LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN LUKA BAKAR

Oleh:
SUKMAWATI
211030230244

Dosen Pembimbing :
Ns. Very., S.Kep.,M.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

STIKES WIDYA DHARMA HUSADA TANGERANG
TAHUN 2021
 BAB I

TINJAUAN TEORI

A. Definisi Luka Bakar

Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit akibat

trauma panas, elektrik, kimia dan radiasi (Smith, 1998).

Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas, kimia

atau radio aktif (Wong, 2003).

Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke

tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi dan radiasi

elektro magnetic. (Effendi. C, 1999).

Jadi luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan oleh panas,

kimia, elektrik maupun radiasi.

B. Penyebab

Menurut Wong 2003, luka bakar dapat disebabkan oleh:

1. Panas : Basah (air panas, minyak)

Kering (uap, metal, api)

2. Kimia : Asam kuat seperti Asam Sulfat

Basa kuat seperti Natrium Hidroksida

3. Listrik : Voltage tinggi, petir.

4. Radiasi : termasuk X-ray

C. TANDA DAN GEJALA

Menurut Wong and Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar

adalah :

1. Grade I

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering

kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada

jaringan parut.

2. Grade II

Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit

bagian dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau nanah)

dan oedem sub kutan (adanya penimbunan dibawah kulit), luka

merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 - 28 hari

tergantung komplikasi infeksi.

3. Grade III

Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah

keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan

merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka yang

kering dan gosong juga termasuk jaringan mati), tampak kering,

lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).

Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan

tubuh total (Body surface Area : BSA) untuk orang dewasa

adalah :

1. Kepala dan leher : 9%

2. Ekstremitas atas kanan : 9%

3. Ekstremitas atas kiri : 9%

4. Ekstremitas bawah kanan : 18%,

5. Ekstremitas bawah kiri : 18%

6. Badan bagian depan : 18%

7. Badan bagian belakang : 18%

8. Genetalia : 1%

100%

Kartu Penilaian Luka Bakar menurut

Nelson, 1992

Usia
Tubuh Bagian (tahun)
1-4 5-9 10-14 Dewasa
.
Kepala 19 % 15 % 13% 10 %

Lengan Kanan 9 '/2 % 9'/2 % 9'/2 % 9%

Lengan Kiri 9 '/2 % 9'/2 % 9'/2 % 9%

Badan Depan Dan Belakang 32 % 32 % 32 % 36 %

Kaki Kanan 15 % 17 % 18 % 18 %

Kaki Kiri 15 % 17 % 18 % 18 %
D. Patofisiologi

Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena konduksi

panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi luka bakar

yang parah, dapat mengakibatkan gangguan hemodinamika, jantung,

paru, ginjal serta metabolik akan berkembang lebih cepat. Dalam

beberapa detik saja setelah terjadi jejas yang bersangkutan, isi curah

jantung akan menurun, mungkin sebagai akibat dari refleks yang

berlebihan serta pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas

miokardium tidak mengalami gangguan.

Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh darah

meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan hilang

dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial, baik

dalam tempat yang luka maupun yang tidak mengalami luka.

Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama setelah

terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume darah.

Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam plasma

dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta beberapa

macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang sering

didapatkan.

Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,

pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan,

sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron

meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan

kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium

diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan

albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya merupakan

masalah yang sering didapatkan.

Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,

pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan,

sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan aldosteron

meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan

kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium

diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

E. Penanganan Medis

Penanganan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan pasien

dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan disiplin ilmu

antara lain mencakup penanganan awal (ditempat kejadian),

penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan diruang intensif

atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain adalah terapi cairan,

fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka bakar memerlukan obat-

obatan topical. Pemberian obat-obatan topical anti microbial bertujuan

tidak untuk mensterilkan luka akan tetapi akan menekan pertumbuhan

mikroorganisme dan mengurangi kolonisasi, dengan memberikan obat-

obatan topical secara tepat dan efektif dapat mengurangi terjadinya

infeksi luka dan mencegah sepsis yang sering kali masih menjadi

penyebab kematian pasien.( Effendi. C, 1999)

 BAB II

TEORI TINJAUAN KEPERAWATAN

A. Proses Keperawatan
Proses keperawatan adalah kerangka kerja untuk memberikan pelayanan
keperawatan yang profesional dan berkualitas. Proses keperawatan
langsung mengarah pada kegiatan keperawatan yang meliputi promosi
kesehatan, 26 perlindungan kesehatan, dan pencegahan penyakit. Saat ini,
proses keperawatan meliputi hal-hal yang sebagai berikut:
1. Pengkajian
Terdiri dari beberapa tahap yaitu pengumpulan data, analisa data, dan
diagnose keperawatan (Lismidar, 1990;1)
a. Pengumpulan data
Merupakan kegiatan dalam menghimpun informasi dari pasien
yang meliputi unsur bio psiko sosio dan spiritual.
Pengumpulan data pasien luka bakar sebagai berikut:
1) Identitas
Mencakup nama, umur, pekerjaan, jenis kelamin, suku/bangsa,
alamat, pendidikan, tanggal masuk RS, nomor regist
2) Keluhan utama
Keluhan utama yang didapat saat pengkajian adalah pasien
tidak mempunyai keluhan apa-apa sebelum masuk rumah
sakit.(Effendi, 1999).
3) Riwayat penyakit dahulu
Mengkaji pasien bahwa pasien tidak memiliki penyakit lain.
4) Riwayat penyakit sekarang
Lima hari sebelum masuk rumah sakit, pasien tersengat listrik
tegangan tinggi ketika sedang bekerja. Saat itu pasien langsung
pingsan dan dilarikan kerumah sakit terdekat (RS Simpangan
Depok). Oleh dokter yang merawat, pasien dirujuk ke RSPP.
5) Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan tidak ada aggota keluarga yang menderita
sakit berat.
6) Pola fungsi kesehatan
a) Pola persepsi dan tata laksana kesehatan
Adakah perubahan penatalaksana dan pemeliharaan
kesehatan sehingga dapat menimbulkan masalah
perawatan diri
b) Pola nutrisi dan metabolisme
Pasien luka bakar akan terjadi gangguan nutrisi karena
peningkatan metabolic seperti mual dan muntah, diit
TKTP
c) Pola aktivitas
Pada pasien luka bakar akan terjadi keterbatasan aktivitas
yang disebabkan kontraktur
d) Pola eliminasi
Tidak ada keluhan buang air kecil. Pasien menggunakan
folley catheter. Jumlah urine 4710 cc/24 jam.Warna urine
kuning jernih.Bau : Khas. Tidak terdapat nyeri ketok di
sudut kosto vertebra (SKV) kanan. Suprasimfisis dan
genitalia eksterna tidak ada kelainan.
e) Pola tidur dan istirahat
Pola tidur akan terganggu akibat luka bakarnya karena
pasien tidak merasa nyaman dengan luka bakar tersebut.
7) Pemeriksaan
a) Keadaaan umum
Keadan pasein lemah, kesadaran composmentis, luka
bakar derajat II 40%. Suhu (38,2 0C) dan Nadi (112
x/menit) Lemah dan teratur
b) Respirasi
Pernafasan melalui hidung. Frekuensi 20 x/menittanpa O2
nasal. Trachea tidak ada kelainan. Tidak terdapat retraksi
dinding dada, napas dangkal. Bentuk dada simestris. Hasil
thorax photo tanggal 28 September 2020: tidak ada
kelainan pada system respirasi.
c) Sistem kardiovaskuler
Nadi 112 X/menit kuat dan teratur, tekanan darah 162/93
mmHg, Suhu 38,2 0C. Palpitasi tidak ada, clubbing fingger
tidak ada. Suara jantung normal. Edema :tidak ada. Tidak
ada Gallop dan murmur.
d) Sistem integument
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai terbatas
karena luka bakar yang dialami pasien. Saat ini pasien
bedrest total.
Ekstrimitas :
Atas :
Kanan : Luka bakar dari pangkal lengan sampai
telapak tangan
Kiri : Ada luka bakar dari siku sampai
telapak tangan
Bawah :
Kanan : Luka bakar dari pangkal paha
sampai telapak kaki
Kiri : Luka bakar hanya pada area paha
Tulang Belakang : Tidak ada kelainan.
Warna kulit : Kuning kecoklatan.
Terdapat luka bakar 40%, derajat II
e) Sistem persarafan
Tingkat kesadaran :Compos Mentis
GCS :Eye : Spontan (4)
 Motorik :Dapat bergerak sesuai perintah (6)
Verbal : Dapat menjawab pertanyaan dengan spontan (5)
Kepala dan wajah :Tidak ada kelainan.
Mata :Sklera putih, Conjungtiva : Merah muda, Pupil : Isokor.
Leher :Tidak ada kelaianan.
2. Diagnosa Keperawatan (SDKI)

Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai

respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang
dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial.
Doagnosis keperawatan bertujuan untuk mengidentifikasi respons
kalien individu, keluarga dan komunitas terhadap situasi yang
berkaitan dengan kesehatan.

a. Jenis Diagnosis Keperawatan

Jenis – jenis diagnosis keperawatan (carpenito, 2013; potter&Perry,
2013) sebagai berikut :
1) Diagnosis aktual
Diagnosisi ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien
mengalami masalah kesehatan. Tanda atau gejala mayor dan
minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien.
2) Diagnosa Resiko
Diagnosis ini menggambarkan respons klien terhadap kondisi
kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan
klien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan
tanda atau gejala mayor dan minor pada klien, namun klien
memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan.
3) Diagnosis Promosi Kesehatan
Diagnosis ini menggambarkan adanya kegiatan dan meotivasi
klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang
lebih baik atau optimal.
b. Komponen Diagnosis Kperawatan
Diagnosis keperawtan meiliki dua komponen utama yaitu:
1) Masalah (problem)
Masalah merupakan label diagnosis keperawatan, yang
menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi
 kesehatan atau proses kehidupannua. Label diagnosis terdiri atas
deskriptor atau penjelasan dan fokus diagnostik
2) Idikator diagnostik
Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda atau gejala, dan
faktor risiko.:
a) Penyebab (Etiologi) merupakan faktor-faktor yang
mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi dapat
mencangkup empat kategori yaitu : (fisiologis, biologis, atau
priskologis), (efek terapi atau tindakan), (situasi lingkungan
atau personal), dan (maturasional).
b) Tanda (sign) dan Gejala (Symptom). Tanda merupakan data
objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik,
pemeriksaan laboratorium dan prosedur diagnostik,
sedangkan gejala merupakan data subjektif yang diperoleh
dari hasil anamnesis tanda atau gelaja dikelompokkan menjdi
2 kategori yaitu, mayor : tanda atau gejala ditemukan sekitar
80%-100% untuk valid diagnosis. Dan minor : tanda atau
gejala tidak harus ditemkan, namun jika ditemukan dapat
didukung penegakan diagnosis.
c) Faktor risiko merupakan kondisi atau situasi yang dapat
meningkatkan kerentanan klien mengalami masalah
kesehatan.

3. Luaran dan Intervensi Keperawatan

a. Luaran Keperawatan
Luaran (outcome) keperawatan merupaka aspek-aspek yang dapat
diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, datau persepsi
pasien, keluarga atau komunitas sebagai respons terhadap
intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukanstatus
diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan
(Gemini et al, 2010; ICNP, 2015).
Luaran keperawatan dapat membantu perawat memfokuskan atau
mengarahkan asuhan keperawatan karena merupakan respons
fisiologis, psikologis, sosial, perkembangan, atau spiritual yang
menunjukan perbaikan masalah kesehatan pasien (Protter&Perry,,
2013).
1) Jenis Luaran Keperawatan
Luaran keperawatan dibagi menjadi 2 jenis, yaitu luaran negatif
dan luaran positif. Luaran negatif menunjukan kondisi, perilaku
atau persepsi yang tidak sehat, sehingga penetapan luaran
keperawatan iniakan mengarah pemberian intervensi
keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Sedangkan
luaran positif menunjukan kondisi, perilaku atau persepsi yang
sehat sehingga penetapan luaran keperawatan iniakan mengarah
pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk
meningkatkan atau memperbaiki (ICNP, 2015; Standar Praktik
Keperawatan Indonesia – PPNI, 2009).
2) Komponen Luaran Keperawatan
Luaran keperawatan memiliki 3 komponen utama yaitu :
a) Label
Komponen ini merupakan nama dari luaran keperawatan
yang terdiri dari atas kata kunci untuk memperoleh informasi
terkait luaran keperawatan. Label luaran keperawatan
merupakan kondisi perilaku atau persepsi pasien yang dapat
diubah atau diatasi denga intervensi keperawatan. Label
intervensi keperawatan terdiri dari beberapa kata (1 kata s.d 4
kata) yang diawali dengan kata benda (nomina) yang
berfungsi sebagai deskriptor atau penjelas luaran
keperawatan.
b) Ekspetasi
Ekspetasi merupakan penilaian terhadapa hasil diharapkan
tercapai. Ekspetasi menggambarkan seperti apa kondisi,
 perilaku, atau persepsi pasien akan berubah setelah diberikan
intervensi keperawatan. Terdapat 3 kemungkinan ekspetasai
yang diharapkan perawat yaitu :
1) Menurun : digunakan pada luaran negatif seperti tingkat
keletihsn, tingkat ansietas, dll.
2) Meningkat : digunakan pada luaran positif seperti
bersihan jalan nafas, perawatan diri, dll.
3) Membaik : digunakan pada luaran yang tidak dapat
diekpetasikan menurun atau meningkat seperti eliminasi
fekal, fungsi seksual, dll.
c) Kriteria Hasil
Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat
diamati atau diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar
untuk menilai pencapaian hasil intervensi keperawatan.
Kriteria hasil juga dapat disebut sebagai indikator karena
menggambarkan perubahan-perubahan yang ini di capai
setelah pemberian intervensi keperawatan.
b. Intervensi Keperawatan
1) Definisi intervensi
Interrvensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan
oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian
klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan.
2) Komponen intervensi keperawatan
Setiap intervensi keperawatan pada standar ini terdiri atas 3
komponen yaitu label, definisi, dan tindakan :
a) Label
Komponen ini merupakan nama dari intervansi keperawatan
yang merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi
terkait intervensi keperawatan tersebut.
 b) Definisi
Komponen ini menjelaskan tenatng makna dari label
intervensi keperawatan. Definisi label intervensi keperawatan
diawali dengan kata kerja berupa perilaku yang dilakukan
oleh perawat bukan perilaku pasien.
c) Tindakan
Tindakan – tindakan pada intervensi kerperawatan terdiri atas
(Berman et al, 2015: potter&Perry, 2013; Saba, 2007)
1) Tindakan observasi
2) Tindakan terapeutik
3) Tindakan edukasi
4) Tindakan kolaborasi

4. Implementasi keperawatan (Tindakan)

Tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesifik yang
dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi
keperawatan.

5. Evaluasi Keprawatan
Evaluasi dalam keperawatan adalah kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan
kebutuhan klien secara optimal dan mengukur hasil dari proses
keperawatan
 BAB III
ARTIKEL PENELITIAN TERKAIT
 DAFTAR PUSTAKA

http://eprints.ums.ac.id/16543/3/BAB_I.pdf
https://www.scribd.com/document/332873941/PATHWAY-LUKA-BAKAR-doc
http://repository.poltekkes-
denpasar.ac.id/4864/3BAB%20II%20Tinjauan%20Pustaka.Pdf
http://journal.fk.unpad.ac.id/index.php/jap/articel/download/1713/pdf
file:///C:/Users/user/Downloads/15781-32174-1-SM.pdf