ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN NY. J DENGAN AV BLOCK + OMI

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Mei – 02 Juni 2018

Oleh:
Zuraida Mulqiah, S. Kep
NIM. 1730913320013

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Ny. J DENGAN AV BLOCK + OMI
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Mei – 02 Juni 2018

Oleh:
Zuraida Mulqiah, S. Kep
NIM. 1730913320013

Banjarmasin, Mei 2018

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. M. Fadli, S.Kep., Ns.

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19670610 199003 1 022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Ny. J / 43 Tahun

Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Desa Maliku
Nomor register : 1.34.65.xx
MRS : 20 Mei 2018 (Jam: 22:15)
Tanggal Pengkajian : 20 Mei 2018 (Jam: 22:17)
Diagnosa medis : AV Block + OMI
Keluhan : Keluhan utama pasien saat ini adalah nyeri pada bagian dada, keluarga mengatakan 3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada
bagian dada yang disertai dengan sesak nafas, kemudian pasien dibawa ke puskesmas yang berada di desa dan langsung dirujuk
ke RS Pulang Pisau yang menyebutkan pasien mengalami AV Block dan pasien langsung dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin.
RPD Keluarga klien mengatakan klien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit jantung, pada tahun yang sama pasien pernah
dirawat di RS Ulin dan menjalani operasi pemasangan pace maker.
RPK Keluarga mengatakan ayah pasien memiliki riwayat penyakit jantung.

Keadaan Umum : Klien tampak sadar, TD: 140/90 mmHg, N: 70 x/menit, R: 40 x/menit, T: 36,1 oC, SaO2 = 99% dengan Nassal Canul 4 LPM,
GCS 4 – 2 – 6, Kesadaran: Apatis.
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
- Jalan nafas Tidak terdapat
pasien paten, masalah
tidak terdapat keperawatan
sekret yang
dapat
mengganggu
jalan nafas

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Mencukupi 1. Memberikan terapi (22:20) DS:
- Ketidakefektifan Respiratory Status: kebutuhan oksigen Nassal -
Pola Nafas Ventilation oksigen tubuh Canul 4 LPM DO:
terutama 2. Memonitor TD, R, (22:25)
DO: Setelah dilakukan asuhan - R : 38 x/menit
jantung N, T.
- R : 40x/menit Etiologi: keperawatan selama 1 x 2. Memantau 3. Memonitor pola (22:30) - SaO2 : 99%
- Penggunaan Hiperventilasi 30 menit diaharapkan pola reaksi tubuh nafas, frekuensi & dengan O2
otot bantu nafas efektif dengan terhadap kedalaman Nassal Canul 4
nafas (+) Diagnosa kriteria hasil: masalah pernafasan, LPM
- Takipnea keperawatan:  Menunjukan jalan 3. Memantau penggunaan otot - Takipnea
Ketidakefektifan nafas paten status pernafas bantu pernafasan. - Penggunaan
pasien
Pola Nafas b.d  RR berangsur normal otot bantu nafas
Hiperventilasi (+)
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
NIC:
Oxygen Therapy A: Masalah
1. Berikan terapi oksigen ketidakefektifan
2. Monitor vital sign pola nafas belum
3. Monitor pola nafas, teratasi
frekuensi & kedalaman
pernafasan,
penggunaan otot bantu P: Lanjutkan
pernafasan intervensi
Oxygen Therapy

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
Faktor Risiko Masalah: NOC: 1. Mencegah 1. Memposisikan (22:35) DS:
- TD: 140/90 Risiko Tissue Prefusion: Cerebral peningkatan TIK klien head up 300 -
mmHg, Nadi 70 ketidakefekti Setelah dilakukan asuhan dan status 2. Monitor tanda (22:36) DO:
keperawatan selama 1 x 4 hemodinamik peningkatan TIK
x/menit fan perfusi - TD: 140/90
jam diharapkan perfusi 2. Peningkatan dapat (pupil unisokor,
- GCS 4 – 2 – 6 jaringan otak jaringan otak efektif dengan mengganggu muntah proyektil) mmHg
- Kesadaran: kriteria hasil: perfusi jaringan 3. Monitor TTV (TD, (22:38) -N :70
Apatis Etiologi: a. Tekanan darah dan nadi otak N, R, T) x/menit
Hipertensi tidak terjadi peningkatan 3. Tanda vital 4. Monitor status (22:40) - Pupil isokor
b. Tidak ada tanda-tanda enggambarkan kardiovaskuler - Muntah (-)
Diagnosa peningkatan TIK kondisi tubuh (TD, N, bunyi - GCS:
klien jantung)
Risiko 4-2-6
NIC: 4. Status (22:42)
ketidakefekti kardiovaskuler - Kesadaran:
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
fan perfusi 1. Posisikan klien head up mempengaruhi 5. Membatasi gerakan Apatis
jaringan otak 300 perfusi otak kepala, leher, dan
b.d hipertensi 2. Monitor tanda 5. Gerakan kepala punggung A: Masalah
peningkatan TIK dan leher dapat 6. Memobilisasi klien (22:45)
Ketidakefektif
3. Monitor TTV memperparah dengan teknik yang
4. Monitor status perdarahan otak aman an perfusi
kardiovaskuler 6. Mencegah 7. Berkolaborasi (23:00) jaringan otak
5. Batasi gerakan kepala, terjadinya cidera pemberian terapi belum teratasi
leher, dan punggung yang tidak farmakologi:
6. Mobilisasi klien dengan diinginkan  IVFD NaCl 10 P: Lanjutkan
teknik yang aman 7. Memperbaiki TPM intervensi
7. Kolaborasi pemberian perfusi jaringan
terapi farmakologi otak dengan agen
farmakologi

SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum: Ny. J tampak sadar sambil meringis, TD: 140/90 mmHg, N: 87x/menit, R: 36x/menit, T: 37,0oC, SaO2 = 99%, GCS 4 – 2 – 6,
Kesadaran: Apatis.
2. History:
a) S (Signs & Symptom): Klien berada dalam kesadaran apatis dengan GCS E4V2M6, nadi teraba kuat, akral hangat, takipnea, turgor baik, akral
hangat
b) A (Allergies): Keluarga mengatakan klien tidak memilki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
c) M (Medication): Saat ini klien mendapat terapi O2 Nassal Canul 4 LPM, IVFD NaCl 10 TPM.
d) P (Past Medical History): Sebelumnya klien mendapat terapi O2 Nassal Canul 4 lpm, IVFD NACL 10 TPM, PO ISDN Sublingual, CPT 1x1,
Aspilet 1x1.
 e) L (Last Meal, Last Menstrual): Keluarga mengatakan terakhir makan pukul 14.00 WITA.
f) E (Events): keluarga mengatakan 3 hari SMRS pasien mengeluhkan nyeri pada bagian dada yang disertai dengan sesak nafas, kemudian pasien
dibawa ke puskesmas yang berada di desa dan langsung dirujuk ke RS Pulang Pisau yang menyebutkan pasien mengalami AV Block dan pasien
langsung dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin.
g) Subjektif Nyeri Dada: Pasien saat ini masih mengeluhkan nyeri pada dadanya
S : Nyeri di daerah dada kiri
O : Nyeri muncul saat beraktivitas
C : Nyeri seperti ditusuk-tusuk
R : Nyeri tembus ke belakang tidak menjalar hingga ke belakang leher dan tangan kiri
A : Nyeri menyebabkan sesak nafas
T : Nyeri terasa hingga kurang lebih 1 malam
E : Nyeri tidak hilang meskipun saat beristirahat
S : Nyeri dirasa sedang dengan skala 6/10
h) Nyeri Abdomen: tidak terkaji
3. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SaO2
TTV :
TD : 140/90 mmHg
N : 87 x/menit
R : 36 x/menit
T : 37,0oC
SaO2 = 99% dengan O2 Nassal Canul 4 LPM
4. Pemeriksaan Head To Toe:
No. BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Bentuk kepala normal, tidak ada kelainan
2. Wajah Mata: Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), reflek cahaya (+)
THT: tidak ada keluar cairan, hidung dan telinga dalam keadaan normal.
3. Servikalis dan Tidak ada kelainan pada leher, pembesaran tyroid (-), deviasi trakea (-), distensi vena jugularis (-)
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, retraksi interkosta (-), penggunaan otot bantu nafas (+)
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Taktil fremitus seimbang
A: wheezing (-/-), Rhonky (-/-)
5. Abdomen Tidak terkaji
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
4444 4444
4444 4444
Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak terkaji
Punggung
9. Neurologis kaku kuduk (-).
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTA WAKTU EVALUASI
MASALAH SI
- DO : Masalah: NOC: 1. Pengkajian nyeri 1. Melakukan ( 23:10) S:
S : Nyeri di daerah Nyeri Akut Pain Level dapat pengkajian - Pasien mengatakan
dada kiri Pain control menentukan nyeri nyeri secara masih merasakan nyeri
O : Nyeri muncul Setelah dilakukan tindakan
Etiologi: yang dirasakan komprehensif. O:
saat keperawatan selama 3 x 60
beraktivitas Agen Cidera pasien. 2. Mengkaji (23:15) - Nyeri yang dirasakan
menit klien menunjukkan
C : Nyeri seperti Biologis tanda penurunan nyeri 2. Melihat reaksi skala 4
ditusuk-tusuk dengan kriteria hasil: bagaimana reaksi nonverbal - Pasien masih tampak
R : Nyeri tembus Diagnosa 1. Melaporkan nyeri nonverbal dari pasien. meringis
ke belakang Nyeri Akut berkurang dari skala nyeri yang 3. Mengajarkan (23:20) - TD 130/80mmhg
tidak menjalar b.d Agen sedang (6) menjadi dirasakan. terapi musik - R : 36 x/m
hingga ke skala ringan (1-3)
Cidera 3. Terapi non dan yang lain - N : 87 x/m
belakang leher 2. Ekspresi wajah
dan tangan kiri Biologis farmakologis untuk
menunjukkan nyeri dapat membantu mengalihkan A: Masalah belum teratasi
A : Nyeri
berkurang (tidak mengurangi nyeri perhatian
menyebabkan
sesak nafas meringis)
yang dirasakan. terhadap nyeri. (23:25) P: Lanjutkan intervensi
T : Nyeri terasa 3. Dapat tidur dengan
4. Memonitor tanda- 4. Memonitortan
hingga kurang tenang
tanda vital. da-tanda vital
lebih 1 malam
5. Terapi 5. Kolaborasi (23:30)
E : Nyeri tidak NIC:
hilang Pain Management farmakologis pemberian
meskipun saat 1. Lakukan pengkajian yang sesuai untuk ISDN
beristirahat nyeri secara mengurangi nyeri sublingual
S : Nyeri dirasa komprehensif yang dirasakan. untuk
sedang dengan (SOCRATES). mengurangi
skala 6/10 2. Observasi tanda-tanda nyeri yang
nyeri secara nonverbal dirasakan.
DS : 3. Ajarkan penggunaan
- Pasien teknik nonfarmakologi
mengatakan (relaksasi, terapi musik,
nyeri didada. distraksi, kompres
hangat/dingin, dan
massage)
4. Monitor TTV
5. Kolaborasi pemberian
medikasi
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (Tanggal: 20 Mei 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13,7 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 6.9 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit 4.63 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 38.2 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 224 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV 13.6 11,5 – 14,7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 82.7 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH 29.5 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 35.8 32,0-38,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % 64.1 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 30.2 25,0-40,0 % Impedance
MID % 5.7 4,0-11,0 % Impedance
Gran # 4.40 2,50-7,00 ribu/ uL Impedance
Limfosit # 2.1 1,25-4,0 ribu/ uL Impedance
MID # 0.5 ribu/ uL Impedance
KIMIA
Glukosa darah sewaktu 118 <200 mg/ Dl GOD-PAP
Faal Lemak dan
Jantung
CKMB 16 0-24 u/l Optimised (C)
Hati
SGOT 44 0-46 u /l IFFC
SGPT 38 0-45 u/l IFFC
 Ginjal
Ureum 19 10-50 mg/dl Modif-berhelot
Kreatinin 0.9 0.6-1.2 mg/dl Jaffe
Elektrolit
Natrium 140 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.9 3,4-5,4 mmol/l ISE
Clorida 111 95-100 mmol/l ISE

2. Foto
 Hasil foto thoraks (rontgen) :

Hasil: apex teraba dikiri, aorta tidak elongatio, trakea berada ditengah paru,
hilus kanan dan kiri normal, corakan bronkovaskuler kedua paru adanya
infiltrat, soft tissue dalam batas normal.
HASIL GAMBARAN EKG