Laporan Kasus

Ny. S Dengan CKB

IDENTITAS MAHASISWA
Lolita Putri Utami
Sella Mardiana
Fiorent Tosy Graciano
Vina Pandwinata
Ruangan IGD
Tanggal Pengkajian : 25 juli 2022
 PENGKAJIAN
IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S Alamat : gejawan wetan rt 04/37 balecatur
Usia : 51 tahun gamping

Jenis Kelamin : Perempuan No RM : 036319

Pendidikan : SMA Diagnosa Medik : CKB, SAH SDA

Agama : Islam

2
 RIWAYAT KESEHATAN
KLIEN
Keluhan Utama : pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan post KLL, tidak
sadarkan diri, terdapat jejas di kepala, dengan RR : 26 x/menit, suhu : 34 c, Spo2
88%, TD : 80/44 mmHg, GDS 98.

3
 Pengkajian primer
Airway : tidak ada sumbatan jalan napas
Breathing : napas klien normal
RR 26 x / menit
bunyi napas vesikuler, terpasang NRM 10 lpm
SPO 88 %
Circulation : turgor kulit kering. Mukosa bibir pucat, CRT > 3 detik, akral Dingin, nadi 82
x/menit, terdapat edema pada ekstremitas atas dan bawah.
Disability : kesadaran coma . Gcs E 1 V x M 4. Pupil isokor 3/3 , kekutan otot

1 1

4
 PENGKAJIAN SEKUNDER
1.Riwayat kesehatan sekarang
Pasien tidak sadarkan diri, terdapat luka jejas di kepala, di curigai cedera Servikal,
2. Riwayat kesehatan dahulu
Tidak ada
3. Anamnesa singkat
a. Alergi : tidak ada
b. Riwayat pengobatan : tidak ada
c. Riwayat penyakit : tidak ada
d. Terakhir kali makan : sore sebelum kecelakaan

5
 PEMERIKSAAN HEAD TO TOE
1. KEPALA
a. Rambut : bersih, berwarna hitam sedikit beruban, terdapat jejas di kepala
b. Mata : simetris, konjungtiva anemis, pupil isokor 3/3
c. Hidung : simetris, bersih
d. Mulut : mukosa bibir pucat
e. Telinga : tidak ada perdearahan
f. Dada I : retraksi dinding dada simetris (lamat)
p: tidak ada nyeri tekan
p: suara pekak
a: suara nafas vesikuler

6
Lanjutan…
2. Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar tyroid
3. Ekstremitas : pasien tidak mampu menggerakan anggota tubuhnya
4. Kulit : turgor kulit kering, mukosa bibir pucat, crt > 3 detik
5. Genetalia : tidak ada keluhan

7
 ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : Kelelahan otot pernapasan Pola napas tidak efektif
Do : -frekuensi napas 26
x/menit
-klien terpasang NRM 10 lpm
- Vesikuler
- Frekuensi nafas berubah
- Pola nafas berubah

2 Ds : Perubahan afterload Penurunan curah

Do : - terdapat edema pada jantung
ekstremitas atas dan bawah
- Tekanan darah menurun 80/
44mmHg
- CRT > 3 Detik
- Warna kulit pucat
- Akral teraba dingin

8
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b.d kelelahan otot pernapasan d.d terpasang
NRM 10 lpm
2. Penurunan curah jantung B.D perubahan afterload d.d terdapat edema
dan atd menurun

9
 Intervensi keperawatan
NO DIANGNOSA TUJUAN DAN KRETERIA HASIL
1 Pola napas Setelah dilakukan intervensi
tidak efektif keperawatan 1 x 2 jam di harapkan
pola napas mdembaik dengan
kriteria hasil :
- Dispnea menurun
- Pola napas membaik
- Frekuensi napas membaik
INTERVENSI
Pemantauan respirasi:
O : - monitor pola napas,Spo2
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan
upaya napas
- Monitor adanya sumbatan jalan napas
T: - atur interval pemantauan respirasisesuai
kondisi pasien
E : informasikan hasil pemantauan
10
NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRETERIA HASIL INTERVENSI
2 Penurunan Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung :
curah keperawatan selama 1x 2 jam O: identifikasi tanda dan gejala primer
jantung di harapkan ketidakadekuatan dan skunder penurunan curah jantung
jantung memompah darah : monitor tekanan darah
meningkat dengan kreteria : monitor sarurasi oksigen
hasil: T: berikan oksigen untuk
- Edema menurun mempertahankan saturasi oksigen >
- Tekanan darah membaik 94%
- CRT membaik K : kolaborasi pemberian antiaritmia

11
 Implementasi dan evaluasi keperawatan
NO DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI
1 Pola 1. Memonitor pola napas,Spo2 S:-
napas 2. Memonitor frekuensi, irama, O: -klien tampak sesak
tidak kedalaman dan upaya napas -Klien menggunakan cpap 50%
efektif 3. Memonitor adanya sumbatan jalan -Pola nafas tidak normal RR:
napas 23x/mnt, Spo2:95%,
4. Mengatur interval pemantauan A: Masalah teratasi sebagian
respirasisesuai kondisi pasien P: Intervensi di lanjutkan
5. Menginformasikan hasil
pemantauan

12
NO DIAGNOSA implementasi Evaluasi
2 Penurunan 1. Mengidentifikasi tanda S: -
curah dan gejala primer dan O: -pasien tidak sadarkan diri karena
jantung skunder penurunan curah kecelakaan
jantung -pasien terpasang cpap 50%
2. Memonitor tekanan darah TD : 128/75 mmHg
3. Memonitor sarurasi Spo2 : 95%
oksigen Nadi : 113x/m
4. Memberikan oksigen A: Masalah teratasi sebagian
untuk mempertahankan P: Intervensi di lanjutkan
saturasi oksigen > 94%
5. Berkolaborasi pemberian
antiaritmia

13
 
Terimakasih

 Persentasi jurnal
menggunakan analisa PICO

PENGARUH PEMBERIAN OKSIGENASI DAN POSISI

ELEVASI KEPALA 30° UNTUK MENINGKATKAN
KESADARAN PADA PASIEN CEDERA KEPALA

15
KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II

Nama kelompok stase gawat darurat II

 Fiorent tocy graciano
 Vina pandwinata
 Sella mardiana
 Lolita putri utami

16
 Problem (P)
Cedera kepala adalah gangguan traumatis fungsi otak
dengan perdarahan atau tanpa perdarahan interstisial pada
sustansi otak tanpa diikuti dengan pecahnya kontinuitas otak.
Oksigenasi merupakan komponen penting dalam proses
metabolisme yang menjamin kelangsungan hidup semua sel
tubuh, dengan setiap napas, elemen ini biasanya diperoleh
melalui menghirup udara dalam ruangan.

17
 Intervention (I)
penelitian ini adalah literature review, yaitu mengumpulkan
dan menganalisis artikel jurnal tentang pengaruh pemberian oksigenasi
serta posisi elevasi 30⁰ pada pasien cedera kepala. pencarian artikel
dilakukan dengan menggunakan metode data (data base) seperti Google
cendekia untuk mencari 5 artikel jurnal yang berkaitan dengan cedera
kepala, pengaruh pemberian oksigenasi dan posisi elevasi 30 ⁰ pada
pasien yang mengalami kehilangan kesadaran dengan menggunakan
keyword “Pengaruh Oksigen“ + “Elevasi 30 Derajat” + “ Peningkatan
Kesadaran“ + “Cederaa Kepala” Dan "Consciousness level" + "head
injury" + .

18
 Comparison (C)
Hasil penelitian Tri Sejati Kartika Dewi dkk
(2019),semua pasien cedera kepala dapat berhasil
setelah dilakukan tindakan pemberian oksigen dan
posisi kepala 30°, terbukti dengan Temuan penelitian,
salah satu sampel 7 masih mengalami penurunan
kesadaran setelah diberikan tindakan hingga
meninggal dunia.

19
 Outcome (O)
Pemberian oksigenasi dan peningkatan posisi kepala
30° berpengaruh pada peningkatan kesadaran pada
pasien dengan cedera kepala, menurut lima artikel
jurnal yang telah dilakuakn analisis oleh penulis.

20
Terimakasih atas perhatianya

21