RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

CIDERA KEPALA RINGAN (CKR)

Disusun Oleh :
Hauzan Fadhil
2211040132

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PURWOKERTO
2023
Kasus
Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas bersama keluarga, dengan keluhan kepala pusing,
mual karena terjatuh dari genteng rumah. TD: 134/87 mmHg, N: 83x/menit, RR:26x/menit,
S: 37oC, kesadaran E4 M6 V5, pupil isokor refleks terhadap cahaya, EKG sinus rythem.
SpO2 : 98%. Suara redup. Terapi yang diberikan inj ketorolac 1x30mg, inj ranitidin 1x50mg,
manitol 150ml.

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARUTAT

Nama Mahasiswa : Hauzan Fadhil Nama Pasien : Tn. S

NIM : 2211040132 Umur : 54 tahun

Hari/Tanggal : Minggu, 26 Februari 2023 Dx medis : CKR

I. PENGKAJIAN
A. Primary Survey
Airway :
Look : tidak ada obstruksi jalan nafas
Listen : tidak terdapat suara nafas tambahan
Feel : hembusan nafas terasa
Breathing :
Look : dadasimetris, pasien sesak, frekuensi nafas dangkal dan cepat, tidak
ada jejas, irama nafas regular, tidak ada penggunaan otot bantu
pernafasan, terpasang oksigen nasal kanul 5 LPM, RR 26x/menit
Listen : suara nafas vesikuler
Feel : tidak ada krepitasi, SPO2: 98%
Circulation :
Look : kesadaran CM, CRT < 2 detik, tidak ada sianosis, terlihat pucat
Listen : auskultasi (-), hasil perkusi redup, TD : 140/100 mmHg
Feel : irama nadi regular, nadi 83x/menit, akral hangat, S: 37C.
Disability :
GCS E4M6V5 : 15
Pupil isokor, diameter pupil 2 mm, pupil simetris, rada reflex terhadap cahaya
Kekuatan motoric
 5 5
5 5

Exposure : tidak ada jejas

B. Secondary Survey degan KOMPAK (Trauma) & keluhan utama (Non
Trauma)
Keluhan : keluarga pasien mengatakan pasien terjatuh dari genteng
rumah
Obat : infus NaCl, inj ketorolac 1x30mg, inj ranitidin 1x50mg, infus
manitol 150ml
Makan : keluarga pasien mengatakan pasien makan terakhir tadi sore
Penyakit : keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat
penyakit lain
Alergi : kelurga pasien mengatakan tidak ada alergi makanan dan obat
Kejadian : Tn. S 54 tahun, datang ke IGD pada 26 Februari 2023 pukul
08.00 WIB rujukan dari Puskesmas dengan CKR, kesadaran GCS E4 M6 V5
(CM), post jatuh dari genteng rumah.
C. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan Utama
No Data Diagnosa keperawatan Pathway
DS : Pola napas tidak
-Pasien mengatakan sesak efektif b.d hambatan Bendungan atrium kanan
napas upaya napas
DO :
-Terlihat pasien sesak Bendungan vena sistemik penimbunan
-Pernafasan ireguler asam laktat
-RR 26x/menit, Adanya
-Terpasang nasal kanul
4L Mendesak diafragma
-Terdengar suara sonor

Sesak napas

Pola napas tidak efektif

 2. Rencana Keperawatan
Tgl Diagnosa SLKI SIKI
/waktu keperawatan
26/2/20 Setelah dilakukan tindakan Pemantauan respirasi
Pola nafas tidak
23 keperawatan diharapkan O:
08.00 efektif b.d.  Monitor frekuensi, irama,
pola napas membaik
gangguan kedalaman, dan upaya
dengan kriteria hasil:
neurologis CKB napas
Pola napas
 Monitor pola napas
Indikator A T  Monitor saturasi oksigen
Dyspnea 2 4  Monitor nilai AGD
Penggunaan otot 3 4 T:
bantu napas  Atur interval pemantauan
Ket: 1= meningkat, 2= respirasi
cukup meningkat, 3=  Dokumentasikan hasil
sedang, 4= cukup menurun, pemantuan
5= menurun. E:
Indikator A T  Jelaskan hasil pemantauan
Frekuensi napas 2 3 dan prosedur pemantauan
Ket: 1= memburuk, 2=
cukup memburuk, 3=
sedang, 4= cukup membaik,
5= membaik.
 3. Implementasi & Evaluasi

Tgl dan Implementasi & Respon Evaluasi Paraf

Waktu
26/2/2023  Memonitor frekuensi S : pasien berbicara bingung Yusuf
08.15 WIB nafas, kedalaman, irama,
upaya napas, O:
kesimetrisan dada, dan
- TD 134/87 mmHg, N: 89
saturasi oksigen
x/menit, RR 26 x/menit, S
Ds: -
37⁰C, Spo2 98%
Do: frekuensi 26x/menit,
- Nafas tampak cepat dan
menggunakan otot bantu
dangkal, menggunakan otot
pernafasan, pernafasan cepat
bantu nafas
dan dangkal, irama regular,
saturasi 98% - Terpasang DC
 Memasang oksigen 4 lpm
A : masalah keperawatan pola
Ds:-
napas tidak efektif belum teratasi
Do: pasien terpasang nrm
saturasi naik menjadi 90% Indikator A H T
Dyspnea 2 3 4
Penggunaan 3 3 4
otot bantu
napas
Frekuensi 2 3 3
napas

P : lanjutkan intervensi
- Monitor frekuensi napas,
upaya napas, dan saturasi
oksigen
- Lakukan pemeriksaan
AGD
- Kolaborasi dengan
spesialis dalam dan
orthopedic
- Terapi lanjut