit klien tampak kering dan pada kaki tampak adanya pruritus,paha
klien tampak keras dan bengkak post CDL Femoral, kedua kaki tampak
oedem minimal dengan pitting edema derajat I ( kedalaman 1-3mm
kembali dalam waktu 3 detik)
skala kekuatan otot klien.
0 Tidak ada kontraksi
1 Kontraksi gerakkan minimal
2 Gerakkan aktif, namun tidak dapat melawan
5555 5555 gravitasi.
3 Gerakkan aktif, dapat melawan gravitasi
1111 1111 4 Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta
mampu menahan tahanan ringan.
5 Gerakan aktif,dapat melawan gravitasi serta
mampu menahan tahanan penuh.
 Aktivitas Ny.J selama sakit sepenuhnya dibantu oleh keluarga, dengan
skala ADL 4.
No Aktivitas Sebelum sakit Saat sakit
1 Makan dan minum 0 4
2 Mandi 0 4
3 Berpakaian 0 4
4 Toileting 0 4
5 berpindah 0 4
6 Berjalan 0 4
7 Naik tangga 0 4
0 : Mandiri, 1: Alat bant, 2:Dibantu orang lain, 3:Dibantu
orang lain dan alat, 4:Tergantung total.

10. Spritual
Klien sudah mengerti dengan penyakit nya dan selalu teratur menjalani
pengobatan untuk berharap bisa sembuh dari penyakit nya.Di rumah klien
masih menjalankan ibadah sesuai dengan kepercayaan nya.
11. Interaksi Sosial
Interaksi klien dengan suami dan anak baik,klien mempercayakan penuh
pada anak nya untuk merawat, klien juga berinteraksi baik dengan perawat
dan dokter
12. Pemeriksaan Penunjang
Tanggal pemeriksaan Hasil Nilai rujukkan
07 – 10 - 2019 Haemoglobin 6,4 12 -16 gr%
Hematokrit 20 37 – 43 %
Eritrosit 2.16 39 – 6,0 juta/mm³
MCV 92 80 – 94 µ³
MCH 30 28 - 32ρģ
MCHC 32 32 -36 %
RDW 15,0 11,6 14,6 %
Leukosit 7160 4000 – 11000 / mm³
Trombosit 178 150 – 400 Ribu/ mm³
Ureum 76 15 – 39 mg/dl
Creatinin 4,26 0,6 – 1,1 mg/dl

Tanggal pemeriksaan Hasil Nilai rujukkan

07 – 11 - 2019 Haemoglobin 7,7 12 -16 gr%
Hematokrit 24 37 – 43 %
Eritrosit 2,63 39 – 6,0 juta/mm³
MCV 92 80 – 94 µ³
MCH 30 28 - 32ρģ
 MCHC 32 32 -36 %
RDW 15,2 11,6 14,6 %
Leukosit 7780 4000 – 11000 / mm³
Trombosit 227 150 – 400 Ribu/ mm³
13. Prescribed
Durasi : 4,5 jam
Ultrafiltrasi : 3000 liter
Akses Vaskuler : CDL subclavia dextra
Interval HD : 2x seminggu ( senin – kamis )
Dialisat :Bicarbonat
QB : 150 – 200 ml/menit
QD : 500 ml
Heparin : Dosis standar ( dosis maintenance 500 unit/jam)
Jenis HF : LO PS 15 Low Flux
GFR = (140 - usia) x BB (Kg) Pada wanita hasil tersebut
72 x Serum creatinin dikalikan dengan 0,85
(140 – 59 th ) x 40 kg
72 x 4,26
= 3.440
306,72
= 11,21 %
Jadi Nilai GFR pada Ny.J 11,21 x 0,85 = 9,52 %
II. Analisa Data
Data Etiologi Masalah
DS : Chronic Kidney Disease Kelebihan Volume cairan
 Anak klien mengatakan
kencing ibunya sedikit Kerusakkan fungsi ginjal
bahkan dalam satu hari
bisa tidak kencing. Kerusakkan glomerulus
 Klien mengatakan
badannya terasa lemah Filtrasi glomerulus ↓

DO : GFR ↓
 GFR 9,52 %
 Ultrafiltrasi 3000 ml Retensi Na, H2O

 Konjungtiva anemis
 Tampak terlihat keras dan Edema

bengkak didaerah paha Kelebihan Volume

klien post CDL cairan

 kedua kaki tampak oedem

minimal.
 Pitting edema derajat I(
kedalaman 1-3mm
kembali dalam waktu 3
detik)
 capillary reffil > 2 detik.
 Tanda-tanda Vital :
Nadi = 80 x/menit ,
Suhu = 37 ˚C,
TD =180/100 mmHg,
RR = 20 x/menit

DS : Chronic Kidney Disease Intoleransi Aktivitas

 Anak klien mengatakan
semua aktivitas ibunya Kerusakkan fungsi ginjal
 sepenuhnya dibantu oleh
keluarga. Sekresi eriprotein ↓

DO : Produksi SDM ↓
 ADL skala 4
 Skala kekuatan otot Oksihemoglobin ↓

5555 5555
1111 1111 Suplai O2 ke jaringan ↓
 HB tgl 07/11/2019 7,7 gr%

Fatique/malaise

Intoleransi Aktivitas

DS : Chronic Kidney Disease Kerusakkan integritas

 Anak klien mengatakan kulit
ibunya riwayat DM
Kerusakkan fungsi ginjal

DO : BUN, creatinine ↑
 Kulit klien tampak
kering Produksi sampah dialiran
darah
 Riwayat DM
 Tampak priuritus pada
kaki klien Masuk kulit

 Nilai ureum : 76 mg/dl

Kulit kering dan pruritus
 Creatinin : 4,26 mg/dl

Kerusakan integritas kulit

III. Diagnosa Keperawatan

1) Kelebihan Volume Cairan berhubungan dengan penurunan haluaran urin,
retensi cairan dan natrium terhadap penurunan ginjal.
2) Intoleransi Aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum
3) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan gangguan status metabolic,
pruiritus.
IV. Intervensi
Hari/tanggal Jam Diagnosa Keperawatan
Kamis 12.00 Wita Kelebihan Volume Cairan
14-11-2019 berhubungan dengan penurunan
haluaran urin, retensi cairan dan
natrium terhadap penurunan
ginjal.
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan... jam diharapkan
kelebihan volume cairan tidak
terjadi dengan kriteria hasil:
1. Oedem dikaki berkurang /
hilang
2. Produksi urin >600ml/hari
3. Hematokrit dalam batas normal
Kamis 17.00 Wita Intoleransi Aktivitas berhubungan 1. Kaji kemampuan dalam
14-11-2019 dengan kelemahan umum
Setelah dilakukan tindakkan
keperawatan….jam diharapkan
Intervensi
1. Lakukan Timbangan BB sebelum 1. Untuk mengetahui akana danya
dan sesudah tindakan HD
2. Monitor vital sign
3. Jelaskan pada pasien dan keuarga
pasien dalam pembatasan cairan
4. Kaji lokasi dan luas edema
5. Kolaborasi Dengan dokter
Mengenai prescribed program
Hemodialisis (Durasi,
Ultrafiltrasi Akses Vaskuler QB,
QD,Heparin, Jenis,HF, Interval
HD Dialisat).
melakukan aktivitas
2. Kaji respon klien dalam
melakukan aktivitas
3. Bantu klien dalam melakukan
aktivitas
Rasional
peningkatan BB pasien
2. Mengetahui tanda-tanda vital
klien ( hipertensi atau Hipotensi )
3. Meningkatan diuresis untuk
mengurangi edema
4. Untuk mengetahui adanya oedeme
dan seberapa luasnya oedem
5. Menurunkan volume plasma dan
retensi cairan
1. Sejauh mana kemampuan klien
dalam melakukan aktivitas.
2. Pemenuhan aktivitas klien
3. Mengetahui kemampuan saat
melakukan aktivitas.
 aktivitas klien dapat meningkat 4. Instruksikan tentang 4. Keseimbangan antara suplai dan
kembali dengan kriteria hasil : penghematan energy. kebutuhan oksigenasi
1. Klien dapat bergerak tanpa 5. Dorong klien untuk melakukan 5. Meningkatkan kemampuan klien
pembatasan aktivitas sendiri. dalam melakukan aktivitas.
2. Mampu melakukan aktivitas
sendiri
3. Klien melakukan aktivitas
tanpa bantuan orang lain
4. Klien tidak lemas

Kamis 15.00 Wita Kerusakan integritas kulit 1. Monitor terhadap pruitus dan 1. Menjaga kestabilan kulit dan
14-11-2019 berhubungan dengan gangguan kekeringan kulit kelembaban kulit
status metabolic, pruiritus. 2. Jaga kelembapan kulit pasien 2. Meningkatkan kelembapan kulit
dengan pemberian lotion secara pasien agar tidak kering

Setelah dilakukan tindakan rutin 3. Meningkatkan kelemahan klien

keperawatan selama ....jam 3. Ajarkan cuci tangan yang baik 4. Menjaga kebersihan klien

diharapkan kerusakan integritas dan benar

kulit tidak terjadi dengan kriteria 4. Edukasi klien untuk menjaga

hasil: kebersihan tubuh dengan cara

1. Kulit tidak kering, pruitus mandi dan berganti pakaian

berkurang / tidak ada secara teratur

2. Pasien tidak merasa gatal-

gatal di kulit tubuhnya
V. Implementasi dan Evaluasi
Hari Diagnosa
Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Tanggal Keperawatan
Kamis 12.30 1. Melakukan Timbangan BB sebelum dan 18.00 S :
14-11-2019 sesudah tindakan HD  Klien mengatakan badanya masih
( Tidak dilakukan penimbangan pasien terasa lemah
tidak bisa berdiri) O:
2. Memonitor vital sign  Tanda-tanda Vital :
12.30 Nadi = 80 x/menit , Nadi = 80 x/menit ,
Suhu = 37 ˚C, Suhu = 36,5 ˚C,
TD =180/100 mmHg, TD =170/90 mmHg,

I 12.40
RR = 20 x/menit
3. Menjelaskan pada pasien dan keluarga
pasien dalam pembatasan cairan
( Anak klien sudah menjaga seberapa
banyak yang akan masuk cairan




RR = 20 x/menit
Pitting edema minimal
Makan dan minum = 0
UF = 3000 ml
Terapi cairan 180 ml
kedalam tubuh ibunya)  UF total = 3000-180 = 2820 ml
12.45 4. Kaji lokasi dan luas edema
(pada bagian paha dan kaki klien)
A : Kelebihan Volume cairan teratasi
13.00 5. Kolaborasi Dengan dokter Mengenai
sebagian
prescribed program Hemodialisis
(Durasi, Ultrafiltrasi Akses Vaskuler
P:
QB, QD,Heparin, Jenis,HF, Interval
Intervensi dilanjutkan
HD Dialisat).
 ( Durasi selama 4,5jam , Dilakukan HD kembali tanggal
18/11/2019
ultrafiltrasi 3000Liter, interval
HDsetiap senin dan kamis,
dialisat bicarbonate, QB 150-
200ml/mnt, QD 500ml dan
Heparin Dosis standar ( dosis
maintenance 500 unit/jam )

17.00 1. Mengkaji tingkat kemampuan klien 18.15 S :

dalam melakukan aktivitas  Anak klien mengatakan semua
( Klien dalam keadaan lemah, tidak aktivitas ibunya dibantu sepenuhnya
dapat melakukan aktivitas sendiri ) oleh keluarga.
17.10 2. Membantu klien dalam melakukan O:

II aktivitas.
( Tampak semua aktivitas klien dibantu
oleh anaknya)
17.30 3. Mengkaji respon klien dalam melakukan
aktivitas



( Klien kurang mampu melakukan
aktivitas sendiri )
17.45 4. Mengintruksikan tentang penghematan
energy

Klien tampak masih lemah
Tampak saat turun dari tempat tidur
kien dibantu oleh anaknya
Tampak klien tidak mampu berjalan,
klien hanya menggunakan kursi
roda.
A : Intoleransi Aktivitas belum teratasi
 ( klien tampak hanya berbaring ditempat P:
tidur saja ) Intervensi dilanjutkan
18.00 5. Mendorong klien untuk melakukan
aktivitas sendiri
( klien hanya mampu untuk mika miki
saat ditempat tidur )

Kamis 16.00 1. Memonitor terhadap pruitus dan 17.30 S :

14-11-2019 kekeringan kulit  Klien mengatakan kadang-kadang
(Tampak kulit tangan dan kaki klien badanya masih sering gatal-gatal.
kering) O:
16.30 2. Menjaga kelembapan kulit pasien  Kulit klien tampak masih kering
dengan pemberian lotion secara rutin  Tampak sekali-kali klien menggaruk

III 16.35

17.00
3. Mengajarkan cuci tangan yang baik dan
benar
4. Meedukasi klien dan keluarga untuk
menjaga kebersihan tubuh dengan cara

badan nya
Tampak anak klien mengusapkan
minyak kayu putih pada tangan dan
kaki klien.
mandi dan berganti pakaian secara
teratur A : Kerusakaan Integritas kulit belum
teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan