Asuhan Keperawatan Pasien

Luka Bakar
Ns. Rizka Febtrina, M.Kep., Sp. Kep., M.B
Pendahuluan
 Kulit merupakan barier antara dunia luar
dengan organ yang dibungkus kulit.
 Luka bakar masih merupakan masalah yang
besar dan serius
 Pertolongan yang tepat dan baik sangat
membantu

 Memelihara kebersihan dan sterilitas selama

pertolongan
DEFINISI
 Luka bakar = Combustio
 Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan
jaringan yang disebabkan kontak dengan sumber panas
seperti api, air panas, bahan kimia, listrik, dan radiasi.
 Luka bakar merupakan suatu jenis trauma dengan
morbiditas dan mortalitas tinggi yang memerlukan
penatalaksanaan khusus sejak awal (fase syok) sampai fase
lanjut.
Derajat Luka Bakar
Derajat I
 Kerusakan terbatas pada
bagian epidermis
 Kulit kering, eritema
 Nyeri
 Tidak ada bula
Derajat II
 Meliputi epidermis dan
sebagian dermis
 Terdapat proses eksudasi
 Ada bula
 Dasar luka berwarna
merah/pucat
 Nyeri
Derajat III
 Kerusakan meliputi seluruh
dermis dan lapisan yg lebih
dalam
 Tidak ada bula
 Kulit berwarna abu-abu dan
pucat
 Kering
 Terdapat eskar
 Tidak nyeri
LUAS LUKA BAKAR
Beberapa metode untuk menentukan luas luka bakar:
 Estimasi menggunakan luas permukaan palmar pasien.
Luas telapak tangan = 1% luas permukaan tubuh.
 Rule of nine
 Lund and browder
KLASIFIKASI LUKA BAKAR
• Luka bakar berat (major burn)
– Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun
atau di atas usia 50 tahun
– Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada
butir pertama
– Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
– Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
– Luka bakar listrik tegangan tinggi
– Disertai trauma lainnya
– Pasien-pasien dengan resiko tinggi
• Luka bakar sedang (moderate burn)
– Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa,
dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
– Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia <
10 tahun atau dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
– Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak
maupun dewasa yang tidak mengenai muka, tangan,
kaki, dan perineum
• Luka bakar ringan
– Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
– Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia
lanjut
– Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia
(tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum
PATOFISIOLOGI
• PD yg terpajan suhu tinggi rusak& permeabilitas↑  sel
darah rusak  anemia
• Permeabilitas↑  edema  bula yang mengandung
banyak elektrolit  volume cairan intravaskuler ↓
• Kerusakan kulit akibat luka bakar  cairan ↓ akibat
penguapan yang berlebihan, masuknya cairan ke bula yang
terbentuk pada luka bakar derajat II, dan pengeluaran
cairan dari keropeng luka bakar derajat III.
 Kontak Edema mukosa Obstruksi Gejala
dengan agen orofaring & (jarang berupa suara
kausal laring s/d dijumpai, serak/stridor,
membran terjadi 8 jam sulit bernafas,
alveoli pasca cedera) gelisah
(hipoksik)

Inflamasi
mukosa,
hipersekresi

Disrupsi, silia Terbentuk fibrin

dan atau Obstruksi lumen
mukosa (lebih sering
nekrosis + partikel karbon
bereaksi dijumpai, terjadi
kemudian pada hari ke-2
lepas dengan sekret
membentuk cast s/d 4 pasca
(sloughing cedera)
mucosa) (mucus plug)
FASE LUKA BAKAR
• Fase awal, fase akut, fase syok
– Gangguan pada saluran nafas akibat eskar melingkar di dada
atau trauma multipel di rongga toraks; dan gangguan sirkulasi
seperti keseimbangan cairan elektrolit, syok hipovolemia.
• Fase setelah syok berakhir, fase sub akut
– Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) dan Multi-
system Organ Dysfunction Syndrome (MODS) dan sepsis.
• Fase lanjut
– Berlangsung setelah penutupan luka sampai terjadinya
maturasi jaringan. Masalah yang dihadapi adalah penyulit dari
luka bakar seperti parut hipertrofik, kontraktur dan
deformitas lain
Pembagian zona kerusakan jaringan
 Zona koagulasi
 Zona nekrosis (Daerah yang lsg mgalami kerusakan)
 Zona statis
 Daerah yang berada disekitar zona koagulasi
 Kerusakan endotel p. darah, trombosit, leukosit  gangguan
perfusi (no flow phenomena)  perubahan permeabilitas
kapiler dan respon inflamasi lokal
 12-24 jam pasca cedera
 Zona hiperemi
 Daerah diluar zona statis
 Vasodilatasi, reaksi sellular (-)
 Epidermis
Zona Koagulasi

Dermis
Zona Statis

Zona Hiperemi
Jaringan Sub-Kutis
Proses Penyembuhan Luka Bakar
Fase inflamasi
 Respon vaskular terjadi sesaat setelah trauma luka bakar yang
ditandai dengan adanya vasodilatasi dengan ekstravasasi cairan
ke ruangan interstitial.
 Pada trauma luka bakar yang berat, peningkatan permeabilitas
kapiler akan memicu ekstravasasi plasma masif
 Respon seluler ditandai dengan adanya sel neutrofil dan
monosit sebagai sel pertama yang bermigrasi ke area inflamasi.
Kemudian, neutrofil akan segera menurun dan digantikan oleh
makrofag.
 Migrasi sel-sel tersebut diinduksi oleh faktor kemotaktik
seperti kallkirein dan peptida fibrin yang dilepaskan dari proses
koagulasi dan substansi yang berasal dari sel mast seperti
tumour necrosis factor, histamin, protease, leukotrien dan
sitokin.
 Respon seluler membantu fagositosis dan proses pembersihan
jaringan mati dan toksin akibat jaringan yang terbakar (
Fase Proliferasi
 Pada luka bakar partial thickness, re-epitelisasi akan
dimulai dalam bentuk migrasi keratinosit dari sisa kulit
yang masih utuh pada dermis beberapa jam setelah luka,
biasanya proses ini akan menutup luka dalam 5 hingga 7
hari.
 Setelah re-epitelisasi membran basal terbentuk diantara
dermis dan epidermis, angiogenesis dan fibrogenesis akan
membantu rekonstruksi dermis
Fase Remodeling
 Penambahan protein struktural fibrosa seperti kolagen dan
elastin di sekitar epitelium, endotel dan otot polos sebagai
matriks ekstraselular.
 Kemudian, fase resolusi pada matriks ekstraselular akan
menjadi jaringan sikatriks dan fibroblas akan menjadi fenotipe
miofibroblas yang akan bertanggung jawab terhadap kontraksi
sikatriks.
 Pada luka bakar derajat II dalam dan derajat III, fase resolusi
akan memanjang hingga beberapa tahun dan akan membentuk
kontraktur luka serta jaringan parut hipertropik
 Hiperpigmentasi yang terlihat pada luka bakar superfisial
diakibatkan adanya respon berlebih dari melanosit terhadap
trauma luka bakar, sedangkan hipopigmentasi pada luka bakar
dalam diakibatkan hancurnya melanosit pada kulit
Tatalaksana resusitasi cairan
• Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan
pengganti.
• Cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:

Cara Evans
Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
2.000 cc glukosa 5% per 24 jam

 Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.

Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
 Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama.
 Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
 Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL

 Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam

pertama.
 Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya.
 Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari
pertama.
 Pada hari ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari
kedua.
Komplikasi

 Infeksi
 Hipovolemik
 Blood clot pada ektremitas
 Kontraktur
 Post Traumatik Stres Disorder (PTSD)
Diagnosa Keperawatan
 Gangguan integritas kulit b.d trauma: suhu lingkungan
ekstrim
 Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d obstruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka
bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada
atau keterdatasan pengembangan dada
 Resiko kekurangan volume cairan b.d Kehilangan cairan
melalui rute abnormal; Peningkatan kebutuhan : status
hypermetabolik, ketidak cukupan pemasukan
 Resiko gangguan pertukaran gas b.d cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka
bakar sirkumfisial dari dada atau leher.
 Resiko infeksi b.d Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan
sekunder tidak adekuat; penurunan Hb, penekanan respons
inflamasi.
 Nyeri Akut b.d Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
 Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d Penurunan/interupsi
aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar
ekstremitas dengan edema.
 Resiko defisit nutrisi b.d status hipermetabolik (sebanyak 50
% - 60% lebih besar dari proporsi normal pada cedera berat)
atau katabolisme protein.
 Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
 Gangguan citra tubuh (penampilan peran) b.d krisis situasi;
kejadian traumatik peran klien tergantung, kecacatan dan
nyeri.
 Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis dan
kebutuhan pengobatan b.d Salah interpretasi informasi Tidak
mengenal sumber informasi.
Intervensi keperawatan Dx 1

 NIK : perawatan luka bakar

 Tindakan :
 Observasi :
 Identifikasi penyebab luka bakar
 Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat penanganan luka
sebelumnya
 Monitor kondisi luka (persentasi, ukuran, derajat, perdarahan, warna dasar
luka, infeksi, eksudat, bau luka, kondisi tepi luka
 Terapeutik :
 Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
 Lepaskan baluktan lama dengan menghindari nyeri dan perdarahan
 Rendan dengan air steril jika balutan lengket
 Bersihkan luka dengan cairan steril (NaCl 0,9%, cairan antiseptik)
 Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
 Jadwal kan frekuensi perawatan luka berdasarkan ada atau tidaknya infeksi,
jumlah eksudat dan jenis balutan yang digunakan
  Gunakan modern dressing sesuai dengan kondisi luka
(hydrocolloid, polymer, crystaline cellulose)
 Berikan diet dengan kalori 30-35 kkal/KgBB/hari dan protein
1.25-1.5 g/KgBB/hari
 Berikan suplemen vitamin dan mineral (vit A, vit C, Zinc, asam
amino) sesuai indikasi
 Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan protein
 Kolaborasi
 Kolaborasi prosedur debridement (enzimatik, biologis, mekanis,
autolitik)
 Pemberian antibiotik, jika perlu
Intervensi keperawatan Dx 2

 NIK : Pemantauan Respirasi

 Tindakan :
 Observasi :
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
 Monitor pola nafas
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-Ray
 Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuaikan kondisi pasien
 Dokumentasi hasil pemantauan
 Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosuder pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan
Intervensi keperawatan Dx 3
 NIK : manajemen hipovolemia
 Tindakan :
 Observasi
 Periksa tanda dan gejala hpovolemia ( frek nadi meningkat, nadi
teraba lemah, TD menurun,Tekanan nadi menyempit, torgor
kulit menurun, membran mukosa kering, vol urine menurun,
hematokrit meningkat, haus, lemah)
 Monior intake dan output cairan
 Terapeutik
 Hitung kebutuhan cairan
 Berikan posisi modified trendelenburg
 Berikan asupan cairan oral
 Edukasi
 Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
 Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
 Kolaborasi
 Pemberian cairan isotonis (NaCl 0.9%, RL)
 Pemberian cairan hipotonis (Dextrosa 5%, NaCl 0.4%)
 Pemberian cairan koloid ( albumin, plasmanate)
 Pemberian produk darah
Terapi modalitas pada luka bakar

 Madu
 Aloe vera
 Nanas
 Contoh kasus
 Berapa persen luas luka bakar ??
 Derajat berapa?
 Berapa kebutuhan cairan 8 jam bertama?
 Diagnosa keperawatan?