ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN TN. B DENGAN STROKE HEMORAGIK

DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Mei – 02 Juni 2018

Oleh:
Zuraida Mulqiah, S. Kep
NIM. 1730913320013

PROGRAM PROFESI NERS ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN Tn. B DENGAN STROKE HEMORAGIK
DI RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT (IGD)
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 14 Mei – 02 Juni 2018

Oleh:

Zuraida Mulqiah, S. Kep

NIM. 1730913320013

Banjarmasin, Mei 2018

Mengetahui,
Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Abdurahman Wahid, S.Kep.,Ns., M.Kep. M. Fadli, S.Kep., Ns.

NIP. 19831111 200812 1 002 NIP. 19670610 199003 1 022
 ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama/Usia : Tn. B / 70 Tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki
Alamat : Jl. Guntung Papuyu, Gambut
Nomor register : 1.36.05.xx
MRS : 16 Mei 2018 (Jam: 01:30)
Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2018 (Jam: 01:32)
Diagnosa medis : Stroke Hemoragik
Keluhan : Keluarga mengatakan pasien mengeluhkan sakit pada bagian perutnya seperti ingin BAB, kemudian pasien pergi ke jamban yang
berada didekat sungai, namun setelah setengah jam pasien tidak kunjung datang kerumah, keluarga mencari pasien dan ditemukan
di dekat jamban pada pukul 00.20 WITA, saat ditemukan pasien dalam keadaan sudah tidak sadar, lalu keluarga langsung
membawa pasien ke IGD Puskesmas Gambut, sebelum dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin.
RPD Keluarga klien mengatakan klien tidak memiliki riwayat penyakit dahulu
RPK Keluarga mengatakan tidak ada riwayat penyakit serius dari keluarga klien.

Keadaan Umum : Klien tampak mengalami penurunan kesadaran, TD: 170/110 mmHg, N: 60 x/menit, R: 29 x/menit, T: 36,2 oC, SaO2 = 88%,
GCS 2 – 1 – 5, GDS 154, pasien bernafas cepat dan dangkal
PRIMARY ASSESMENT
A. AIRWAY (JALAN NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
-

B. BREATHING (NAFAS)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Mencukupi 1. Memberikan terapi (01:39) S: -
- Ketidakefektifan Respiratory Status: kebutuhan oksigen Nassal O:
Pola Nafas Ventilation oksigen tubuh Canul 4 LPM - TD :
terutama 2. Memonitor TD, R, (01:40)
DO: Setelah dilakukan asuhan 170/110mmHg
jantung N, T.
- R : Etiologi: keperawatan selama 1 x 2. Memantau 3. Memonitor pola (01:47) - R : 27 x/menit
29x/menit Hiperventilasi 30 menit diaharapkan pola reaksi tubuh nafas, frekuensi & - N : 70 x/menit
- SaO2: 89% nafas efektif dengan terhadap kedalaman - SaO2 = 96%
- Nafas pasien Diagnosa kriteria hasil: masalah pernafasan, dengan O2
cepat dan keperawatan:  Menunjukan jalan 3. Memantau penggunaan otot Nassal Canul 4
dangkal Ketidakefektifan nafas paten status pernafas bantu pernafasan. LPM
pasien
Pola Nafas b.d  RR berangsur normal A: Masalah
Hiperventilasi ketidakefektifan
NIC: pola nafas belum
Oxygen Therapy teratasi
1. Berikan terapi oksigen P: Lanjutkan
2. Monitor vital sign intervensi
3. Monitor pola nafas, Oxygen Therapy
frekuensi & kedalaman
pernafasan,
 TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
penggunaan otot bantu
pernafasan

C. CIRCULATION (SIRKULASI)
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
DS: Masalah: NOC: 1. Mencegah 1. Memposisikan (01:50) DS: -
- Keluarga Ketidakefektifan Tissue Prefusion: Cerebral peningkatan TIK klien head up 300 DO:
mengatakan klien perfusi jaringan Setelah dilakukan asuhan dan status 2. Monitor tanda (01:51) - TD: 130/90
keperawatan selama 1 x 4 hemodinamik peningkatan TIK
ditemukan otak mmHg
jam diharapkan perfusi 2. Peningkatan dapat (pupil unisokor,
tergeletak di jaringan otak efektif dengan mengganggu muntah proyektil) -N :146
dekat jamban Etiologi: kriteria hasil: perfusi jaringan 3. Monitor TTV (TD, (01:58) x/menit
DO: Perdarahan pada a. Tekanan darah dan nadi otak N, R, T) - Pupil isokor
- Hasil CT-Scan: otak tidak terjadi peningkatan 3. Tanda vital 4. Monitor status (02:00) - Muntah (-)
perdarahan b. Tidak ada tanda-tanda enggambarkan kardiovaskuler - GCS:
intracerebral Diagnosa peningkatan TIK kondisi tubuh (TD, N, bunyi 2-1-5
klien jantung)
(ICH) Ketidakefektifan A: Masalah
NIC: 4. Status 5. Membatasi gerakan (02:10)
- TD: 170/110 perfusi jaringan kardiovaskuler kepala, leher, dan Ketidakefektif
mmHg otak b.d 1. Posisikan klien head up mempengaruhi punggung an perfusi
- Nadi 70 x/menit Perdarahan pada 300 perfusi otak 6. Memobilisasi klien (02:15) jaringan otak
- GCS 2 – 1 – 5 otak 2. Monitor tanda 5. Gerakan kepala dengan teknik yang belum teratasi
peningkatan TIK dan leher dapat aman
3. Monitor TTV memperparah P: Lanjutkan
4. Monitor status perdarahan otak
intervensi
kardiovaskuler 6. Mencegah
terjadinya cidera
TEMUAN ANALISA PERENCANAAN RASIONAL IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI
MASALAH
5. Batasi gerakan kepala, yang tidak
leher, dan punggung diinginkan
6. Mobilisasi klien dengan
teknik yang aman
SECONDARY ASSESMENT
1. Keadaan umum: Tn. M tampak mengalami penurunan kesadaran, TD: 190/110 mmHg, N: 70x/menit, R: 29x/menit, T: 36,2 oC, SaO2 = 96% dengan
Nassal Canul 4 LPM, GCS 2 – 1 – 5, GDS 154
2. History:
a) S (Signs & Symptom): Klien mengalami penurunan kesadaran dengan GCS E2V1M5, nadi teraba kuat, akral hangat, turgor baik
b) A (Allergies): Keluarga mengatakan klien tidak memilki riwayat alergi baik obat-obatan maupun makanan.
c) M (Medication): Saat ini klien mendapat terapi O2 Nassal Canul 4 LPM, IVFD RL 20 TPM, Inj. Ranitidine 2x50 mg, Inj. Dexametason 3x1
ampul, Inj. Noragest 3x1.
d) P (Past Medical History): Sebelumnya klien mendapat terapi O2 Nassal Canul 3 lpm, Inf. NS 20 TPM, Inj. Citicoline 2x250 mg, Inj. Ranitidine
2x1 ampul, Inj. Diazepam 1 ampul (k/p)
e) L (Last Meal, Last Menstrual): Keluarga mengatakan terakhir makan pukul 18.00 WITA
f) E (Events): Keluarga mengatakan pasien mengeluhkan sakit pada bagian perutnya seperti ingin BAB, kemudian pasien pergi ke jamban yang
berada didekat sungai, namun setelah setengah jam pasien tidak kunjung datang kerumah, keluarga mencari pasien dan ditemukan di dekat
jamban pada pukul 00.20 WITA, saat ditemukan pasien dalam keadaan sudah tidak sadar, lalu keluarga langsung membawa pasien ke IGD
Puskesmas Gambut, sebelum dirujuk ke RS Ulin Banjarmasin.
g) Subjektif Nyeri Dada: tidak terkaji
h) Nyeri Abdomen: tidak terkaji
3. Objektif:
Observasi tanda-tanda vital dan SaO2
TTV :
TD : 170/110 mmHg
N : 70 x/menit
R : 29 x/menit
T : 36,2oC
SaO2 = 96% dengan O2 Nassal Canul 4 LPM
4. Pemeriksaan Head To Toe:
NO BAGIAN TEMUAN
1. Kepala Bentuk kepala normal, dari hasil CT-scan tampak perdarahan intracerebral (ICH)
2. Wajah Mata: Konjungtiva anemis (-/-), ikterik (-/-), pupil miosis 1mm/1mm, reflek cahaya (+), edema palpebrae (-/-),
hematoma (-/-)
THT: tidak terdapat perdarahan pada telinga dan hidung.
3. Servikalis dan Tidak ada kelainan pada leher, pembesaran tyroid (-), deviasi trakea (-), distensi vena jugularis (-), snoring (-)
Leher
4. Toraks I: Bentuk dada simetris, retraksi interkosta (-), penggunaan otot bantu nafas (-)
P: Sonor pada lapang paru, redup pada batas jantung
P: Tidak teraba pembesaran organ
A: wheezing (-/-), Rhonky (-/-), Bunyi jantung : S1-S2 tunggal
5. Abdomen I: Bentuk normal, Benjolan (-), Pembesaran organ (-), Lesi (-), distensi (-), asites (-).
P: Dominan tympani pada lapang abdomen
P: Pembesaran organ (-), nyeri tekan (-)
A: Bising Usus (+)
6. Pelvis Tidak ada kelainan pada pelvis.
7. Ekstremitas Akral teraba hangat
Skala kekuatan otot:
4444 1111
4444 1111
Edema:
- -
- -
8. Bagian Tidak ada kelainan pada punggung
Punggung
9. Neurologis Refleks patologis (-), kaku kuduk (-).
PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Laboratorium (16 Mei 2018)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Metoda

HEMATOLOGI
Hemoglobin 13.3 14,00 - 16,00 gr/dL Colorimetric
Lekosit 13.7 4,0 - 10,5 ribu/uL Impedance
Eritrosit 4.45 3,90 – 5,50 juta/uL Impedance
Hematokrit 37.8 37,00 – 47,00 vol % Analyzer Calculates
Trombosit 305 150 – 450 ribu/uL Impedance
RDW-CV 14.3 11,5 – 14,7 % Analyzer Calculates
MCV, MCH, MCHC
MCV 85.1 80,0-97,0 fl Analyzer Calculates
MCH 29.8 27,0-32,0 pg Analyzer Calculates
MCHC 35.1 32,0-38,0 % Analyzer Calculates
HITUNG JENIS
Gran % 84.5 50,0-70,0 % Impedance
Limfosit % 11.5 25,0-40,0 % Impedance
MID % 4.0 4,0-11,0 % Impedance
Gran # 11.60 2,50-7,00 ribu/ uL Impedance
Limfosit # 1.6 1,25-4,0 ribu/ uL Impedance
MID # 0.5 ribu/ uL Impedance
KIMIA
Glukosa darah sewaktu 177 <200 mg/ Dl GOD-PAP
Hati
SGOT 37 0-46 u /l IFFC
SGPT 29 0-45 u/l IFFC
Ginjal
Ureum 37 10-50 mg/dl Modif-berhelot
Kreatinin 1.3 0.7-1.4 mg/dl Jaffe
Elektrolit
Natrium 140.2 135-146 mmol/l ISE
Kalium 3.3 3,4-5,4 mmol/l ISE
Clorida 106.4 95-100 mmol/l ISE
2. Foto
 Hasil foto thoraks (rontgen) :

Hasil: Apex teraba dikiri, aorta tidak elongatio, trakea berada ditengah paru, hilus kanan dan kiri normal, corakan bronkovaskuler kedua paru adanya
infiltrat, diafragma berbentuk kubah kanan dan kiri sama tinggi, tulang-tulang intact, soft tissue dalam batas normal.
HASIL CT-SCAN

Keterangan: Tampak perdarahan intracrebral (ICH)