LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN NN.

N
DENGAN EFUSI PLEURA DEXTRA POST PUNGSI DIRUANG
RAWAT INAP LANTAI 4 RS MEDIKA BSD

(Disusun Untuk Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Medikal Bedah)

OLEH :

HELDA NOPITA YANSEN

NIM : 211030230275

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021
A. Definisi

Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan visceral dan parietal, proses penyakit primer jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain (Nurarif et al, 2015).
Efusi pleura adalah kondisi paru bila terdapat kehadiran dan Peningkatan
cairan yang luar biasa di antara ruang pleura.Pleura adalah selaput tipis
yang melapisi permukaan paru-paru dan bagian dalam dinding dada di luar
paru-paru.Di pleura, cairan terakumulasi di ruang antara lapisan
pleura.Biasanya, jumlah cairan yang tidak terdeteksi hadir dalam ruang
pleura yang memungkinkan paru-paru untuk bergerak dengan lancar
dalam rongga dada selama pernapasan (Philip, 2017).
Efusi pleura adalah pengumpulan cairan dalam ruang pleura yang terletak
diantara permukaan viceralis dan parietalis. Proses penyakit primer jarang
terjadi tetapi biasanya merupakan penyakit sekunder terhadap penyakit
lain (Nurarif & Kusuma, 2015).
Efusi pleura adalah kondisi dimana udara atau cairan berkumpul dirongga
pleura yang dapat menyebabkan paru kolaps sebagian atau seluruhnya
(Nair & Peate, 2015).
B. Faktor Resiko

Beberapa faktor risiko yang meningkatkan seseorang mengidap efusi

pleura, antara lain:

1. Memiliki riwayat tekanan darah tinggi (hipertensi), merokok,

mengonsumsi minuman beralkohol, atau terkena paparan debu asbes
2. Menjalani perawatan atau pengobatan untuk penyakit kanker yang
memengaruhi cara tubuh dalam menahan cairan

C. Klasifikasi

Efusi pleura di bagi menjadi 2 yaitu:

1. Efusi pleura transudat Merupakan ultra filtrat plasma, yang
menandakan bahwa membran pleura tidak terkena penyakit.
Akumulasi cairan di sebabkan oleh faktor sistemik yang
mempengaruhi produksi dan absorbsi cairan pleura.
2. Efusi pleura eksudat Efusi pleura ini terjadi akibat kebocoran
cairan melewati pembuluh kapiler yang rusak dan masuk kedalam
paru terdekat (Morton, 2012)
D. Etiologi

Menurut Darmanto (2016), ada beberapa factor yang menjadi penyebab

dari efusi pleura adalah sebagai berikut:

1. Efusi Pleura Transudatif

Efusi pleura transudatif merupakan efusi pleura yang berjenis efusi
transudate. Efusi pleura transudatif dapat dibebakan berbagai
faktor antara lain disebabkan oleh gagal jantung kongestif, emboli
pada paru, sirosis hati atau yang merupakan penyakit pada
intraabdominal, dialisis peritoneal, hipoalbuminemia, sindrom
nefrotiglomerulonefritis akut, retensi garam maupun setelah
pembedahan jantung.

2. Efusi Pleura Eksudatif

Efusi pleura eksudatif merupakan jenis cairan eksudat yang terjadi
akibat adanya peradangan atau proses infiltrasi pada pleura
maupun jaringan yang berdekatan dengan pleura. Selain itu adanya
kerusakan pada dinding kapiler juga dapat mengakibatkan
terbentuknya cairan yang mengandung banyak protein keluar dari
pembuluh darah dan berkumpul pada rongga pleura. Penyebab
efusi pleura eksudatif juga bisa di sebabkan oleh adanya
bendungan pada pembuluh limfe.Penyebab lainnya dari efusi
pleura eksudatif yaitu adanya neoplasma, infeksi, penyakit jaringan
ikat, penyakit intraabdominal dan imunologik.
a. Neoplasma

Neoplasma dapat menyebkan efusi pleura dikarenakan

karsinoma bronkogenik karena dalam keadaan tersebut
jumlah leukosit >2.500/mL. yang terdiri dari limfosit, sel
maligna, dan sering terjadi reakumulasi setelah terasentesis,
selain itu tumor metatastik yang berasal dari karsinoma
mammae lebih sering bilateral dibandingkan dengan
karsinoma bronkogenik yang diakibatkan adanya
penyumbatan pembuluh limfe atau adanya penyebaran ke
daerah pleura. Penyebab lainnya adalah limfoma,
mesotelimoa dan tumor jinak ovarium atau sindrom meig.

b. Infeksi
Penyebab dari efusi pleura eksudatif adalah infeksi,
mikroorganismenya adalah virus, bekteri, mikoplasma
 maupun mikobakterium. Bakteri dari pneumonia akut
jarang sekali dapat menyebabkan efusi pleura eksudatif,
efusi pleura yang mengandung nanah disertai
mikroorganisme di sebut dengan empyema. Selain
empyema pneumonia yang disebabkan oleh virus dan
mikoplasma juga dapat menyababkan efusi pleura

c. Penyakit Jaringan ikat

Penyakit jaringan ikat yang dapat menyababkan efusi
pleura adalah seperti lupus eritematosus sistemik dan
artritis rheumatoid

d. Penyakit intraabdominal
Efusi pleura yang disebabkan oleh penyakit intra
abdominalis tidak hanya dapat menyebabkan efusi pleura
eksudatif saja tetapi dapat juga menyebabkan efusi pleura
transudatif tergantung pada jenis penyababnya. Penyakit
intraabdominal yang dapat menyebabkan efusi pleura
eksudatif adalah kasus pasca bedah abdomen, perforasi
usus, dan hepatobiliar yang dapat menyababkan abses
subdiafragmatika. Hal yang sering ditemukan sebagai
penyabab efusi pleura dari penyakit intra abdominalis
adalah abses hepar karena amoba.

e. Immunologic
Imunologik yang dapat menyababkan efusi pleura adalah
seperti efusi rheumatoid, efusi lupus, efusi sarkoidosis,
granulomatosis wagener, sindrom sjogren, paska cedera
jantung, emboli paru, paru uremik dan sindrom meig.
Efusi pleura rheumatoid banyak di jumpai pada pasien laki-
laki dibandingkan pada pasien perempuan. Biasanya pasien
rheumatoid tingkat sedang sampai berat yang mempunyai
nodul subkutan dapat menyabkan efusi pleura rheumatoid.
Pada pasien efusi pleura rheumatoid pasien mengaluhkan
nyeri pleuritik dan sesak napas.
E. Manifestasi Klinis

Adapun manifestasi klinik dari efusi pleura yaitu :

1. Adanya timbunan cairan mengakibatkan perasaan sakit karena

pergesekan, setelah cairan cukup banyak rasa sakit hilang. Bila cairan
banyak, penderita akan sesak nafas.
2. Adanya gejala penyakita seperti demam, menggigil,dan nyeri dada
pleuritis (pneumonia), panas tinggi (kokus), subfebril (tuberculosis),
banyak keringat, batuk, banyak riak.
3. Deviasi trakea menjauhi tempat yang sakit dapat terjadi jika
penumpukan cairan pleural yang signifikan.
4. Pemeriksaan fisik dalam keadaan berbaring dan duduk akan berlainan,
karena cairan akan berpindah tempat. Bagian yang sakit akan
berkurang 14 bergerak dalam pernafasan, fremitus melemah (raba dan
vocal), pada perkusi didapati daerah pekak, dalam keadaan duduk
permukaan cairan membentuk garis melengkung (garis ellis
damoiseu).
5. Didapati segi tiga garland, yaitu daerah yang pada perkusi redup
timpani dibagian atas garis ellis damoiseu. Segitiga grocco-rochfusz,
yaitu dareah pekak kkarena cairan mendorong mediastinum kesisi
lain,pada auskulasi daerah ini didapati vesikuler melemah dengan
ronki.
6. Pada permulaan dan akhir penyakit terdengar krepitasi pleura

F. Patofisilogi

Dalam keadaan normal tidak ada rongga kosong antara pleura parietalis
dan pleura viceralis, karena di antara pleura tersebut terdapat cairan
antara 10 cc - 20 cc yang merupakan lapisan tipis serosa dan selalu
bergerak teratur. Cairan yang sedikit ini merupakan pelumas antara kedua
pleura, sehingga pleura tersebut mudah bergeser satu sama lain. Di
ketahui bahwa cairan di produksi oleh pleura parietalis dan selanjutnya di
absorbsi tersebut dapat terjadi karena adanya tekanan hidrostatik pada
pleura parietalis dan tekanan osmotic koloid pada pleura viceralis.Cairan
kebanyakan diabsorbsi oleh system limfatik dan hanya sebagian kecil
diabsorbsi oleh system kapiler pulmonal.Hal yang memudahkan
penyerapan cairan yang pada pleura viscelaris adalah terdapatnya banyak
mikrovili disekitar sel-sel mesofelial.Jumlah cairan dalam rongga pleura
tetap karena adanya keseimbangan antara produksi dan absorbsi.Keadaan
ini bisa terjadi karena adanya tekanan hidrostatik dan tekanan osmotic 15
koloid. Keseimbangan tersebut dapat terganggu oleh beberapa hal, salah
satunya adalah infeksi tuberkulosa paru .Terjadi infeksi tuberkulosa paru,
yang pertama basil Mikobakterium tuberkulosa masuk melalui saluran
nafas menuju alveoli, terjadilah infeksi primer. Dari infeksi primer ini
akan timbul peradangan saluran getah bening menuju hilus (Limfangitis
local) dan juga diikuti dengan pembesaran kelenjar getah bening hilus
(limphadinitis regional). Peradangan pada saluran getah bening akan
mempengaruhi permebilitas membran. Permebilitas membran akan
meningkat yang akhirnya dapat menimbulkan akumulasi cairan dalam
rongga pleura. Kebanyakan terjadinya efusi pleura akibat dari tuberkulosa
paru melalui focus subpleura yang robek atau melalui aliran getah bening.
Sebab lain dapat juga dari robekkan kearah saluran getah bening yang
menuju rongga pleura, iga atau columna vetebralis. Adapun bentuk cairan
efusi akibat tuberkolusa paru adalah merupakan eksudat, yaitu berisi
protein yang terdapat pada cairan pleura tersebut karena kegagalan aliran
protein getah bening.Cairan ini biasanya serous, kadang-kadang bisa juga
hemarogik. Dalam setiap ml cairan pleura bias mengandung leukosit
antara 500-2000. Mula-mula yang dominan adalah sel-sel
polimorfonuklear, tapi kemudian sel limfosit, Cairan efusi sangat sedikit
mengandung kuman tubukolusa. Timbulnya cairan efusi bukanlah karena
adanya bakteri tubukolosis, tapi karena akibat adanya efusi pleura dapat
menimbulkan beberapa perubahan fisik antara lain: Irama 16 pernapasan
tidak teratur, frekuensi pernapasan meningkat, pergerakan dada asimetris,
dada yang lebih cembung, fremitus raba melemah, perkusi redup. Selain
hal - hal diatas ada perubahan lain yang ditimbulkan oleh efusi pleura
yang diakibatkan infeksi tuberkolosa paru yaitu peningkatan suhu, batuk
dan berat badan menurun (Nair & Peate, 2015
G. Pathway
H. Pemeriksaan Penunjang

1. Rontgen dada, biasanya dilakukan untuk memastikan adanya efusi

pleura, dimana hasil pemeriksaan akan menunjukkan adanya cairan.
2. CT scan dada. CT scan bisa memperlihatkan paru-paru dan cairanefusi
dengan lebih jelas, serta bisa menunjukkan adanya pneumonia, abses
paru atau tumor.
3. USG dada, bisa membantu mengidentifikasi adanya akumulasi cairan
dalam jumlah kecil.
4. Torakosentesis, yaitu tindakan untuk mengambil contoh cairan untuk
diperiksa menggunakan jarum. Pemeriksaan analisa cairan pleura bisa
membantu untuk menentukan penyebabnya.
5. Biopsi. Jika dengan torakosentesis tidak dapat ditentukan penyebabnya,
maka dilakukan biopsi, dimana contoh lapisan pleura sebelah luar
diambil untuk dianalisa.
6. Bronkoskopi, pemeriksaan untuk melihat jalan nafas secara langsung
untuk membantu menemukan penyebab efusi pleura.18
7. Torakotomi, biasanya dilakukan untuk membantu menemukan
penyebab efusi pleura, yaitu dengan pembedahan untuk membuka
rongga dada. Namun, pada sekitar 20% penderita, meskipun telah
dilakukan pemeriksaan menyeluruh, penyebab dari efusi pleura tetap
tidak dapat ditentukan.

I. Penatalaksanaan Medis

Penatalaksanaan pada efusi pleura yaitu: (Nurarif et al, 2015)

1. Tirah baring

Tirah baring bertujuan untuk menurunkan kebutuhan oksigen

karena peningkatan aktifitas akan meningkatkan kebutuhan
oksigen sehingga dispneu akan semakin meningkat pula.

2. Thoraksentesis

Drainase cairan jika efusi pleura menimbulkan gejala subjektif

seperti nyeri,dispneu, dan lain lain. Cairan efusi sebanyak 1 - 1,5
liter perlu dikeluarkan untuk mencegah meningkatnya edema
paru. Jika jumlah cairan efusi pleura lebih banyak maka
pengeluaran cairan berikutnya baru dapat dikalkukan 1 jam
kemudian.
 3. Antibiotic

Pemberian antibiotik dilakukan apabila terbukti terdapat adanya

infeksi. Antibiotik diberi sesuai hasil kultur kuman.

4. Pleurodesis17

Pada efusi karena keganasan dan efusi rekuren lain, diberi obat
melalui selang interkostalis untuk melekatkan kedua lapisan
pleura dan mencegah cairan terakumulasi kembali.

5. Water seal drainage (WSD)

Water seal drainage (WSD) adalah suatu system drainase yang

menggunakan water seal untuk mengalirkan udara atau cairan dari
cavum pleura atau rongga pleura

A. Pengkajian

Jam :09.30
Pengkajian tgl : 23 November 2021 NO. RM : 140845
Tanggal MRS : 23 – 11 - 2021 Dx. Masuk :efusi pleura dextra
Ruang/Kelas :lantai 4 vip postpungsi
Dokter yang merawat :dr.Pram SP.P
Nama :Nn.N
:
Identit

Umur :16 Tahun

dan KesehatanRiwayat Sakit

Keluhan utama : klien mengatakan sesak nafas, batuk2 sudah 20 hari

Riwayat penyakit saat ini : klien mengatakan demam batuk batuk sudah 20 hari, klien
mengatakan sesak nafas

Penyakit yang pernah diderita : riwayat Asma dan TB

Riwayat penyakitkeluarga : tidak ada
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum:  baik  sedang ● lemah Kesadaran: compos
mentis
Tanda vital TD: 118/77mmHg Nadi: 112x/mnt Suhu : 38.9 ºC Rr : 23
x/mnt
 Pola nafas irama: Teratur ●Tidak teratur
Jenis Dispnoe  Kusmaul  Ceyne Stokes
Pernafasan

Suara nafas: vesikuler  Stridor  Wheezing ●Ronchi

Sesak nafas ●Ya ◌Tidak Batuk ●Ya ◌Tidak

Masalah:
Irama jantung: ● Reguler  Ireguler S1/S2 tunggal  Ya  Tidak
Kardiovaskuler

Nyeri dada: ● Ya ◌ Tidak

Bunyi jantung: ● Normal  Murmur  Gallop lain-lain
CRT : < 3 dt ●> 3 dt
Akral: ● Hangat Dingin  Dingin kering  Dingin basah
Masalah:
GCS Eye:4 Verbal: 5 Motorik:6 Total:15
Refleks fisiologis:  patella  triceps  biceps lain-lain:
Persyarafan

Refleks patologis:  babinsky  budzinsky  kernig lain-lain:

Lain-lain:
Istirahat / tidur: 6-8 jam/hari Gangguan tidur: tidak ada
Masalah: tidak ada masalah persyarafan
Penginderaan

Penglihatan (mata)
Pupil :● Isokor  Anisokor  Lain-lain:
Sclera/Konjungtiva : Anemis  Ikterus ● Lain-lain:
Lain-lain : tidak ada
Pendengaran/telinga :
Gangguan pendengaran :  Ya ● Tidak Jelaskan: dapat mendengar dengan jelas
Lain-lain :
Penciuman (Hidung)
Bentuk : ● Normal  Tidak Jelaskan:dapat membedakan bau
Gangguan Penciuman :  Ya ●Tidak Jelaskan:
Lain-lain
 Masalah: tidak ada masalah penginderaan

Kebersihan: ● Bersih  Kotor

Urin: Jumlah: cc/hr Warna: kuning pekat Bau: tidak menyengat
Alat Bantu:
Perkemihan

 kateter, dan lain-lain

Kandung kencing: Membesar  Ya ●Tidak
Nyeri tekan  Ya ●Tidak
● Oliguri: Anuria Retensi
 Nokturia  Inkontinensia ● Lain-lain:tidak ada
Masalah:
 Nafsu makan:  Baik ● Menurun Frekuensi: 2 x/hari
Porsi makan:  Habis ●Tidak Ket:makan 3 sendok
Diet : makan lunak
Minum:800 cc/hari Jenis: air putih
Mulut dan Tenggorokan
Mulut: ● Bersih  Kotor  Berbau
Mukosa  Lembab ●Kering  Stomatitis
Tenggorokan  Nyeri telan Kesulitan menelan
 Pembesaran tonsil  Lain-lain:tidak ada
Pencernaan

Abdomen :
Kembung Tegang Ascites Nyeri tekan,
lokasi:seluruh lapangan perut
Peristaltik : 35 x/mnt
Pembesaran hepar  Ya ●Tidak
Pembesaran lien  Ya ●Tidak
Buang air besar 1x/hari Teratur:●Ya  Tidak
Konsistensi Bau: amis Warna:kuning
Lain-lain:lendir

Masalah:
 Kemampuan pergerakan sendi:● Bebas  Terbatas
Kekuatan Otot: 5 5
55
Kulit
Muskuloskeletal/ Integumen

Warna kulit:  Ikterus ● pucat Kemerahan sianosis Hiperpigmentasi

Turgor: ● Baik ◌jelek( kurang elastis) sedang
Odema: Tidak ada  ada Lokasi:
Luka  Ada ● Tidak ada Lokasi :
Tanda infeksi luka :  Ada  Tidak ada yg ditemukan:
kalor/dolor/tumor/Nyeri/Fungsiolesa
Lain-lain :tidak ada

Masalah:
Risiko

Pembesaran Tyroid  Ya ● Tidak

Endokrin

Hiperglikemia  Ya ●Tidak Hipoglikemia Ya  Tidak

Luka gangren  Ya ●Tidak Pus  Ya  Tidak
Masalah: tidak ada masalah endokrin
Psiko-sosio-spiritual HigienePersonal

Mandi : 2x sehari Sikat gigi : 2x sehari

Keramas: 2x seminggu Memotong kuku: 1x sebulan
Ganti pakaian : 2x sehari
Masalah: tidak ada masalah personal hygiene
Orang yang paling dekat: ibu
Hubungan dengan teman dan lingkungan sekitar: baik( anggota osis di smp)
Lain-lain :

Masalah: tidak ada masalah psiko sosio spiritual

Terapi Radiologi dll
- Kaltofren tab kalo perlu

- Comtusie syr 3x1

- RL 12 jam/kolf

- Ethambutol setiap jam 21:00

 Laboratorium :

Hematology Hasil Unit Nilai

Rujukan

Hemoglobin 12,4 g/dl g/dl 13.0-16.0

Hematokrit 38,3% % 36-46
White blood cell 5,1 10³/UL UL 4,3 – 10,5
count
Neutrophil 56,2 % 40-75
Lymphocyte 22,8 % 20-45
Monocyte 17,4 % 1-11
Eosinophil 3.0 % 0-6.0
Basophil 0,6 % 0-2
Pemeriksaan penunjang

Platelet count 449 10³/UL 10³/UL 150-450

Erythrocyte 5 mm 0-15
sedimentation rate
(ESR/LED)
 B. Analisa Data

No. Data Problem Etiologi

1. Pola napas tidak efektif Hambatan upaya nafas
Data Subyektif (D.0005)
- Klien mengatakan sesak saat bernafas
- Klien mengatakan sesak saat beraktivitas
Data Obyektif
- Klien tampak sesak
- Klien tampak meringis
- Suara napas ronchi
- Terpasang nasal kanul 2ltr
- pernafasan cuping hidung
- spo2 93
- Nadi: 112x/mnt
- Rr 23x/menit
2. Data subyektif : Gangguan rasa nyaman Gejala penyakit
- Klien mengatakan lemah (D.0074)
- Klien mengatakan sulit tidur
Data Obyektif ;
- Klien tampak lemah
- Klien tampak lesu
- Klien tampak merintih
- Klien tampak sulit bernafas
- Terpasang nasal kanul
- Spo2 93
- P : Efusi pleura dextra
- Q : pasien mengatakan nyeri seperti
tertusuk
- R : pasien mengatakan nyeri hanya
dibagian dada kanan
- S :skala nyeri 6
- T : nyeri saat bernafas
- Klien tampak batuk batuk
3. Data Subyektif Hipertermia (D.0130) Proses penyakit
- Klien mengatakan demam (infeksi)
Data Obyektif
- Klien tampak menggigil
- Klien tampak lemas
- Ku baik
- Kulit klien tampak kemerahan
- Kulit klien tampak pucat
- Mukosa bibir kering
- Kesadaran composmentis
- S.38,9
- Hemoglobin 12,4 g/dl
- Monocyte 17,4
- Akral teraba hangat

C. Diagnosa keperawatan

1. Pola napas tidak efektif (D.0005) b.d hambatan upaya napas d.d sesak
saat bernafas.
2. Gangguan rasa nyaman (D.0074) b.d Gejala penyakit d.d klien
mengatakan nyeri saat bernafas
3. Hipertermia (D.0130) b.d Proses penyakit (infeksi) d.d S.38,9

D. Rencana AsuhanKeperawatan

Nama pasien : Nn. N

Ruang : RPU4 VIP

No Mrs : 140845

Nama Mahasiswa : Helda Nopita Yansen

NPM : 211030230275

No Tangg Diagnosa Tujuan dan Intervensi

al dan Keperawatan Kriteria Hasil
jam (PES)
1. 23 Pola napas tidak Setelah Manajemen pola napas (I.01011)
november efektif (D.0005) dilakukan
2021 b.d hambatan tindakan selama Observasi
10.00 Wib upaya napas d.d 3x24 jam
- Monitor pola nafas (frekuensi,
sesak saat diharapkan
bernafas keluhan sesak kedalaman, usaha nafas)
klien berkurang : - Monitor bunyi nafas tambahan
Pola napas (mis. Gurgling, mengi,
(L.01004) wheezing ,ronchi kering)
Dengan
criteria hasil: Terapeutik
- Dyspnea
 menurun - Pertahankan kepatenan
(5)
- Pengguna jalan nafas head-tilt dan
an otot
chin-lift (jaw- thrust jika
bantu
nafas curiga trauma sevikal)
menurun
(5) - Posisikan semi-fowler
- Otopnea
menurun( atau fowler
5)
- Berikan oksigen jika
- Frekuensi
nafas perlu
membaik
(5) Edukasi

- Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik, jika perlu.

2. 23 Gangguan rasa Setelah Rencana keperawatan (Tingkat

november nyaman dilakukan
nyeri, l.08238) :
2021 (D.0074) b.d tindakan selama
10.00 Wib Gejala penyakit 3x24 jam Observasi
d.d klien diharapkan
- Identifikasi
mengatakan keluhan nyeri
nyeri saat klien berkurang : lokasi,karakteristik,durasi,frek
bernafas Tingkat Nyeri
uensi, dan intensitas nyeri
L.08066
1. Keluhan - Identifikasi skala nyeri
nyeri
- Identifikasi faktor yang
menurun (5)
2. Meringis memperberat dan
menurun (5)
memperingan nyeri
Terapeutik
- Berikan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (teknik
nafas dalam,kompers
hangat/dingin)
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri (suhu
ruangan,pencahayaan dan
kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredekan
nyeri
- Anjurkan menggunakan
analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi

3. 23 Hipertermia Setelah Manajemen Hipertermia (I.15506)

november (D.0130) b.d dilakukan
2021 Proses penyakit tindakan selama Observasi
10.00 Wib (infeksi) d.d 3x24 jam - Identifikasi penyebab hipertermia
S.38,9 diharapkan suhu
klien kembali - Monitor suhu tubuh
normal dengan - Monitor kadar elektrolit
kriteria hasil :
Termoregulasi - Monitor haluaran urine
L.14134 - Monitor komplikasi akibat
1. Mengigil
menurun hipertermia
(5) Terapeutik
2. Suhu
- Sediakan lingkungan yang dingin
 tubuh - Longgarkan atau lepaskan pakaian
membaik
- Basahi dan kipasi permukaan
(5)
3. Suhu kulit tubuh
membaik
- Berikan cairan oral
(5)
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hiperhidrosis
- Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen bila perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian obat

E. Catatan Perawatan

Nama klien : Nn.N

Diagnosa Medis :efusi pleura dextra post pungsi

Ruang Rawat :RPU 4 VIP

Implementasi Hari ke 1 senin 23november 2021

Tgl/jam No. Impelementasi Evaluasi

DK
23 1 Manajemen pola S: - klien mengatakan masih sesak saat
napas (I.01011)
bernafas
november
Observasi O : - klien tampak masih lemah
2021
- Monitor pola - Klien tampak masih sesak
09.30 nafas (frekuensi, - Terpasang o2 nasal kanul
kedalaman,
- Spo2 95
11.00
13.00 usaha nafas) - Rr 22x/menit
- Monitor bunyi - Adanya bunyi napas tambahan
14.30 nafas tambahan
ronchi
(mis. Gurgling,
16.00
mengi, wheezing A :masalah pola napas tidak efektif
,ronchi kering) belum teratasi
Terapeutik P: lanjutkan intervensi

- Pertahank - Monitor pola nafas (frekuensi,

kedalaman, usaha nafas)
an - Monitor bunyi nafas tambahan
(mis. Gurgling, mengi,
kepatenan wheezing ,ronchi kering)
- Posisikan semi-fowler
jalan nafas
atau fowler
head-tilt - Berikan oksigen jika
dan chin- perlu
- Ajarkan teknik batuk efektif
lift (jaw-
- Kolaborasi pemberian
thrust jika bronkodilator,ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
curiga

trauma

sevikal)

- Posisikan

semi-

fowler

atau

fowler

- Berikan

oksigen

jika perlu
 Edukasi

- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi

Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspek
toran, mukolitik, jika
perlu
10.00 2 Rencana S
keperawatan
12.30 - Pasien mengatakan nyeri saat
(Tingkat nyeri,
14.00 bernafas
l.08238) :
15.00 Observasi - Pasien mengatakan sesak
- Identifikasi
O
lokasi,karakteristik,du
- Pasien tampak sulit bernafas
rasi,frekuensi, dan
intensitas nyeri - Pasien tampak lemah
- Identifikasi skala
- Ku baik
nyeri
- Kesadaran composmentis
- Identifikasi faktor
yang memperberat - N 99x/mnt
dan memperingan
- RR 24
nyeri
- Monocyte (sel darah putih)17,4
Terapeutik
- Berikan teknik - Skala nyeri 6
nonfarmakologis
- P : Efusi pleura dextra
untuk mengurangi
- Q : pasien mengatakan nyeri
rasa nyeri (teknik
nafas dalam,kompers seperti tertusuk
hangat/dingin)
- R : pasien mengatakan nyeri
- Kontrol lingkungan
hanya dibagian dada kanan
yang memperberat
 nyeri (suhu - S :skala nyeri 6
ruangan,pencahayaan
- T : nyeri saat bernafas
dan kebisingan)
A
- Fasilitasi istirahat dan
tidur Masalah gangguan rasa nyaman belum
Edukasi
teratasi
- Jelaskan penyebab,
P: lanjutkan intervensi
periode dan pemicu
nyeri - Identifikasi skala nyeri
- Jelaskan strategi - Fasilitasi istirahat dan tidur
meredekan nyeri - Jelaskan strategi meredekan nyeri
- Anjurkan - Anjurkan menggunakan analgetik
menggunakan secara tepat
analgetik secara tepat - Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Ajarkan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi

11.30 3 Manajemen S:
Hipertermia (I.15506)
15.40 Observasi - Klien mengatakan masih demam
- Identifikasi
16.30 - Klien mengatakan menggigil
penyebab
17.00 O
hipertermia
- Monitor suhu tubuh - S. 38,0
- Monitor kadar
- Klien tampak pucat
elektrolit
- Klien tampak menggigil
- Monitor haluaran
urine - Ku baik
- Monitor komplikasi
- Kesadaran composmentis
 akibat hipertermia A:
Terapeutik
Masalah hipertermia belum teratasi
- Sediakan lingkungan
P:
yang dingin
- Longgarkan atau Lanjutkan intervensi
lepaskan pakaian
- Monitor suhu tubuh
- Basahi dan kipasi
- Berikan cairan oral
permukaan tubuh
- Ganti linen setiap hari atau lebih
- Berikan cairan oral
sering jika mengalami
- Ganti linen setiap
hyperhidrosis
hari atau lebih sering
- Hindari pemberian antipiretik atau
jika mengalami
aspirin
hiperhidrosis
- Anjurkan tirah baring
- Hindari pemberian
antipiretik atau
aspirin
- Berikan oksigen bila
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah
baring
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
obat

Implementasi hari ke 2 selasa 24november 2021

Tgl/jam No. Impelementasi Evaluasi

DK
24nove 1 Manajemen pola S: - klien mengatakan masih sesak saat
napas (I.01011)
bernafas
mber
2021 Observasi - Klein mengatakan nyeri saat
- Monitor pola nafas bernafas sudah berkurang
14.00
(frekuensi, O : - klien tampak masih lemah
15.30 kedalaman, usaha
- Klien tampak masih sesak
nafas)
17.00 - Monitor bunyi - Terpasang o2 nasal kanul
nafas tambahan - Spo2 97
19.00
(mis. Gurgling, - Rr 21x/menit
mengi, wheezing
,ronchi kering) - Adanya bunyi napas tambahan
ronchi
Terapeutik
A :masalah pola napas tidak efektif
- Posisikan
teratasi sebagian
semi-fowler P: lanjutkan intervensi
- Monitor bunyi nafas tambahan
atau fowler
(mis. Gurgling, mengi,
- Berikan wheezing ,ronchi kering)
- Ajarkan teknik batuk efektif
oksigen - Kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran,
jika perlu mukolitik, jika perlu
Edukasi

- Ajarkan teknik
batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,eksp
ektoran, mukolitik,
jika perlu
24 2 Rencana keperawatan S
(Tingkat nyeri,
novemb - Pasien mengatakan masih nyeri
l.08238) :
er 2021 saat bernafas
Observasi
15.00 - Identifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan masih sesak
Terapeutik
16.00 O
- Fasilitasi istirahat dan
17.30 - Pasien tampak lemah
tidur
18.00 Edukasi - Ku baik
- Jelaskan penyebab,
- Kesadaran composmentis
periode dan pemicu
- N 78x/mnt
nyeri
- Jelaskan strategi - RR 22
meredekan nyeri
- Terpasang nasal kanul 2ltr
- Anjurkan
- Skala nyeri 4
menggunakan analgetik
secara tepat - P : Efusi pleura dextra
- Ajarkan teknik
- Q : pasien mengatakan nyeri
nonfarmakologis untuk
seperti tertusuk
mengurangi rasa nyeri
- R : pasien mengatakan nyeri

hanya dibagian dada kanan

- S :skala nyeri 4

- T : nyeri saat bernafas

Masalah gangguan rasa nyaman

teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi

- Identifikasi skala nyeri

- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri
 24 3 Manajemen S:
Hipertermia (I.15506)
novemb Observasi - Klien mengatakan demam masih
- Monitor suhu tubuh
er 2021 naik turun
Terapeutik
14.30 O
- Berikan cairan oral
16.30 - Ganti linen setiap hari - S. 37,8
atau lebih sering jika
19.30 - Klien tampak menggigil
mengalami
20.00 - Ku baik
hiperhidrosis
- Hindari pemberian - Kesadaran composmentis
antipiretik atau aspirin
- Akral teraba hangat
- Berikan oksigen bila
A:
perlu
Edukasi Masalah hipertermia belum teratasi
- Anjurkan tirah baring
P:
Kolaborasi
Lanjutkan intervensi
Pct infus 1x1
- Monitor suhu tubuh
- Berikan cairan oral
- Ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami
hyperhidrosis
- Hindari pemberian antipiretik atau
aspirin
- Anjurkan tirah baring

Implementasi hari ke 3 rabu 25november 2021

Tgl/jam No. Impelementasi Evaluasi

DK
25 1 Manajemen pola S: - klien mengatakan sudah tidak
napas (I.01011)
sesak
novemb
Observasi - Klein mengatakan sudah tidak
er 2021
- Monitor bunyi nyeri saat bernafas
21.00 nafas tambahan O:
(mis. Gurgling,
mengi, wheezing - Klien tampak bernafas dengan
22.00
,ronchi kering) baik
02.00
Edukasi - Spo2 99
04.00 - Rr 20x/menit
- Ajarkan teknik
batuk efektif A :masalah pola napas tidak efektif
06.00
teratasi
Kolaborasi
P: intervensi dihentikan pasien pulang
- Kolaborasi
pemberian
bronkodilator,eksp
ektoran, mukolitik,
jika perlu
25 2 Rencana keperawatan S
(Tingkat nyeri,
novemb - Pasien mengatakan sudah tidak
l.08238) :
er 2021 nyeri
Observasi
22.30 - Identifikasi skala nyeri - Pasien mengatakan sesak
Terapeutik
00.30 berkurang
- Fasilitasi istirahat dan
01.00 O
tidur
Edukasi - Ku baik
- Ajarkan teknik
- Kesadaran composmentis
nonfarmakologis untuk
- N 73x/mnt
mengurangi rasa nyeri
- RR 20

- Skala nyeri 2

A
 Masalah gangguan rasa nyaman

teratasi

P: intervensi dihentikan

Discharge planning

- Pasien diharapkan mampu

mengontrol rasa nyeri

25 3 Manajemen S:
Hipertermia (I.15506)
novemb Observasi - Klien mengatakan sudah tidak
- Monitor suhu tubuh
er 2021 demam
Terapeutik
03.00 O
- Berikan cairan oral
04.30 - Ganti linen setiap hari - S. 36,2
atau lebih sering jika
06.30 - Ku baik
mengalami
- Kesadaran composmentis
hiperhidrosis
- Hindari pemberian A:
antipiretik atau aspirin
Masalah hipertermia teratasi
- Berikan oksigen bila
P: intervensi dihentikan pasien pulang
perlu
Edukasi
- Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
Pct infus 1x1
 DAFTAR PUSTAKA

https://www.alomedika.com/penyakit/kardiologi/efusi-pleura/etiologi

Khairani, R., Syahruddin, E., & Partakusuma, L. G. (2012).Karakteristik Efusi Pleura di

Rumah Sakit Persahabatan. Jurnal Respiralogi, 12, 155-160.

Imelda, P., Gabriella Berta, B., & Tri, U. S. (2017).Penyebab Efusi Pleura di Kota Metro
pada tahun 2015. Jurnal Agromedicine, 4(1), 25-32

KLIEN, A. K. P. DENGAN EFUSI PLEURA 1.Definisi.

Dewi, H., & Fairuz, F. (2020). KARAKTERISTIK PASIEN EFUSI PLEURA DI KOTA
JAMBI. Jambi Medical Journal, 8(1), 54-59.