RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.

R DENGAN
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE DI RUANG ICU RUMAH SAKIT KEN SARAS

DISUSUN OLEH :

Nurul Shabrina A
P1337420619069
4A3 Reguler

PROGRAM STUDI SARJANA TERAPAN KEPERAWATAN SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
2022
 RESUME ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS PADA NY.R DENGAN
INTRACEREBRAL HEMORRHAGE DI RUANG ICU RUMAH SAKIT KEN SARAS

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 26 Okbtober 2022
Pukul : 07.30 WIB
1. Biodata
Biodata Pasien
Nama pasien : Ny.R
Umur : 71 tahun
Alamat : Dsn. Logung jubelan sumowono
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Tanggal Masuk : 14/10/2022
Diagnosa Medis : ICH

2. Keadaan umum
a. Kesadaran : lemah
b. Tanda vital :
- Tekanan Darah : 134/88mmHg
- N : 100x/menit
- Suhu : 360
- SpO2 : 99 %
- RR : 14x/menit
3. Pengkajian Primer
a. Airway
Jalan napas terdapat penumpukan cairan, suara gurgling karena klien menggunakan
ETT dengan bantuan ventilator
b. Breathing
RR : 14 x/menit, terpasang ETT, pasien bernafas dibantu dengan ventilator mode
spontan 50%, PC 12, PEEP 6.

c. Circulation
Tekanan darah klien TD : 134/88 mmHg, HR : 100 x/menit, SpO2 : 99 %, S :
360,Capillary Refill Time : <3 detik, akral hangat
d. Disability
Tingkat kesadaran GCS : E2 M3 VETT. pupil kanan/kiri : 2/2 mm, reaksi terhadap
cahaya +/+
e. Eksposure
Tidak ada lesi dan jejas pada bagian tubuh klien.

B. DAFTAR MASALAH
 Tanggal Masalah Diangnosa
No Data Fokus Etiologi
Jam Keperawatan Keperawatan
1. 26/10/22 DS : - Hipersekresi Bersihan jalan Bersihan jalan
jam DO : jalan napas nafas tidak nafas tidak
08.00 efektif efektif b.d
- Klien terpasang (D.0001) hipersekresi
ventilator mode jalan napas
spontan 50%, PC
12, PEEP 6
- Klien terpasang
ETT
- Terdengar suara
gurgling
- Tekanan Darah :
134/88mmHg
- N : 100x/menit
- Suhu : 360
- SpO2 : 99 %
- RR : 14x/menit

PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan napas (D.0001)

C. RENCANA KEPERAWATAN

Tgl/ Dx. Kep Tujuan Intervensi TTD

Jam
26/10/22 Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas N
jam nafas tidak tindakan keperawatan (I. 01011)
08.15 efektif b.d selama 7 jam, pasien Observasi
hipersekresi menunjukkan bersihan 1. Monitor pola napas
jalan napas jalan napas meningkat (frekuensi,
(D.0001) (L.01001) dengan kedalaman, usaha
kriteria hasil : napas)
1. Produksi sputum 2. Monitor bunyi napas
menurun tambahan
2. Bunyi napas 3. Monitor sputum
tambahan (mengi, Terapeutik
wheezing) menurun 1. Pertahankan
3. Frekuensi napas kepatenan jalan napas
membaik dengan head-tilt dan
4. Pola napas chin-lift (jaw thrust
membaik jika curiga trauma
servikal)
 2. Posisikan semi fowler
atau fowler
3. Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
4. Berikan oksigen

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Dx Implementasi Respon
Tgl/jam TTD
Keperawatan
26/10/22 N
Jam 08.30 1 Mengobservasi TTV
DS: -

DO:

- TD = 133/71 mmHg
- RR = 23x/menit
- S= 36,5oC
- N = 119x/menit
- SPO2 = 99%
- Klien tampak sesak,
terdapat peningkatan
retraksi dada

Jam 08.45 1 Memonitor bunyi napas DS:-

napas
DO:

- RR = 23x/menit
- Klien mengeluarkan
bunyi napas tambahan
yaitu gurgling

Jam 08.55 1 Melakukan tindakan suction DS : -

DO :
- RR = 22x/menit, SpO2:
99%
- Sekret berwarna coklat
Jam 09.10 1 Memberikan nutrisi melalui DS: -
selang NGT

DO :
 - Klien diberikan susu
Boost Optimum 125cc
melalui selang NGT
- Tidak ada residu
- Klien tidak muntah
Jam 09.20 1 Memberikan terapi obat DS:
DO:
- Memberikan infus RL 8
tpm, inj.pamol 3x1 gr,
sucralfate 3x1 tab, drip
omeprazole 8 mg/jm
Jam 09.35 1 Memposisikan semi fowler DS:-
atau fowler DO:
-Klien dalam posisi semi
fowler

E. EVALUASI KEPERAWATAN

N Diagnosa
Tanggal CATATAN PERKEMBANGAN TTD
O Keperawatan
1. 26/10/22 jam Bersihan jalan S :- N
13.00 nafas tidak efektif O:
b.d hipersekresi - TD = 137/76 mmHg
jalan napas - RR = 20x/menit
(D.0001) - S = 37oC
- N = 91x/menit
- SPO2 = 98%
- Terdapat suara bunyi napas
tambahan yaitu gurgling
- Setelah suction keluar berupa sekret
kental berwarna coklat
- Klien dalam posisi semi fowler
A: Masalah belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi :
- Monitor pola napas
- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
- Lakukan penghisapan lender
kurang dari 15 detik
- Memposisikan pasien