Sistem

Integumen
PRODI DIII KEPERAWATAN
MATARAM
2017
 Luka Bakar Transplantasi Kulit Case Study

Pendahuluan
Tujuan Pembelajaran
Zona Kerusakan
TIU
Klasifikasi Mahasiswa akan dapat mengelola
asuhan keperawatan pada klien dengan
Patofisiologi luka bakar
TIK
SIRS/MOD-MOF 1. Menjelaskan definisi, etiologi,
klasifikasi, patofisiologi, manifestasi
klinik, komplikasi pemeriksaan spesifik
Perawatan Luka dan penatalaksanaan pada pada luka
bakar
Penatalaksanaan 2. Melakukan asuhan keperawatan pada
klien dengan luka bakar
Px. Diagnostik

Resusitasi Cairan Review

Diet Luka Bakar Askep Anatomi Fisiologi

Insiden

• Penelitian menunjukkan 70% kejadian

luka bakar terjadi di lingkungan rumah
tangga, 25% di tempat industri dan 5%
akibat kecelakaan lalu lintas
• Angka kematian 37,38%.
Luka Bakar
• Definisi
Suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan
sumber panas seperti kobaran api di tubuh
(flame), jilatan api ke tubuh (flash), terkena air
panas (scald), tersentuh benda panas (kontak
panas), akibat sengatan listrik, akibat bahan-
bahan kimia, sengatan matahari (sunburn)
(Moenadjat, 2003).
Etiologi
• Api.
• Air panas.
Riset membuktikan bahwa anak usia
kurang dari 3 tahun mempunyai resiko
cidera air panas 15 %, sedangkan pada
lansia 45 % (Chapman dan Hall, 1991)
• Bahan kimia (yang bersifat asam dan basa
kuat). Biasanya terjadi di lingkungan
industri (Chapman dan Hall, 1991)
• Listrik dan petir.
• Radiasi.
• Suhu sangat rendah.
back
Zona Kerusakan Jaringan

• Zona Koagulasi
• Zona Statis
• Zona Hiperemi
(Moenadjat, 2003)

back
Klasifikasi

• Berdasarkan kedalaman kerusakan jaringan,

faktor yang berperan yaitu: penyebab, lama
kontak dan suhu
• Berdasarkan keparahan cedera
• Berdasarkan ketebalan
Kedalaman Kerusakan Jaringan

• Luka bakar derajat I

 Kerusakan pada superfisial
epidermis
 Kulit kering, hiperemik, eritema
 Tidak dijumpai bula
 Nyeri, hiperestesia (super
sensitivitas) dan kesemutan
 Penyembuhan terjadi secara
spontan dalam waktu 5-10 hari
disertai pengelupasan kulit.
(Moenadjat, 2003)
Luka Bakar Derajat II

• Kerusakan: epidermis dan sebagian dermis

• Reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi
• Dijumpai bula. Dasar luka berwarna merah atau
pucat, sering terletak lebih tinggi diatas
permukaan kulit normal
• Nyeri
• Terjadi edema
• Penyebabnya yaitu kilat dan cairan panas
• Pembentukan parut dan depigmentasi
• Infeksi dapat mengubahnya menjadi derajat III
• Klasifikasi luka bakar derajat II dibedakan menjadi
2 yaitu
Klasifikasi Luka Bakar Derajat II

 Derajat II dangkal
Kerusakan mengenai
bagian superfisial dari
dermis, Folikel rambut,
kelenjar keringat, kelenjar
sebasea masih utuh.
Penyembuhan terjadi
secara spontan dalam
waktu 21 hari.
 Derajat II dalam
Kerusakan mengenai hampir
seluruh bagian dermis,
Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat,
kelenjar sebasea sebagian
masih utuh, Penyembuhan
terjadi lebih lama, tergantung
apendises kulit yang tersisa.
Penyembuhan terjadi dalam
waktu lebih dari 1 bulan.
Luka Bakar Derajat III
• Kerusakan mengenai seluruh
ketebalan dermis dan lapisan yang
lebih dalam.
• Apendises kulit mengalami
kerusakan.
• Tidak dijumpai bula
• Kulit yang terbakar berwarna abu-
abu dan pucat kering, letaknya lebih
rendah dibandingkan kulit sekitar
akibat koagulasi protein pada lapis
epidermis dan dermis (dikenal
dengan sebutan skar)
• Tidak dijumpai rasa nyeri
• Penyembuhan terjadi lama
• Penyebab: tersengat arus listrik,
terkena cairan mendidih dalam
waktu lama, terbakar nyala api.
Keparahan Cedera
(American Burn Association)Herndron, 2002

Indikasi : kepentingan prognosis,

terkait morbiditas dan mortalitas

• Cedera luka bakar minor/ringan

– LPTT < 15 % : dewasa
– LPTT < 10 % : anak & usia lanjut
– LPTT < 2 % : segala usia,
tidak mengenai muka, tangan,
kaki dan perineum
Cedera luka bakar sedang/
moderate

• LPTT 15% - 25% : dewasa, dengan luka

bakar derajat III kurang dari 10%
• LPTT 10% - 20% : dewasa usia > 40 tahun
atau anak usia < 10 tahun, dengan luka bakar
derajat II < 10%
• Luka bakar derajat III LPTT < 10 % pada anak
maupun dewasa yang tidak mengenai muka,
tangan, kaki dan perineum
Cedera luka bakar berat/ mayor

• Derajat II-III > 20% pada pasien berusia < 10

thn atau > 50 thn
• Derajat II-III > 25% pada kelompok usia selain
disebutkan diatas
• Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki
dan perineum
• Adanya cedera inhalasi tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
• Luka bakar listrik tegangan tinggi
• Pasien-pasien dengan resiko tinggi
Berdasarkan Ketebalan
• Luka bakar ketebalan parsial ( partial
thickness burn)
Dibedakan menjadi 2 yaitu
* Luka bakar ketebalan superfisial (superficial
thickness burn) = luka bakar derajat I
* Luka bakar ketebalan partial dalam (partial
thickness burn) = luka bakar derajat II
• Luka bakar ketebalan penuh ( full
thickness burn) = luka bakar derajat
III
back
Permasalahan Pada Luka
Bakar
• Fase awal, akut dan syok :
ABC gangguan sistemik
• Fase syok akhir dan sub akut:
SIRS, MODs dan sepsis
• Fase lanjut:
parut hipertropik, kontraktur, deformitas
Patofisiologi
Toxic fume
A
Saluran pernapasan atas

Iritasi: inflamasi akut

Sloughing mucosa Epitel nekrosis

Mucosa plug Epitel nekrosis

& sekret
Obstruksi
(24 jam)

Distress Pernapasan
Inflamasi Saluran Pernapasan
Bawah (4-7 hari)

Mobilisasi neutrofil dan leukosit

PMN

Kerusakan pada kapiler peri

alveolar & parenkim paru

Penumpukan Fibrin
Hati2x
Terbentuk membran hialin pemberia
n O2

Gangguan pertukaran O2
Anjuran
pemberian
ARDS
4-5 hari pos injury O2: 2-4 ltr/mnt
B
Eskar pada dinding dada

Gg. Ekspansi rongga thorak

(inspirasi)

Volume inspirasi <

Penurunan Pa O2
 Inflamasi Akut
C
Edematus sel endotel

Peningkatan jarak interseluler

Ekstrapasasi cairan
intravaskuler ke intersisiel

Penimbunan cairan

Gangguan perfusi dan

metabolisme selular
Gejala Kegagalan Sirkulasi
• Gejala kegagalan sirkulasi otak:
disorientasi, gelisah, penurunan kesadaran
• Gejala akibat konstriksi pembuluh perifer: suhu
turun, produksi urine turun, gangguan
pencernaan
• Gejala kompensasi: peningkatan aktivitas
pernapasan (cepat & dangkal), peningkatan
aktivitas jantung (palpitasi & takikardi)

back
SIRS
(Systemic Inflamatory Respone Syndrome)
• Suatu respon klinik yang bersifat sistemik, sebagai
dampak dari pelepasan mediator inflamasi yang
mulanya bersifat fisiologik namun oleh karena adanya
pengaruh beberapa faktor respon ini berubah secara
berlebihan dan menyebabkan kerusakan organ
sistemik
• Gejala SIRS:
1. Hipertermia (>38oC), hipotermi (<360C)
2. Takikardi (> 90 x/mnt)
3. Takipnu (> 20 x/mnt) atau tekanan parsial CO2 rendah
(PaCO2 <32mmHg)
4. Lekositosis (>12.000 sel/mm3), lekopeni (<4000
sel/mm3) tau dijumpai > 10% netrofil dalam bentuk
imatur
Proses Penyembuhan Luka

1. Fase inflamasi
2. Fase destruktif
3. Fase proliferatif
4. Fase maturasi
Perawatan Luka Bakar
(Oswari,2000)
Perawatan terbuka

Keuntungan:
• oksigenasi kulit lebih baik
• bila terjadi infeksi mudah terdeteksi
• lebih praktis dan efisien
• rasa takut waktu mengganti perban tidak ada
• rasa nyeri berkurang

Kerugian:
• tidak cocok bagi pasien yang perlu dibawa ke RS
• mudah terkontaminasi dengan kuman
• privasi terganggu atau pasien tidak merasa nyaman
• tidak cocok untuk luka bakar kaki dan tangan
• dari segi etika berkurang
• bila ada kerusakan lain, tidak dapat diobati dengan cara terbuka (misalnya
patah tulang).
Perawatan Tertutup

Keuntungan
• mengurangi kontaminasi
• pasien merasa lebih nyaman

Kerugian
• oksigenasi kulit kurang
• balutan seringkali membatasi gerakan pasien
• waktu membuka balutan sering terjadi perdarahan
• menimbulkan nyeri
• biaya perawatan bertambah
• membutuhkan perawatan lebih lama
Prosedur Perawatan

• Cuci luka dengan savlon 1 %, cukur rambut

• Lakukan nekrotomi/sharp debridemen
• Biarkan bullae sampai hari ke 5
• Mandikan tiap hari bila mungkin
• Bila banyak pus bersihkan dengan betadine solution 2%
• Perhatikan keadaan umum dan ekspresi wajah
• Bilas luka dengan NaCl 0.9%
• Keringkan dengan kassa steril
• Beri salep SSD (silver sulfadiazine) kecuali diwajah
• Tutup dengan kassa steril

back
Penatalaksanaan
1. Fase Akut / Syok
• Di tempat kejadian
– Bebaskan dari sumber trauma panas
– Jangan berdiri / berlari, karena api akan membesar
– Api dipadamkan dengan disiram air, ditutup kain basah atau berguling
– Bawa penderita ke RS
• Di Unit Gawat Darurat
Life Saving fungsi pernafasan dan cairan ( A, B, C )
– Pemasangan intubasi ( Trauma Inhalasi )
– Pemberian Oksigen
– Fluid resuscitation : 2-4 cc RL x BB x LPTT
8 jam I : ½ ; 8 jam II : ¼ ; 8 jam III: ¼
– Pemasangan kateter urin
– Pemasangan nasogastric tube jika luka bakar > 20 % LPTT
– Pemeriksaan EKG ( Trauma Listrik )
Perawatan luka juga penting mempengaruhi kondisi umum penderita dan
penyembuhan luka
– Luka dicuci, debridement
– Topikal silver sulfadiazine
– Tutup kassa steril
– Luka dibuka hari ke-5 kecuali ada infeksi
2. Fase Sub Akut
• Masa di dalam perawatan di ruangan atau unit luka
bakar dimana masalah yang ada berkaitan dengan luka,
infeksi, sepsis, curling ulcer, masalah nutrisi dll.
• Fase ini dimulai 48 hingga 72 jam pasca luka bakar.
• Status respirasi, sirkulasi, keseimbangan cairan dan
elektrolit serta fungsi gastrointestinal harus tetap dijaga.
• Perawatan luka bakar dan pengendalian nyeri
merupakan prioritas pada tahap ini.
3. Fase Rehabilitasi

• Pada umumnya kondisi penderita telah membaik dan

jaringan permukaannya sudah mengalami epitelisasi.
• Biasanya akan timbul masalah parut yang sangat
mengganggu baik penampilan maupun fungsi dari
bagian tubuh yang mengalami luka bakar.
• Parut hipertropik, keloid dan kontraktur adalah masalah
yang ada pada fase ini
Manajemen Exercise
(NSWH, 1996)
– Mobilisasi sesuai kemampuan, dimulai sejak hari pertama
Semua sendi yang memerlukan mobilisasi adalah sendi yang
terkena luka bakar atau dimana luka tersebut berdekatan dengan
sendi
– Kaji kebutuhan analgesia
– Jangan membalut luka yang menghambat mobilisasi
– mobilisasi juga perlu dilakukan pada area yang berjauhan dari
luka apabila ditemukan adanya tanda-tanda kekakuan pada
persendian
– Mobilisasi dilakukan tiap 3 kali perhari, 10 kali pengulangan untuk
masing-masing sesi atau tergantung kebutuhan
– Mobilisasi dapat ditingkatkan sesuai dengan kemampuan pasien
– Aktivitas normal harus dilanjutkan dan ditingkatkan.
– Splin (balutan ringan) perlu dilakukan apabila pasien menolak
untuk dilakukan mobilisasi
Pedoman Tata Laksana Eskar
• Apabila luka sembuh pada hari 10-14, tidak perlu
dilakukan managemen skar. Hal yang perlu
diperhatikan yaitu pemberian sorbolene dan sun
protection sampai warna kemerahan hilang. Sun
protection dilakukan pukul 10.30-16.00
• Luka bakar yang sembuh lebih dari 14-21 hari
memerlukan perlindungan dan penekanan. Apabila
tanpa scar hipertropik, penekanan dapat diberikan
selama 2-3 bulan pos penyembuhan.Contoh produk:
crepe bandage. Apabila ditemukan jringan skar
hipertropik setelah 2-3 bulan, maka perlu diberikan
penekanan dengan pressure garment.
• Lotion pelembap, seperti sorbolene dan gliserol 10%
dapt dioleskan pada skar 2-3 kali perhari selama scar
tampak kemerahan.
back
Pemeriksaan Diagnostik
• Hitung darah lengkap
• SDP
• Analisa Gas Darah
• COHbg: Peningkatan > 15% indikasi keracunan
CO
• Elektrolit serum
• Natrium urine random: >20mEg/L indikasi
kelebihan resusitasi cairan, <10mEg/L indikasi
ketidakadekuatan resusitasi
• Alkalin fosfat
• Glukosa serum
• Albumin serum
• BUN/Kreatinin
• Urine: hitam (mioglobin), albumin, Hb (positif)
menunjukkan kerusakan jaringan dalam
• Foto rontgen dada
• Bronkoskopi serat optik
• Skan paru
• EKG
back
Resusitasi Cairan
Tujuan resusitasi cairan yaitu
• Memperbaiki deficit cairan, elektrolit dan protein
• Menggantikan kehilangan cairan berlanjut dan
mempertahankan keseimbanagan cairan.
• Mencegah pembentukan edema berlebihan
• Mempertahankan haluaran urine pada orang dewasa 30-
70 ml/jam
• Mengupayakan sirkulasi yang menjamin kelangsungan
perfusi sehingga oksigenasi terpelihara
Jenis Resusitasi Cairan
1. Formula Evan Brooke
Prinsip:
• Larutan fisiologik, koloid dan glukosa
• Diberikan dalam waktu 24 jam pertama dengan
alasan inefektif Hb dan kehilangan energi yang
berlebih
• Jumlah cairan yang diberikan berdaar luas luka
baker dan berat badan pasien
Cara Pemberian:
• Hari 1 : ½ jumlah kebutuhan cairan diberkan 8 jam
pertama ;sisa diberikan 16 jam sisa
• Hari 2 :½ jumlah kebutuhan koloid dan larutan
saline
Rumus Evan Brooke
2. Formula Baxter/Parkland
Prinsip:
• Syok yang terjadi jenis hipovolemia
• Hanya memberikan RL+elektrolit, koloid diperlukan bila
setelah sirkulasi mengalami pemulihan
• Penurunan efektifitas Hb karena perlekatan eritrosi,
trombosit, leukosit, dan komponen sel lain pada dinding
pembuluh darah
• Pemberian koloid tidak efektif karena adanya gangguan
permeabilitas dan kebocoran plasma, menyebabkan
penarikan ke jaringan interstesiil, sulit ditarik ke
intravaskuler, menambah beban kerja jantung, paru dan
ginjal, memperbesar resiko reaksi inflamasi
Rumus Baxter/Parkland

back
Diet (Almatsier, 2005)

Tujuan:
1. Untuk mempercepat penyembuhan
2. Mencegah terjadinya gangguan
metabolic
3. Mempertahankan status gizi secara
optimal selama proses penyembuahn
dengan cara: (Almatsier, 2005)
Syarat-Syarat Pemberian
• Nutrisi enteral dini (NED)
• Protein tinggi, yaitu 20-25% dari kebutuhan energi total
• Lemak sedang, yaitu 15-20% dari kebutuhan energi total
• Karbohidrat sedang, yaitu 50-60% dari kebutuhan energi total.
Bila mengalami trauma inhalasi, karbohidrat diberikan 45-55 %
dari kebutuhan energi total
• Vitamin diberikan diatas AKG (Angka Kecukupan Gizi): suplemen.
Kebutuhan beberapa jenis vitamin adalah sebagai berikut
• Vitamin A minimal 2 x AKG
• Vitamin B minimal 2 x AKG
• Vitamin C minimal 2 x AKG
• Vitamin E 200 SI
• Mineral tinggi, terutama zat besi, seng, natrium, kalium, kalsium,
fosfor, dan magnesium. Sebagian mineral diberikan dalam bentuk
suplemen
• Cairan tinggi
Jenis diet dan indikasi
pemberian dibagi 2 yaitu
Diet Luka Bakar (I)
• Diberikan berupa Air Gula Garam Soda (AGGS) dan Makanan Cair Penuh
dengan pengaturan sebagai berikut:
– 0-8 jam pertama sampai residu lambung kosong, diberi AGGS dan Makanan Cair
Penuh ½ kkal/ml, dengan cara drip dengan kecepatan 50 ml/ jam
– 8-16 jam kemudian, jumlah energi per ml ditingkatkan menjadi 1 kkal/ml dengan
kecepatan yang sama
– 16-24 jam kemudian, apabila tidak kembung dan muntah , energi ditingkatkan
menjadi 1 kkal/ml dengan kecepatan 50-75ml/menit. Diatas 24 jam bila tidak ada
keluhan, kecepatan pemberian makanan dinaikkan sampai dengan 100 ml/menit
– Apabila ada keluhan kembung dan mual, AGGS dan makanan Cair Penuh
diberikan dalam keadaan dingin. Apabila muntah, pemberian dihentikan selama 2
jam
• Komposisi AGGS:
– Air 200ml
– Gula/Sirup25g/30ml
– Garam Dapur2g/ 2 bks
– Soda Kue 1g/1bks
Diet Luka Bakar (II)
• Perpindahan dari diet luka baker I, yaitu diberikan segera
setelah pasien mampu menerima cairan AGGS dan
makanan cair penuh dengan nilai energi 1kkal/ml, serta
sirkulasi cairan tubuh normal. Cara pemberian sebagai
berikut:
– Bentuk makanan disesuaikan dengan kemampuan pasien,
dapat berbentuk cairan, saring, lumat, lunak atau biasa
– Cairan AGGS diberikan tidak terbatas
– Bila diberikan dalam bentuk cair , frekuensi pemberian 8 kali/
hari, volume tiap kali pemberian disesuaikan dengan
kemampuan pasien, maksimal 350 ml
– Bila diberikan dalam bentuk sarimg, frekuensi pemberian 3-4
kali sehari dan dapat dikombinasikan dengan makan cair
penuh untuk memenuhi kebutuhan gizi
– Bila diberikan dalam bentuk lunak atau biasa, frekuensi
pemberian disesuaikan dengan kemampuan pasien sehingga
asupan zat gizi terpenuhi.
back
Asuhan Keperawatan
Pengkajian

• Luas Luka Bakar: Rule Of Nine

• Derajat Kedalaman Luka Bakar
Luas Luka Bakar

1 telapak tangan pasien

mengintepertasikan 1%
10 14 18

9 9 9 9 9 9

18 18 18 18 18 18

18 18 16 16 13 13

15 tahun 5 tahun 0 – 1 tahun

Makna Klinis: derajat kedalaman

Derajat
Klinis Rasa nyeri
kedalaman
Derajat I Hyperemis Hyper estesia

Derajat IIa Bulla, merah Hyper estesia

Derajat IIb Bulla, pucat Hypo estesia

Derajat III Hitam, kering An estesia

Diagnosa Keperawatan
No Dx Keperawatan
1 Bersihan jalan napas
inefektif b/d obstruksi
trakeobronkial
Kriteria Mayor(80-100%) Kriteria Minor(50-70%)
Batuk tidak efektif/ tidak ada; tidak Suara napas tidak ada; Jumlah,
mampu mengeluarkan sekret di irama, kedalaman pernapasan
jalan napas tidak normal

2 Kekurangan volume cairan Asupan cairan PO inadekuat, Na darah me>, UO menurun,

b/d perdarahan, status asupan dan haluaran tidak sering berkemih, turgor kulit ber<,
seimbang, mukosa kering, BB ber< haus, mual, anoreksia
hipermetabolik

3 Resiko tinggi infeksi b/d Rx. Penyakit kronis, tindakan Rx. faktor resiko terkena infeksi,
pertahanan primer dan pembedahan, situasional dan status nutrisi
maturasional
sekunder inadekuat

4 Nyeri b/d kerusakan Respon verbal/kode individu Fokus pada diri sendiri, ekspresi
jaringan terhadap gambaran nyeri wajah menahan nyeri, perilaku
distraksi, perilaku protektif, respon
autonomik (diaforeses,perubahan
TD,N,RR)
5 Perubahan perfusi jaringan Nyeri, penurunan nadi, perubahan Edema, perubahan fungsi sensori
b/d hipovolemia, penurunan warna kulit, perubahan suhu kulit, dan motorik, perubahan jaringan
CR > 3det trofik (luka sulit sembuh)
aliran darah
 No Dx Keperawatan Mayor Minor
6 Kerusakan mobilitas fisik Keterbatsan untuk Keterbatasan aktivitas, malas
b/d kontraktur, gangguan menggerakkan sendi untuk bergerak
neuromuskuler

7 Kerusakan integritas kulit Kerusakan jaringan epidermal Luka pada kulit, eritema, lesi,
b/d destruksi lapisan kulit dan dermal pruritus

8 Ansietas b/d krisis situasi Fisiologis:TTV,mual muntah, Situasi (personal,lingkungan)

insomnia,pucat pada wajah.
Maturasional
Emosional: gugup, takut, menangis
Kognitif: termenung, kurang
konsentrasi, perhatian yang
berlebihan
Review
Fungsi Kulit
• Fungsi perlindungan
• Fungsi sensibilitas
• Fungsi keseimbangan air
• Fungsi pengaturan suhu
• Produksi vitamin D
• Fungsi respon imun
(Smeltzer dan Bare, 2002)

back
Referensi
• Donald, Mezebish.2006. Skin Grafting.Web MD. L:\skingraft-net\eMedicine - Skin Grafting Article
by Donald Grande, MD.htm diakses 27 Pebruari 2007
• Brady JG, Grande DJ, Katz AE: The purse-string suture in facial reconstruction. J Dermatol Surg
Oncol 1992 Sep; 18(9): 812-6
• Davis JS: The Story of Plastic Surgery. Ann Surg 1994; 113: 641
• Hauben DJ, Baruchin A, Mahler A: On the histroy of the free skin graft. Ann Plast Surg 1982 Sep;
9(3): 242-5
• Morison.2004. Manajemen Luka. EGC.Jakarta
• American Society of Plastic Surgeons website. Available at:
http://www.plasticsurgery.org/public_education/procedures/ReconstructiveSurgery.cfm#5.
Accessed November 14, 2006.
• Medical encyclopedia: skin graft. Medline Plus website. Available at:
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/002982.htm. Accessed October 14, 2005.
• Sabiston DC Jr. Textbook of Surgery, 17th ed. Philadelphia, PA: WB Saunders Co.; 2004.
• US Food and Drug Administration website. Available at: http://www.fda.gov/. Accessed October
14, 2005.
• University of Florida College of Medicine, Division of Plastic and Reconstructive Surgery website.
Available at: http://www.surgery.ufl.edu/plasticsurgery/. Accessed October 14, 2005