Departemen Keperawatan Gawat Darurat

EFUSI PLEURA

Oleh:
FINA EKAWATI
70900121006

CI LAHAN CI INTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021-2022
 BAB I

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak antara
permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang terjadi tetapi biasanya
merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit lain (Huda, 2015). Efusi pleura
adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul di rongga pleura yang dapat
mneyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya (Smelzer & Bare, 2017).
B. Etiologi
Efusi pleura di sebabkan karena kelebihan cairan pada rongga pleura sedikitnya
disebabkan oleh satu dari 4 mekanisme dasar :
1. Adanya inflamasi atau neoplastik pleura
2. Peningkatan tekanan kapiler subpleural atau limfatik
3. Penurunan tekanan osmotik koloid darah
4. Peningkatan tekanan negativ intrapleural
Penyebab effusi pleura:
a) Virus dan mikoplasma
Insidennya agak jarang bila terjadi jumlahnya tidak banyak.Contoh :
Echo virus, riketsia, mikoplasma, Chlamydia.
b) Bakteri piogenik
Bakteri berasala dari jaringan parenkim paru dan menjalar secara
hematogen. Contoh aerob : strepkokus pneumonia, S.mileri,S.aureus,
hemopillus,klabssiella. Anaerob: bakteroides seperti
peptostreptococcus, fusobacterium.
c) TB
Terjadi karena komplikasi TB paru melalui fokus subpleura yang
robek atau melalui aliran limfe, atau karena robeknya perkijuan kearah
saluran limfe yang menuju pleura.
d) Fungi
Sangat jarang terjadi, biasanya karena perjalanan infeksi fungi dari
jaringan paru. Contoh: aktinomiksis, koksidiomikosis. Asergilus,
Kriptokokus, Histoplasma.
e) Parasit
 Parasit yang dapat menginfeksi ke pleura hanya amoeba.Amoeba
masuk dalam bentuk tropozoid setelah melewati perenkim hati
menembus diafragma terus ke rongga pleura. Effusi terjadi karena
amoeba menimbulkan peradangan .
f) Kelainan intra abdominal
Contoh : pancreatitis, pseudokista pancreas atau eksaserbasi akut,
pancreatitis kronis, abses ginjal.
g) Penyakit kalogen
Contoh : lupus eritematosus sistemik (SLE), arthritis rematoid(RA),
sclerpderma.
h) Gangguan Sirkulasi
Contoh:gangguan CV (payah jantung), emboli pulmonal,
hypoalbuminemia.
i) Neoplasma
Gejala paling khas adalah jumlah cairan effusi sangat banyak dan
selalu berakumulasi kembali dengan cepat.
j) Sebab- sebab lain, seperti : trauma (trauma tumpul, laserasi, luka
tusuk), uremia, miksedoma, limfedema, reaksi dipersensitif terhadap
obat, effusi pleura (Saferi, 2013).
C. Klasifikasi
Effusi pleura dibagi menjadi 2 yaitu :
1. Effusi pleura transudat
Merupakan ultrafiltrat plasma, yang menandakan bahwa membrane pleura tidak
terkena penyakit. Akumulasi cairan disebabkanoleh faktor sistematik yang
mempengaruhi produksi dan absorb cairan pleura seperti (gagal jantung
kongesif, atelektasis, sirosis, sindrom nefrotik, dan dialysis peritoneum)
2. Ini terjadi akibat kebocoran cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan
masuk ke dalam paru yang dilapisi pleura tersebut atau kedalam paru yang
dilapisi pleura tersebut atau ke dalam paru terdekat. Kriteria effusi pleura
eksudat :
a) Rasio cairan pleura dengan protein serum lebih dari 0,5
b) Rasio cairan pleura dengan dehidrogenase (LDH) lebih dari 0,6
c) LDH cairan pleura dua pertiga atas batas normal LDH serum
 Penyebab effusi pleura eksudat seperti pneumonia, empiema, penyakit
metastasis (mis, kanker paru, payudara, lambung, atau ovarium) haemotorak,
infark paru, keganasan, repture aneurismaaorta. (Nurarif & Kusuma, 2015

D. Patofisiologi
Didalam rongga pleura terdapat kurang lebih 5 ML cairan yang cukup untuk
membasahi seluruh permukaan pleura viseralis dan parietalis. Cairan ini dihasilkan
oleh kapiler pleura parietalis karena adanya tekanan hidrostatik, tekanan koloid dan
daya tarik elastis. Sebagian cairan ini diserap kembali oleh kapiler paru dan pleura
viseralis, sebagian kecil lainnya (10- 20%) mengalir kedalam pembuluh limfe
sehingga posisi cairan disini mencapai 1 L sehari.
Terkumpulnya cairan di rongga pleura di sebut efusi pleura, ini terjadi bila
keseimbangan antar produksi dan abrsorbsi terganggu misalnya pada hyperemia
akibat inflamasi, perubahan tekanan osmotik, peningkatan tekanan vena (gagal
jantung). Berdasarkan kejadiannya efusi di bedakan menjadi transudat dan eksudat
pleura. Transudat biasanya terjadi pada gagal jantung karena bendungan vena disertai
peningkatan tekanan hidrostatik dan sirosis hepatik karena tekanan osmotik koloid
yang menurun. Eksudat dapat di sebabkan oleh keganasan atau infeksi. Cairan keluar
langsung dari kapiler sehingga kaya akan protein dan berat jenisnya tinggi. Cairan ini
juga mengandung banyak sel darah putih. Sebaliknya transudat kadar proteinnya
rendah sekali atau nihil sehingga berat jenisnya rendah (Smeltzr & Bare, 2012. Hal.
199).
E. Tanda dan Gejala
Menurut Berta & Puspita 2017, Manifestasi klinis dari efusi pleura yaitu :
1. Batuk.
2. Rasa berat pada dada
3. Sesak napas
4. Batuk yang kadang- kadang berdarah pada perokok (ca bronkus)
5. Pada efusi pleura berat adanya penonjolan interkosta.
6. Pergerakan dada berkurang dan terhambat pada bagian yang mengalami efusi
pleura.
7. Perkusi meredup diatas efusi pleura.
8. Fremitus fokal dan raba berkurang.
9. Asitesi (pada sirosis hati)
 10. Asites dengan tumor pelvis (pada sindrom meig)
F. Penatalaksanaan
1. WSD (water seal drainage) jika efusi menimbulkan gejala subyektif seperti
nyeri, dispneau dan lina-lain, maka cairan efusi sebanyak 1- 1,2 liter perlu di
keluarkan sesegra mungkin untuk mencegah terjadinya edema paru, jika jumlah
cairan efusi lebih banyak maka pengeluaran cairan berikutnya dilakukan 1 jam
kemudian.
2. Irigasi cairan garam fisiologis atau larutan antiseptik.
3. Pleurodesis untuk mencegah terjhadinya efusi pleura setelah inspirasi.
4. Antibiotika jika terdapat emfisema.
5. Operatif.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan radiologik (rontgen dada).
Pada foto toraks postero anterior posis tegak maka akan di jumpai gambaran
sudut kostofenikus yang tumpul baik dilihat dari depan maupun dari samping.
Dengan jumlah yang besar, cairan yang mengalir bebas akan menampakkan
gambaran mniscuss sign dari foto toraks postero anterior (Roberts Jr et all,
2014).
2. Ultrasonorgafi dada.
USG toraks dapat mengintifikasi efusi yang terlokalisir, membedakan cairan dari
pelebaran pleura dan dapat membedakan lesi paru antara yang padat dan yang
cair (Roberts Jr et all, 2014).
3. Torakosentesisi/ pungsi pleura.
Efusi pleura di katakan ganas jika pada pemeriksaan sitologi cairan pleura di
temukan sel-sel keganasan (Liu Y H et all, 2010).
4. Blood Gas Analysis (BGA)
Blood Gas Analysis (BGA)merupakan pemeriksaan penting untuk penderita sakit
kritis yang bertujuan untuk mengetahui atau mngevaluasi pertukaran Oksigen
(O2), karbondioksida (CO2) dan status asam-basa dalam darah arteri.
Analisis gas darah (AGD) atau BGA (Blood Gas Analysis) biasanya
dilakukan untuk mengkaji gangguan keseimbangan asam-basa yang
disebabkan oleh gangguan pernafasan dan/atau gangguan metabolic.
Komponen dasar AGD mencakup pH, PaCO2, PaO2, SO2, HCO3 dan BE
(base excesses/kelebihan basa).
 5. Biopsi pleura.
Biopsi jarum Abram hanya bermakna jika di lakukan didaerah dengan tingkat
kejadian tuberkolosis yang tinggi. Walaupun torakoskopi dan biopsi jarum
dengan tuntunan CT scan dapat di laukan untuk hasil diagnostik yang lebih
akurat (Havelock T et al, 2010).
H. Komplikasi
1. Fibrothotaks
Effusi pleura yang beruba eksudat yang tidak ditangani dengan drainase yang
baik akan terjadi perlekatan fibrosa antara pleura parientalis dan pleura viseralis
akibat effusi pleura tidak ditangani dengan drainase yang baik. Jika fibrothoraks
meluas dapat menimbulkan hambatan yang berat pada jaringan-jaringan yang
berada dibawahnya.Pembedahan pengupasan (dekortikasi) perlu dilakukan untuk
memisahkan membran pleura tersebut.
2. Atelektasis
Pengembangan paru yang tidak sempurna yang tidak sempurna yang disebabkan
oleh penekanan akibat effusi pleura disebut juga atelektasis.
3. Fibrosis
Pada fibrosis paru merupakankeadaan patologis dimana terdapat jaringan ikat
paru dalam jumlah yang berlebihan. Fibrosis timbul akibat cara perbaikan
jaringan sebagai lanjutan suatu proses penyakit paru yang menimbulkan
peradangan. Pada effusi pleura, atalektasis yang berkepanjangan dapat
mengakibatkan penggantian jaringan baru yangterserangdenganjaringan fibrosis
I. Penyimpangan KDM

Bakteri piogenik fungi parasit Tuberculosis (TB)

Berasal dari jaringan Infeksi amoeba

parenkim Infeksi fungi
Komplikasi
aktinomikis dari
tuberculosis paru
jaringan paru tropozoid
Menjalar secara
hematogen
diafragma
Melalui sub
pleura yang
Rongga pleura robek

Effusi Pleura
 Pengumpulan cairan yang pada rongga
berlebihan di rongga pleura pleura
Fungsi pleura
(torakosintesis)

Tekanan pleura Aspirasi cairan

Pengeluaran Hipersekresi pleura melalui paru
meningkat
endogren dan mukus
Pertukaran O2BAB II
pirogen
Penurunan ekspansi
dan CO2
paru Secret tertahan di
TINJAUAN
terganggu KEPERAWATAN Resiko infeksi
Febris saluran nafas
Takipnea
A. Pengkajian
1. Identitas pasien Demam Bersihan jalan
Gangguan Ronchi (+)
Kebutuhan O2 tidak
Berisi biodata pasien yaitu nama,
pertukaran nafas tidak
gas umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir,
terpenuhi secara efektif
Hipertermi
golongan
maksimal darah, pendidikan terakhir, agama, suku, status perkawinan,
pekerjaan, TB/BB, alamat. Metabolism tubuh
Pola Napas tidak
2. Identitas penanggung jawab
efektif
Berisikan biodata penangguang jawab pasien yaitu nama, umur, jenis
Resiko Defisit
kelamin, agama, suku, hubungan dengan klien, pendidikan terakhir,
Nutrisi
pekerjaan, alamat.
3. Keluhan utama
Keluhan yang sering menjadi alasan klien untuk memnita pertolongan
kesehatan.
4. Riwayat kesehatan
a. Riwayat kesehatan sekarang
Sesak napas
b. Riwayat kesehatan dahulu
Berisikan data pasien pernah mangalami penyakit system persyarafan,
riwayat trauma masa lalu, riwayat penyakit darah, riwayat penyakit
sistemik/pernafasan cardiovaskuler, riwayat hipertensi, riwayat cedera
kepala sebelumnya, diabetes melitus, penyakit jantung, anemia,
penggunaan obat-obat antikoagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat
adiktif, dan konsumsi alkohol.
c. Riwayat kesehatan keluarga
Berisikan data ada tidaknya riwayat penyakit menular seperti hipertensi,
diabetes mellitus, dan lain sebagainya
5. Primary Survey
a. Airway
 Pastikan kepatenan jalan napas dan kebersihannya segera. Benda asing
seperti darah, muntahan, permen, gigi palsu, atau tulang. Obstruksi juga
dapat disebabkan oleh lidah atau edema karena trauma jaringan. Jika
pasien tidak sadar, selalui curigai adanya fraktur spinal servikal dan
jangan melakukan hiperekstensi leher sampai spinal dipastikan tidak ada
kerusakan. Gunakan tindakan jaw thrust secara manual untuk membuka
jalan napas
b. Breathing
Kaji irama, kedalaman dan keteraturan pernfasan dan observasi untuk
ekspansi bilateral pada dada. Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya
krekels, wheezing, atau tidak adanya bunyi nafas.Jika pernafasan tidak
adekuat atau tidak ada dukungan pernafasan pasien dengan suatu alat
oksigenasi yang sesuai
c. Circulation
Tentukan status sirkulasi dengan mengkaji nadi, mencatata irama dan
ritmenya dan mengkaji warna kulit.Jika nadi karotis tidak teraba,
lakukan kompenssasi dada tertutup. Kaji tekanan darah Jika pasien
hipotensi, segera pasang jalur intravena dengan jarum besar (16-18).
Mulai pergantian volume per protokol. Cairan kristaloid seimbang
(0.9% normal salin atau RL) biasanya yang digunakan. Kaji adanya
bukti perdasarahan dan kontrol perdarahan dengan
penekananlangsung.Jika pasien tidak bernafasa periksa denyut nadi di
leher (karotis).Jika pasien bernafas, periksa denyut nadi pada karotis
atau pada pergelangan tangan (radial).Jika nadi katoris pasien teraba,
tapi nadi radialis tidak maka ini tanda dari syok.Jika ditemuka darah
berwarna cerah dan muncrat kemungkinan berasal dari arteri, sebaliknya
bila berwarna gelap dan mengalir biasanya berasal dari vena. Kaji juga
warna kulit, suhu tubuh dan kelembaban. Jika ditemukan kulit pucat dan
dingin menjadi indikasi syok
d. Disability
 Pada disability pasien harus dikaji mengenai tingkat kesadaran, reaksi
pupilnya, refleks cahaya, motorik serta kekuatan otot.
e. Exposure
Pada exposure merupakan bagian terakhir dari primary survey,pasien
harus dibuka keseluruhan pakaiannya untuk melakukan pemeriksaan
thoraks kemudian diberikan selimut hangat, cairan intravena yeng telah
dihangatkan dan ditempatkan pada ruangan cukup hangat ini dilakukan
pada saat dirumah sakit Periksa punggung dengan memiringkan pasien
dengan cara long roll.Pemeriksaan seluruh bagian tubuh harus segera
dilakukan tindakan agar mencegah terjadinya hiportermia. Dalam
pemeriksaan penunjang ini dilakukan pada survey primer, yaitu
pemeriksaan saturasi oksigen dengan pulse oxymetri, foto thoraks, dan
foto polos abdomen. Tindakan lainnyaseperti pemasangan monitor
EKG, kateter dan NGT
6. Pengkajian Secondary Survey
Pemeriksaan dilakukan setelah pasien dengan keadaan stabil dan
dipastikan airway, breathing dan sirkulasidapat membaik. Prinsip survey
sekunder adalah memeriksa ke seluruh tubuh yang lebih teliti dimulai dari
ujung rambut sampai ujung kaki ( head to toe) baik pada tubuh dari bagian
depan maupun belakang serta evaluasi ulang terhadap pemeriksaan tanda
vital penderita. Dimulai dengan anamnesa yang singkat meliputi AMPLE
(allergi, medication, past illness, last meal dan event of injury).
Pemeriksaan penunjang ini dapat dilakukan pada fase meliputi foto
thoraks.
7. Pengkajian B1-B6
a. Breathing (B1)
Apakah klien batuk, peningkatan produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan,
terdapat retraksi klavikula/ dada, pengembangan paru tidak simetris,
ekspansi dada ada, tidak mampu menggerakkan dinding dada, fremitus
 menurun, adanya suara redup sampai pekak,bunyi napas tambahan
seperti napas berbunyi, stridor, ronkhi.
b. Blood (B2)
Pengkajian pada sistem kardiovaskuler didapatkan renjatan (syok)
hipovolemik, tekanan darah normal atau berubah, nadi bradikardi,
takikardia dan aritmia,frekuensi nadi cepat dan lemah,kulit kelihatan
pucat, hipotensi, retensi atau pengeluaran garam dan air oleh tubulus.
c. Brain (B3)
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien cedera kepala biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, semikomatosa, sampai koma,
status mental klien cedera kepala tahap lanjut biasanya status mental
mengalami perubahan, fungsi intelektual pada keadaan klien cedera
kepala didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori baik jangka
pendek maupun jangka panjang, kerusakan fungsi kognitif dan efek
psikologis, lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman,
lupa dan kurang motivasi, labilitas emosional, bermusuhan, frustasi,
dendam dan kurang kerja sama, hemiparase sebelah kiri tubuh,
penilaian buruk, dan mempunyai kerentanan terhadap sisi kolateral
sehingga kemungkinan terjatuh kesisi yang berlawanan tersebut, cedera
kepala pada hemisfer kiri, mengalami hemiparase kanan, perilaku
lambat dan sangat hati–hati, kelainan bidang pandang sebelah kanan,
disfagia global, afasia dan mudah frustrasi.
d. Bladder (B4)
Penurunan jumlah urine dan peningkatan, klien mungkin mengalami
inkontinensia urine, kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk
menggunakan urinal, kontrol sfingter urinarius eksternal hilang atau
berkurang.
e. Bowel (B5)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut, konstipasi, inkontinensia alvi yang
berlanjut menunjukan kerusakan neurologis luas.
 f. Bone (B6)
Kelemahan pada seluruh ekstremitas, warna kebiruan, pucat pada wajah
dan membran mukosa, joundice (warna kuning), warna kemerahan pada
kulit, adanya lesi dan dekubitus, paralisis/ hemiplegia.
8. Pemeriksaan Fisik
a. Tingkat Kesadaran
b. Fungsi Motorik
c. Pemeriksaan refleks fisiologis
d. Nervus Kranial
1) N.I : penurunan daya penciuman
2) N.II : pada trauma frontalis terjadi penurunan penglihatan
3) N.III, IV, VI : penurunan lapang pandang, reflek cahaya menurun,
perubahan ukuran pupil, bola mata tidak dapat mengikuti perintah,
anisokor
4) N.V : gangguan mengunyah
5) N.II, XII : lemahnya penutupan kelopak mata, hilangnya rasa pada
2/3 anterior lidah
6) N.VIII : penurunan pendengaran dan keseimbangan tubuh
7) N.IX, X, XI : jarang ditemukan
9. Kebutuhan Dasar
a. Eliminasi : perubahan pada BAB/BAK (inkontinensia, obstipasi,
hematuri)
b. Nutrisi : mual, muntah, gangguan pencernaan/menelan makanan, kaji
bising usus
c. Istirahat: kelemahan, mobilisasi, kelelahan, tidur kurang
10. Pengkajian psikologis
a. Gangguan emosi/apatis, delirium
b. Perubahan tingkah laku atau kepribadian
11. Pengkajian sosial
a. Hubungan dengan orang terdekat
b. Kemampuan komunikasi, afasia motorik atau sensorik, bicara tanpa
 arti, disartria, anomia
12. Nyeri/kenyamanan
a. Sakit kepala dengan intensitas dan lokasi berbeda
Gelisah
B. Diagnosis Keperawatan
1. Masalah 1 : Pola Napas Tidak Efetif
a) Definisi
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat
b) Batasan karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Dispnea Penggunaan otot bantu pernapasan
Fase ekspirasi memanjang
Pola napas abnormal (mis. takipnea.
bradipnea, hiperventilasi kussmaul
cheynestokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Ortopnea Pernapasan pursed-lip
Pernapasan cuping hidung Diameter thoraks
anteriorposterior meningkat Ventilasi
semenit menurun Kapasitas vital menurun
Tekanan ekspirasi menurun
Tekanan inspirasi menurun
Ekskursi dada berubah

c) Faktor yang berhubungan

 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan
otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
  Gangguan neurologis (mis elektroensefalogram [EEG] positif,
cedera kepala ganguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energi
 Obesitas
 Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf CS ke atas)
 Cedera pada medula spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
2. Masalah 2 : Gangguan Pertukaran Gas
a) Definisi
Kelebihan atau kekurangan oksigenasi dan atau eliminasi
karbondioksida pada membran alveolus-kapiler.
b) Batasan Karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
Dispnea PCO2 meningkat/menurun
PO2 menurun Takikardia
pH arteri meningkat/menurun
Bunyi napas tambahan
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Pusing Sianosis
Penglihatan kabur Diaforesis
Gelisah
Napas cuping hidung
Pola napas abnormal (cepat/lambat, regular/iregular,
dalam/dangkal)
Warna kulit abnormal (mis. pucat, kebiruan)
Kesadaran menurun
c) Faktor yang Berhubungan
  Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
 Perubahan membran alveolus-kapiler
3. Masalah 3 : Bersihkan Jalan Nafas Tidak Efektif
a) Definisi
Ketidakmampuan membersihkan sekret atau obstruksi jalan nafas untuk
mempertahankan jalan nafas tetap paten.
b) Batasan karakteristik

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
tidak tersedia Batuk tidak efektif
Tidak mampu batuk
Sputum berlebih
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering
Mekonium di jalan nafas (pada neonatus)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
Dispnea Gelisah
Sulit bicara Sianosis
Ortopnea Bunyi napas menurun
Frekuensi napas berubah
Pola napas berubah

c) Faktor yang Berhubungan

Fisiologis:
 Spasme jalan napas
 Hipersekresi jalan napas
 Disfungsi neuromuskuler
 Benda asing dalam jalan napas
 Adanya jalan napas buatan
 Sekresi yang tertahan
 Hiperplasia dinding jalan napas
 Proses infeksi
 Respon alergi
  Efek agen farmakologis (mis. anastesi) 2) Situasional:
 Merokok aktif
 Merokok pasif
 Terpajan polutan
4. Masalah 4 : Resiko Infeksi
a) Definisi
Beresiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik
b) Faktor Risiko
 Penyakit kronis (diabetes melitus)
 Efek procedural invasive
 Malnutrisi
 Peningkatan paparan organisme patogen lingkungan
 Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
 Gangguan peristaltic
 Kerusakan integritas kulit
 Perubahan sekresi Ph
 Penurunan kerja siliaris
 Ketuban pecah lama
 Ketuban pecah sebelum waktunya
 Merokok
 Statis cairan tubuh
 Ketidakadekuatan pertahanan ubuh sekunder
 Penurunan hemoglobin
 Imunosupresi
 Leukopenia
 Supresi respon inflamasi
 Vaksinasi tidak adekuat
c) Kondisi Klinis Terkait
 AIDS
 Luka bakar
  Penyakit paru obstruktif
 Diabetes melitus
 Tindakan invasive
 Kondisi penggunaan terapi steroid
 Penyalahgunaan obat
 Kanker
 Gagal ginjal
 Imunosupresi
 Lymphedema
 Leukositopenia
 Gangguan fungsi hati
5. Masalah 5 : Resiko Defisit Nutrisi
a) Definisi
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
b) Faktor resiko
1) Ketidakmampuan menelan makanan
2) Ketidakmampuan mencerna makanan
3) Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan
4) Peningkatan kebutuhan metabolisme
5) Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6) Faktor psikologis (mis. Stress, keenganan untuk makan)
c) Kondisi klinis terkait
- Stroke - luka bakar
- Parkinson - kanker
- Mobius syndrome - Infeksi
- Cerebral palsy - AIDS
- Cleft lip - Penyakit Crohn’s
- Cleft palate - Enterokolitis
- Kerusakan neuromuskular
 - Fibrosis kistik
6. Masalah 6 : Defisit Nutrisi
a) Definisi
Beresiko mengalami asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolisme
b) Faktor resiko
7) Ketidakmampuan menelan makanan
8) Ketidakmampuan mencerna makanan
9) Ketidakmampuan mengabsorbsi makanan
10) Peningkatan kebutuhan metabolisme
11) Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
12) Faktor psikologis (mis. Stress, keenganan untuk makan)
c) Kondisi klinis terkait
- Stroke - luka bakar
- Parkinson - kanker
- Mobius syndrome - Infeksi
- Cerebral palsy - AIDS
- Cleft lip - Penyakit Crohn’s
- Cleft palate - Enterokolitis
- Kerusakan neuromuskular
- Fibrosis kistik
C. Intervensi Keperawatan
1. Masalah 1 : Pola Napas tidak efektif
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ….x 24 jam,
diharapkan Pola napas membaik dengan Kriteria Hasil:
Dispnea menurun
Penggunaan otot bantu napas menurun
Pemanjangan fase ekspirasi menurun
Frekuensi napas membaik
Kedalaman napas membaik
b) Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Observasi
Monitor pola napas (frekuensi, Penurunan bunyi napas dapat
kedalaman, usaha napas) menunjukkan atelectasis, ronkhi mengi
menunjukkan akumulasi secret,
ketidakmampuan untuk membersihkan
jalan napas menimbulkan penggunaan otot
bantu pernapasan dan peningkatan kerja
napas
Monitor bunyi napas tambahan (mis. Mengetahui ada tidaknya suara napas
Gurgling, mengi, ronkhi kering) tambahan yang menghalangi jalan napas

Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Untuk mengetahui seberapa parah kondisi
pasien

Teraupetik
Pertahankan kepatenan jalan napas Untuk mempertahankan dan memelihara
dengan head-tilt dan chin-lift (jaw-thrust kepatenan jalan napas
jika curiga trauma cervical)
Posisikan semi-Fowler atau Fowler Untuk memudahkan pasien dalam
bernapas
Berikan minum hangat Untuk mengencerkan secret dan
memudahkan dalam bernapas

Lakukan fisioterapi dada, jika perlu Membantu membersihkan dan

mengelurkan sekret serta melonggarkan
jalan napas
Lakukan penghisapan lendir kurang dari Mengurangi sesak, melonggarkan jalan
15 detik napas dan mengencerkan sekret

Lakukan hiperoksigenasi Menghindari hipoksemi akibat suction

sebelum penghisapan endotrakeal
Keluarkan sumbatan benda padat dengan Membebaskan sumbatan dari benda padat
forsepMcGill

Berikan oksigen, jika perlu Untuk mencegah kegagalan napas

Edukasi
Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika Untuk mengganti cairan tubuh
tidak kontraindikasi
Ajarkan teknik batuk efektif Batuk efektif dapat mengelurakan dahak
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian bronkodilator, Pemberian obat bronkodilator untuk
ekspektoran, mukolitik, jika perlu melebarkan jalan napas, ekspektoran obat
untuk merangsang pengeluaran sputum,
mukolitik membuat hancur formasi
sputum atau tidak lagi bersifat kental
2. Masalah 2 : Bersihkan Jalan Napas Tidak Efektif
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam,
diharapkan Bersihan jalan napas meningkat dengan Kriteria Hasil:
Batuk efektif meningkat
Sputum berlebih menurun
Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering menurun
b) Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Observasi
Monitor frekuensi, irama, kedalaman, Penurunan bunyi napas dapat menunjukkan
dan upaya nafas atelectasis, ronkhi mengi menunjukkan
akumulasi secret, ketidakmampuan untuk
membersihkan jalan napas menimbulkan
penggunaan otot bantu pernapasan dan
peningkatan kerja napas
Monitor pola nafas (seperti bradipnea, Untuk mengetahui perkembangan status
takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, kesehatan pasien
Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
Monitor kemampuan batuk efektif Batuk efektif dapat mengeluarkan dahak
(bila ada)
Monitor adanya produksi sputum Untuk memastikan adanya sputum di saluran
napas dan mengetahui seberapa parah kondisi
pasien

Monitor adanya sumbatan jalan nafas Mengetahui adanya suara napas tambahan
dan keefektifan jalan napas

Palpasi kesimetrisan ekspansi paru Mengetahui kesimetrisan ekspansi paru

Auskultasi bunyi nafas Mengetahui adanya suara napas tambahan
Monitor saturasi oksigen Mengetahui adanya perubahan nilai SpO2
Monitor nilai AGD Untuk mengukur jumlah oksigen dan
karbondioksida dalam darah dan
menentukan tingkat keasaman atau pH darah

Monitor hasil X-ray toraks Mengetahui keadaan paru pasien

Teraupetik
Atur interval pemantauan respirasi Mengetahui keadaaan napas pasien apakah
sesuai kondisi pasien teratur atau tidak

Dokumentasi hasil pemantauan Sebagai sarana untuk melakukan evaluasi

terhadap tindakan yang telah dilakukan

Edukasi
Jelaskan tujuan dan prosedur Memberikan pemahaman mengenai manfaat
pemantauan tindakan yang dilakukan
Informasikan hasil pemantauan, jika Untuk menginformasikan hasil tindakan yang
perlu telah dilakukan
3. Masalah 3 : Gangguan Pertukaran Gas
a) Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam,
diharapkan Pertukaran gas meningkat dengan Kriteria Hasil:
Dispnea menurun
Bunyi napas tambahan menurun
Takikardia menurun
PCO2 membaik PO2 membaik pH arteri membaik
b) Intervensi Keperawatan dan Rasional
Intervensi Keperawatan Rasional
Observasi
Monitor kecepatan aliran oksigen Untuk melihat ada tidaknya aliran oksigen
yang masuk
Monitor posisi alat terapi oksigen Untuk mengetahui apakah alat yang
digunakan pasien sudah tepat

Monitor aliran oksigen secara periodic dan Memaksimalkan kebutuhan oksigen yang
pastikan fraksi yang diberikan cukup dibutuhkan pasien

Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat Melihat kemandirian pasien dalam

makan pemasangan oksigen
Monitor tanda-tanda hipoventilasi Untuk mengetahui terajadinya gangguan
hipoventilasi

Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen Untuk mengetahui kelainan toksikasi oksigen
dan atelektasis dan atelektasis

Monitor tingkat kecemasan akibat terapi Untuk mengetahui tingkat kecemasan

oksigen saat terapi oksigen

Monitor integritas mukosa hidung akibat Untuk mengetahui adanya kelainan akibat
pemasangan oksigen pemasangan oksigen
Teraupetik
Bersihkan sekret pada mulut, hidung dan Mencegah obstruksi respirasi
trachea, jika perlu
Pertahankan kepatenan jalan napas Pasien dapat bernapas dengan mudah
Berikan oksigen tambahan, jika perlu Memaksimalkan bernapas dan
menurunkan kerja napas
Edukasi
Ajarkan pasien dan keluarga Untuk memudahkan menggunakan oksigen
cara menggunakan oksigen di rumah perawatan di rumah

Kolaborasi
Kolaborasi penentuan dosis oksigen Untuk menentukan berapa dosis oksigen yang
diberikan
Kolaborasi penggunaan oksigen saat Untuk memenuhi kebutuhan oksigen pasien
aktivitas dan/atau tidur
4. Masalah 4 : Resiko Infeksi
Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama …x24 jam,
diharapkan Tingkat Infeksi menurun dengan Kriteria Hasil :
Kebersihan tangan meningkat
Kadar sel darah putih membaik
Kultur darah membaik
Kultur urine membaik
Kultur sputum membaik
Kultur area luka membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Intervensi Utama : Pencegahan Infeksi
Observasi :
1) Motitor tanda dan gejala infeksi - Untuk mengetahui tanda dan
 lokal dan sistemik gejala infeksi

Teraupetik :

1) Batasi jumlah pengunjung - Untuk menghindari penyebaran

2) Jelaskan cara mencuci tangan
dengan benar
3) Ajarkan etika batuk
4) Ajarkan memeriksa kondisi luka
atau luka operasi
5) Anjurkan meningkatkan asupan
nutrisi
6) Anjurkan meningkatkan asupan
cairan
kuman/ bakteri
- Untuk meminimalkan terjadi
penyebaran kuman/ bakteri
- Untuk menghindari penyebaran
kuman/ bakteri
- Agar pasien dapat segera
melaporkan jika terlihat tidak
baik
- Agar nutrisi dalam tubuh
tercukupi
- Agar cairan terpenuhi dan turgor
kulit tidak kering

Kolaborasi : - Untuk menghindari penyebaran

virus
1) Kolaborasi pemberian imunisasi,
jika perlu

5. Masalah 5 : Resiko Defisit Nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama …x24 jam,
diharapkan status nutrisi membaik dengan Kriteria Hasil :
Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
Kekuatan otot mengunyah meningkat
Kekuatan otot menelan meningkat
Nyeri abdomen menurun
Diare menurun
Berat badan membaik
Indeks massa tubuh (IMT) membaik
Nafsu makan membaik
Bising usus membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi
Observasi :
a) Identifikasi status nutrisi - Agar mengetahui status
nutrisi pasien
b) Identifikasi alergi dan intoleransi - Agar dapat menghindari
makanan pemberian makanan yang
dapat merugikan pasien
c) Identifikasi makanan yang disukai - Agar menambah selera
makan pasien
d) Identifikasi kalori dan jenis - Agar diberikan kalori dan
nutrient nutrisi yang pas untuk
e) Monitor asupan makanan pasien
- Agar mengetahui pola
f) Monitor berat badan asupan makan pasien
- Agar mengetahui
g) Monitor hasil pemeriksaan pengurangan ataupun
laboratorium penambahan berat pasien
- Untuk melihat jika ada
kelainan dari hasil
pemeriksaan.
Teraupetik :

1) Lakukan oral hygiene sebelum - Untuk menjaga kebersihan

makan, jika perlu mulut
2) Sajikan makanan secara menarik - Untuk menambah napsu
dan suhu yang sesuai makan
3) Berikan makanan tinggi serat - Untuk menghindari masalah
untuk mencegah konstipasi pada saat eliminasi
4) Berikan makanan tinggi kalori - Untuk memenuhi kebutuhan
dan tinggi protein protein
5) Berikan suplemen makanan, jika - Untuk menabah napsu
perlu makan

Edukasi : - Untuk memudahkan proses

makan dan cerna makanan
1) Anjurkan posisi duduk, jika - Untuk dapat memiliki tubuh
mampu yang ideal
2) Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi : - Untuk menghindari mual,

1) Kolaborasi pemberian medikasi
sebekum makan (mis. Pereda
nyeri, entiemetik), jika perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan
ataupun muntah sebelum/
sesudah makan
- Untuk memenuhi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient
yang dibutuhkan tubuh
 jenis nutrient yang dibutuhkan,
jika perlu.

6. Masalah 6 : Defisit Nutrisi

Tujuan: Setelah dilakukan Tindakan keperawatan selama …x24 jam,
diharapkan status nutrisi membaik dengan Kriteria Hasil :
Porsi makanan yang dihabiskan meningkat
Kekuatan otot mengunyah meningkat
Kekuatan otot menelan meningkat
Nyeri abdomen menurun
Diare menurun
Berat badan membaik
Indeks massa tubuh (IMT) membaik
Nafsu makan membaik
Bising usus membaik

Intervensi Keperawatan Rasional

Intervensi Utama : Manajemen Nutrisi
Observasi :
a) Identifikasi status nutrisi - Agar mengetahui status
nutrisi pasien
b) Identifikasi alergi dan intoleransi makanan - Agar dapat menghindari
pemberian makanan yang
c) Identifikasi makanan yang disukai dapat merugikan pasien
- Agar menambah selera
d) Identifikasi kalori dan jenis nutrient makan pasien
- Agar diberikan kalori dan
nutrisi yang pas untuk pasien
e) Monitor asupan makanan - Agar mengetahui pola asupan
makan pasien
f) Monitor berat badan - Agar mengetahui
pengurangan ataupun
penambahan berat pasien
- Untuk melihat jika ada
g) Monitor hasil pemeriksaan laboratorium kelainan dari hasil
pemeriksaan.
Teraupetik :

1) Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika - Untuk menjaga kebersihan


perlu
2) Sajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
3) Berikan makanan tinggi serat untuk
mencegah konstipasi
4) Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi
protein
5) Berikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi :
1) Anjurkan posisi duduk, jika mampu
2) Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi :
1) Kolaborasi pemberian medikasi sebekum
makan (mis. Pereda nyeri, entiemetik), jika
perlu
2) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrient yang dibutuhkan, jika perlu.
mulut
- Untuk menambah napsu
makan
- Untuk menghindari masalah
pada saat eliminasi
- Untuk memenuhi kebutuhan
protein
- Untuk menabah napsu makan
- Untuk memudahkan proses
makan dan cerna makanan
- Untuk dapat memiliki tubuh
yang ideal
- Untuk menghindari mual,
ataupun muntah sebelum/
sesudah makan
- Untuk memenuhi kebutuhan
kalori dan jenis nutrient yang
dibutuhkan tubuh
 DAFTAR PUSTAKA

Andra Saferi Wijaya. (2013). Keperawatan Medikal Bedah 2. Yogyakarta: Nuha

Medika.

Chin-Hung Liu And Wei-Shih Tsai. 2010. The Effects Of Service Quality And
Lifestyle On Consumer Choice Of Channel Types: The Health Food
Industry As An Example. African Journal Of Business Management Vol.
4(6), pp. 1023-1039

Nurarif, A. H., & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan

Diagnosa Medis & NANDA NIC-NOC Jilid 1. Jogjakarta: Medication

Puspita, I., Soleha, T. U., & Berta, G. (2017). Penyebab Efusi Pleura di Kota
Metro pada tahun 2015. Jurnal Agromedicine, 4(1), 25–32. Retrieved from
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/agro/article/view/1545/pdf

Roberts, J. R., C.B., C., T.W., T., Jr., H., Roberts dan Hedges 2014. Clinical
Procedures in Emergency medicine, Sixth Edition., Philadelpia, Elsevier
Saunders.

Smeltzer & Bare (2017). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner
Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. “Standar Diagnosa Keperawatan Indonesia”.
Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. “Standar Intervensi Keperawatan Indonesia”.
Edisi 1. Cetakan 2. Jakarta: DPP PPNI.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2018. “Standar Luaran Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan”. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.