ASUHAN

KEPERAWATAN
LUKA BAKAR
Ns. SITI KHOIROH M.,M.Kep
PRODI S1 KEPERAWATAN
 DEFINISI LUKA BAKAR
 Suatu keadaan hilangnya atau rusaknya
sebagian jaringan tubuh yang dapat
disebabkan terbakar api langsung atau tidak
langsung, juga pajanan tinggi dari matahari,
listrik ataupun bahan kimia (sjamsuhidayat,2005)
 Cidera yang terjadi dari kontak langsung
ataupun paparan terhadap sumber panas,
kimia, listrik atau radiasi.
 Cidera luka bakar terjadi ketika energi dari
sumber panas dipindahkan ke jaringan tubuh.
 Kedalaman cidera berhubungan dengan suhu
dan rentang waktu paparan atau kontak.
KLASIFIKASI
 Luka bakar termal (Panas)
 Luka bakar kimia
 Luka bakar listrik
 Luka bakar radiasi
 Luka bakar/cidera inhalasi
 ETIOLOGI
1. Luka bakar termal (panas)
 Disebabkan oleh paparan atau kontak
langsung dengan api , cairan panas, semi
cairan (uap air), semipadat (ter) atau benda
panas.
2. Luka bakar kimia
 Disebabkan oleh kontak dengan asam kuat,
basa kuat, atau senyawa organik.
 Konsentrasi, volume, dan jenis bahan kimia
serta rentang waktu kontak menentukan
keparahan cidera kimia.
 Cidera menjadi gawat jika cidera kimia
mengenai mata dan terhirup asap kimia.
 Etiologi Lanjutan….
3. Luka bakar Listrik
 Disebabkan oleh panas yang dihasilkan oleh
energi listrik seiring listrik tersebut melewati tubuh.
 Derajat keparahan cidera dipengaruhi oleh
rentang waktu kontak, intensitas arus/tegangan
listrik, dan tahanan jaringan saat arus listrik
melewati tubuh.

4. Luka bakar radiasi

 Disebabkan oleh paparan terhadap sumber
radioaktif.
 Jenis cidera ini terkait dengan kecelakaan radiasi
nuklir dan penggunaan radiasi pengion di industri
dan iradiasi terapeutik. Luka bakar matahari yg
ditimbulkan akibat paparan berkepanjangan
sinar ultraviolet (radiasi matahari)
 Etiologi Lanjutan….
5. Cidera Inhalasi
 Disebabkan oleh paparan terhadap gas
asfiksian (ex : karbon monoksida) dan asap
yang terjadi karena kebakaran api, khususnya
jika korban terperangkap dalam ruang tertutup
yang penuh asap.
 Korban karena kebakaran biasanya meninggal
karena hipoksia dan keracunan karbon
monoksida
 Paparan terhadap gas asfiksian, keracunan asap
dan cidera termal (panas) langsung terhadap
jaringan paru menyebabkan cidera inhalasi.
 Cidera inhalasi meningkatkan resiko mortilitas 7
kali lebih sering dibandingkan cidera luka bakar
pada kulit.
 MANIFESTASI KLINIK
1. Derajat Luka bakar (derajat 1 s.d 3)
2. Hipotermia
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
4. Terjadi perubahan pada respirasi
5. Menurunnya curah jantung
6. Nyeri
7. Tingkat kesadaran terganggu
8. Perubahan psikologi
 1. Derajat Luka Bakar
 Bergantung pada lapisan kulit yang rusak.
 Faktor-faktor yang harus dipertimbangkan untuk
menentukan dalamnya luka bakar :
1. Riwayat terjadinya luka bakar (bagaimana
terjadinya)
2. Penyebab luka bakar (ex : nyala api, cairan
yang mendidih, dll).
3. Suhu agens yang menyebabkan luka bakar
4. Lamanya kontak dengan agens
5. Tebalnya agens
Luka Bakar Derajat 1:
1. Luka Bakar Derajat 1 :
 Luka terbatas di epidermis (Ex : terbakar
matahari)
 Terdapat eritema dan nyeri tetapi tidak
segera timbul lepuh.
 Penyembuhan terjadi secara spontan
lewat regenerasi sel epidermis dalam 3 – 7
hari.
 Tidak meninggalkan jaringan parut dan
biasanya tidak timbul komplikasi.
 Terapi : Analgetik
 Luka Bakar Derajat 2 :
1. Derajat II A (Superficial)
 Luka meluas ke epidermis dan kedalaman lapisan
dermis.
 Luka sangat nyeri dan menimbulkan lepuh dalam
beberapa menit.
 Biasanya sembuh tanpa jaringan parut, komplikasi
jarang terjadi meskipun mungkin timbul infeksi sekunder.
 Penyembuhan ± 2 minggu tanpa jaringan parut (jika
tidak ada infeksi).
2. Derajad II B (Deep/Dalam)
 Meluas keseluruh dermis. Folikel rambut mungkin utuh
dan akan tumbuh kembali.
 Luka bakar ini hanya sensitif parsial terhadap nyeri
karena luasnya destruksi saraf sensorik, namun daerah
sekitarnya mengalami nyeri sangat.
 Penyembuhan memerlukan waktu beberapa minggu &
pembersihan secara bedah.
 Luka bakar menimbulkan pembentukan jaringan parut.
 Luka Bakar Derajat 3 :
 Luka meluas ke epidermis, dermis dan jaringan
subkutis dan bisa sampai jaringan dibawahnya.
 Warna luka bakar berfariasi mulai dari putih hingga
merah, coklat atau hitam (gosong).
 Kapiler dan vena mungkin terkena dan aliran
darah ke daerah tersebut berkurang.
 Terjadi kerusakan saraf sehingga luka tidak terasa
nyeri, namun daerah sekitarnya biasanya
merasakan sangat nyeri.
 Memerlukan waktu berbulan bulan untuk sembuh
dan tindakan pembedahan untuk pembersihan
dan skingraft. Amputasi kadang dilakukan jika
cidera sangat luas.
 DERAJAT KLINIS RASA
KEDALAMAN NYERI
DERAJAT I HYPEREMIS HYPER
ESTESIA

DERAJAT II A BULLA, MERAH HYPER

ESTESIA

DERAJAT II B BULLA, PUCAT HYPO

ESTESIA

DERAJAT III HITAM, KERING AN ESTESIA

 LUAS LUKA BAKAR
 WALLACE
 RULE OF NINE
 Kepala leher 9% --------> 9%
 Lengan 9% --------> 18%
 Badan depan ---------------------> 18%
 Badan belakang ------------------> 18%
 Tungkai 18% -------> 36%
 Genetalia/ perineum -------------> 1%
 Jumlah -----------------------------------> 100%
DEWASA
 ANAK – ANAK
10 14 18

9 9 9 9 9 9

18 18 18 18 18 18

18 18 16 16 14 14

15 tahun 5 tahun 0 – 1 tahun

Manifestasi Klinis lanjutan….
2. Hipotermia
 Dapat terjadi akibat hilangnya panas
tubuh lewat luka dan ditandai dengan
suhu kurang dari 98,6 F (37 C).
 Hipotermi menyebabkan penderita
menggigil, peningkatan konsumsi
oksigen & kebutuhan kalori serta
vasokontriksi perifer.
 Hipotermi sering terjadi pada cidera
luas selama beberapa jam pertama
setelah cidera, evakuasi dan
trnaportasi kefasilitas kesehatan.
Manifestasi Klinis lanjutan….
3. Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit
 Kehilangan air lewat penguapan berperan
terhadap hilangnya volume cairan & status
hidrasi terganggu dtandai dengan TD yang
renda, penurunan keluaran urin, membran
mukosa kering dan turgor kulit buruk.
 Terjadi gangguan elektrolit seperti
hiponatremia, hipernatremia dan hperkalemia.
 Luka bakar luas (> 25%) menyebabkan edema
tubuh generalisata & penurunan volume
darah intravaskuler  penurunan perfusi organ
 Jika tidak ada penggantian cairan bisa terjadi
syok hipovolemik dan kematian.
Manifestasi Klinis lanjutan….
4. Perubahan Pada Respirasi :
 Terjadi Takipneu
 Hasil AGD menunjukkan PaO2 relatif normal
dan saturasi oksigen menurun.
 Pada luka bakar termal di saluran nafas
atas secara khas tampak kemerahan dan
bengkak, terdapat luka dan lepuh mukosa.
 Edema mukosa yang meningkat
menyebabkan destruksi saluran nafs atas
ditandai dengan adanya stridor, dyspnea,
peningkatan kerja pernafasan,
penggunaan otot bantu naafas dan
sianosis.
Manifestasi Klinis lanjutan….
5. Menurunnya curah jantung :
 Setelah cidera luka bakar yang luas, denyut
jantung dan tahanan vaskuler periver
meningkat sebagai akibat dari pelepasan
katekolamin dan hipovolemia relatif,
namun curah jantung menurun (hipofungsi).
 Penurunan curah jantung ditandai dengan
penurunan TD, penurunan keluaran urin,
denyut perifer yang lemah dan hasil kateter
arteri pulmonal : curah jantung <4 L/mnt,
Indeks jantung < 2,5 L/mnt & tahanan
vaskuler sistemik < 900 dyne.
Manifestasi Klinis lanjutan….
6. Respon Nyeri:
 Klien akan mengalami nyeri hebat akibat
luka bakar dan terpaparnya ujung saraf
karena hilangnya integritas kulit.
 Respon klien terhadap nyeri meliputi
peningkatan TD, denyut jantung, dan laju
pernafasan,. Dilatasi pupil, tonus otot yang
kaku dan posisi yang hati hati (karena
ketidaknyamnan)
Manifestasi Klinis lanjutan….
7. Tingkat kesadaran terganggu :
 Prubahan tingkat kesadaran terjadi
seringkali berhubungan dengan trauma
neurologi, gangguan perfusi ke otak,
hipoksemia, cidera inhalasi, cidera luka
bakar listrik eatau efek obat-obatan yang
muncul saat cidera.
 Manifestasi neurologi dapat mencakup
sakit kepala, pusing, hilang ingatan,
kebingungan atau hilangnya kesadaran,
disorientasi, perubahan visual, halusinasi,
keagresifan dan koma.
 KLASIFIKASI KEPARAHAN LUKA BAKAR
(AMERICAN BURN ASSOCIATION)

1. LUKA BAKAR RINGAN/MINOR

- LUKA BAKAR < 15% TBSA pada usia < 40 thn
- LUKA BAKAR < 10% TBSA Pada anak anak usia < 10 thn
- LUKA BAKAR < 10% TBSA pada usia > 40 tahun

2. LUKA BAKAR SEDANG/ MODERAT

- LUKA BAKAR 15-25% TBSA Pada usia < 40 thn
- LUKA BAKAR 10-20% TBSA pada usia > 40 tahun
- LUKA BAKAR 10-20% TBSA pada anak anak usia < 10 thn
3. LUKA BAKAR BERAT/MAYOR

- LUKA BAKAR 25% ATAU LEBIH TBSA Pada usia < 40 tahun

- LUKA BAKAR 20% ATAU LEBIH TBSA Pada usia > 40 tahun
- LUKA BAKAR 20% TBSA Pad anak anak < 10 tahun
- LB. MENGENAI TANGAN, WAJAH, TELINGA, MATA, KAKI
DAN GENETALIA/PERINEUM.
- LB. DENGAN CEDERA INHALASI, LISTRIK, DISERTAI
TRAUMA LAIN.
 PENATALAKSANAAN/MANAJEMEN
LUKA BAKAR
1. Manajemen Fase Resusitatif
2. Manajemen Fase Akut
3. Manajemen Fase Rehabilitasi
 1. FASE RESUSITATIF
 Fase resusitatif terjadi antara awal cidera
sampai 36-48 jam setelah cidera. Fase berahir
ketika resusitasi cairan selesei.
 Perhatian utama : masalah pernafasan dan
saluran nafas yang mengancam jiwa
 Fase ini ditandai dengan terjadinya
hipovolemia yang menyebabkan kebocoran
cairan kapiler dari ruang intravaskuler ke ruang
interstisial edema.
 Manajemen klien dengan luka bakar dimulai
ditempat kejadian, dimulai dengan
memindahkan korban dari daerah yang
mengancam. Aturan BHD harsu diterapkan
 Manajemen Pada Fase Resusitatif
1. Kaji Keparahan Luka Bakar
Keparahan luka bakar dipengaruhi oleh
kedalaman luka bakar, ukuran luka bakar,
lokasi luka bakar, usia, kesehatan secara
umum dan mekanisme cidera.
2. Menangani luka bakar minor
 Terapkan prinsip rawat jalan.
 Evaluasi luka dan lakukan perawatan awal
 Berkan imunisasi tetanus
 Lakukan manajemen nyeri.
 Ajarkan perawatan luka di rumah dan
latihan rentang gerak sendi
 Manajemen Pada Fase Resusitatif
3. Menangani luka bakar mayor
Tujuan: menyelamatkan nyawa, menjaga dan
melindungi saluran nafas serta mengembalikan
kestabilan hemodinamik.
4. Memantau saluran nafas dan pernafasan
 Orofaring harus diperiksa untuk melihat adanya
eritema, lepuh atau luka dan kebutuhan intubasi
endotrakheal.
 Jika dicurigai terdapat cidera inhalasi, berikan
100% oksigen lewat masker non rebrething
sampai kadar COHb turun dibawah 15 %.
 Oksigen hiperbarik dipertimbangkan pada
semua paparan terhadap CO
 Manajemen Pada Fase Resusitatif
5. Mencegah Syok hipovolemik
 Pada luka bakar yang mengenai lebih dari 15% TBSA
dibutuhkan resusitasi cairan intravena.
 Dianjurkan memasang 2 jalur IV perifer berdiameter besar.
Jika akses IV perifer terbatas maka diperlukan kanulasi
vena central (subklavia, jugular atau femoral)
 Tujuan : untuk meminimalkan efek pergeseran cairan yang
merugikan, menjaga perfusi organ vital dan menghindari
komplikasi
 Rumus yang direkomendasikan : untuk klien dewasa
beriikan Ringer Lactat per 24 jam sebanyak 2 – 4 ml x kg
BB x luas luka bakar (dalam 8 jam pasca luka bakar
diberikan cairan sebanyak setengah volume yang
diperkirakan, sisa setengah cairan harus habis dalam waktu
16 jam).
 Selama 24 jam setelah luka bakar,larutan yang
mengandung koloid dapat diberikan bersama dektrose 5
%.
 Pantau EKG secara terus menerus terutama pada korban
cidera listrik
 MONITORING RESUSCITATION/
RESUSITASI CAIRAN
1. URINE PRODUKSI SETIAP JAM.
DEWASA : 0,5 CC/KG/JAM (30-50 CC/JAM)
ANAK : 1 CC/KG/JAM
2. OLIGO-URIA
BERHUBUNGAN DENGAN SYSTEMIK VASKULAR RESISTANCE DAN
REDUKSI CARDIAC OUTPUT)
3. HAEMOCHROMOGENURIA (RED PIGMENTED URINE)
4. BLOOD PRESSURE
5. HEART RATE
6. HEMATOCTRIT DAN HAEMOGLOBIN
 Manajemen Pada Fase Resusitatif
6. Mencegah Aspirasi
Pada pasien luka bakar 20% hingga 50% TBSA atau
lebih disertai dengan kondisi tidak sadar dianjurkan
untuk pemasangan slang nasogastrik untuk
mencegah muntah dan menurunkan resiko
aspirasi. Cairan peroral harus dibatasi
7. Meminimalkan nyeri dan kecemasan
 Untuk mengatasi nyeri diberikan obat golongan
opioid IV, biasanya morfin sulfat atau fentanil.
 Untuk meminimalkan kecemasan : diberikan
penjelasan tentang lingkungan rumah sakit dan
persiapan sebelum semua prosedur yang harus
diberikan.
 Manajemen Pada Fase Resusitatif
8. Perawatan Luka :
 Menghentikan proses luka bakar (lepas semua
pakain dg hati-hati, irigasi area luka dengan air
yang banyak minimal 20 menit. Jika luka pada
mata irigasi mata menggunakan larutan garam
fisiologis)
 Perawatan segera (berupa pembersihan,
debridement jaringan mati, pembuangan
bahan-bahan yg membahayakan dan
penggunaan bahan topikal yang tepat)
 Pencegahan tetanus (pemberian imunisasi
tetanus atau boster toksoid tetanus)
 Mencegah iskemia jaringan
 Transportasi ke fasilitas luka bakar
Diagnosa Keperawatan yang muncul :
1. Gangguan pertukaran gas b.d bembengkakan
trakeobronkial, keracunan CO
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan
sekresi, inflamasi dan pembengkakan
3. Kurang volume cairan b.d peningkatan kebocoran
kapiler dan pergeseran cairan ke ruang interstisial.
4. Ketidakefektifan perfusi jaringan ginjal
5. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d edema
jaringan perifer dan kontriksi sirkumferensial luka.
6. Nyeri akut b.d agen injuri termal, kimia dll
7. Ansietas b.d cidera, prosedur perawatan dan nyeri
8. Resiko infeksi b.d pertahanan primer dan sekender
yang tidak adekuat.
9. Hambatan mobilitas fisik b.d edema jaringan, nyeri
dan balutan
10. Keridakefektifan koping keluarga
 2. FASE AKUT
 Fase pemulihan akut dimulai ketika
hemodinamik klien sudah stabil, integritas
kapiler sudah kembali dan diuresis sudah mulai
muncul.
 Waktu pemulihan akut dimulai pada 48 – 72
jam setelah cidera.
 Penekanan ditekankan pada terapi restoratif
 Fase akut dimulai saat cidera dan akan
berlanjut hingga penutupan luka tercapai.
 Manajemen pada fase akut
1. Mencegah infeksi
 Pengendalian infeksi adalah komponen utama
manajemen luka bakar.
 Praktiknya mencakup penggunaan APD, cuci
tangan dengan tepat, membatasi kontak
dengan klien jika menderita infeksi kulit,
gastrointestinal atau saluran nafas.
2. Memberikan dukungan metabolik
 Dukungan gizi yang optimal dibutuhkan untuk
memenuhi kebutuhan energi yang meningkat
yang diperlukan untuk membantu
penyembuhan dan mencegah efek yang tidak
diinginkan.
 Dukungan gizi mencakup asupan oral,
pemberian makan lewat selang NGT, nutrisi
parenteral. Perifer dan total.
 Manajemen pada fase akut
3. Meminimalkan nyeri
 Farmakologi : pemberian opioit, analgetik inhalasi,
obat aniinflamasi non steroid (OAINS)
 Non Farmakologi : hipnosis, guided imagery, tehnik
relaksasai, distraksi dan terapi musik.
4. Memberikan perawatan luka
 Pembersihan luka (hidroterapi dg tehnik imersi,
showering dan spraying selama 30 menit. Perawatan
harus meminimalkan perdarahan dan menjagasuhu
tubuh tetap normal)
 Debridement (meliputi pembuangan eskar, eksudat
dan krusta. Biasanya dilakukan di kamar bedah)
 Penatalaksanaan antimikroba topikal.
 Pembalutan luka.
 PERAWATAN LUKA
SECARA TERTUTUP
 LUKA DICUCI, DEBRIDEMENT DAN DIDESINFEKSI LUKA
 TUTUP TULLE
 TOPIKAL SILVER SULFADIAZINE (SSD)
 TUTUP KASA STERIL TEBAL/ELASTIC VERBAN
 LUKA DIBUKA HARI KE 5 KECUALI ADA TANDA INFEKSI
 DILAKUKAN DENGAN PEMBIUSAN TOTAL DI KAMAR
OPERASI
 Manajemen pada fase akut
5. Memaksimalkan Fungsi
 Tujuan terpeutik pada tahap ini adalah mencegah
pembentukan kontraktur dini dan mempertahankan
panjang jaringan lunak.
 Masalah utama pada cidera akut adalah kontraktur
luka dan parut hipertrofik
 Langkah mencegah kontraktur : memberikan posisi
terapeutik, latihan rentang pergerakan, pembebatan
dan pendidikan kesehatan.
6. Memberikan dukungan psikologi
 Menjadi pendengar yang baik untuk klien
 Memberikan informasi tentang apa yang akan terjadi
selama prosedur tertentu dan berbagai mekanisme
koping yang dapat di lakukan.
 Melibatkan klien dalam perawatan mandiri misalnya
latihan pergerakan secara mandiri.
7. Prosedur Pembedahan (Autografting).
 Manajemen keperawatan dalam
Fase Akut :
 Setelah keseimbangan cairan tercapai , klien
berpindah ke fase akut pearwatan luka bakar.
 Fokus utama : penutupan luka
 Luka dikaji setiap hari saat mengganti balutan
luka
 Selain fokus pada luka, pengkajian juga
difokuskan pada kondisi pernafasan, kendali
nyeri, status gizi, dan ulserasi stres, mobilitas dan
kontraktur serta penyesuaian psikologi oleh klien
dan keluarga.
 Diagnosa Keperawatan yang
muncul pada fase akut :
1. Gangguan pertukaran gas.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas
3. Hipotermia
4. Resiko infeksi
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang adri
kebutuhan tubuh
6. Nyeri akut
7. Ancietas
8. Hambatan mobilitas fisik
9. Gangguan identitas dir
10. Koping keluarga tidak efektif.
 3. FASE REHABILITASI
 Merupakan fase terahir dalam pemulihan luka
bakar dan mencakup waktu penutupan luka
sampai pemulangan dan setelahnya.
 Program rehabilitasi luka bakar ditujukan untuk
pemulihan fungsional dan emosional.
 Bagian dari fase rehabilitasi :
a. Meningkatkan penyembuhan luka
b. Mencegah dan meminimalkan deformitas
dan parut hipertrofik
c. Meningkatkan fungsi dan kekuatan fisik
d. Meningkatkan dukungan emosional
e. Memberikan pendidikan kesehatan.
 Penatalaksanaan/Manajemen fase
rehabilitasi :

1. Minimalkan kehilangan fungsi

 Eksisi Luka dini membantu meminimalkan
kehilangan fungsi dengan menutup luka,
meminimalkan infeksi, & mengurangi nyeri
 Parut hipertrofik akibat deposisi kolagen yang
berlebihan pada luka dapat diminimalkan
dengan pemberian terapi masase & tekanan
 Penatalaksanaan/Manajemen fase
rehabilitasi :

2. Memberikan dukungan psikososial

 Masalah yang sering muncul pasca pemulangan
dari rumah sakit : gangguan citra diri, nyeri,
keterbatasan fisik, reintegrasi ke dalam
masyarakat, dan ketakutan akan penolakan.
 Lakukan komunikasi yang baik dengan klien
 Ajarkan tehnik pengendalian nyeri dan
pencegahan kecemasan
 Berikan bantuan psikologi baik ntuk pasien
maupun keluarga.
 Rehabilitasi vokasional diperlukan jika luka bakar
mengenai tangan dan lenga.
 Diagnosa keperawatan yang
muncul pada fase rehabilitatif :
1. Hambatan mobilitas fisik
2. Nyeri akut dan nyeri kronis
3. Gangguan identitas diri
4. Kerusakan integritas kulit
5. Kurang pengetahuan.
 KOMPLIKASI
1. Komplikasi dalam fase darurat/resusitasi :
gagal respirasi yang akut, syok sirkulasi, GGA,
Sindroma kompartement, Ileus paralitik.
2. Komplikasi yang potensial dalam fase akut :
Gagal jantung kongestif, edema pulmonal,
sepsis, gagal nafas akut, ARDS, kerusakan
organ viseral (luka bakar listrik)
3. Komplikasi pada fase rehabilitasi : Kontraktur,
adaptasi psikologi yang tidak memadai
terhadap luka bakar.
47