LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S

DENGAN DIABETES MELLITUS DI RUANG ICU RS KEN SARAS

Disusun oleh:
Yoanna Fransisca Dibralfa.P.P
P1337420619051
4A3 REGULER

SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG DAN PROFESI NERS

POLITEKNIK KESEHATAN SEMARANG
TAHUN AKADEMIK 2022/2023
 LAPORAN KASUS PRAKTIK KEPERAWATAN KRITIS
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Ny.S
No RM : A077***
Umur : 64 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk : 14 November 2022
Tanggal Pengkajian : 14 November 2022
Diagnose Medis : Hiperglikemi
Alamat : Dsn. Kenangkan RT 4/7, Bergas Kidul

b. Identitas Penangung Jawab

Nama : Ny.Sg
Umur : 43 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Pegawai Pabrik
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dg klien : anak angkat
Alamat : Dsn. Kenangkan RT 5/7, Bergas Kidul

2. Catatan masuk
a. Waktu masuk: 14 November 2022
b. Prosedur : melalui IGD
c. No.RM : A077***
 d. Anamnesis awal pasien: awal masuk IGD pasien datang dengan keluhan
kelemahan dan tidak sadarkan diri, tampak sesak napas.
e. Diagnose masuk: Hiperglikemi, SH ICH, hiponatremi
3. Riwayat Keperawatan
a. Keluhan Utama/kondisi saat ini/keadaan umum
Badan lemah, tampak tak sadarkan diri, tampak sesak.
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Beberapa hari sebelumnya klien mengeluhkan pusing kepada anggota
keluarganya. Keluarga klien mengatakan klien ditemukan tergeletak di kamar
mandi diduga klien baru selesai mandi. Kemudian keluarga membawa klien ke
IGD RS Ken Saras pukul 11.35 dengan kondisi tidak sadarkan diri, kesadaran
apatis GCS E3M3V2. Klien dikaji dan ditangani di IGD dengan hasil tekanan
darah 120/60 mmHg, nadi 82x/menit, frekuensi napas 20x/menit, suhu 36,5oC,
GDS 313 mg/dl. Diberikan terapi ondancentron, humalog, paracetamol,
lansoprazole, citicoline, as.tranexamat, phenytoin, mannitol,levofloxacin, dan
sucralfat. Terpasang infus di tangan kiri, O2 nasal kanul 2 lpm, DC urine dan
NGT. Kemudian pasien dipindahkan ke HCU dengan tekanan darah 132/72
mmHg, nadi 100x/menit, frekuensi pernafasan 17x/menit, suhu 36,8oC, SpO2
99% on nasal kanul 3 lpm.
c. Riwayat Keperawatan Dahulu
Klien memiliki riwayat Diabetes Mellitus tipe 2 sejak kurang lebih 15 tahun
yang lalu.
4. Keadaan umum
a. Kesadaran : apatis
b. Tanda vital:
TD: 132/72 mmHg
N: 100x/menit
Suhu: 36,8oC
RR: 17x/menit
SpO2: 99% on nasal kanul 3 lpm
5. Pengkajian
a. Primary Survey
 1) Airway
Jalan napas tidak tersumbat, lidah tidak jatuh kebelakang, tidak ada benda
asing pada jalan napas, tidak ada edema pada mulut.
2) Breathing
Tidak ada retraksi dada, pernapasan spontan, pola napas efektif. Gerakan
dada simetris, tampakmenggunakan otot bantu pernapasan, sesak napas (+),
reflek batuk (+), sputum dan dahak (-), SpO2 99% on nasal kanul 3 lpm, RR
17x/menit.
3) Circulating
Nadi lemah, kulit pucat, tidak ada perdarahan, CRT > 3 detik, tekanan darah
132/72 mmHg, akral dingin.
4) Disability
Tingkat kesadaran apatis, GCS: E2 M5 V2, pupil isokor, kanan/kiri 2/2 mm,
reaksi terhadap cahaya +/+.
Kekuatan otot:
2 5
2 5

Skala 0: tidak ada kontraksi otot

Skala 1: hanya kontraksi otot
Skala 2: hanya dapat bergeser
Skala 3: hanya bisa mengangkat
Skala 4: dapat bergerak dan melawan hambatan tingan
Skala 5: bebas bergerak melawan tahanan yang setimpal
5) Exposure
Tidak ada luka perdarahan, terdapat piting edema derajat II ekstremitas atas,
36,8oC
6) Foley catheter
Terpasang selang kateter, BAK normal warna kuning, jumlah urine 1300.
7) Gastrictube
 Terpasang NGT, residu 30cc.
8) Heart monitor
Frekuensi nadi 100x/menit.

b. Secondary Survey
Anamnesis:
- Keluhan klien : keluarga klien mengatakan badan klien lemah, tidak
sadarkan diri
- Obat : keluarga klien mengatakan klien rutin mengonsumsi
obat Metformin
- Makanan : keluarga klien mengatakan bahwa klien makan makanan
bebas, tidak melakukan diet DM.
- Penyakit penyerta : klien tidak memiliki penyakit keturunan
- Alergi : klien tidak memiliki alergi
- Kejadian : klien ditemukan tergeletak tidak sadarkan diri di kamar
mandi, tampak lemah lalu keluarga klien membawa klien ke RS Ken Saras
pukul 11.35.

Pemeriksaan fisik:
BB awal: 60 kg
BB akhir 50 kg
TB : 160 cm
IMT=BB/TB2
50
=
1,6 X 1,6
= 19,53Kg/m2
IMT normal lansia 25-27 Kg/m2. Besar IMT klien 19,53 Kg/m2 masih
dibawah batas normal lansia.
Balance cairan:
Hari/tanggal Input Output Balance Cairan
Senin, 14 1058 cc 1591cc Input-output=
November 2022 -533 cc/24 jam
 Selasa, 15 1320 cc 1291,6 cc Input-output=
November 2022 + 28,4cc/14 jam

Kepala : rambut berwarna abu-abu, tidak ada luka, tidak ada benjolan, tidak
ada nyeri tekan.
Mata : tidak ada bengkak, simetris, pupil isokor 2+/2+
Hidung : tidak ada perdarahan, terpasang NGT, nasal kanul 3 lpm.
Telinga : simetris, tidak ada nyeri tekan, bersih, tidak ada serumen
Mulut : tidak ada luka terbuka, mukosa lembab
Integument:CRT >3 detik, kulit pucat, tidak ada luka, pitting edema derajat
II ekstremitas atas.
Thorax :
a. Paru-paru
Dada simetris, tampak menggunakan otot bantu pernapasan, tidak ada
nyeri tekan, sonor, bunyi napas vesikuler, RR: 17x/menit.
b. Jantung
Tidak terlihat pulsasi ictus cordis, ictus cordis tak teraba, tidak ada nyeri
tekan, tympani, suara jantung I,II regular, murmur (-)
c. Abdomen
Tidak ada luka atau bekas luka, bising usus 10x/menit,tympani, tidak ada
nyeri tekan.
d. Genitalia: klien tidak memiliki masalah pada system reprodusi, terpasang
kateter urine, 1300cc/hari.
e. Ekstremitas
Terpasang infus RL 20 tpm pada tangan kanan dan kaki kiri, terdapat
edema derajat II tangan kanan, CRT >3 detik, akral dingin.
Pemeriksaan pola fungsional:
a. Pola Persepsi Kesehatan
Keluarga klien mengatakan saat sakit diobati secara mandiri dengan
membeli obat-obatan di apotek, jika belum sembuh dalam beberapa hari
langsung memeriksakan ke layanan kesehatan terdekat.
b. Pola Nutrisi dan Metabolisme
 1) Sebelum sakit:
Keluarga pasien mengatakan pasien makan 3x sehari dengan diet sesuai
keinginanya, tidak melakukan pantangan atau diet DM.
2) Selama sakit:
Diet 6x 2 sdt dmensol (100 cc).
3) Pengkajian nutrisi:
Antropometri:
BB: 50 kg
TB: 160 cm
IMT: 19,53Kg/m2 kekurangan berat badan
Biochemical:
HB: 14 g/dl
HT: 40.9 %
GDS: 313 mg/dl
Clinical Sign:
Pasien lemah, muntah 1x (30cc), turgor tidak elastis, kulit pucat,
tidak ada stomatitis, rambut kekuningan tidak ada.
Diet:
Diet 6x2 sdt dmensol (100 cc).
c. Pola eliminasi
BAB :
1) Sebelum sakit: keluarga pasien mengatakan BAB 1-2x sehari, bau khas,
kekuningan, lunak.
2) Saat sakit: 1x dalam 2 hari
BAK:
1) Sebelum sakit;
Keluarga pasien mengatakan pasien sering BAK terutama saat malam
hari hingga mengganggu tidurnya, warna kuning.
2) Saat sakit:
Pasien terpasang cateter urine, urine sebanyak 1300 cc dalam 1 hari
berwarna kuning.
d. Pola aktivitas dan latihan
 1) Sebelum sakit:
Keluarga klien mengatakan klien melakukan kegiatannya sehari-hari
tanpa bantuan orang lain.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulansi ROM V

2) Saat sakit:
Ketergantungan total untuk ADL pasien.
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan/minum V
Mandi V
Toileting V
Berpakaian V
Mobilisasi di tempat tidur V
Berpindah V
Ambulansi ROM V
Keterangan:
0: mandiri 2: dibantu orang lain 4: tergantung total
1: alat bantu 3: orang lain+alat
e. Pola istirahat dan tidur
1) Sebelum sakit
Keluarga klien mengatakan klien sering kesulitan tidur ketika malam hari
karena sering BAK.
2) Saat sakit
Pasien mengalami penurunan kesadaran.
Pemeriksaan Penunjang:
1. Hasil Laboratorium (14 November 2022)
Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Hemoglobin 14,0 11.0 - 15.0 g/dl
Leukosit 26,43 H 4.0 - 10.0 ribu/mm3
Eritrosit 4.44 3.5 - 5.0 juta/mm3
Hematocrit 40.9 37- 47 %
Trombosit 303 100 – 400 Ribu/mm3
MCV 92.0 80 -100 fl
MCH 31.4 27 – 34 pg
MCHC 34.1 32 - 36 mmol/lt
Basofil 0,3 L 2–4 %
Eosinophil 0,4 L 3–5 %
Neutrophil 88,4 H 50 – 70 %
Monosit 6.7 2–8 %
Limfosit 4.2 L 25 – 40 %
Glukosa sewaktu 313 70 – 150 mg/dl
Ureum darah 24 21 – 43 mg/dl
Kreatinin darah 0,75 0,5 – 1 mg/dl
Natrium 132 L 136 – 145 mmol/lt
Kalium 4.5 3,5 – 5,1 mmol/lt
Klorida 100 98 - 107 mmol/lt
Golongan darah B+

Pemeriksaan Laboratorium 15 November 2022

Pemeriksaan Hasil Nilai normal Satuan
Karbohidrat
Glukosa puasa rapid 198 H 70-115 mg/dl
HbA1C 10.41 H <6.5 %
Enzim
Troponin I <0.01 <0.6 Ng/ml

Lemak Darah
 Cholesterol total 237 H <200 mg/dl
HDL cholesterol 52 33-79 mg/dl
LDL cholesterol 161 H <130 mg/dl
Trigliseride 120 <200 mg/dl
Fungsi ginjal
Asam urat darah 5.6 2.6-6 mg/dl

2. EKG (14 November 2022)

Interpretation:
Q wave (anterior)
Sinus tachycardia
T-wave near baseline (anterior)
Probably abnormal ECG

3. Pemeriksaan X Foto Toraks AP

Cor: apeks jantung ke laterocaudal
Pulmo: corakan vascular normal
Tak tampak bercak.konsolidasi paru
Hemidiafragma kanan setinggi costa 8 posterior
Sinus costofrenikus kanan kiri lancip
Kesan:
Suspek cardiomegaly
Pulmo tak tampak infiltrate

4. Pemeriksaan MSCT Kepala Non Kontras (14 November 2022)

Kesan:
Intracerebral hemorrhage dengan perifokal edema pada corona radiate
kiri dan ganglia basalis kiri
Intraventricular hemorrhage
Mulai tampak tanda peningkatan tekanan intracranial
Sinusitis maksilaris kanan dan ethmoiditis kanan kiri.
5. Terapi :
Nama obat Dosis Fungsi
Humalog 3x24 unit Insulin kerja cepat yang digunakan
untuk control gula darah pada orang
dengan diabetes.
Ondansentron 2x4 mg Obat untuk mencegah serta mengobati
mual dan muntah
Paracetamol 3x1 gr Obat untuk meredakan nyeri dan
menurunkan demam
Lansoprazole 2x30 mg Obat untuk mengatasi kondisi yang
berkaitan dengan peningkatan asam
lambung.
Citicoline 2x1 gr Obat untuk mengatasi gangguan
memori atau perilaki yang disebabkan
oleh penuaan, stroke, atau cidera
kepala.
As. Tranexamat 3x1 gr Obat untuk menghentikan perdarahan
pada beberapa kondisi.
Phenytoin 2x100 mg Obat untuk mengendalikan kejang
pada penderita epilepsi
Mannitol 4x100 cc Untuk mengurangi tekanan
intracranial, tekanan dalam bola mata,
dan pembengkakan otak.
Levofloxacin 1x 750 mg Untuk mengobati infeksi akibat
bakteri.
O2 3 lpm Untuk mengurangi sesak napas
IVFD RL 20 tpm Mengembalikan keseimbangan
elektrolit
6. Masalah Keperawatan
No. Tgl Data fokus Faktor Masalah TTD
resiko/Etiologi
1. Senin,14 DS:- Resistensi insulin Ketidakstabilan kadar YFDPP
November 2022 DO: klien tampak lemah, kesadaran glukosa darah
14.20 WIB menurun, kesulitan berbicara,
GCS: E2M5V2
Jumlah Urine: 1300cc
Input cairan 1058 cc
Output 1581 cc
Balance cairan: -533 cc/24 jam
GDS: 313 mg/dl
TD: 132/72 mmHg
N: 100x/menit
2. DS: - Hiperglikemi Perfusi perifer tidak efektif YFDPP
DO:
CRT > 3 detik, pitting edema derajat II
tangan kanan, akral dingin, kulit pucat.
Cholesterol total 237 mg/dl
LDL cholesterol 161 mg/dl
 GDS 313 mg/dl
TD: 132/72 mmHg
N: 100x/menit
Suhu: 36,8oC
RR: 17x/menit
SpO2: 99% on nasal kanul 3 lpm
3. DS:- Ketidakseimbangan Resiko keseimbangan YFDPP
DO: cairan elektrolit
KU lemah, gelisah, Klien muntah 1x
sebanyak 30cc
Input cairan 1058 cc
Output 1581 cc
Balance cairan: -533 cc/24 jam
Kadar natrium : 132 mmol/lt (LOW)

7. Problem list
No. Tanggal Diagnose Keperawatan Tanggal teratasi TTD
1 Senin,14 November Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah Belum teratasi YFDPP
2022 berhubungan dengan resistensi insulin
dibuktikan dengan kelemahan,
 kesadaran menurun, kesulitan berbicara,
dan kadar glukosa darah meningkat (D.
0027).
2 Senin,14 November Perfusi perifer tidak efektif Belum teratasi YFDPP
2022 berhubungan dengan hiperglikemi
dibuktikan dengan pengisian kepiler > 3
detik, kulit pucat, nadi lemah, akral
dingin, turgor kulit menurun (D.0009)
3 Senin,14 November Resiko keseimbangan elektrolit Belum teratasi YFDPP
2022 dibuktikan dengan ketidakseimbangan
elektrolit (D.0037)

8. Rencana Keperawatan
No Tgl/jam Diagnose Tujuan Intervensi
.
1. Senin,14 Ketidakstabilan Kadar Kestabilan kadar glukosa darah Manajemen Hiperglikemia
November Glukosa Darah (L.03022) (I.03115)
2022 berhubungan dengan Setelah diberi asuhan selama 2x24 Observasi:
 resistensi insulin jam diharapkan kadar gula darah 1. Identifikasi kemungkinan
dibuktikan dengan dalam rentang normal dengan kriteria penyebab hiperglikemia
kelemahan, kesadaran hasil: 2. Monitor kadar glukosa darah
menurun, kesulitan 1. Koordinasi meningkat 3. Monitor tanda gejala
berbicara, dan kadar 2. Kesadaran meningkat hiperglikemia
glukosa darah meningkat 3. Lelah/lesu menurun 4. Monitor intake dan output
(D. 00027). 4. Kesulitan bicara menurun 5. Monitor keton urine, kadar
5. Kadar glukosa dalam darah analisa gas darah, elektrolit,
membaik tekanan darah ostostatik dan
frekuensi nadi
Teraputik:
1. Berikan asupan cairan
Edukasi:
1. Ajarkan pengelolaan diabetes
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian insulin
2. Kolaborasi pemberian cairan

2. Senin,14 Perfusi perifer tidak Perfusi perifer meningkat Perawatan Sirkulasi (I.02079)
November efektif berhubungan (L.02011) Observasi:
 2022 dengan hiperglikemi Setelah dilakukan perawatan di ICU 1. Periksa sirkulasi perifer
dibuktikan dengan diharapkan setelah 2x24 jam perfusi 2. Identifikasi faktor risiko
pengisian kepiler > 3 perifer meningkat dengan kriteria gangguan sirkulasi
detik, kulit pucat, nadi hasil: 3. Monitor panas, kemerahan,
lemah, akral dingin, 1. Kekuatan nadi perifer meningkat nyeri, atau bengkak pada
turgor kulit menurun 2. Warna kulit pucat menurun ekstremitas.
(D.0009) 3. Pengisian kapiler membaik Teraputik:
4. Akral membaik 1. Hindari pemasangan infus, atau
5. Turgor kulit membaik pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi.
2. Hindari pengukuran tekanan
darah pada ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
Kolaborasi:
1. Anjurkan menggunakan obat
penurun tekanan darah,
antikoagulan, dan penurun
kolesterol.
3. Senin,14 Resiko keseimbangan Ketidakseimbangan Elektrolit Pemantauan elektrolit (I.03122)
November elektrolit dibuktikan (L.03021) Observasi:
2022 dengan Setelah diberi asuhan selama 2x24 1. Identifikasi kemungkinan
ketidakseimbangan jam diharapkan keseimbangan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit (D.0037) elektrolit meningkat dengan kriteria elektrolit
hasil: 2. Monitor kadar elektrolit serum
1. Serum natrium meningkat 3. Monitor mual, muntah dan diare
2. Serum kalium, klorida, 4. Monitor kehilangan cairan
kalsium, magnesium, dan apabila perlu
forfor meningkat 5. Monitor tanda gejala
3. Tanda vital dalam batas hypokalemia, hyperkalemia,
normal hyponatremia dan
hypernatremia
Terpautik:
1. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi:
Jelaskan jenis, penyebab, dan
penanganan keseimbangan
elektrolit pada keluarga.
Kolaborasi;
Kolaborasi pemberian suplemen
 elektrolit sesuai indikasi.

9. Tindakan Keperawatan
Tanggal/jam Diagnose Keperawatan Tindakan Keperawatan Respon TTD
Senin,14 Ketidakstabilan Kadar Glukosa 1. Identifikasi kemungkinan 1. DS: - YFDPP
November 2022 Darah berhubungan dengan penyebab hiperglikemia DO: retensi insulin, kebiasaan
14.20 WIB resistensi insulin dibuktikan makan yang tidak terkontrol
dengan kelemahan, kesadaran 2. Monitor kadar glukosa 2. DS:-
menurun, kesulitan berbicara, darah DO: GDS: 313 mg/dl
dan kadar glukosa darah 3. Monitor tanda gejala 3. DS:
meningkat (D. 00027). hiperglikemia DO:klien tampak lemah,
kesadaran menurun, kesulitan
berbicara,
GCS: E2M5V2, kesadaran apatis
4. Monitor intake dan
4. DS:
output
DO:Jumlah Urine: 1300cc
Input cairan 1058 cc
Output 1581 cc
Balance cairan: -533 cc/24
jam
 5. Monitor keton urine, 5. DS:-
kadar analisa gas darah, DO: Kadar natrium : 132
elektrolit, tekanan darah mmol/lt (LOW)
ortostatik dan frekuensi N: 100x/menit
nadi
6. Kolaborasi pemberian 6. DS:-
insulin DO: berhasil diberikan humalog
3x24 unit
Senin,14 Perfusi perifer tidak efektif 1. Memeriksa sirkulasi 1. DS: -
November 2022 berhubungan dengan perifer DO: terdapat pitting edema
14.25 WIB hiperglikemi dibuktikan derajat II tangan kanan
dengan pengisian kepiler > 3 2. Mengidentifikasi faktor 2. DS:-
detik, kulit pucat, nadi lemah, risiko gangguan sirkulasi DO: Cholesterol total 237 mg/dl
akral dingin, turgor kulit LDL cholesterol 161 mg/dl
menurun (D.0009) GDS 313 mg/dl
3. Memonitor panas,
3. DS:-
kemerahan, nyeri, atau
DO: bengkak di tangan kanan,
bengkak pada
suhu 36,8oC
ekstremitas.
4. Menghindari pengukuran
tekanan darah pada
 ekstremitas dengan 4. DS:-
keterbatasan perfusi DO: pengukuran tekanan darah
5. Memberikan terapi obat pada lengan kiri
sesuai resep:
Pamol 3x1 gr 5. DS:-
Lansoprazole 2x30 mg DO: obat berhasil diberikan
Citicoline 2x1 gr
As. Tranexamat 3x1 gr
Phenytoin 2x100 mg
Mannitol 4x100 cc
Ondansentron 2x4 mg
Humalog 24 unit
Levofloxacin 1x750 mg
Sucralfat 3x II cth
Senin,14 Resiko keseimbangan 1. Mengidentifikasi 1. DS:- YFDPP
November 2022 elektrolit dibuktikan dengan kemungkinan penyebab DO: klien muntah 1x 30 cc,
14.30 WIB ketidakseimbangan elektrolit ketidakseimbangan kadar natrium dalam darah
(D.0037) elektrolit kurang, produksi cairan output
lebih banyak daripada input
2. DS:-
 2. Memonitor kadar DO: Kadar natrium : 132
elektrolit serum mmol/lt (LOW)
3. DS:-
3. Memonitor mual, muntah DO:Klien muntah 1x sebanyak
dan diare 30cc
4. DS:-
4. Memonitor kehilangan DO: Input cairan 1058 cc,
cairan apabila perlu Output 1581 cc, Balance cairan:
-533 cc/24 jam
5. DS:-
5. Memonitor tanda gejala
DO: muntah 1x, tampak lemah.
hypokalemia,
hyperkalemia,
hyponatremia dan
hypernatremia
6. Memberi asupan nutrisi 6. DS:-
sesuai resep DO: Diet 6x2 sdt dmensol (100
cc).
Selasa,15 Ketidakstabilan Kadar Glukosa 1. Mengidentifikasi 1. DS: - YFDPP
November 2022 Darah berhubungan dengan kemungkinan penyebab DO: retensi insulin, kebiasaan
resistensi insulin dibuktikan
14.15 WIB dengan kelemahan, kesadaran hiperglikemia makan yang tidak terkontrol
menurun, kesulitan berbicara, 2. DS:-
dan kadar glukosa darah 2. Memonitor kadar glukosa DO: GDS: 246 mg/dl
meningkat (D. 00027). darah 3. DS:
3. Memonitor tanda gejala DO:klien tampak lemah, klien
hiperglikemia mulai mampu merespon jika
dipanggil, kesulitan berbicara,
GCS: E3M5V2,
4. DS:
4. Monitor intake dan
DO:input: 1320 cc, output:
output
1291,6 cc, balance: +28,4/14
jam, Jumlah Urine:1000 cc,

5. Memonitor keton urine, 5. DS:-

kadar analisa gas darah, DO: Kadar natrium : 132

elektrolit, tekanan darah mmol/lt (LOW)

ortostatik dan frekuensi N: 87x/menit

nadi
6. Kolaborasi pemberian 6. DS:-

insulin DO: berhasil diberikan humalog

3x24 unit
Selasa,15 Perfusi perifer tidak efektif 1. Memeriksa sirkulasi 1. DS: - YFDPP
November 2022 berhubungan dengan perifer DO: terdapat pitting edema
14.20 WIB hiperglikemi dibuktikan derajat II tangan kanan dan kiri
dengan pengisian kepiler > 3 2. DS:-
detik, kulit pucat, nadi lemah, 2. Mengidentifikasi faktor DO: Cholesterol total 237 mg/dl
akral dingin, turgor kulit risiko gangguan sirkulasi LDL cholesterol 161 mg/dl
menurun (D.0009) GDS 246 mg/dl
3. DS:-
3. Memonitor panas,
DO: bengkak di tangan kanan
kemerahan, nyeri, atau
dan kiri, suhu 36oC
bengkak pada ekstremitas.

4. DS:-
4. Menghindari pengukuran
DO: pengukuran tekanan darah
tekanan darah pada
pada kaki kiri
ekstremitas dengan
keterbatasan perfusi
5. DS:-
5. Memberikan terapi obat
DO: obat berhasil diberikan
sesuai resep:
Pamol 3x1 gr
Lansoprazole 2x30 mg
Citicoline 2x1 gr
 As. Tranexamat 3x1 gr
Phenytoin 2x100 mg
Mannitol 3x100 cc
Ondansentron 2x4 mg
Humalog 3x16
unit(tunda)
Atorvastatin 1x40 mg/24
jam
Levofloxacin 1x750 mg
Sucralfat 3x II cth
Selasa,15 Resiko keseimbangan 1. Mengidentifikasi 1. DS:- YFDPP
November 2022 elektrolit dibuktikan dengan kemungkinan penyebab DO: kadar natrium dalam darah
14.25 WIB ketidakseimbangan elektrolit ketidakseimbangan kurang,
(D.0037) elektrolit
2. Memonitor kadar elektrolit
serum 2. DS:-
DO: Kadar natrium : 132
3. Memonitor mual, muntah mmol/lt (LOW)
dan diare 3. DS:-
4. Memonitor kehilangan DO:Klien sudah tidak muntah
 cairan apabila perlu 4. DS:-
DO: Input cairan 1320 cc,
Output 1291,6 cc, Balance
5. Memonitor tanda gejala cairan: +28,4 cc/14 jam, urine;
hypokalemia, hyperkalemia, 1000cc
hyponatremia dan 5. DS:-
hypernatremia DO: tampak lemah.
6. Memberi asupan nutrisi
dan cairan sesuai resep
6. DS:-
DO:
terpasang infus 1 jalur di kaki
kiri NaCl 3% 20 tpm
Diet 6x2 sdt dmensol (100 cc).

10. Evaluasi
Tgl/jam Diagnose Keperawatan Evaluasi TTD
Senin,14 Ketidakstabilan Kadar S: - YFDPP
November 2022 Glukosa Darah berhubungan O: Tingkat kesadaranmenurun, tampak lemah
dengan resistensi insulin GCS: E2 M5 V2, kesadaran apatis, akral
 dibuktikan dengan kelemahan, hangat, , CRT >3 detik.
kesadaran menurun, kesulitan
berbicara, dan kadar glukosa
darah meningkat (D. 00027).
Senin,14 Perfusi perifer tidak efektif
November 2022 berhubungan dengan
TD: 133/63 mmHg
RR: 16x/menit
S: 37oC
N: 92x/menit
SpO2: 99%
Nasal kanul 3 lpm
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Memonitor kadar glukosa darah
3. Memonitor tanda gejala hiperglikemia
4. Memonitor intake dan output
5. Memonitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
6. Kolaborasi pemberian insulin
S: - YFDPP
O: terdapat pitting edema derajat II tangan
 hiperglikemi dibuktikan
dengan pengisian kepiler > 3
detik, kulit pucat, nadi lemah,
akral dingin, turgor kulit
menurun (D.0009)
Senin,14 Resiko keseimbangan
November 2022 elektrolit dibuktikan dengan
kanan, bengkak di tangan kanan, suhu
36,8oC, pengukuran tekanan darah pada
lengan kiri
Cholesterol total 237 mg/dl
LDL cholesterol 161 mg/dl
GDS 313 mg/dl
Gerak 2 5
2 5
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas.
4. Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan perfusi
5. Memberikan terapi obat sesuai resep
S: - YFDPP
O:pasien terbaring lemah, kemampuan
ketidakseimbangan elektrolit
(D.0037)
Ketidakstabilan Kadar S: -
Glukosa Darah berhubungan O: Klien mulai bisa merespon jika dipanggil,
menelan menurun, terpasang NGT, diberikan
Diet 6x2 sdt dmensol (100 cc), klien muntah
1x 30 cc.
Kadar natrium : 132 mmol/lt (LOW)
Input cairan 1058 cc,
Output 1581 cc,
Balance cairan: -533 cc/24 jam
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2. Memonitor kadar elektrolit serum
3. Memonitor mual, muntah dan diare
4. Memonitor kehilangan cairan apabila perlu
5. Memonitor tanda gejala hypokalemia,
hyperkalemia, hyponatremia dan
hypernatremia
6. Memberi asupan nutrisi sesuai resep
YFDPP
dengan resistensi insulin tampak lemah
dibuktikan dengan kelemahan, GCS: E3 M5 V2, kesadaran apatis, akral
kesadaran menurun, kesulitan hangat, , CRT >3 detik.
berbicara, dan kadar glukosa TD: 130/81 mmHg
darah meningkat (D. 00027). RR: 19x/menit
S: 37oC
N: 81x/menit
SpO2: 98%
Nasal kanul 3 lpm
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
hiperglikemia
2. Memonitor kadar glukosa darah
3. Memonitor tanda gejala hiperglikemia
4. Memonitor intake dan output
5. Memonitor keton urine, kadar analisa gas
darah, elektrolit, tekanan darah ortostatik
dan frekuensi nadi
6. Kolaborasi pemberian insulin
Perfusi perifer tidak efektif S: - YFDPP
berhubungan dengan O: terdapat pitting edema derajat II tangan
hiperglikemi dibuktikan kanan dan kiri, suhu 37oC, pengukuran tekanan
dengan pengisian kepiler > 3 darah pada kaki kiri
detik, kulit pucat, nadi lemah, Cholesterol total 237 mg/dl
akral dingin, turgor kulit LDL cholesterol 161 mg/dl
menurun (D.0009) GDS 246 mg/dl
Gerak 2 5
2 5
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Memeriksa sirkulasi perifer
2. Mengidentifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
3. Memonitor panas, kemerahan, nyeri, atau
bengkak pada ekstremitas.
4. Menghindari pengukuran tekanan darah
pada ekstremitas dengan keterbatasan
perfusi
5. Memberikan terapi obat sesuai resep
Resiko keseimbangan S: - YFDPP
elektrolit dibuktikan dengan O:pasien terbaring lemah, terpasang infus 1
ketidakseimbangan elektrolit jalur di kaki kiri NaCl 3% 20 tpm, diberikan
(D.0037) Diet 6x2 sdt dmensol (100 cc).
Input cairan 1320 cc,
Output 1291,6 cc,
Balance cairan: +28,4 cc/14 jam,
Urine: 1000cc
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Mengidentifikasi kemungkinan penyebab
ketidakseimbangan elektrolit
2. Memonitor kadar elektrolit serum
3. Memonitor mual, muntah dan diare
4. Memonitor kehilangan cairan apabila
perlu
5. Memonitor tanda gejala hypokalemia,
hyperkalemia, hyponatremia dan
hypernatremia
6. Memberi asupan nutrisi sesuai resep
Catatan Keperawatan:
Klien dipindahkan ke Ruang Rubi pada tanggal 16 November 2022 pukul 14.30 WIB untuk menjalankan perbaikan KU.