Departemen Keperawatan Gawat Darurat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn S DENGAN EPIDURAL HEMATOME

DI RUANG ICU RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:
Ade Novira
70900121015

CI LAHAN CI INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2022
 PENGKAJIAN KEPERAWATAN ICU

PRIMARY SURVEY
Jenis kelamin: : L
Nama Pasien : Nn S Umur : 17 tahun No. RM : 71387
Nama Keluarga : Nn S

Agama : Islam

Pekerjaan : Siswa

Alamat Rumah : Parigi Baru Bone

Telp/Hp : 081354379837

Diagnosa Medis : Epidural Hematome At Parietal Sinistra

Tanggal Masuk ICU : 17/08/2022

Datang Tanggal : 16/08/2022 Pukul: 17.23 Asal Ruangan: IGD bedah (IRNA)

Alat Terpasang : √ Infus √ Kateter √NGT □ Lainnya Trakeostomi

√ Ventilator √ Monitor □Transfusi √CVC
KATEGORI MASUK ICU : Kategori 1

Keluhan Utama : Kesadaran menurun

Riwayat Penyakit/ Mekanisme Cedera :

Ibu pasien mengatakan sebelumnya klien terjatuh dari motor sempat sadar dan langsung di bawah ke
Puskesmas Bone, ibu pasien mengatakan pasien muntah 2 kali di Puskesmas, kemudian pulang ke
rumah beberapa jam kemudian pasien sudah tidak sadar dan keluar darah dari telinga, dan di bawa ke
RS Wahdin Sudirohusodo, tidak demam , riwayat trauma tidak ada, riwayat kejang tidak ada, riwayat
hipertensi tidak ada, riwayat DM tidak ada, riwayat infeksi paru dan pengobatan tidak ada

Riwayat Kesehatan Keluarga :

Ibu klien mengatakan bahwa keluarganya semua sehat tidak memiliki Riwayat penyakit , penyakit
menular dan penyakit keturunan

Orientasi (tempat, waktu, dan orang) :

Tidak dapat dikaji

Luaran
Masalah/Diagnosa Keperawatan Intervensi
Pengkajian Keperawatan Keperawatan dan Kriteria Keperawatan
(SDKI) Hasil (SLKI)
 (SIKI)
A. Airway Bersihan jalan nafas Manajemen Jalan Tujuan: Setelah dilakukan
- Tidak bebas : Terdapat tidak efektif Napas intervensi selama 3x24 jam,
Observasi diharapkan bersihan jalan
Sputum, pasien terasang ETT
- Monitor bunyi napas meningkat dengan
- Suara napas: Kriteria hasil:
napas
Normal/Vesikuler a. Produksi sputum
Terapeutik
Lain-lain: Pasien tampak menurun
- Posisikan semi
tidak mampu batuk b. Frekue
fowler atau
Sianosis (+/-) ; - nsi napas membaik
supinasi
RR : 26 x/menit - Lakukan
HR : 124 x/menit pengisapan lendir
kurang dari 15
detik
Ada Masalah (Ya) - Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum
pengisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen,
jika perlu

B. Breathing Gangguan ventilasi Pemantauan Tujuan: Setelah dilakukan

Spontan Respirasi intervensi selama 3x24 jam,
1. Pola napas: - Observasi diharapkan ventilasi spontan
2. Frekuensi napas: 26 x/mnt - Monitor meningkat dengan Kriteria
3. Bunyi napas: Vesikuler frekuensi, irama, hasil:
kedalaman, dan a. Dispnea menurun
4. Irama napas upaya napas b. Gelisah menurun
√ Teratur Tidak teratur - Monitor pola c. Takikardi membaik
5. Tanda distress napas
pernapasan - Monitor saturasi
oksigen
Penggunaan otot bantu Terapeutik
tidak ada - Atur interval
Retraksi dada/interkost pemantauan
respirasi
tidak ada - Posisikan semi
Cuping hidung tidak ada fowler
6. Jenis pernapasan:
Pernapasan dada
Lain-lain: Tidak ada
Hasil AGD
pH 7.339 (Normal: 7.40)
 pCO2 39.6 mmHg (Normal:
40 mmHg)
HCO3 21.5 mmol/l
(Normal: 24 mmol/l)
BEecf -4.4 mmol/l (Normal:
0 mmol/l)

Sianosis (-/-)
Warna Kulit: putih
Diaforesis (-/-)
Kesadaran: Tersedasi

RR 26x/menit
HR : 124x/menit
SPO2 : 90%

Ada Masalah (Tidak ada)

C. Circulation Perfusi Perifer Perawatan Tujuan: Setelah dilakukan

Tidak Efektif Sirkulasi intervensi selama 3x24 jam,
1. Akral: Observasi diharapkan Perfusi perifer
Hangat Dingin√ - Periksa sirkulasi meningkat dengan Kriteria hasil:
perifer a. Denyut nadi menurun
2. Pucat :
- Monitor panas, b. Warna kulit pucat menurun
√Ya Tidak
kemerahan, dan
3. Sianosis : bengkak pada c. Edema perifer menurun
Ya √Tidak ekstermitas d. Akral membaik
Terapeutik
4. Pengisian Kapiler : 2 detik e. Pengisian kapiler membaik
- Hindari
√< 3 detik > 3 detik pemasangan infus
5. Nadi: atau pengambilan
a. Frekuensi 124x/mnt darah di area
keterbatasan
b. Irama: perfusi
√Reguller Irreguler - Lakukan
c. Kekuatan: pencegahan
Kuat √ Lemah infeksi
Palpitasi (+/-) ; tidak Kolaborasi
Nadi Perifer: 124 x/menit, Kolaborasi
pemberian produk
teraba lemah
darah

6. TD 130/82 mmHg
7. Kelembaban kulit :
√ Lembab Kering
Warna Kulit ; putih
8. Turgor:
√Normal Kurang
Lain-lain
Suara Jantung (S3/S4) ; tidak
 ada suara jantung tambahan
Ejection Fraction (EP) :sulit
dikaji

Ada Masalah (Ya)

D. Disability Penurunan Manajemen Setelah dilakukan tindakan

1. Tingkat kesadaran : Semi Kapasitas Adaptif Peningkatan keperawatan selama 3 x 24 jam,
koma Tersedasi Intrakranial Tekanan
Intrakranial diharapkan kapasitas adktif
2. Nilai GCS : 4 Tesedasi Observasi
meningkat dengan kriteria hasil
3. Pupil - Identifikasi
penyebab a. Tingkat kesadaran meningkat
Isokor √Anisokor peningkatan b. Tekanan darah membaik
Respon Cahaya : ada TIK
- monitor c. Pola nafas membaik
Refleks pupil : Ada tanda dan d. Respon pupil membaik
Diameter : 2 mm/2.5 mm gejala
peningkatan e. Tekanan intrakranial membaik
4. Ekstremitas
TIK
Sensorik - monitor
Ya Tidak intake dan
Motorik output cairan
Terapeutik
Ya Tidak
- Minimalkan
Reflex patella ka/ki: -/-
stimulus
Reflex tendon dalam dengan
bisep/trisep: sulit dikaji menyediakan
lingkungan
Refleks Patologis:
yang tenang
Babinski (+/-): sulit dikaji - berikan posisi
semi fowler
Refleks Chaddock (+/-): -/-
Kolaborasi
Hoffman (+/-): sulit dikaji - Kolaborasi
pemberian
Kernig sign (+/-): sulit dikaji
sedasi dan anti
Brudinsky (+/-): sulit dikaji konvulsan

5. Kekuatan otot : sulit dikaji

6. Range Of Motion : (Pasif)

7. Keadaan Umum: lemah

8. Tanda vital
TD : 130/80 mmHg
HR: 124 x/menit
Pernapasan ; 26x/menit
Suhu ; 35,5 o C
SPO2 ; 95 %

Ada Masalah (Ya)

E. Exposure Risiko Infeksi Pencegahan Infeksi Tujuan: Setelah dilakukan
Observasi intervensi selama 3x24 jam,
1. Adanya trauma pada daerah:
Terdapat bekas operasi pada - Monitor tanda dan diharapkan Tingkat infeksi
gejala infeksi menurun dengan Kriteria hasil:
daerah kepala bagian kiri
lokal dan sistemik Tidak ada tanda-tanda Infeksi
Terapeutik
2. Adanya jejas/luka pada daerah:
- Batasi jumlah
Luka Operasi pada kepala
pengunjung
bagian kiri
- Cuci tangan
3. Ukuran luka: panjang luka
sebelum dan
jahitan 15 cm sesudah kontak
dengan pasien dan
4. Kedalaman luka:- lingkungan pasien
- Pertahankan
5. Lain-lain : - teknik aseptik
pada pasien
Ada Masalah (Ya) berisiko tinggi
Kolaborasi
- Kolaborasi
pemberian
antibiotic, jika
perlu

COMPREHENSIVE ASSESMENT & ON

GOING ASSESMENT

Riwayat Kesehatan Lalu :

AMPLE
A (Allergies) = tidak ada
M (Medications) =tidak ada
P (Past Illness) = tidak ada
L (Last Meal) = tidak dapat dikaji
E (Event Leading) = tidak ada

AIUEO
A (Alkohol) : tidak ada
I (Insulin) : tidak ada
U (Uremia) : tidak ada
E (Epilepsi) : tidak ada
O (Over dosis) : tidak ada
Pengkajian B1-B6
B1 (Breathing)
 Bentuk dada: Normochest
 RR : 26 x/menit
 Pola Nafas : Takipnea
 Terpasang OPA (-):tidak
NPA (+/-): tidak
Endotracheal Tube (+/-): iya
  Penggunaan Otot Bantu Nafas (+/-): tidak
 Pernafasan cuping hidung (+/-): tidak
 Penggunaan Alat Bantu Pernafasan: Ventilator
Mode: SIM V
BB: 50 KG
VT: 400 ml
PEEP : 5 cmH2O
FiO2: 80%
Saturasi : 95 %
 Suara Nafas: Normal/Vesikuler
 Suara nafas tambahan : Tidak ada
Wheezing (+/-): -
Stridor (+/-): -
Gargling (+/-): -
Masalah : Gangguan Ventilasi Spontan

B2 (Circulation)
 Tekanan Darah : 130/80 mmHg
 CRT : <3 detik
 Sianosis (+/-): tidak
 Konjunctiva: anemis
Masalah : Perfusi Perifer Tidak Efektif

B3 (Neurologi)
 Tingkat Kesadaran : Tersedasi
 GCS : Tersedasi
 Refleks Kornea (+/-): ada/ada
 Refleks Cahaya (+/-): ada/ada
 Reflek Pupil (+/-): ada/ada
Ukuran Pupil (anisokor) ukuran (2.0 / 2.5 )
 Refleks Motorik (bisep +/+ trisep +/+ patella +/+ ): sulit dikaji
 Refleks Nervus Kranialis (Jabarkan 12 Nervus Kranialis dengan singkat): sulit dikaji
 Pasien tampak gelisah

Masalah : Risiko Perfusi cerebral tidak efektif

B4 (Bladder)
 Edema Vagina/Scrotum (+/-): tidak ada
 Produksi Urine: 2090 cc/ 24 jam
 Warna Urine: kuning pekat
 Bau Urine: amonia
 Sedimen Urine (+/-): - darah (+/-): -
 Distensi Uretra (+/-): -
 Terpasang kateter Urine (+/-): iya Jenis: silicon
 Balance Cairan/24 Jam (Silahkan dilampirkan perhitungan BC) :
 Input:
Fentanyl 30 mg/jam/IV-SP
Cefotaxime 1gr/8 jam/IV
Norepinefrin 0,05 mg/jam/IV-SP
Midazolam 3 mg/jam
Natrium Chlorida 0,9% /8 jam
Metoclopramide 8 mg/8 jam
Omeprazole 8 mg/jam/SP
Propofol 50 mg/jam/SP
Clear fluid 20/jam

Input : 3114
Outpute
Urine : 2090
Residu lambung : 200 cc
IWL ; 15X50X 24 / 24 Jam = 750
Perhitungan BC: 3114-(200+750+2090) = +74 cc
Masalah : Tidak ada

B5 (Bowel)
 Terpasang NGT (+/-): iya ukuran: 18 Fr, terpasang sejak tanggal 17 Agustus 2022
 Kebutuhan Cairan: 2100cc/24 J
 Retriksi Cairan (+/-): tidak
 Residu lambung sebanyak ±200 cc/24 jam
 Bentuk Abdomen (simetris/asimetris): simetris
 Distensi Abdomen (+/-): iya
 Asites (+/-):-
 Mual (+/-):-
 Muntah (+/-):-
 Peristaltik Usus; 10 x/menit
Masalah :

B6 (Bone)
 Warna Kulit: putih
 Decubitus (+/-): tidak
 Pergerakan Ekstremitas (aktif/pasif): pasif
 Kekuatan Otot ; sulit dikaji
 Lesi (+/-): tidak
 Fraktur (+/-): tidak ada
 Dekubitus (+/-): tidak ada
 Luka terbuka (+/-): tidak ada
 Luka Post Operasi (+/-): Pasien post op cranioctomy removal hematoma hari ke 6
Ukuran :
Area :
 Keterangan Gambar :
Pengkajian Rasa Aman dan Nyaman
 Apakah ada rasa nyeri? Di bagian mana ? jelaskan secara rinci: PQRST;
Skala nyeri 4 BPS
Pengkajian Nyeri Behavioral Pain Scale (BPS) pada pasien dengan ventilator
Kategori Penilaian Skor
Ekspresi wajah Tenang/rileks 1
Sebagian diperketat (misalnya 2
penurunan alis
Sepertinya diperketat seperti 3
penutupan kelopak mata
Meringis 4
Anggota badan sebelah atas Tidak ada pergerakan 1
Sebagian ditekuk 2
Sepertinya ditekuk dengan 3
fleksi jari-jari
Retraksi pernapasan 4
Kepatuhan dengan ventilasi Pergerakan yang dapat 1
ditoleransi
Batuk dengan pergerakan 2
Melawan ventilator 3
Tidak dapat mengontrol 4
ventilasi

 Apakah ada riwayat pembedahan ?

Ya, Pasien post op craniectomy Removal Hematoma Hari ke 6

Pengkajian Aktivitas,Istirahat dan Tidur

 AKTIFITAS
- Apakah klien selalu berolah raga? Jenis OR? Ibu klien mengatakan anaknya sering
berolahraga disekolah
- Apakah klien mengguanakan alat bantu dalam beraktifitas? Ibu klien mengatakan pasien
tidak menggunakan alat bantu dalam beraktivitas
- Berapa lama melakukan kegiatan perhari? Jam berapa mulai kerja? ibu klien mengatakan
 anaknya melakukan kegiatan lebih banyak disekolah, jam 06.30 berangkat sekolah, dan
biasanya sore Latihan Drum Band
- Bagaimana aktifitas klien saat sakit sekarang ini? Apakah perlu bantuan? Jelaskan secara
Rinci.
Selama sakit klien tidak bisa beraktivitas karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
pasien mampu berbaring di tempat tidur, pasien tampak tidak mampu merawat dirinya .
 ISTIRAHAT
- Kapan dan berapa lama klien beristirahat? Ibu klien mengatakan klien tidak menentu
waktu istrahatnya
- Apa kegiatan untuk mengisis waktu luang? Ibu klien ngatakan anaknya mayoret drum
band dan aktif ikut dalam kegitan organisasi di sekolahnya..
- Apakah klien manyediakan waktu khusus untuk istirahat? Ibu klien mengatakan tidak ada
waktu khusus untuk istrahat
- Apakah pengisian waktu luang sesuai hoby? Ibu klien mengatakan tidak tahu
- Bagaimana istirahat klien saat sakit sekarang ini? Saat ini klien hanya bisa berbaring di
tempat tidur
 TIDUR
- Bagaimana pola tidur klien? (jam, berapa lam, nyenyak/tidak?) ibu klien mengatakan
kadang anaknya tidur jam 23:00 dan bangun sholat subuh 05:00, pola tidur tidak teratur
- Apakah kondisi saat ini menganggu klien?; sulit dikaji
- Apakah klien terbiasa mengguanakan obat penenang sebelum tidur? ibu klien mengatakan
klien tidak mengkomsumsi obat tidur
- Kegiatan apa yang dilakukan menjelang tidur? Ibu klien mengatakan sebelum sakit klien
main hp menjelang tidur.
- Bagaimana kebiasaan tidur? Ibu klien mengatakan Klien sering begadang
- Berapa jam klien tidur? Bagaimana kualitas tidurnya ? ibu klien mengatakan tidak
menentu berapa jam kualitas tidur nyenyak
- Apakah klien sering terjaga saat tidur? ; sulit dikaji
- Pernahkan mengalami gangguan tidur? Jenis nya? ; sulit dikaji
- Apa hal yang ditimbulkan akibat gangguan tersebut? Sulit dikaji

Pengkajian Riwayat Sosial :

- Apakah klien mempunyai teman dekat? Klien memiliki teman dekat
- Siapa yang dipercaya klien? Orang tua
- Apakah klien ikut dalam kegiatan masyarakat? Ibu klien mengatakan anaknya biasa ikut
kegiatan masyarakat
- Apakah pekerjaan klien sekarang? Apakah sesuai kemampuan? ; ibu klien mengatakan
bahwa sebelum sakit klien adalah seorang siswa dan Mayoret drum Band disekolahnya,
sedangkan selama sakit klien tidak bisa sekolah dan latihan.
Pengkajian Riwayat Psikologi:
 Status Emosi.
 - Apakah klien dapat mengekspresikan perasaannya? Sulit dikaji
- Bagaimana suasana hati klien? Sulit dikaji
- Bagaimana perasaan klien saat ini? Sulit dikaji
- Apa yang dilakukan bila suasana hati sedih, marah, gembira? Sulit dikaji
 Konsep diri:
- Bagaimana klien memandang dirinya? Sulit dikaji
- Hal-hal apa yang disukai klien? Sulit dikaji
- Bagaimana klien memandang diri sendiri? Sulit dikaji
- Apakah klien mampu mengidentifikasi kekuatan, kelemahan yang ada pada dirinya? Sulit
dikaji
- Hal-hal apa yang dapat dilakukan klien saat ini? Sulit dikaji

Pengkajian Riwayat Spiritual :

 Apakah klien menganut satu agama? Klien menganut agama islam
 Saat ini apakah klien mengalami gangguan dalam menjalankan ibadah? Klien mengalami
penurunan kesadaran sehingga klien tidak mampu melaksanakan sholat
 Bagaian mana hubungan antara manusia dan Tuhan dalam agama: Sulit dikaji
Pemeriksaan Tanda Vital

 TANDA VITAL
TD : 130/80 mmHg
HR : 124 x/menit
RR : 26 x/menit
SUHU : 35.50c

NYERI (+/-) ; Skala 3 BPS

Pemeriksaan Fisik
 Kepala dan Leher
• Inspeksi :bentuk normal, kepala bulat, tampak luka bekas operasi di bagian kepala
kiri
Telinga ; bentuk simetris, tidak ada cairan darah dari telinga
Mata ; mata simetris, sclera warna merah, conjungtiva anemis, pupil anisokor,
refleks cahaya ada/ada refleks pupil 2,0mm/2,5mm , kedua mata tertutup, terdapat
lesi pada mata
Hidung; bentuk simetris, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada lesi, tidak
ada darah
Mulut ; mukosa bibir agak kering, tidak ada luka/ lesi , terdapat sekret pada mulut
dan ETT, tidak ada tonsilitis, gigik putih
Leher : tidak ada pembengkakan kelenjar dan peningkatan JVP
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Thoraks
• Inspeksi : bentuk dada normal, pergerakan dada ada, simetris kiri dan kanan,
tidak ada massa dan jejas
• Pasien terpasang CVC pada hemithorax kiri melalui venasubclavia kiri sejak
tanggal 18 Maret 2022
• Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada krepitasi
• Perkusi : suara sonor
• Auskultasi : vesikuler, tidak ada suara nafas tambaha
 Pelvis

• Inspeksi : Sulit dikaji

• Palpasi : tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas atas/bawah
• Inspeksi :
Atas ; klien tidak mampu menggerakkan tangannya karena penurunan kesadaran,
terdapat edema pada tangan non pitting kiri dan kanan.
Bawah ; klien tidak mampu menggerakkan kakinya karena penurunan kesadaran,
tidak ada edema pada kaki kiri dan kanan
 Punggung
• Inspeksi : tidak ada udema, tidak ada lesi
• Palpasi : sulit dikaji
 Genetalia
• Inspeksi : Pasien terpasang kateter urine sejak tanggal 17 Agustus 2022, tidak ada
udema, tidak ada lesi
• Palpasi : Sulit dikaji
 Pemeriksaan Diagnostik
 RONTGEN  CT-SCAN  USG  EKG  ENDOSKOPI  Lain-lain:
Hasil :
MSCT Brain (Tanpa Kontras): 16 Agustus 2022
Kesan:
- Epidural hemmorrhage regio temporoparetooccipital sinistra yang mengakibatkan midline
shift ke kanan
- Intercerebral hemmorrhage lobus temoral dextra
- Kontusio cerebri lobus temporal dextra
- Fraktur linier os temporoparietal sinistra
- Subgaleal hematoma regio temporoparietal sinistra
- Brain Ede,a
- Hematomastoid sinistra
- Multihematosinus
- Drviasi septum nasi tipe v (klasifikasi Mladina)
Foto Thoraks: 23 Agustus 2022
Kesan:
- Terasang tracheal tube dengan tip +/- 2.05 cm di atas carina
- Terpasang gastric tube dengan tiptidak tersualisasi
- Contusio pulmo bilateral

Pemeriksaan Laboratorium

- Hasil kimia klinik

∙ pH 7.339 (Normal: 7.40)
∙ pCO2 39.6 mmHg (Normal: 40 mmHg)
∙ HCO3 21.5 mmol/l (Normal: 24 mmol/l)
∙ BEecf -4.4 mmol/l (Normal: 0 mmol/l)
- Pemeriksaan Hematologi
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
HEMATOLOGI
Hematologi Rutin
WBC 10.8 4.00-10.00 3
10 /uL
RBC 2.86 4.00-6.00 106 / uL
HGB 7.9 12.0-16.0 gr/dl
HCT 25 37.0-48.0 %
MCV 86 80.0-97.0 fL
MCH 28 26.5-33.5 pg
MCHC 32 31.5-35.0 gr/dl
PLT 150-400 3
10 /uL
RDW-SD 37.0-54.0 fL
 RDW-CV 14.1 10.0-15.0
PDW 9.7 10.0-18.0 fL
MPV 10.00 6.50-11.0 fL
P-LCR 13.0-43.0 %
PCT 0.20 0.15-0.50 %
NEUT 78.8 52.0-75.0 %
LYMPH 14.5 20.0-40.0 %
MONO 4.8 2.00-8.00 %
EO 1.6 1.00-3.00 3
10 /uL
BASO 0.08 0.00-0.10 103 /uL
RET 0.3 0.00-0.10 3
10 /uL
LED I (L < 10, P <20) 3
10 /uL
LED II Jam II mm
Koangulasi
PT 10.9 10-14 detik
INR 1.01 -
APTT 36.3 22.0-30.0 detik

KIMIA DARAH
Glukosa
72 140 mg/dl
GDS

Fungsi Ginjal 17
Ureum 10-50 mg/dl
0.60 L 9< 1.3);P (<1.1) mg/dl
Kreatinin

Fungsi Hati 33 <38 U/L

SGOT 25 <41 U/L
SGPT 2.1 3.5-5.0 gr/dl
Albumin

ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS: Tidak dapat dikaji Trauma kepala Bersihan jalan napas
DO: tidak efektif
-Pasien terpasang ETT Oedem serebral
-Terdapat sputum
-Pasien tampak tidak mampu batuk Penurunan kesadaran
-HR: 124 x/menit
Penurunan kemampuan batuk
-RR: 26 x/menit
Penumpukan cairan atau
sekret

Bersihan jalan napas tidak

efektif
2. DS: Tidak dapat dikaji Kecelakaan Gangguan Ventilasi
DO: Spontan
- Penggunaan Alat Bantu Pernafasan: Trauma kepala
Ventilator
Mode: SIM V Pendarahan intacranial
BB: 50 KG
VT: 400 ml Penekanan pada otak
PEEP : 5 cmH2O
FiO2: 80% Penurunan suplai darah ke
- Saturasi : 95 otak
- pH : 7.339
Ekspirasi dan inspirasi tidak
- pCO2 : 39.6 adekuat
- pO2 : 28.3
- SO2 : 95 % Gangguan ventilasi
- Klien tampak gelisah
Terpasang ventilator
- Takikardi
Gangguan Ventilasi Spontan
3. DS: Kecelakaan Penurunan Kapasitas
DO: Adaptif intrakranial
- Kesadaran semi koma tersedasi Trauma kepala
- GCS : E1 M2 V1 = 4 tersedasi
Pendarahan intacranial
- Refleks pupil ada/ada
- Pupil anisokor
Peningkatan intrakranial
- Ukuran 2.0/2,5
- TD: 130/80
Penekanan pada otak
- Nadi teraba lemah
- Tampak gelisah Penurunan suplai darah ke
otak

Fungsi otak menurun

penurunan kapasitas adaptif

intrakranial
4. DS: Tidak dapat dikaji Trauma Kepala Perfusi Perifer tidak
DO: efektif
 - Tekanan Darah : 130/80 mmHg Epidural hematoma
- CRT : >3 detik
Tindakan cranioctomy
- Konjunctiva: anemis removal hematoma
- Akral dingin
- Tampak pucat Perdarahan
- Kekuatan nadi lemah
Hb menurun
5. DS: Tidak dapat dikaji Peningkatan intrakranial Defisit perawatan
DO: diri
- Klien dalam keadaan tidak mampu
Penekann pada otak
merawat dirinya
- Nilai GCS: 4 tersedasi
- Terdapat sekret pada mulut dan ETT Penurunan suplai darah ke
- Terdapat lesi pada mata klien otak

Fungsi otak menurun

Kesadaram menurun

Deficit perawatan diri

6. Faktor Risiko: Trauma kepala Risiko defisit nutrisi
- Terpasang NGT ukuran 18 Fr
- Kebutuhan cairan 2100 cc/24 jam Kerusakan sel otak
- Kebutuhan nutrisi parenteral 2000 cc/24
jam, Jenis: K EN 3B Ketokalamin meningkat
- Residu lambung banyak ±200 cc/24 jam
- Albumin 2,1 r/dl Seksresi asam lambung
- Hb: 7,9 meningkat

Risiko deficit nutrisi

7. Faktor Risiko: Trauma Kepala Risiko infeksi
- Pasien post op cranioctomy removal
hematoma hari ke 6 Epidural hematoma
- Pasien terpasang Central Vein Catheter
CVC 18 Agustus 2022 Tindakan cranioctomy
- Pasien terpasang kateter urine sejak removal hematoma
tanggal 17 Agustus 2022
- Pasien terpasang NGT sejak tanggal 17 Luka post op cranioctomy
Agustu 2022 removal hematoma

Risiko infeksi
 RENCANA INTERVENSI

No. Diagnosis Keperawatan Luaran Keperawatan Rencana Intervensi Raional

1. Bersihan jalan napas tidak efektif Tujuan: Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan adanya jalan napas intervensi selama 3x24 jam, Observasi Observasi
buatan dibuktikan dengan diharapkan bersihan jalan - Monitor bunyi napas - Untuk mengetahui adanya
DS: Tidak dapat dikaji napas meningkat dengan suara napas tambahan
DO: Kriteria hasil:
Terapeutik Terapeutik
-Pasien terpasang ETT c. Produksi sputum - Posisikan semi fowler atau - Untuk mempertahankan
-Terdapat sputum menurun
supinasi jalan napas klien dan posisi
-Pasien tampak tidak mampu batuk d. Frekuensi napas
sebelum melakukan suction
-HR: 124 x/menit membaik
- Membantu mengeluarkan
-RR: 26 x/menit - Lakukan pengisapan lendir lendir menggunakan suction
kurang dari 15 detik - Menambah oksigen yang
masuk ke dalam tubuh
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum pengisapan
endotrakeal
- Berikan oksigen, jika perlu

2. Gangguan Ventilasi Spontan berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi

dengan gangguan metabolism dibuktikan intervensi selama 3x24 jam, Observasi
dengan diharapkan ventilasi spontan - Monitor frekuensi, irama, - Untuk mengethui frekuensi
DS: Tidak dapat dikaji meningkat dengan Kriteria kedalaman, dan upaya napas dan upaya napas pasien
DO: hasil: - Monitor pola napas - Untuk mengetahui
- Dispnea d. Dispnea menurun - Monitor saturasi oksigen perubahan pola napas pasien
- Penggunaan Alat Bantu Pernafasan: e. Gelisah menurun Terapeutik - Untuk mengetahui kadar O2
Ventilator f. Takikardi membaik - Atur interval pemantauan dalam tubuh pasien
Mode: SIM V respirasi - Untuk mengurangi sesak
BB: 50 KG - Posisikan semi fowler napas
VT: 400 ml
PEEP : 5 cmH2O
FiO2: 80%
 - Saturasi : 95
- pH : 7.339
- pCO2 : 39.6
- pO2 : 28.3
- SO2 : 95 %
- Klien tampak gelisah
- Takikardi

3. Penurunan Kapasitas intracranial Setelah dilakukan tindakan Manajemen Peningkatan

berhubungan dengan Edema Serebral Tekanan Intrakranial
keperawatan selama 3 x 24
dibuktikan dengan Observasi
DS: jam, diharapkan kapasitas - Identifikasi - Untuk mengetahui penyebab
DO: penyebab
adktif meningkat dengan TIK meningkat
- Kesadaran semi koma tersedasi peningkatan TIK - Untuk mengetahui tanda
kriteria hasil - monitor tanda
- GCS : E1 M2 V1 = 4 tersedasi yang timbul pada pasien dan
- Refleks pupil ada/ada Tingkat kesadaran dan gejala menetapkan intervensi
peningkatan TIK
- Pupil anisokor meningkat selanjutnya
- monitor intake
- Ukuran 2.0/2,5 - Untuk mengetahui
Tekanan darah membaik dan output cairan
keseimbangan cairan
- TD: 130/80 Terapeutik
Pola nafas membaik
- Nadi teraba lemah - Minimalkan
Respon pupil membaik stimulus dengan
- Tampak gelisah
Tekanan intrakranial menyediakan
lingkungan yang
membaik tenang - Agar gelisah menurun
- berikan posisi
semi fowler
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian sedasi - Mengurango peningkatan
dan anti konvulsan TIK

- Agar pasien lebih tenang dan

mengurangi peningkatan
 TIK
4. Perfusi Perifer tidak efektif berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan Perawatan Sirkulasi Untuk mengetahui masalah
dengan konsentrasi hemoglobin menurun intervensi selama 3x24 jam, Observasi sirkulasi
dibuktikan dengan diharapkan Perfusi perifer - Periksa sirkulasi perifer Untuk memantau tanda dan
DS: Tidak dapat dikaji meningkat dengan Kriteria gejala sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan,
DO: hasil:
dan bengkak pada
- Tekanan Darah : 130/80 mmHg f. Denyut nadi menurun ekstermitas Untuk menghindari
- CRT : >3 detik g. Warna kulit pucat Terapeutik terjadinya luka
- Konjunctiva: anemis - Hindari pemasangan infus Untuk mencegah infeksi
menurun
- Akral dingin atau pengambilan darah di
- Tampak pucat h. Edema perifer menurun area keterbatasan perfusi Untuk meningkatkan kadar
- Kekuatan nadi lemah i. Akral membaik - Lakukan pencegahan infeksi hemoglobin
Kolaborasi
j. Pengisian kapiler
- Kolaborasi pemberian
membaik produk darah
5. Defisit perawatan diri berhubungan Tujuan: Setelah dilakukan Dukungan Perawatan Diri Dukungan Perawatan Diri
dengan gangguan neuormuskular intervensi selama 3x24 jam, Observasi Observasi
dibuktikan dengan diharapkan perawatan diri - Identifikasi kebutuhan alat - Untuk menentukan
DS: Tidak dapat dikaji meningkat dengan Kriteria bantu kebersihan diri, intervensi lebih lanjut
DO: hasil: berpakaian, berhias,
- Klien dalam keadaan tidak mampu a. Mempertahankan makan
merawat dirinya kebersihan diri Terapeutik Terapeutik
- Nilai GCS: 4 (semicoma) meningkat - Sediakan lingkungan yang - Agar pasien merasa aman
- Terdapat nvasi pada mulut dan ETT terapeutik (mis.suasana dan rileks
- Terdapat lesi pada mata klien hangat, rileks, privasi) - Untuk memenuhi
- Siapkan keperluan pribadi kebutuhan perawatan diri
- Fasilitasi kemandirian, pasien
bantu jika tidak mampu - Membantu melakukan
melakukan perawatan diri perawatan diri pada pasein
- Jadwalkan rutinitasyang dalam keadaan tidak
perawatan diri mampu merawat dirinya
- Untuk menjaga kebersihan
pasien
6. Risiko defiist nutrisi dibuktikan dengan Tujuan: Setelah dilakukan Pemberian Makanan Pemberian Makanan
 ketidakmampuan menelan makanan intervensi selama 3x24 jam, Parenteral Parenteral
Faktor Risiko: diharapkan Status nutrisi Observasi Observasi
- Terpasang NGT ukuran 18 Fr membaik dengan Kriteria - Identifikasi terapi yang - Untuk menentukan
- Kebutuhan cairan 2100 cc/24 jam hasil: diberikan sesuai untuk intervensi lebih lanjut
- Kebutuhan nutrisi parenteral 2000 a. Serum albumin usia, kondisi, dosis,
cc/24 jam, Jenis: K EN 3B meningkat kcepatan, rute - Untuk mengetahui
- Residu lambung banyak ±200 cc/24 - Monitor produksi urine haluaran cairan
jam - Monitor jumlah cairan
- Albumin 2,1 r/dl yang masuk dan keluar - Untuk mengetahui
- Hb: 7,9 Terapeutik keseimbangan cairan
- Berikan label pada wadah Terapeutik
makanan parenteral - Sebagai pengingat dalam
dengan tanggal, waktu, pemberian nutrisi
dan inisial perawat
- Atur laju infus,
konsentrasi, dan volume
yang akan dimasukkan - Memberikan nutrisi
- Pastikan alarm infus parenteral sesuai
dihidupkan dan berfungsi, kebutuhan pasien
jika tersedia - Sebagai alarm pengingat
- Hindari pengambilan nvasi makanan parenteral
sampel darah dan telah habis
pemberian obat pada - Agar tidak tercampur
selang nutrisi parenteral dengan nutrisi parenteral

7. Risiko infeksi dibuktikan dengan efek Tujuan: Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi Pencegahan Infeksi
prosedur nvasive, ketidakadekuatan intervensi selama 3x24 jam, Observasi Observasi
pertahanan tubuh sekunder diharapkan Tingkat infeksi - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui tanda dan
Faktor Risiko: menurun dengan Kriteria infeksi lokal dan sistemik gejala terjadinya infeksi
- Pasien post op cranioctomy hasil: Terapeutik
removal hematoma hari ke 6 a. Kebersihan badan Terapeutik - Mengurangi kontaminasi
- Pasien terpasang Central Vein meningkat - Batasi jumlah pengunjung bakteri
Catheter CVC 18 Agustus 2022
- Pasien terpasang kateter urine sejak - Untuk mengurangi
tanggal 17 Agustus 2022 - Cuci tangan sebelum dan kontaminasi silang
Pasien terpasang NGT sejak sesudah kontak dengan
tanggal 17 Agustu 2022 pasien dan lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik
pada pasien berisiko tinggi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian - Kolaborasi
antibiotic, jika perlu
- Mengurangi risiko infeksi
pasca-prosedur dan untuk
meminimalkan paparan dari
penyedia layanan kesehatan
untuk mikroorganisme yang
berpotensi menular
Kolaborasi
pemberian
antibiotic, jika perlu
 IMPLEMENTAS DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF & NAMA

Senin, 22 Agustus 2022 Manajemen Jalan Napas
11.00 WITA Observasi
- Memonitor bunyi napas
Hasil: Tidak ada suara napas tambahan
Terapeutik
Ade Novira
- Memposisikan pasien dalam posisi semifowler atau fowler
Hasil: Pasien posisi semi fowler , tampak nyaman
- Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Hasil: Jalan napas pasien bersih setelah dilakukan suction
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Hasil: 26 x/menit
- Memonitor pola napas
Hasil: Takikardi
Ade Novira
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil: 95%
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi
Hasil: pemantauan dilakukan tiap jam
- Posisikan semi fowler
Hasil: Pasien tampak nyaman posisi semi fowler
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
Hasil : adanyan Edema serebral akibat trauma
- Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Hasil : Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5
- Memonitor intake dan output cairan
Ade Novira
Hasil: Intake: 599
 Outpute: 1.068
Balance cairan: 599 –1068=-479
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Hasil: Pasien masih gelisah
- berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien posisi semifowler , gelisah menurun
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian sedasi dan anti konvulsan
Hasil: Tersedasi dengan midazolam 3 mg/jam/IV/Syringe Pump
Perawatan Sirkulasi
Observasi
- Memeriksa sirkulasi perifer
Hasil: Tampak edema tangan kanan dan kiri, CRT >3 detik
- Memonitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstermitas
Hasil: bengkak pada eksremitas atas
Terapeutik
Ade Novira
- Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
Hasil: Pasien terpasang CVC
- Melakukan pencegahan infeksi
Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi
Kolaborasi
- Mengkolaborasi pemberian produk darah
Hasil: Transfusi PRC 2 bag , Hb : 7,9
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
Hasil: Tissue basah dan kering
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik (Mengurangi kebisingan)
Ade Novira
Hasil: Pasien tampak tenang, privasi pasien tetap terjaga
- Bantu melakukan perawatan diri
Hasil: Pasien tampak bersih, mata tampak bersih, ETT pasien tampak bersih
Pemberian Makanan Parenteral
Observasi
- Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kcepatan, rute
Hasil: Pemberian cairan parenteral berupa KA EN 3B 2.000 ml/24 jam
- Memonitor produksi urine
Hasil: 110 cc/jam
- Memonitor jumlah cairan yang masuk dan keluar Ade Novira
Hasil:
Intake: 599
Outpute: 1.068
Balance cairan: 599 –1068=-479
Terapeutik
- Mengatur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan
Hasil: Nutrisi parenteral KN3B masuk 2000/24 jam
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala infeksi, suhu tubuh 36,6˚C
Terapeutik
Ade Novira
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil: Tidak terjadi kontaminasi silang antara pasien dan perawat
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Hasil: Pasien terhindar dari penyebaran mikroorganisme
Kolaborasi
- Memberikan Cefotaxime 1gr/8 jam/IV
Hasil: Setelah 1 jam pemberian Meropenem 1 gr/8 jam via IV line, infeksi tidak terjadi
HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Selasa, 23 Agustus 2022 Manajemen Jalan Napas
09.00 WITA Observasi
- Memonitor bunyi napas
Hasil: Tidak ada suara napas tambahan
Terapeutik
Ade Novira
- Memposisikan pasien dalam posisi semifowler atau fowler
Hasil: Pasien posisi semi fowler , tampak nyaman
- Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Hasil: Jalan napas pasien bersih setelah dilakukan suction
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Hasil: 24 x/menit
- Memonitor pola napas
Hasil: Takikardi
Ade Novira
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil: 98%
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi
Hasil: pemantauan dilakukan tiap jam
- Posisikan semi fowler
Hasil: Pasien tampak nyaman posisi semi fowler
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
Hasil : adanyan Edema serebral akibat trauma
- Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Hasil : Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5
- Memonitor intake dan output cairan
Ade Novira
Hasil: Intake : 890
Output : 510+248= 758
BC=+132
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Hasil: Pasien masih gelisah
- berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien posisi semifowler , gelisah menurun
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian sedasi dan anti konvulsan
Hasil: Tersedasi dengan midazolam 3 mg/jam/IV/Syringe Pump
Perawatan Sirkulasi
Observasi
- Memeriksa sirkulasi perifer
Hasil: Tampak edema tangan kanan dan kiri, CRT >3 detik
- Memonitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstermitas
Hasil: bengkak pada eksremitas atas
Terapeutik
Ade Novira
- Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
Hasil: Pasien terpasang CVC
- Melakukan pencegahan infeksi
Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
Hasil: Tissue basah dan kering
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik (Mengurangi kebisingan)
Ade Novira
Hasil: Pasien tampak tenang, privasi pasien tetap terjaga
- Bantu melakukan perawatan diri
Hasil: Pasien tampak bersih, mata tampak bersih, ETT pasien tampak bersih
Pemberian Makanan Parenteral
Observasi
- Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kcepatan, rute
Hasil: Pemberian cairan parenteral berupa KA EN 3B 2.000 ml/24 jam
- Memonitor produksi urine
Hasil: 60 cc/jam
- Memonitor jumlah cairan yang masuk dan keluar Ade Novira
Hasil:
Intake : 890
Output : 510+248= 758
BC=+132
Terapeutik
- Mengatur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan
Hasil: Nutrisi parenteral KN3B masuk 2000/24 jam
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala infeksi, suhu tubuh 36,6˚C
Terapeutik
Ade Novira
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil: Tidak terjadi kontaminasi silang antara pasien dan perawat
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Hasil: Pasien terhindar dari penyebaran mikroorganisme
Kolaborasi
- Memberikan Cefotaxime 1gr/8 jam/IV
Hasil: Setelah 1 jam pemberian Meropenem 1 gr/8 jam via IV line, infeksi tidak terjadi
HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI PARAF & NAMA
Rabu, 24 Agustus 2022 Manajemen Jalan Napas
15.00 WITA Observasi
- Memonitor bunyi napas
Hasil: Tidak ada suara napas tambahan
Terapeutik
Ade Novira
- Memposisikan pasien dalam posisi semifowler atau fowler
Hasil: Pasien posisi semi fowler , tampak nyaman
- Melakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
Hasil: Jalan napas pasien bersih setelah dilakukan suction
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Memonitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
Hasil: 25 x/menit
- Memonitor pola napas
Hasil: Takikardi
Ade Novira
- Memonitor saturasi oksigen
Hasil: 93%
Terapeutik
- Mengatur interval pemantauan respirasi
Hasil: pemantauan dilakukan tiap jam
- Posisikan semi fowler
Hasil: Pasien tampak nyaman posisi semi fowler
Manajemen Peningkatan Tekanan Intrakranial
Observasi
- Mengidentifikasi penyebab peningkatan TIK
Hasil : adanyan Edema serebral akibat trauma
- Memonitor tanda dan gejala peningkatan TIK
Hasil : Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5
- Memonitor intake dan output cairan
Ade Novira
Hasil: Intake : 955
Output : 460+248= 708
BC=+247
Terapeutik
- Meminimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang
Hasil: Pasien masih gelisah
- berikan posisi semi fowler
Hasil : pasien posisi semifowler , gelisah menurun
Kolaborasi
Mengkolaborasikan pemberian sedasi dan anti konvulsan
Hasil: Tersedasi dengan propofol 50 mg/jam/IV/Syringe Pump
Perawatan Sirkulasi
Observasi
- Memeriksa sirkulasi perifer
Hasil: Tampak edema tangan kanan dan kiri, CRT >3 detik
- Memonitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstermitas
Hasil: bengkak pada eksremitas atas
Terapeutik
Ade Novira
- Menghindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area keterbatasan perfusi
Hasil: Pasien terpasang CVC
- Melakukan pencegahan infeksi
Hasil: tidak ada tanda-tanda infeksi
Dukungan Perawatan Diri
Observasi
- Mengidentifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri
Hasil: Tissue basah dan kering
Terapeutik
- Menyediakan lingkungan yang terapeutik (Mengurangi kebisingan)
Hasil: Pasien tampak tenang, privasi pasien tetap terjaga Ade Novira
- Bantu melakukan perawatan diri
Hasil: Pasien tampak bersih, mata tampak bersih, ETT pasien tampak bersih
Pemberian Makanan Parenteral
Observasi
- Mengidentifikasi terapi yang diberikan sesuai untuk usia, kondisi, dosis, kcepatan, rute
Hasil: Pemberian cairan parenteral berupa KA EN 3B 2.000 ml/24 jam
- Memonitor produksi urine
Hasil: 60 cc/jam
- Memonitor jumlah cairan yang masuk dan keluar Ade Novira
Hasil:
Intake : 955
Output : 460+248= 708
BC=+247
Terapeutik
- Mengatur laju infus, konsentrasi, dan volume yang akan dimasukkan
Hasil: Nutrisi parenteral KN3B masuk 2000/24 jam
Pencegahan Infeksi
Observasi
- Memonitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
Hasil: Tidak ada tanda dan gejala infeksi, suhu tubuh 36,4˚C
Terapeutik
Ade Novira
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan lingkungan pasien
Hasil: Tidak terjadi kontaminasi silang antara pasien dan perawat
- Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
Hasil: Pasien terhindar dari penyebaran mikroorganisme
Kolaborasi
- Memberikan Cefotaxime 1gr/8 jam/IV
Hasil: Setelah 1 jam pemberian Meropenem 1 gr/8 jam via IV line, infeksi tidak terjadi
 CATATAN PERKEMBANGAN

Hari/Tanggal/Jam Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Senin, 22 Agustus Diagnosa 1 - Pengisapan lendir pada daerah
2022 S: Tidak dapat dikaji oral menggunakan teknik
13.30.00 WITA O: bersih
- Tidak ada suara napas tambahan
- Pengisapan lendir pada daerah
- Frekuensi pernapasan 25 x/menit ETT menggunakan teknik Ade Novira
- Terdapat sekret steril
- Pasien tidak mampu batuk
A: Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor bunyi napas
- Posisikan semi fowler atau supinasi
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal

Diagnosa 2 Pemantauan respirasi tiap

S: Tidak Dapat Dikaji jam , dan pemeriksaan AGD
O:
SPO2 : 98 %
Degan bantuan ventilator
SIMV Ade Novira
FiO2 60%
Takikardi
Frekuensi napas 27x/menit
A: Masalah Gangguan Ventilasi Spontan
P: Intervensi Dilanjutkan
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen

Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
Posisikan semi fowler
Diagnosa 3
S: Tidak dapat dikaji Balance cairan sangat penting
O: untuk mengetahui bahwa apakah
Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5 pasien kelebihan atau
Intake: 599 kekurangan cairan.
Outpute: 1.068 Ade Novira
Balance cairan: 599 –1068=-479

Pasien masih gelisah

A: Masalah Penurunan Kapasitas intracranial
P: Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- berikan posisi semi fowler
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan

Diagnosa 4
S: Tidak dapat dikaji
O:
Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5
Hb :7,9
CRT >3 DETIK
Ektremtas atas kiri dan kanan tampak bengkak Ade Novira
Pasien masih gelisah
A: Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstermitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- Lakukan pencegahan infeksi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian produk darah
Diagnosa 5
S: Tidak dapat dikaji
O:
- Klien dalam keadaan tidak mampu merawat dirinya
- Nilai GCS: 4 (semicoma)
- Terdapat sekret pada mulut dan ETT
A: Masalah Defisit perawatan diri
P: Intervensi dilanjutkan Ade Novira
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Diagnosa 6 Nutrisi ada 2 macam, yaitu
S: Tidak dapat dikaji nutrisi enteral dan parenteral.
O: Nutrisi enteral secara fisiologis
- Pasien tampak terpasang NGT lebih bagus karena langsung
- Residu lambung100 cc masuk ke saluran cerna. Namun
- Kebutuhan nutrisi parenteral 2000 cc/24 jam, Jenis: KA itu dikembalikan lagi pada Ade Novira
EN3 B kondisi pasien
A: Masalah Risiko deficit nutrisi
P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian nutrisi parenteral berupa KA EN 3 B 2.000
ml/24jam
Diagnosa 7 Biasakan cuci tangan 6 langkah
S: Tidak dapat dikaji pada 5 five moment Ade Novira
O:
- Tamak luka operasi kepala bagian kiri
- Ukuran luka 15 cm
- Terpasang kateter urine
- Tidak ada tanda infeksi
- Suhu 36,6
- Luka jahitan pasien tampak bersih
- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5 momen
A: Masalah Risiko infeksi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
- Kolaborasi pemberian antibiotic berupa Cefotaxime
Hari/Tanggal/Jam Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Selasa, 23 Agustus Diagnosa 1 - Pengisapan lendir pada daerah
2022 S: Tidak dapat dikaji oral menggunakan teknik
13.30.00 WITA O: bersih
- Tidak ada suara napas tambahan
- Pengisapan lendir pada daerah
- Frekuensi pernapasan 22 x/menit ETT menggunakan teknik Ade Novira
- Terdapat sekret steril
- Pasien tidak mampu batuk
A: Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor bunyi napas
- Posisikan semi fowler atau supinasi
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal

Diagnosa 2 Pemantauan respirasi tiap

S: Tidak Dapat Dikaji jam , dan pemeriksaan AGD
O:
SPO2 : 100 %
Degan bantuan ventilator
SIMV Ade Novira
Takikardi
Frekuensi napas 22x/menit
A: Masalah Gangguan Ventilasi Spontan
P: Intervensi Dilanjutkan
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
Posisikan semi fowler
Diagnosa 3
S: Tidak dapat dikaji Balance cairan sangat penting
O: untuk mengetahui bahwa apakah
GCS : E2 M5V0 = 7 pasien kelebihan atau
Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5 kekurangan cairan.
Intake : 890 Ade Novira
Output : 510+248= 758
BC=+132
Pasien masih gelisah

A: Masalah Penurunan Kapasitas intracranial

P: Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- berikan posisi semi fowler
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan

Diagnosa 4
S: Tidak dapat dikaji
O:
Takikardi, gelisah
Hb :7,9
CRT >3 DETIK
Ektremtas atas kiri dan kanan tampak bengkak Ade Novira
Pasien masih gelisah
A: Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstermitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
keterbatasan perfusi
- Lakukan pencegahan infeksi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian produk darah
Diagnosa 5
S: Tidak dapat dikaji
O:
- Klien dalam keadaan tidak mampu merawat dirinya
- Nilai GCS: 7
- Sekret pada mulut dan ETT berkurang
- Pasien tampak bersih
- Lingkungan pasien seprei selimut tampak bersih Ade Novira
A: Masalah Defisit perawatan diri
P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Diagnosa 6 Nutrisi ada 2 macam, yaitu
S: Tidak dapat dikaji nutrisi enteral dan parenteral.
O: Nutrisi enteral secara fisiologis
- Pasien tampak terpasang NGT lebih bagus karena langsung
- Kebutuhan nutrisi parenteral 2000 cc/24 jam, Jenis: KA masuk ke saluran cerna. Namun
EN3 B itu dikembalikan lagi pada Ade Novira
A: Masalah Risiko deficit nutrisi kondisi pasien
 P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian nutrisi parenteral berupa KA EN 3 B 2.000
ml/24jam
Diagnosa 7 Biasakan cuci tangan 6 langkah
S: Tidak dapat dikaji pada 5 five moment Ade Novira
O:
- Tampak luka operasi kepala bagian kiri
- Ukuran luka 15 cm
- Terpasang kateter urine
- Tidak ada tanda infeksi
- Suhu 36,4
- Luka jahitan pasien tampak bersih
- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5 momen
A: Masalah Risiko infeksi
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
- Kolaborasi pemberian antibiotic berupa Cefotaxime

Hari/Tanggal/Jam Hasil Asessment Pasien dan Pemberi Pelayanan Instruksi Ppa Paraf & Nama
Rabu, 24 Agustus Diagnosa 1 - Pengisapan lendir pada daerah
2022 S: Tidak dapat dikaji oral menggunakan teknik
13.30.00 WITA O: bersih
- Tidak ada suara napas tambahan
- Pengisapan lendir pada daerah
- Frekuensi pernapasan 24 x/menit ETT menggunakan teknik Ade Novira
- Terdapat sekret steril
- Pasien tidak mampu batuk
A: Masalah Bersihan jalan napas tidak efektif
P: Intervensi dilanjutkan
- Monitor bunyi napas
- Posisikan semi fowler atau supinasi
- Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan endotrakeal

Diagnosa 2 Pemantauan respirasi tiap

S: Tidak Dapat Dikaji jam , dan pemeriksaan AGD
O:
SPO2 : 96 %
Degan bantuan ventilator
SIMV Ade Novira
Takikardi
Frekuensi napas 24x/menit
A: Masalah Gangguan Ventilasi Spontan
P: Intervensi Dilanjutkan
Pemantauan Respirasi
Observasi
- Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
Terapeutik
- Atur interval pemantauan respirasi
Posisikan semi fowler
Diagnosa 3
S: Tidak dapat dikaji Balance cairan sangat penting
O: untuk mengetahui bahwa apakah
GCS : E2 M5V0 = 7 pasien kelebihan atau
Takikardi, gelisah, pupil anisokor , 2.0/2.5 kekurangan cairan.
Intake : 955 Ade Novira
Output : 460+248= 708
BC=+247
Tampak gelisah
A: Masalah Penurunan Kapasitas intracranial
P: Intervensi dilanjutkan
Observasi
- Identifikasi penyebab peningkatan TIK
- monitor tanda dan gejala peningkatan TIK
- monitor intake dan output cairan
Terapeutik
- Minimalkan stimulus dengan menyediakan
lingkungan yang tenang
- berikan posisi semi fowler
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan

Diagnosa 4
S: Tidak dapat dikaji
O:
Takikardi, gelisah
Hb :7,9
CRT >3 DETIK
Ektremtas atas kiri dan kanan tampak bengkak Ade Novira
Pasien masih gelisah
A: Masalah Perfusi Perifer Tidak Efektif
Observasi
- Periksa sirkulasi perifer
- Monitor panas, kemerahan, dan bengkak pada ekstermitas
Terapeutik
- Hindari pemasangan infus atau pengambilan darah di area
 keterbatasan perfusi
- Lakukan pencegahan infeksi
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian produk darah
Diagnosa 5
S: Tidak dapat dikaji
O:
- Klien dalam keadaan tidak mampu merawat dirinya
- Nilai GCS: 7
- Sekret pada mulut dan ETT berkurang
- Pasien tampak bersih
- Lingkungan pasien seprei selimut tampak bersih Ade Novira
A: Masalah Defisit perawatan diri
P: Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
berpakaian, berhias, makan
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis.suasana hangat,
rileks, privasi)
- Siapkan keperluan pribadi
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Diagnosa 6 Nutrisi ada 2 macam, yaitu
S: Tidak dapat dikaji nutrisi enteral dan parenteral.
O: Nutrisi enteral secara fisiologis
- Pasien tampak terpasang NGT lebih bagus karena langsung
- Kebutuhan nutrisi parenteral 2000 cc/24 jam, Jenis: KA masuk ke saluran cerna. Namun
EN3 B itu dikembalikan lagi pada Ade Novira
A: Masalah Risiko deficit nutrisi kondisi pasien
P: Intervensi dilanjutkan
- Pemberian nutrisi parenteral berupa KA EN 3 B 2.000
ml/24jam
Diagnosa 7 Biasakan cuci tangan 6 langkah
S: Tidak dapat dikaji pada 5 five moment Ade Novira
O:
- Tampak luka operasi kepala bagian kiri
- Ukuran luka 15 cm
- Terpasang kateter urine
- Tidak ada tanda infeksi
- Suhu 36,4
- Luka jahitan pasien tampak bersih
- Perawat melakukan cuci tangan sesuai 5 momen
A: Masalah Risiko infeksi
P: Pertahankan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi lokal dan sistemik
- Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien dan
lingkungan pasien
- Pertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko tinggi
- Kolaborasi pemberian antibiotic berupa Cefotaxime