LAPORAN PENDAHULUAN

PADA KLIEN DENGAN CEDERA KEPALA RINGAN (CKR)

A.

Definisi
Cedera kepala adalah suatu bentuk trauma yang mengenai kepala yang
meliputi trauma kulit kepala, tengkorak, dan otak.
Cedera kepala ringan adalah trauma kepala dimana kepala bergerak dan
berhenti dengan mendadak dan kasar.

B.

Etiologi
1.

Cedera langsung pada tempat terpukul.

2.

Cedera tak langsung. Otak disangga secara longgar oleh durameter

dan akibat gerakan kepala yang sangat keras akibat trauma. Missal;
kecelakaan lalu lintas.

3.

Cedera primer, trauma yang terjadi langsung setelah peristiwa

cedera.

4.

Cedera sekunder, cedera penyulit yang memperberat keadaan yang

sudah ada.

C.

Klasifikasi
1.

Mekanisme berdasarkan adanya penetrasi durameter

o

Trauma tumpul.

Trauma tembus.

2.

Keparahan cidera
o Ringan

GCS= 14-15

o Sedang

GCS= 9-13

o Berat

GCS= 3-8

3.

Morfologi
o

Fraktur tengkorak
Kranium: terbuka/tertutup, depresi/nondepresi.
Basis: dengan/tanpa kebocoran cairan cerebrospinal.

Lesi intrakranial
Fokal: epidural, subdural, intraserebral.
Difus: konkusi ringan, klasik, cedera aksonal difus.

D.

Patofisiologi
Adanya cedera kepala dapat menyebabkan kerusakan struktur, misalnya

kerusakan pada parenkim otak, kerusakan pembuluh darah, perdarahan, edema

dan gangguan biokimia otak seperti penurunan adenosis tripospat, perubahan
permeabilitas vaskuler.
Patofisiologi cedera kepala dapat terbagi atas dua proses yaitu cedera kepala
primer dan cedera kepala sekunder, cedera kepala primer merupakan suatu proses
biomekanik yang terjadi secara langsung saat kepala terbentur dan dapat memberi
dampak kerusakan jaringan otat. Pada cedera kepala sekunder terjadi akibat dari
cedera kepala primer, misalnya akibat dari hipoksemia, iskemia dan perdarahan.
Perdarahan cerebral menimbulkan hematoma misalnya pada epidural
hematoma, berkumpulnya antara periosteun tengkorak dengan durameter, subdura
hematoma akibat berkumpulnya darah pada ruang antara durameter dengan
subaraknoid dan intra cerebral, hematoma adalah berkumpulnya darah didalam
jaringan cerebral. Kematian pada penderita cedera kepala terjadi karena hipotensi
karena gangguan autoregulasi, ketika terjadi autoregulasi menimbulkan perfusi
jaringan cerebral dan berakhir pada iskemia jaringan otak (Tarwoto, 2007).

E.

Tanda dan Gejala

Tanda-tanda klinis yang dapat membantu mendiagnosa adalah:

a. Battle sign (warna biru atau ekhimosis dibelakang telinga di atas os mastoid)
b. Hemotipanum (perdarahan di daerah menbran timpani telinga)
c. Periorbital ecchymosis/ racon eyes (mata warna hitam tanpa trauma langsung)
d. Rhinorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari hidung)
e. Otorrhoe (cairan serobrospinal keluar dari telinga)
Berdasarkan tingkat keparahan:
1.

Cidera kepala ringan (kelompok resiko rendah)

o

Skor GCS 14-15 (sadar penuh, atentif, orientatif).

Tidak ada kehilangan kesadaran.

Pasien dapat mengeluh sakit kepala/pusing.

Pasien dapat menderita abrasi/hematom pada kulit kepala.

2.

Cidera kepala sedang

o

Skor GCS 9-13 (konfusi, letargi, stupor).

Konkusi.

Amnesia pasca trauma.

Muntah.

Tanda kemungkinan fraktur kranium.

3.

F.

Cidera kepala berat

o

Skor GCS 3-8 (koma).

Penurunan derajat kesadaran secara progresif.

Tanda neurologist fokal.

Cidera kepala penetrasi/teraba fraktur depresi kranium.

Pemeriksaan Penunjang
1.

Pemeriksaan radiologi

2.

Pemeriksaan darah lengkap

3.

Pemeriksaan neurologis

G.

Penatalaksanaan
1.

Pada semua pasien dengan cedera kepala/leher, lakukan foto tulang

belakang servikal, kolarservikal, baru dilepas setelah dipastikan bahwa
seluruh tulang servikal C1-C7 normal.

2.

Pasang infuse dengan cairan NaCl 0,9%/RL. Cairan isotonis lebih

efektif mengganti volume intravaskuler daripada cairan hipotonis. Larutan
ini tidak menambah edema serebral.

3.
H.

Lakukan CT-scan.
Pengkajian

1.

Aktivitas/istirahat
Gejala : merasa lelah, kaku, hilang keseimbangan.
Tanda : perubahan

kesadaran,

letargi,

hemiparase,

gangguan

keseimbangan,
Cedera orthopedic, kehilangan tonus otot.
2.

Sirkulasi darah
Gejala : perdarahan, otorhea, rinorhea.
Tanda : bradikardi, takikardi, disritmia.

3.

Eliminasi
Terjadi inkontinensia urine, usus mengalami gangguan fungsi.

4.

Integritas ego
Adanya perubahan perilaku.
Tanda : cemas, mudah tersinggung, bingung, depresi,dll.

5.

Makanan/cairan
Mengalami mual, muntah, dan perubahan selera, klien dapat juga
mengalami gangguan fungsi untuk menelan.

6.

Neurosensori
o

Klien mengalami vertigo, sinkope, amnesia retrograde,

kehilangan pendengaran.

Perubahan penglihatan, fotophobia.

Gangguan pengecapan dan penciuman.

Genggaman lemah dan tidak seimbang, tonus otot lemah,

o
hemiparase.

Kesulitan dalam menentukan posisi tubuh.

o
7.

Kenyamanan
Klien biasanya mengalami sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang
berbeda dan lama.
Tanda : klien menyeringai, gelisah, tak bias istirahat, merintih.

8.

Pernafasan
Apnea yang diselingi oleh hiperventilasi, nafas stridor.

9.

Keamanan
Terjadi trauma karena kecelakaan dapat menyebabkan trauma pada organ
lain, misalnya:

10.

Fraktur/dislokasi.

Laserasi/abrasi pada kulit.

Gangguan rentang gerak dan parolisis secara umum.

Demam, gangguan dalam regulasi suhu tubuh.

Interaksi sosial

Biasanya klien bicara diulang-ulang, bicara tanpa arti, gangguan sensorik

dan motorik.
I.

Pemeriksaan Diagnostik
1.

CT-scan (pergeseran jaringan otak, hemoragi).

2.

Sinar-X.

3.

Angiografi

serebrol

(mengidentifikasi

perdarahan, dan pergeseran jaringan otak).

4.

PET (positron emission tonografi).

5.

Elektrolit darah.

6.

Pemeriksaan toksologi.

7.

Kadar antikonvulsan darah.

J.

Prioritas Keperawatan
1.

Memaksimalkan perfusi/fungsi serebral.

2.

Mencegah/meminimalkan komplikasi.

kelainan

sirkulasi,

3.

Mengoptimalkan fungsi otak/mengembalikan keadaan seperti

sebelumnya.

4.

Menyokong proses koping dan pemulihan keluarga.

5.

Memberikan informasi mengenai penyakit.

K. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya edema serebri
b. Ketidakefektifan jalan napas berhubungan dengan akumulasi sekresi dan
sumbatan jalan napas
c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas yang lama
d. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kerusakan persepsi atau kognitif dan
penurunan kekuatan/tahanan.
e. Resiko terjadi infeksi berhubungan dengan luka pembedahan dan tindakan
invasif
f. . Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik
L. Perencanaan Keperawatan
Diagnosa
Keperawatan
1. Kerusakan perfusi

Tujuan

Intervensi

Rasional

NOC Outcome :

NIC : Circulatory

jaringan

- Perfusi jaringan

care

serebral

cerebral

1. Monitor vital

Mengetahui adanya

- Balance cairan

sign

resiko peningkatan

2. Moniror status

TIK

Client Outcome :

neurologi

- Vital sign

3. Monitor status

Peningkatan aliran

membaik

hemodinamik

vena dari kepala

- Fungsi motorik

4. Posisikan kepela menyebabkan

sensorik

klien head Up 30o

penurunan TIK

5. Kolaborasi

Mengurangi edema

pemberian manitol

cerebri

membaik

sesuai order
2. Ketidakefektifan

NOC Outcome :

jalan napas

- Status respirasi : jalana napas

pertukaran

NIC : Manajemen
1.Monitor status

Mengetahui

Gas

respirasi dan

kepastian dan

- Status respirasi :

Oksigenasi

kepatenan

kepatenan

2. Bersihkan jalan

kebersihan jalan

napas

napas

jalan napas
- Status respirasi : 3. Auskultasi suara
ventilasi

pernapasan

- Kontrol aspirasi
4. Berikan Oksigen
Client Outcome :
- Jalan napas paten

sesuai
Program

- Sekret dapat
dikeluarkan

NIC : Suctioning

- Suara napas

air way

bersih

1. Observasi sekret Membebaskan jalan

yang keluar

napas terhadap

2. Auskultasi

akumulasi sekret

seblum dan sesudah guna terpenuhinya

melakukan
suction
3. Gunakan
pealatan steril pada
saat melakukan
suction
4. Informasikan
pada klien dan
keluarga tentang
tindakan

kebutuhan
oksigenasi klien

suction
3. Kerusakan

NOC Outcome :

NIC : Perawatan

integritas kulit

- Integritas

luka dan

jaringan

pertahanan
kulit

Client Outcome :

1. Observasi lokasi Mengetahui

- Integritas kulit

terjadinya

utuh

kerusakan
integritas kulit

seberapa luas
kerusakan integritas
kulit klien

2. Kaji faktor resiko

kerusakan
integritas kulit
3. Lakukan

Mencegah

perawatan luka

terjadinya

4. Monitor status

penekanan pada area

nutrisi

dekubibus

5. Atur posisi klien

tiap 1 jam
Sekali
6. Pertahankan
kebersihan alat
Tenun
4. Intolerasi

NOC Outcome :

NIC : Terapi latihan

aktivitas

- Pergerakan sendi (pergerakan sendi)

aktif

1. Observasi KU

- Tingkat

klien

Dengan latihan

mobilisasi

2. Tentuka

pergerakan akan

- Perawatan ADLs ketebatasan gerak

Klien
Client Outcome :

3. Lakukan ROM

- Peningkatan

sesuai

mencegah terjadinya
kontraktur otot

kemampuan

Kemampuan

dan kekuatan otot 4. Kolaborasi

dalam
bergerak

dengan terapis
dalam

- Peningkatan

melaksanakan

aktivitas fisik

latihan

Meminimalkan
terjadinya kerusakan

NIC : Terapi latihan mobilitas fisik

(kontrol otot)
1. Evaluasi fungsi
sensori
2. Tingkatkan
aktivitas motorik
sesuai
kemampuan
3. Gunakan
sentuhan guna
meminimalkan
spasme otot
NIC : Kontrol

5. Resiko terjadi

NOC Outcome :

infeksi

- Status imunologi infeksi

- Kontrol infeksi

1. Pertahankan

Meminimalkan

- Kontrol resiko

kebersihan

invasi

Lingkungan
Client Outcome :

2. Batasi

- Bebas dari tanda- pengunjung

tanda
Infeksi

3. Anjurkan dan
ajarkan pada

- Angka lekosit

keluarga untuk cuci

dalam batas

tangan sebelum dan

Normal
- Vital sign dalam
batas

sesudah kontak
dengan klien
4. Gunakan teknik

mikroorganisme
penyebab infeksi
kedalam tubuh

normal

septik dan
aseptik dalam
perawatan klien
5. Pertahankan intake
nutrisi yang
adekuat
6. Kaji adanya tandatanda infeksi

Mencegah
terjadinya infeksi

7. Monitor vital sign

lanjutan

8. Kelola terapi
antibiotika
NIC : Pencegahan
infeksi
1. Monitor vital

Memberikan

sign

perlindungan pada

2. Monitor tanda-

klien tehadap

tanda infeksi

paparan

3. Monitor hasil

mikroorganisme

laboratorium

penyebab infeksi

4. Manajemen
lingkungan
5. Manajemen

Memastikan

pengobatan

pengobatan yang
diberikan sesuai
program

6. Nyeri akut b.d

KH:

Manajemen nyeri

agen injuri fisik

-Klien

melaporkan nyeri a.
berkurang

dg secara

scala nyeri 2-3

-Ekspresi

Kaji

komprehensif

wajah (lokasi,

nyeri

tenang
-klien

karakteristik,
dapat durasi, frekuensi,

istirahat dan tidur

kualitas dan faktor

-v/s dbn

presipitasi).
b.
Observasi
reaksi

nonverbal

dari
ketidaknyamanan.
c.
Gunakan
teknik komunikasi
terapeutik

untuk

mengetahui
pengalaman nyeri
klien sebelumnya.
d. Kontrol faktor
lingkungan

yang

mempengaruhi
nyeri seperti suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan.
e. Kurangi faktor
presipitasi nyeri.
f.
Pilih
dan
lakukan
penanganan nyeri
(farmakologis/non
farmakologis).
g. Ajarkan teknik
non farmakologis
(relaksasi,
distraksi dll) untuk
mengatasi nyeri..
h.
Kolaborasi
untuk

pemberian

analgetik
i.
Evaluasi
tindakan
pengurang
nyeri/kontrol
nyeri.

DAFTAR PUSTAKA
Arif Mansjoer, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Penerbit Media Aeusculapius
FK-UI, Jakarta

Doenges M.E. at al., 1992,

Nursing Care Plans,

F.A. Davis Company,

Philadelphia
Hudak C.M., 1994, Critical Care Nursing, Lippincort Company, Philadelphia.
Kuncara, H.Y, dkk, 2002, Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner &
Suddarth, EGC, Jakarta
Joane C. Mc. Closkey, Gloria M. Bulechek, 1996, Nursing Interventions
Classification (NIC), Mosby Year-Book, St. Louis
Marion Johnson, dkk, 2000, Nursing Outcome Classifications (NOC), Mosby
Year-Book, St. Louis
Marjory Gordon, dkk, 2001, Nursing Diagnoses: Definition & Classification
2001-2002, NANDA