REFLEKSI KASUS

PENYAKIT BRONKHOPNEUMONIA

IDENTITAS PEMBUAT REFLEKSI KASUS

Nama : ALI RIFAN, S.Kep
NIM : 201503072

IDENTITAS PEMBIMBING
Pembimbing Klinik : Ns. Ulin Niam
Pembimbing Akademik : Ns. Biyanti Dwi W., M.Kep

A. ASSESSMENT
1. Biografi
Jelaskan biografi pasien dan penanggung jawabnya
1.1 Pasien
Nama pasien adalah An.AFR berumur 1 tahun 03 bulan, beralamat
Cendodo 01/02 Dawe Kudus dengan jenis kelamin laki-laki. Saat masuk
rumah sakit didiagnosa medis BRPN, pada tanggal 3 Desember 2015
pukul 11.20 dengan no. Cm : 721969, pengkajian dilakukan pada
tanggal 3 Desember 2015 pada pukul 14.30 WIB

1.2 Penanggung Jawab

Penanggung jawab dalam biaya perawatan dan pengobatan yaitu
ayahnya Tn. M beliau berumur 35 tahun beragama Islam, berpendidikan
lulus SLTP, menggunakan pembiayaan asuransi BPJS

2. Anamnesa
Jelaskan anamnesa historical pasien
Pasien datang ke IGD Rumah Sakit Loekmono Hadi Kudus tanggal 3
Desember 2015 jam 11.20 dengan keluhan batuk disertai panas sejak 6 hari
terus menerus, menggigil, mual dan sesak nafas. TD : 100/70 mmHg dengan
N : 188 x/mn RR : 36x / mn, S : 38,70 c , SPO2 93 %, BB : 8,3 kg
Sebelumnya sudah periksa di Puskesmas terdekat tetapi belum ada
perubahan. Di IGD mendapat terapi infus RL 8 tpm injeksi ceftriaxone
2x150mg, paracetamol 3x125 mg, injeksi Dexameth 2x1/2 amp,. Pasien di
pindah di Ruang Bougenville 2 tanggal 3 Desember 2015 jam 13.30

1
 3. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum : pasien tampak lemah
2. TTV :
TD : 100/70 mmHg dengan N : 148 x/mn RR : 32x / mn, S : 38,10 c ,
SPO2 97 %, BB : 8,3 kg
3. Pada pemeriksaan fisik: kulit kering, panas, Paru : auskultasi
terdengar ronchi kanan dan kiri, wheezing ( - ) ,

4. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 03/12/2015
Leukosit 3,3 103 /ul; Netrofil 25,2 %, Limphosit 62,7 %;Monosit 11,8 %

5. Program diet dan pengobatan terkait

Diet bubur, Program terapi dari DSA, therapy UGD lajut : Infus RL 12
tpm, Ceftriaxone 2x150 mg, dan Paracetamol 3x125 mg, ini. dexa 2x
amp

B. ANALISA DATA
No Data focus Etiologi Problem

1 DS : Ibu mengatakan anaknya Akumulasi Bersihan jalan nafas

batuk dan sesak nafas sputum tidak efektif
DO : - Tampak batuk-batuk
- RR : 32x / mn, SPO2 97 %
- Auskultasi paru : ronchi
kanan dan kiri

Hipertermi Proses infeksi

DS : ibu mengatakan badan
2
anaknya panas
DO : - Kulit kering
- S : 38,10 c
- N : 148 x/mn
- Leukosit 3,3 103 /ul;
Netrofil 25,2 %, Limphosit
62,7 %;Monosit 11,8 %

2
C. Prioritas diagnosa keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan akumulasi sputum
2. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

D. NCP
NO. RENCANA
TGL/JAM
Dx. NOC NIC Activity
03/12/2015 1 Setelah dilakukan 1. Airway - Posisikan pasien
14.30 asuhan keperawatan suction untuk
selama 2 x 24jam 2. Airway memaksimalkan
diharapkan tercapai manaje ventilasi
NOC : men - Auskultasi suara
Respiratory status : nafas, catat adanya
Ventilation suara tambahan
Respiratory status : - Atur intake cairan
Airway patency mengoptimalkan
Aspiration Control keseimbangan.
- Monitor respirasi dan
status O2
- Monitor suhu
- Tingkatkan sirkulasi
14.30 2 Setelah dilakukan udara
asuhan keperawatan 1. Regulasi - Monitor Suhu, Nadi ,
selama 2 x 24jam suhu RR
diharapkan tercapai - Monitor suhu warna
NOC : Termoregulasi 2. Monitor dan kelembapan
Kriteria hasil : vital kulit.
- suhu tubuh dalam Sign - Kompres hangat
rentan normal (36,50 - Kolaborasi Medis
37,50 C) pemberian antipiretik
- nadi dalam
rentan 3. Terapi dan anti biotika
normal (70 120x Demam
/menit)
- RR dalam rentan
normal (18 30x
/menit)

3
 E. Implementasi
Tanggal : 03/12/2015

Jam No. Tindakan Respon

Dx
14.40 1,2 Menggantikan cairan infus DS : -
DO : cairan infus
terpasang, RL 8 tpm, aliran
lancar
15 00 2 Melakukan kompres hangat DS : -
DO : pasien kooperatif,
kompres hangat dengan
handuk kecil

16.15 1 Monitoring respirasi dan status DS : -

oksigenasi DO : RR 30x/net, SPO2
2 Memonitor suhu tubuh 97%
S: 37,9O C

16 30 1,2 Menganjurkan ibu untuk memberi DS : -

banyak minum DO :An. minum 100 cc

17 00 1,2 Memberikan injeksi Ceftriaxon 150 DS :

mg , Injeksi Dexameth amp DO : Obat masuk via IV
Iine,lancar, tidak ada reaksi
Memberikan obat
17 30 alergi
- Paracetamol 125 mg
Obat oral masuk semua

04/12/2015 1 Melakukan auskultasi paru, DS : Ibu mengatakan batuk

14.30 monitor status pernafasan berkurang, tidak sesak lagi

DO : Ronchi berkurang, RR
30x/mn, SPO2 98%,

2 Monitor Suhu Tubuh pasien DS :

15.00 DO : S :37,2 o C

4
 1,2 Memberikan informasi pentingnya DS : -
16.00 minum yang banyak untuk DO : Ibu klien paham
mempertahankan suhu tubuh dan dengan menganggukkan
pengeluaran dahak/sputum kepala

17 00 1,2 Memberikan injeksi Ceftriaxon 150 DS : -

mg , Injeksi Dexameth amp DO : DO : Obat masuk via
IV Iine,lancar, tidak ada
Memberikan obat
17 30 reaksi alergi
- Paracetamol 125 mg
Obat oral masuk semua
klien mau minum obat

F. CATAN PERKEMBANGAN
Tanggal /
Diagnosa Evaluasi
Jam
05/12/2015 1. Bersihan jalan nafas S : Ibu mengatakan batuk anaknya sangat
Jam 14.00 tidak efektif jarang
berhubungan O : Auskultasi paru bersih, SDV +/+
dengan akumulasi RR 28x/mn, SPO2 100%
sputum
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan status
- Awasi Ku pasien
- Monitor Status pernafasan
Persiapkan pulang

2. Hipertermi
S :-
berhubungan
O : pasien tampak nyaman
dengan proses
Suhu : 36,4O C, panas sudah tidak
infeksi
terjadi lagi

5
 A : Masalah teratasi
P : Pertahankan status
- Awasi Ku pasien
- Monitor TTV : Suhu dan Nadi,
Persiapkan pulang

Jam 14.30 I : Memberikan Discarge planning

Infus dilepas, Pasien dipulangkan

Pembimbing Klinik

Tanda tangan Mahasiswa

( Ulin Niam S.Kep Ns )

Pembimbing Akademik

( Ali Rifan, S.Kep )

( Biyanti Dwi W, S.Kep.Ns. M.Kep )