A.

PENGKAJIAN
1.DATA BIOGRAFI
a.
Identitas klien
Nama
: Tn.A
Umur
: 59 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Agama
: Islam
Alamat
: kebagoran 4/2 pejagoan
Tanggal masuk icu
: 13-06-2011
Diagnosa medis
: CHF (Congestif Heart Failure)
No RM
: 070680
b. IDENTITAS PENAGGUNG JAWAB
Nama
: Ny.T
Umur
: 36 Tahun
Alamat
: kebagoran 4/2 pejagoan
Hubungan dengan klien
: Anak
1. RIWAYAT PENYAKIT
a. Keluhan utama : Sesak nafas
b. Riwayat penyakit sekarang : Pasien kiriman dari IGD dengan keluhan sesak nafas sudah
sejak 3 bulan yang lalu, kumat-kumatan , sakit kepala, lemes, TD 160/110 mmHg,
Nadi 102 x/m, RR 26 x/m dan Suhu 37 C.
c. Riwayat penyakit dahulu : Pasien tidak mengalam penyakit CHF (Congestif Heart Failure)
sebelumnya, tetapi pesien mempunyai riwayat penyakit hipertensi.
d. Riwayat penyakit keluarga : keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit hipertensi dan CHF
(Congestif Heart Failure) ataupun penyakit menular.
2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Kesadaran : Compos metis GCS E4M6V5.
b. Kepala: tidak ada jejas, tidak ada jahitan, bentuk mesochepalus.
c. Mata: Sklera anikterik, konjungtiva anemis.
d. Hidung: Tidak ada sekret, tidak terpasang NGT, tidak ada polip, tidak ada
nafas cuping hidung.
e. Mulut: tidak ada sekret, gigi kotor, membran mukosa lembab.
f. Telinga: bentuk simetris, bersih, tidak tampak serumen.
g. Leher: tidak ada pembesaran kelenjar thiroid
h. Thoraks :
I : bentuk dada simetris tidak ada luka, ada retraksi
dinding dada, menggunakan otot bantu pernafasan.
P : ada udema pulmo
P : tidak ada nyeri tekan
A : bunyi jantung S1,S2 normal, bunyi paru krecels
i.

Abdomen:

I : tidak ada lesi,tidak ada luka jahhitan, tidak ada acites

A : bising usus 12 x/menit
P : suara timpani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada nyeri tekan

j.

Ektrimitas: tidak terdapat edema kaki, ektremitas atas sinistra terpasang IVFD
RL 12 TPM, tidak ada jejas, kekuatan otot ektremitas atas 5/5, kekuatan otot
ekstremitas bawah 5/5.
k. Genetalia: tidak terpasang DC,
l. Kulit: akral hangat, turgor kulit cukup, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis.
m. TTV: TD 160/110 mmHg, Nadi : 102x/m, RR : 26 x/mnt, Suhu 37C.

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tgl
No Jenis
Pemeriksaan
13/06/2011 1
GDS
2
Ureum
3
Creatinin
4
SGOT
5
SGPT

Tgl

No Jenis
Pemeriksaan
13/06/11 1
WBC
2
RBC
3
HGB
4
LYM
5
MID
6
GRAN
7
HCT
8
MCV
9
MCH
10 MCHC
11 RDW-CV
12 RDW-SD
13 PLT

Hasil

Ket

Normal

157
mg/dL
37,38
mg/dL
1,05
mg/dL
12 L
21 L

Naik
Naik
Normal
Normal
Normal

70-120 mg/dL
10,0-50,0
mg/dL
0,60-1,3
mg/dL
< 25
< 25

Hasil

Ket

Normal

8,2 x103/L
4,98 x 106/L
15,8 g/L
19,4 %L
10,8 %M
69,8 %G
39,3 %
79,0 FL
31,7 Pg
40,2 g/dL
13,3 %
39,2 Fl
228x103 /L

Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

1,1-10,9 K/L
4,20-6,30 M/L
12,0-18,0 g/L
0,6-4,1 22,040,0 %L
0,0-1,8 0,1-19,0
%M
2,0-7,8 36,066,0 %G
37,0-51,0 %
80,0-97,0 FL
26,0-32,0 Pg
31,0-36,0 g/dL
11,5-14,5 %
35,0-56,0 %
150-500 K/ L

Tgl
No Jenis pemeriksaan Diagnosa
13/06/11 1
EKG
a. HR 102 x/m
b. Takikardi

4. TERAPI
Tanggal Nama obat
13/06/11
- oral :
Carpiaton
Cravit
Novales
Q-ten
Zypras
Dulcolax
plazogrel
Monecto
- injects :
ceftri
renatac
RL + 1Amp Aminop

B. ANALISA DATA
DATA
FOKUS
DS:
Pasien
mengatakan
sesak.
DO:
RR 26 x/m
Tampak
retraksi
dinding
dada.

PATHWAY
Fungsi pompa
jantung kiri

Darah menumpuk di
jantung kanan

Dosis

Waktu pemberian

1-0-0
0-1-0
0-0-1
1-0-1
0-0-1
0-0-II
0-1-0
2x1/2

Pa
Si
Pa
Pa
Ma
Ma

1.2
2.1
12tpm

Si
Pa

So

Pa
Pa

So
So

ETIOLOGI

PROBLEM

Hiperventilas
i

Ketidakefektifa
n
pola nafas

Darah menumpuk

Penggunan
otot bantu
pernafasan.
Bunyi paru
krecles
Edema
pulmo

di PD pulmo
Permeabilitas
pembuluh darah pulmo
Perpindahan cairan
Kerusakan
ventrikular

ke ektrasel
DS:
Pasien
mengatakan
sesak.
Pasien
mengatakan
sakit kepala
DO:
TD 160/110
mmHg
RR 26 x/m
Nadi 102 x/
m

Edema paru Pola

nafas inefektif

Kompensasi
jantung
Suplay darah

kejantung
Kerja jantung

02 ke jantung

CH
F

Metabolisme
anaerob
SV

CO

Curah jantung :
penurunan

Curah jantung :
penurunan
C.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Ketidak efektifan Pola nafas b.d hiperventilasi
b. Penurunan Curah jantung b.d Kerusakan ventrikular

N
O
D
X
Dx
I

N
O
D
X
Dx
II

D.
INTERVENSI
Diagnosa
Tujuan dan kriteria
keperawatan
hasil

Intervensi/NIC

Ketidakefektifan
pola nafas
1.
b.d Hiperventilasi
DS:
Pasien
mengatakan
a.
sesak.
DO:
b.
RR 26 x/m
Tampak retraksi c.
dinding dada. d.
Penggunan otot
bantu pernafasan.
Bunyi paru
krecles
Edema pulmo

NOC :
1.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan2.
selama 1x24 jam,
diharapkan :
3.
Tidak ada retraksi 4.
dinding dada
Tidak menggunkan
otot bantu pernafasan5.
Bunyi paru vasikuler
Menunjukkan jalan
nafas yang paten RR 6.
16-20 x/m

-Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
-Monitor frekuensi &
irama pernapasan.
-Monitor aliran oksigen
-Monitor adanya
kecemasan pasien terhadap
oksigenasi
-Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
-Posisikan pasien
semifowler untuk
memaksimalkan ventilasi
dan pertahankan posisi
pasien.

Diagnosa
keperawatan

Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi

Penurunan Curah
jantung : b.d
Kerusakan
ventrikular
DS:
Pasien
mengatakan
1.
sesak.
Pasien
mengatakan sakit
kepala
DO:
2.
TD 160/110
mmHg
3.

Setelah dilakukan
1.
tindakan keperawatan
selama 1x24 jam
2.
diharapkan Curah
3.
jantung efektif dengan
kriteria hasil :
4.
-Tekanan systole dan
diastole dalam rentang5.
yang diharapkan:
systol 90-120 diastol 6.
40-60.
-Tidak ada tanda-tanda
7.
sianosis.
8.
-Bunyi jantung S1 dan9.

-Monitor TD, nadi, suhu,

dan RR
-Catat bunyi jantung
-Kaji kulit terhadap
sianosis
-Pantau intake dan output
cairan
-Berikan istirahat total
pada pasien di tempat tidur
-Berikan lingkungan
tenang dan nyaman.
-Batasi pengunjung
-Kolaborasi :
Berikan oksigen sesuai

RR 26 x/m
Nadi 102 x/m

S2

indikasi.
Obat sesuai indikasi :
Diuretik, vasodilator
b. -Pantau EKG
a.

E. IMPLEMENTASI
No
DX
1

TGL/JAM
13/06/11
22.00

IMPLEMENTASI

RESPON

-Memonitor TD, nadi, dan

suhu

-S:37CTD:150/100mmHg
N:88x/m

1
-RR:24x/m teratur
1
1
1
1

22.15
23.00
23.15

23.30

-Memonitor frekuensi,
irama pernapasan.
-Memonitor aliran oksigen
-Auskultasi suara nafas
-Kolab: pemberian obat
sesuai ind
-Memposisikan pasien
semifowler dan pertahankan
posisi pasien.
-Mengajari pasien nafas
dalam

-Sesak berkurang,
-Suara nafas crekels
-Tx masuk
-Sesak berkurang
-Pasien rileks

-Tidak sianosis
-Pasien tenang
-Pasien tenang &rileks

2
2

23.35
14/06/11
05.00

2
2

05.30

-Mengkaji kulit terhadap

sianosis
-Memberikan istirahat total
pada pasien di tempat tidur
-Memberikan lingkungan
tenang dan nyaman.
-Membatasi pengunjung
-Kolaborasi :Berikan
oksigen sesuai indikasi.
-Kolaborasi pemberian obat
sesuai indikasi
Memantau intake dan
output cairan

-Pasien tenang &rileks

-Oksigen binasal kanul 3l/m
-Sesak berkurang pasien
tampak rileks
Inteke :500+1500=2000 cc
Out put :400+200=600cc

No
DX
1
1
1
1
1

2
2

TGL/JAM
14/06/11
05.45
05.55
06.05

RESPON

-Memonitor TD, nadi, dan

suhu
-Memonitor frekuensi, irama
pernapasan.
-Memonitor aliran oksigen
-Auskultasi suara nafas

S:36,7C
TD:130/88mmHg
N:75x/m RR:18x/m
teratur

06.15

06.20
07.00

07.15

08.30

1&2 09.00

10.15

No
DX

IMPLEMENTASI

-Memposisikan pasien
semifowler dan pertahankan
Pasien rileks
posisi pasien.
-Mengajari pasien nafas dalam Sesak berkurang
-Mengkaji kulit terhadap
sianosis
-Memberikan istirahat total
pada pasien di tempat tidur
-Memberikan lingkungan
tenang dan nyaman.
-Membatasi penjenguk
-Kolaborasi :Berikan oksigen
sesuai indikasi.
-Kolaborasi : Berikan obat
sesuia indikasi
Zypras
Dulcolax
Kolaborasi dengan tim medis
lain : visit dr. Sp,Pd

-Tidak sianosis
-Pasien tenang
-Pasien tenang
-sesak sudah berkurang
-Pasien tidak sesak dan
rileks

IMPLEMENTASI

RESPON

1&2 11.30

-Memonitor TD, nadi, dan suhu

-Memonitor frekuensi, irama

pernapasan.
-Memonitor aliran oksigen

-S:37C
TD:130/86mmHg
N:85x/m
RR: 20x/m teratur

1
1

TGL/JAM

Sesak berkurang,
Suaran nafas vasikuler

12.00
12.15
13.00

-Auskultasi suara nafas.

-Kolaborasi: pemberian obat

-Klien sudah tidak

memekai o2 lagi
-Suaran nafas vasikuler

1
1
2

13.30

sesuai indikasi
-Memposisikan pasien
semifowler dan pertahankan
posisi pasien.

-Tidak sesak,Pasien
rileks

14.15
-Memantau intake dan output
cairan

-Tx masuk

14.30
14.35

Inteke :500cc
Out put :
1000+210=1210cc

-Kaji kulit terhadap sianosis

-Tidak sianosis
15.00

-Memberikan istirahat total pada

pasien di tempat tidur
-Pasien tenang
-Memberikan lingkungan tenang
dan nyaman.
-Pasien tenang

DX

17.00

TGL/JAM

-Kolaborasi pemberian obat

sesuai indikasi
Novales
,Renapar,Carpiaton,Monecto
IMPLEMENTASI

1&2 18.00

-Memonitor TD, nadi, dan suhu

18.15

1
1

18.30
20.55

21.00

-Memonitor frekuensi, irama

pernapasan
-Auskultasi suara nafas
-Kolab: pemberian obat sesuai
indikasi
-Memantau intake dan output
cairan

-Pasien tidak sesak dan

rileks
RESPON
S:37C
TD:130/94mmHg
N:91x/m
RR:18x/m teratur
Suara nafas vesikuler
Sesak berkurang, Tx
masuk
Inteke :350+100=450
cc
Out put :60+300=360cc

F. EVALUASI
NO
DX 14/06/2011 jam 06.00
S:Pasien mengatakan
DX I sesak
O:RR:26x/m teratur
Suaran nafas crekels

EVALUASI
14/06/2011 jam
14.00
S:Pasien mengatakan
tidak sesak
O:
RR:20x/m teratur

14/06/2011 jam
20.00
S:Pasien
mengatakan tidak
sesak
O:

1.
2.
3.
4.
5.

A: Ketidakefektifan
pola nafas
P: Lanjut intervensi
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Monitor frekuensi & 1.
irama pernapasan.
Monitor aliran
2.
oksigen
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan
Posisikan
pasien Kolab :
Rongen bila perlu

Suaran nafas
vasikuler
A: Pola nafas efektif
P: Pertahankan
kondisi
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Monitor frekuensi &1.
irama pernapasan.
2.

S: Pasien mengatakan
lemes
O:S:37C N:102x/m
TD:160/110mmHg
,EKG Takikardi
Inteke :
500+1500=2000 cc
Out
put:400+200=600cc

S: Pasien
mengatakan lemes
S:37C
TD:130/88mmHg
N:75x/m

RR:18x/m teratur
Suaran nafas
vasikuler
A: Pola nafas
efektif
P: Pertahankan
kondisi
Monitor TD, nadi,
suhu, dan RR
Monitor frekuensi
& irama
pernapasan.

DX
II

1.
2.
3.
4.
a.

A: Penurunan Curah
jantung
P: Lanjut intervensi
Catat bunyi jantung, 1.
sianosis
Pantau intake dan 2.
output cairan,
Berikan istirahat total3.
pada pasien di tempat
tidur
Kolaborasi :
4.
Berikan oksigen
5.
sesuai indikasi.
a.

b. Obat sesuai indikasi.b.

Inteke :500cc
Out put :1000+210cc

S: Pasien
mengatakan lemes
O:S:37C
TD:130/86mmHg
N:85x/m, RR:
20x/m

Inteke :
A: Penurunan Curah 300+100=450 cc
jantung
Output :
P: Lanjut intervensi
60+300=360cc
Catat bunyi jantung, A: Penurunan
sianosis
Curah jantung
Pantau intake dan
P: Lanjut intervensi
output cairan,
1. Catat bunyi
Berikan istirahat
jantung, sianosis
total pada pasien di 2. Pantau intake dan
tempat tidur
output cairan,
3. Berikan istirahat
Kolaborasi :
total pada pasien di
Berikan oksigen
tempat tidur
sesuai indikasi.
4.
5. Kolaborasi :
Obat sesuai indikasi.a. Obat sesuai
indikasi.
b. Pantau EKG