BAB I

PENDAHULUAN

Latar belakang
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Anonim, 2001). Luka bakar yang luas mempengaruhi metabolisme dan
fungsi setiap sel tubuh, semua sistem dapat terganggu, terutama sistem
kardiovaskuler. Luka bakar dibedakan menjadi: derajat pertama, kedua
superfisial, kedua dalam, dan derajat ketiga. Luka bakar derajat satu hanya
mengenai epidermis yang disertai eritema dan nyeri. Luka bakar derajat kedua
superfisial meluas ke epidermis dan sebagian lapisan dermis yang disertai
lepuh dan sangat nyeri. Luka bakar derajat kedua dalam meluas ke seluruh
dermis. Luka bakar derajat ketiga meluas ke epidermis, dermis, dan jaringan
subkutis, seringkali kapiler dan vena hangus dan darah ke jaringan tersebut
berkurang (Corwin, 2000). Penanganan dalam penyembuhan luka bakar antara
lain mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk
berproliferasi dan menutup permukaan luka (Syamsuhidayat dan Jong, 1997).
Pengobatan secara tradisional sebagai alternatif untuk menyembuhkan
luka akhir-akhir ini banyak digunakan. Salah satunya dengan menggunakan
lendir bekicot (Achatina fulica). Dalam masyarakat ekstrak daging bekicot dan
lendirnya sangat bermanfaat untuk mengobati berbagai macam penyakit
seperti abortus, sakit waktu menstruasi, radang selaput mata, sakit gigi, gatal-
gatal, sakit jantung dan lain-lain (Anonim, 2005). Glycosaminoglycan
mempunyai peran yang sangat penting dalam menyembuhkan luka. Pada fase
proliferasi, kolagen dan GAGs membentuk kompleks yang berperan dalam
menyembuhkan luka (Im and Kim, 2009).

Tujuan penulisan
Untuk mengetahui asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.

1
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

KONSEP MEDIS

A. Definisi
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus
listrik, bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang
lebih dalam (Irna Bedah RSUD Dr.Soetomo, 2001).

B. Etiologi
1. Luka Bakar Suhu Tinggi(Thermal Burn)
a. Gas
b. Cairan
c. Bahan padat (Solid)
2. Luka Bakar Bahan Kimia (hemical Burn)
3. Luka Bakar Sengatan Listrik (Electrical Burn)
4. Luka Bakar Radiasi (Radiasi Injury)

C. Fase Luka Bakar

Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal
penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), brething
(mekanisme bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gnagguan airway tidak
hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih
dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72
jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut.

Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan

elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2
Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka
yang terjadi menyebabkan:

1. Proses inflamasi dan infeksi.

2. Problempenuutpan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
3. Keadaan hipermetabolisme.
a. Fase lanjut
Kedalaman

Jaringan terkena

Penyebab

Karakteristik

Nyeri

Penyembuhan

Ketebalan superfisial (derajat I)

Ketebalan partial superfisial (derajat IIA)

Ketebalan partial dermal dalam (derajat IIB)

3
Ketebalan penuh (derajat III)
Kerusakan epitel minimal

Epidermis, dermis minimal

Keseluruhan epidermis, sebgaian dermis

Semua yang diatas, dan bagian lemak subkutan, dapat mengenai jaringan ikat otot,
tulang.

Sinar matahari

Kilat, cairan hangat

4
Benda panas, nyala api, cedera radiasi

Nyala api yg berkepanjangan, listrik, kimia, dan uap panas

Kering, tidak ada lepuh, merah-pink, memutih dengan tekanan

Basah, pink atau merah, lepuh, sebagian memutih

Kering, pucat, berlilin, tidak memutih

Kulit terkelupas, avaskular, pucat, kuning sampai coklat

Nyeri

Nyeri hipeestetik

5
Sensitif pada tekanan

Sedikit nyeri

Sekitar 5 hari

Sekitar 21 hari jaringan parut minimal

Berkepanjangan, membentuk jaringan hipertrofik, pembentukan kontraktur

Tidak dapat beregenerasi sendiri,membutuhkan tandur kulit

Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut

akibat luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang

6
 muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, kleoid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

Tabel Derajat Luka Bakar

Luas luka bakar

Rule of nine

Digunakan sebagai alat untuk memperkirakan ukuan luka bkar yang

cepat.Dasar dari perhitungan ini denga nmembagi tubuh kedalam bagian-bagia
nanatomi,yang setiap bagian mencerminkan 9% dari LPT,tidak membutuhka
ndiagram untuk menentukan presentaseLPT yang mengalami cedera.

Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan
nama rule of nine atua rule of wallace yaitu:

1) Kepala dan leher : 9%

2) Lengan masing-masing 9% : 18%

3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%

4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%

5) Genetalia/perineum : 1%

Total : 100%

PATOFISIOLOGI
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber panas ke tubuh, yang
mungkin dipindahkan melalui konduksi dan radiasi elektromagnetik.Kulit dengan
luka bakar akan mengalami kerusakan pada epidermis, dermis maupun jaringan
subkutan tergantung faktor penyebab dan lamanya kulit kontak dengan sumber
panas tersebut.Dalamnya luka bakar akan mempengaruhi kerusakan/ gamgguan
integritas kulit dan kematian sel-sel.

7
Akibat luka bakar fungsi kulit yang normal hilang, berakibat terjadi perubahan
fisiologis :

hilang daya lindung terhadap infeksi

cairan tubuh terbuang
hilang kemampuan mengendalikan keringat
banyak kehilangan reseptor sensoris
Akibat pertama luka bakar adalah syok karena kaget dan kesakitan.Pembuluh
kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meningkat.Sel darah
yang ada didalamnya ikut rusak sehingga terjadi anemia.Meningkatnya
permeabilitas pembuluh darah sehingga air, natrium, klorida dan protein tubuh
akan keluar dalam sel dan menyebabkan edema dan menimbulkan bula dengan
membawa serta elektrolit.Hal itu akan menyebabkan berkurangnya volume cairan
intravaskuler dan kehilangan cairan tambahan karena penguapan yang
berlebihan.Jika keadaan berlanjut akan terjadi syok hipovolemik dengan gejala
yang khasseperti gelisah, pucat, dingin, berkeringat,nadi kecil an cepat,tekanan
darah menurun,serta produksi urine berkurang.Pembengkakan terjadi pelan-pelan.
Maksimal terjadi setelah 8 jam.Kehilangan cairan tubuh dapat disebabkan
beberapa faktor (Donna;1991):

peningkatan mineralokortikoid
Retensi air, natrium, klorida
Ekresi kalium
peningkatan permeabilits pembuluh darah, keluarnya elektrolit dan protein dari
pembuluh darah
perbedaan tekanan osmotik intra-ekstrasel
Bila luka bakar terjadi dimuka kerusakan mukosa jalan napas karena gas, asap
atau uap yang terhisap.Edema laring yang terjadi dapat menyebabkan gangguan
hambatan jalan napas.Gejala yang timbul adalah seseka napas, takipnea, stridor,
suara serak dan dahak berwarna gelap.
Tingkat hipovolemi dimulai dari terjadinya luka bakar dan berlangsung sampai
48-72 jam pertam. Kondisi disertai dengan pergeseran cairan dari kompartemen
vaskular keruang interstitium.Bila terjadi syok hipovolemi dan terjadi penurunan

8
desakan darah yang berat dan etrjadi pengaliran cairan yang tidak adekuat ke
ginjal yang memburuk kondisi syok dan timbul anuri.Akibat pergeseran cairan
bisa mnyebabkan dehidrasi kepada jaringan yang tidak menderita kerusakan. Jadi
menimbulkan banyak cairan dan gara mhilang dari kapiler pada protein. Perfusi
jaringan yang tidak sempurna menyebabkan metabolisme anaerob dan hasil akhir
produk asam ditahan karena rusaknya fungsi ginjal. Selanjutnya timbul asidosis
metabolik.(Sjamsuhdajat,1998)

INDIKASI RAWAT INAP LUKA BAKAR

1. Luka bakar grade II:
2. Dewasa > 20%
3. Anak/orang tua > 15%
4. Luka bakar grade III.
5. Luka bakar dengan komplikasi: jantung, otak dll.

D. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi A, B, C.
2. Pernafasan:
a. Udara panas à mukosa rusak à oedem à obstruksi
b. Efek toksik dari asap: HCN, NO2, HCL, Bensin à iritasi à
Bronkhokontriksi à obstruksi à gagal nafas.
Sirkulasi: gangguan permeabilitas kapiler: cairan dari intra vaskuler pindah ke
ekstra vaskuler à hipovolemi relatif à syok à ATN à gagal ginjal.
3. Infus, kateter, CVP, oksigen, Laboratorium, kultur luka.
4. Resusitasi cairan à Baxter.
a Dewasa : Baxter.
RL 4 cc x BB x % LB/24 jam.

b Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal:

RL : Dextran = 17 : 3

2 cc x BB x % LB.

9
 c Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc

1 – 3 tahun : BB x 75 cc

3 – 5 tahun : BB x 50 cc

½ à diberikan 8 jam pertama

½ à diberikan 16 jam berikutnya.

KONSEP KEPERAWATAN
PENGKAJIAN
Aktivitas
Istirahat tanda:penurunan kekuatan, tahanan dan keterbatasan rentang gerak pada
area yang sakit,gangguan massa otot, perubahan tonus.
Sirkulasi
Tanda : (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% APTT, hipotensi (syok)
penurunan nadi perifer distal pada ekstremitas yang cedera: gasokontriksi perifer
umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan dingin (syok listrik) takikardia
(syok/ansietas/nyeri disritmia (syok listrik): pembentukan oedema jaringan
(semua luka bakar).
Integritas ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Tanda:
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
Eliminasi
Tanda: Haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin
hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam,
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi),
penurunan bising usus/tak ada, khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar
dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
Makanan/cairan:
Tanda: Udema jaringan umum, anoreksia; mual/muntah.
Neurosensori

10
Gejala: Area batas, kesemutan.
Tanda : Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam
(RTD) pada cedera ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal,
kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur
membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera listrik pada aliran saraf).
Nyeri/kenyamanan
Gejala : Berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh, ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan
sedang derajat kedua sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan
derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
Pernafasan
Gejala: Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera
inhalasi).
Tanda: Serak, batuk mengi, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan
menelan sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak
mungkin terbatas pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau
stridor/mengii (obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal),
bunyi nafas: gemericik (oedema paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
Keamanan
Tanda:
a) Kulit umum: destruksi jarinagn dalam mungkin tidak terbukti
selama 3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler
pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada
adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan kehilangan
cairan/status syok.
b) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn
dengan variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar.
Bulu hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah;
lepuh pada faring posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar
nasal.

11
 c) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak
halus, lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn parut tebal. Cedera
secara mum ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
d) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka
aliran masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran
pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan
dengan pakaian terbakar.
e)
f)
g)
h)
i)
j)
k)
l)
m)Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri akut b/d Nyeri berhubungan dengan cidera jaringan serta saraf dan dampak
emosional dari luka bakar
Gangguan integritas kulit b/d trauma kerusakan permukaan kulit (destruksi
lapisan kulit/luka bakar)
Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)
Gangguan citra tubuh b/d kecacatan trauma hebat
Resiko Infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan / disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan penurunan/ interupsi aliran darah arterial/vena,contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.

12
INTERVENSI
No.
DIAGNOSA KEPERAWATAN
INTERVENSI

NOC
NIC
1.
Domain : 12. Kenyamanan
Kelas : 1. Kenyamanan Fisik
Kode : 00132
Dx : Nyeri Akut b/d cidera jaringan serta saraf dan dampak emosional dari luka
bakar

Batasan karakteristik:
Mayor:
Komunikasi nyeri/ menggunakan verbal/dengan kode mengenai karakteristik
nyeri

Minor:
Mengatupkan rahang/pergelangan tangan
Peka terhadap ransangan
Mengelus bagian/lokasi yang nyeri
Menarik bila disentuh
Mata terbuka lebar/sangat tajam
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 4 × 24 jam diharapkan
Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari ketidaknyamanan.

13
Kriteria evaluasi: menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman, ekspresi
wajah dan postur tubuh rileks.

Mandiri
Perawatan luka bakar dengan pemajanan pada udara terbuka
Tinggikan lokasi luka bakar secara periodik
Berikan tempat tidur yang nyaman sesuai indikasi
Kaji keluhan nyeri,perhatikan lokasi/karakter dan intensitas(skala 0-10)
Lakukan perawatan luka dan debridemen setelah klien diberi obat
Motivasi klien untuk mengungkapkan perasaan tentang nyeri
Jelaskan prosedur/berikan informasi dengan tepat selama perawatan luka
2.
Domain : 11.Keamanan/ Perlindungan
Kelas : 2. Cedera Fisik
Kode : 00044
Dx :
Gangguan integritas kulit b/d trauma kerusakan permukaan kulit (destruksi
lapisan kulit/luka bakar)

Batasan karakteristik:
Mayor:
Gangguan epidermis dan dermis

Minor:
Lesi (primer, sekunder)
Setelah dilakukakan tindakan asuhan keperawatan selama 4 × 24 jam diharapkan
klien dapat menunjukkan regenerasi jaringan

14
Kriteria hasil: Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka bakar.
Mandiri
Kaji tentang kondisi sekitar luka
Berikan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi/resiko
tinggi terhadap infeksi
Pertahankan balutan biosintetik
Op-site
Tinggikan area graf dengan posisi yang tepat dan pertahankan posisi yang
diinginkan

Kolaborasi
Bantu prosedur bedah (hemograf)
3.
Domain : 2.Nutrisi
Kelas : 5.Hidrasi
Kode : 00027
Dx :
Kekurangan Volume Cairan b/d Kegagalan mekanisme regulasi (pengaturan)

Batasan karakterisitik :
Peningkatan tekanan nadi
Membran mukosa kering
Penurunan tekanan darah
Peningkatan suhu tubuh
Penurunan turgor kulit
Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat
menunjukkan cairan adekuat dengan
Kriteria Hasil :
Mempertahankan urine output sesuai dengan usia
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal

15
Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa
lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan
Manajemen Cairan :
Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan
darah ortostatik ), jika diperlukan
Monitor vital sign
Monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian
Kolaborasikan pemberian cairan IV
Monitor status nutrisi
Dorong masukan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Tawarkan snack ( jus buah, buah segar )
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk
Atur kemungkinan tranfusi
Persiapan untuk tranfusi
4.
Gangguan citra tubuh b/d kecacatan trauma hebat

Batasan karakteristik:
Mayor:
Respons negatif verbal atau nonverbal terhadap perubahan aktual atau dalam
struktur dan fungsi (malu,keadaan yang memalukan,bersalah)

Minor:
Tidak melihat pada bagian tubuh
Tidak menyentuh bagian tubuh
Perubahan dalam keterlibatan sosial

16
Perasaan negativ terhadap tubuh,perubahan ketidakberdayaan,keputusasaan,tidak
ada kekuatan,kerentanan.
Penolakan untuk membuktikan perubahan aktual
Tingkah laku merusak diri
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 × 24 jam diharapkan
klien dapat menunjukkan citra tubuh dengan kriteria hasil penyesuaian terhadap
perubahan tampilan fisik, kepuasan dengan fungsi tubuh
Mandiri
Kaji tentang makna kehilangan/perubahan pada klien/orang terdekat
Terima dan akui ekspresi frustasi,marah.Perhatikan perilaku menarik diri dan
penggunaan penyangkalan
Membantu klien untuk mengidentifikasi perilaku positif yang membantu
perbaikan
Bersikap realistis dan positif selama perawatan/pengobatan pada penyuluhan
kesehatan
Memberikan harapan dalam parameter situasi individu,jangan memberikan
keyakinan yang salah
Berikan penguatan positif terhadap kemajuan dan motivasi untuk mengikuti
tujuan rehabilitasi
Kolaborasi
Rujuk ke terapi fisik/konsul kejuruan dan konsul psikiatrik,pelayanan
sosial,psikologi sesuai kebutuhan.
5.
Domain : 11.Keamanan/ perlindungan
Kelas : 1. Infeksi
Kode : 00004
Dx:
Resiko tinggi infeksi b/d kerusakan perlindungan kulit

Faktor Resiko :
Adanya luka terbuka

17
Kurang pengetahuan untuk menghindari pemajanan patogen
Stasis cairan tubuh
Setelah dilakukan tindakan asuhan keperawatan selama 2 × 24 jam jam
diharapkan kliendapat menunjukkan bebas dari infeksi dengan
kriteria hasil tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi baik.
1. Pantau penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status balutan di
atas sisi tandur bial tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
2. Periksa suhu setiap 4 jam.
3. Pantau jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali makan.
4. Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jarinagn nekrotik
(debridemen) sesuai pesanan. Berikan mandi kolam sesuai pesanan,
implementasikan perawatan yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat
ditutup dengan balutan vaseline atau op site.
5. Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru. Gunakan sarung
tangan steril dan beriakn krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara menyeluruh di atas luka
6. Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau bau busuk dari area luka
bakar, sisi donor atau balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan
antibiotika IV sesuai ketentuan.
7. Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan kewaspadaan untuk luka
bakar luas yang mengenai area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril,
handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril, sarung tangan dan
penutup kepala dengan masker bila memberikan perawatan pada pasien.

6.
Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan / disfungsi neurovaskuler perifer
berhubungan dengan penurunan/ interupsi aliran darah arterial/vena,contoh luka
bakar seputar ekstremitas dengan edema.
Pasien menunjukkan sirkulasi tetap adekuat
Kriteria:
Evaluasi warna kulit normal,menyengkal kebas dan kesemutan.

18
Nadi perifer dapat diraba.

Untuk luka bakar yang mengitari ekstremitas atau luka bakar listrik.
1. Pantau status neurovaskuler dari ekstremitas setiap 2 jam. Pertahankan
ekstremitas bengkak ditinggikan.
2. Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang pengisian kapiler
buruk, atau penurunan sensasi.

19
 BAB III

TINJAUAN KASUS

FIELD TRIP SISTEM INTEGUMEN

A. Pengkajian keperawatan

1) Identitas Pasien :

a. Nama : Tn. I
b. Umur : 24 Tahun
c. No. RM : 900428
d. Diagnosa medis : Combustio
2) Keluhan Utama :
Nyeri skala 2 “pada saat balutan luka diganti”.
3) Riwayat Penyakit Sekarang :
Combustio atau Luka Bakar, pasien mengalami luka bakar
3 bulan yang lalu yang diakibatkan oleh sengatan listrik. Terdapat
luka bakar pada tangan kiri dengan luas luka bakar 9%, tangan
kanan diamputasi karena luka bakar, dada bagian kiri atas dengan
luas luka bakar 1%, kedua paha terdapat luka bekas donor site
untuk skin graft pada tangan kiri pasien.
4) Riwayat Penyakit Masa Lalu :
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit masa
lalu seperti penyakit menular atau bawaan dari keluarganya.
5) Riwayat Psikososial :
Pasien mengatakan dengan kondisinya saat ini pasien hanya
bersabar dan berusaha ikhlas, tetapi dengan hilangnya tangan kanan pasien
karena diamputasi yang disebabkan oleh luka bakar tersebut pasien tidak
bisa melakukan aktivitas seperti biasanya. Secara fisik pasien merasa tidak
nyaman dengan keadaannya. Pasien juga merasa malu dengan fisiknya
yang tidak utuh lagi.

20
 6) Pola Aktivitas Sehari-Hari :
a. Makan : Frekuensi 3x/hari. Dengan porsi yang cukup
b. Minum : Frekuensi 1,5 liter/hari, bahkan lebih dari 1,5 liter.
c. Istrahat : Lamanya jam tidur siang 2-3 jam/hari. Malam 6-7
jam/hari.
d. Eliminasi : BAK 5-6 kali/hari, bahkan lebih. BAB 1x/2 hari,
bahkan tidak BAB dalam beberapa hari.
e. Aktivitas : Pasien harus dibantu orang lain, terutama makan
dan minumnya.
f. Kebersihan : Mandi (lap basah) 1x/3 hari. Sikat 1x/hari
7. Riwayat Kesehatan Keluarga :
Pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang serius
dikeluarganya atau sampai dirawat dirumah sakit. Pasien juga
mengatakan sebelumnya tidak anggota keluarganya yang
mengalami lukar bakar seperti yang dialami saat ini.
8. Pemeriksaan Fisik :
a. TTV : -TD : 130/90 mmHg
-N : 87 x/menit
-S : 36,8 ℃
-R : 22 x/menit
b. Tinggi Badan : 165 cm
c. Berat Badan : 53 kg
d. Kepala : Bentuk kepala simetris, tidak ada lesi,
rambut hitam, dan tidak ada pembengkakan di bagian kepala
e. Mata : Mata simetris, sclera tidak ikterik,
fungsi penglihatan normal
f. Mulut : Mulut bersih, bibir lembab dan tidak kering

g. Hidung : Hidung simentris, bersih, indra penciuman

normal.

21
 h. Telinga : Simetris, kurang bersih,pendengaran
normal
i. Dada : Simetris, kembng kempis dada normal,
terdapat luka bakar pada dada bagian kiri, luasluka bakar 1%.
j. Jantung : Normal dan tidak ada bunyi tambahan.
k. Abdomen : Kembang kempis perut lambat
l. ekstremitas : Tangan kanan diamputasi, tangan kiri
terdapat luas luka bakar 9%, dada terdapat luas luka bakar 1%,
terdapat luka bakar pada kedua bagian paha bekas donor site untuk
skin graft pada tangan kiri.
9. Pengkajian Data Fokus Sistem Integumen.

Inspeksi : Terdapat luka bakar pada ekstremitas atas dan luka bekas donor
site pada ektremitas bawah bagian kedua paha.

Auskultasi : Bunyi nafas pada paru terdengar normal dan tidak ada suara
tambahan.

Palpasi : suhu pada luka pasien teraba hangat.

Perkusi : -

10. Pemeriksaan Penunjang :

Hari/tgl/jam Jenis Hasil Interpretasi Nilai Normal

pemeriksaan
Senin,03 Hematokrit 36,9% Dibawah 38% - 50%
feb Normal
2020/10.30
Senin, 03 Eosinofil 8,5% Diatas Normal 1% – 3%
Feb 2020/
10.30

22
11. Pengobatan

Hari/tgl/jam Jenis Terapi Dosis

Rabu, 5 februari 2020 Omeprazole 40 mg / 24 jam / IV
Ringer Laktat 28 tetes / menit
Rawat Luka 1x /3 hari

23
B. Pengelompokan data
C. Analisa data
D. Diagnosa keperawatan

24
E. Intervensi keperawatan

No Diagnosa Luaran Intervensi Rasional

1 Perfusi perifer (L.02011) 1. Perawatan sirkulasi Observasi
1. Kekurangan volume cairan Setelah dilakukan intervensi (I.03133) 1) Untuk mengetahui
Gejala dan tanda mayor: selama 3 jam, maka perfusi Observasi sirkulasi perifer klien (mis.
Objektif perifer membaik, dengan 1) Periksa sirkulasi perifer Nadi perifer, edema,
1. Pengisian kapiler >3 detik criteria hasil: (mis. Nadi perifer, pengisian kapiler, warna,
2. Nadi perifer rmenurun atau 1) Denyut nadi perifer edema, pengisian kapiler, suhu, anklebrachial index)
tidak teraba meningkat warna, suhu, 2) Untuk mengetahui adanya
Gejala dan tanda minor: 2) Nyeri ekstremitas anklebrachial index) panas, kemerahan, nyeri
Subjektif menurun 2) Monitor panas, atau bengkak pada
1. Nyeri ekstremitas (klaudikasi 3) Edema perifer menurun kemerahan, nyeri, atau ekstremitas
intrmiten) bengkak pada Terapeutik
Objektif ekstremitas 3) Untuk menghidari
1. Edema Terapeutik terjadinya pendarahn di
3) Hindari pemasangan area keterbatasan perfusi
infuse atau pengambilan 4) Agar tidak terjadi
darah di area penekanan alirandarah
keterbatasan perfusi pada ektremitas dengan
4) Hindari pengukuran keterbatasan perfusi
tekanan darah pada 5) Agar tidak terjadi tekanan

25
 ekstremitas dengan pada area yang cedera
keterbatasan perfusi Edukasi
5) Hindaripenekanandanpe 6) Untuk mengetahui adanya
masangan tourniquet tanda dan gejaladarurat
.
pada area yang cedera agar dapat segara diatasi
Edukasi
1) Informasikan tanda dan
gejala darurat yang
harus dilaporkan (mis.
Rasa sakit yang tidak
hilang saat istirahat,
luka tidak sembuh,
hilangnya rasa)
2. Hipovolemia (0023) Status cairan (L.03028) Manajemen hipovolemia Observasi
Kategori: Fisiologis Setelahdilakukaninterv (I.03116) 1. Untuk mengetahui
Subkategori: Nutrisi dan Cairan ensiselama 3 jam, maka Observasi ferkuensi nadi,
Definisi : Penurunan volume cairan perfusi perifer membaik, 1. Periksa tanda dan gejala tekanan darah, volume
intravaskular, interstisial, dan/atau dengan criteria hasil: hipovolemia (mis. urin, dan tekanan nadi
intraselular. 1. Kekuatan nadi Frekuensi nadi pada klien
Penyebab: meningkat meningkat, nadi teraba 2. Untuk mengetahui
1. Peningkatan permeabilitas 2. Output urine meningkat lemah, tekanan darah cairan yang masuk dan
kapiler menurun, tekanan nadi

26
Gejala dan tanda mayor: 3. Pengisian vena menyempit, turgor kulit yang keluar pada klien
Objektif meningkat menurun, membran Terapeutik
1. Nadi teraba lemah mukosa kering, volume 1. Untuk mengetahui
2. Tekanan nadi menyempit urin menurun, jumlah cairan yang di
Gejala dan tanda minor: hemaktokrit meningkat, butuhkan klien
Subjektif haus, lemah) 2. Agar asupan cairan
1. Merasa lemah 2. Monitor intake dan dapat teratasi dengan
Objektif output cairan baik
1. Pengisian vena menurun Terapeutik Edukasi
1. Hitung kebutuhan 1. Agar asupan cairan
cairan klien dapat terpenuhi
2. Berikan asupan cairan dengan cepat
oral 2. Agar tidak terjadi luka
Edukasi tekan pada daerah
1. Anjurkan cedera
memperbanyak asupan Kolaborasi
cairan oral 1. Untuk mengatasi lebih
2. Anjurkan menghidari cepat cairan dalam
perubahan posisi tubuh klien
mendadak
Kolaborasi

27
 1. Kolaborasi pemberian
cairan isotonis (mis,
NaCl, RL)
3. Gangguan citra tubuh (D.0083) Citra tubuh (L.09067) Promosi citra tubuh (I.09305) Observasi
Kategori: Psikologis Setelahdilakukaninterv Observasi 1. Untuk mengetahui
Subkategori: Integritas Ego ensiselama 3 jam, maka 1. Identifikasi harapan tingkat haprapan citra
Definisi: Perubahan persepsi tentang perfusi perifer membaik, citra tubuh berdasarkan tubuh klien
penampilan, struktur dan fungsi fisik dengan criteria hasil: tahap perkembangan 2. Untuk membantu
individu. 1. Melihat bagian tubuh 2. Identifikasi perubahan perubahan citra tubuh
Penyebab: meningkat citra tubuh yang pasien agar tidak
1. Perubahan struktur/bentuk 2. Verbalisasi kecacatan mengkibatkan isolasi terjadi isolasi sosial
tubuh (mis, amputasi, trauma, tubuh meningkat sosial 3. Untuk membantu klien
luka bakar, obesitas, jerawat) 3. Verbalisasi 3. Monitor frekuensi dalam meningkatkan
Gejala dan tanda mayor: kekhawatiran pada pernyataan kritik kepercayaan dirinya
Subjektif penolakan/reaksi orang terhadap diri sendiri Teraupeutik
1. Mengungkapakan lain menurun Teraupeutik 1. Untuk membantu
kecatatan/kehilangan tangan 1. Diskusikan perbedaan menigkatkan tingkat
Objektif penampilanu8u88 fisik kepercayaan diri klien
1. Fungsi/struktur tubuh terhadap harga diri 2. Untuk mencegah
berubah/hilang 2. Diskusikan kondisi stres agartidak terjadi stres
Gejala dan tanda minor: yang mempengaruhi pada klien
citra tubuh (mis, luka, 3. Untuk membantu klien

28
 Subjektif penyakit, pembedahan) agar dapat
1. Mengungkapkan perasaan 3. Diskusikan cara meningkatkan/menge
negatif tentang perubahan mengembangkan mbangkan harapan
tubuh harapan citra tubuh citra tubuh secara
2. Mengungkapkan kekhawatiran secara realistis realistis
pada penolakan/reaksi orang Edukasi Edukasi
lain 1. Jelaskan pada keluarga 1. Agar keluarga dapat
Objektif tentang perawatan membantu klien dan
1. Menyembunyikan/menunjukan perubahan citra tubuh merawat klien secra
bagian tubuh secara berlebihan 2. Anjurkan mandiri
2. Fokus berlebihan pada mengungkapkan 2. Untuk mengetahu
perubahan tubuh gambaran diri terhadap prespektif klien
3. Fokus pada penampilan dan citra tubuh tentang gambaran diri
kekuatan masa lalu 3. Latih peningkatan terhadap citra tubuh
penampilan diri 3. Agar klien dapat
meningkat dalam hal
penampilan diri
4. Gangguan Pertukaran Gas D.0003 Pertukaran Gas L.01003 Pemantauan Respirasi Pemantauan Respirasi
Kategori : Fisiologis Setelah dilakukan intervensi I.01014 I.01014
Sub kategori : Respirasi selama 3x24 jam, maka Observasi Observasi
Definisi : Kelebihan atau kekurangan Pertukaran Gas meningkat 1) Monitor 1) Untuk mengetahui
oksigenasi dan/atau eleminasi frekuensi,irama,kedala frekuensi,irama,kedala

29
karbondioksida pada membran dengan kriteria hasil : man dan upaya napas man dan upaya napas
alveolus-kapiler. 1. PCO2 membaik 2) Monitor pola napas 2) Untuk mengetahui
Penyebab : 2. PO2 membaik (seperti polas napas (seperti
1. Ketidakseimbangan ventilasi- 3. Pola napas membaik bradipnea,takipnea,hipe bradipnea,takipnea,hip
perfusi Keseimbangan Asam Basa rventilasi,Kussmaul,Che erventilasi,Kussmaul,
2. Perubahan membran alveolus- L.02009 yne- Cheyne-
kapiler Setelah dilakukan intervensi Stokes,Biot,ataksik) Stokes,Biot,ataksik)
Gejala dan Tanda Mayor Keseimbangan Asam Basa 3) Auskultasi bunyi napas 3) Untuk mengetahui
Subjektif meningkat dengan kriteria tambahan adanya bunyi napas
1. Dispnea hasil : 4) Monitor nilai AGD tambahan
Objektif 1. Frekuensi napas 4) Untuk mengetahui
1. PCO2 meningkat/menurun membaik nilai AGD
2. PO2 menurun 2. Irama napas membaik Terapeutik Terapeutik
3. Takikardia 3. Kadar CO2 membaik 1) Atur interval 1) Untuk mengetahui
Gejala dan Tanda Minor pemantauan respirasi interval respirasi
Objektif : sesuai kondisi pasien pasien
1. Diaforesis 2) Dokumentasikan hasil 2) Agar dapat
2. Gelisah pemantauan mengetahui ada atau
3. Napas cuping hidung tidaknya perubahan
4. Pola napas abnormal Edukasi Edukasi
(cepat/lambat,regular/iregular. 1) Jelaskan tujuan dan 1) Agar pasien dapat
prosedur pemantauan mengetahui prosedur

30
dalam/dangkal) pemantauan
2) Informasikan hasil 2) Agar pasien dapat
pemantauan,jika perlu mengetahu kondisinya
lewat hasil
pemantauan
Manajemen Ventilasi Manajemen Ventilasi
Mekanik I.01013 Mekanik I.01013
Observasi Observasi
1) Monitor kecepatan 1) Untuk mengetahui
aliran oksigen kecepatan aliran
oksigen
2) Monitor aliran oksigen
2) Untuk mengetahui
secara periodik dan
aliran oksigen secara
pastikan fraksi yang
periodik dan fraksi
diberikan cukup
yang diberikan
3) Monitor tanda-tanda
3) Untuk mengetahui
hipoventilasi
adanya hipoventilasi
4) Monitor tanda dan
4) Untuk mengetahui
gejala toksikasi oksigen
adanya toksikasi
dan atelektasis
oksigen dan atelektasis
Terapeutik
Terapeutik
1) Pertahankan kepatenan
1) Untuk mempermudah

31
 jalan napas jalan napas
2) Siapkan dan atur 2) Agar peemberian
peralatan pemberian oksigen langsung siap
oksigen diberikan
3) Berikan oksigen 3) Untuk memenuhi
tambahan,jika perlu kebutuhan oksigen
Kolaborasi Kolaborasi
1) Kolaborasi penentuan 1) Untuk menentukan
dosis oksigen dosis oksigen

5. Risiko Infeksi D.0142 Tingkat Infeksi .14137 Pencegahan Infeksi I.14539 Pencegahan Infeksi I.14539
Kategori : Lingkungan Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
Sub Kategori : Keamanan dan selama 3x24 jam, maka 1) Monitor tanda dan 1) Untuk mengetahui
Proteksi Tingkat Infeksi meningkat gejala infeksi lokal dan adanya infeksi lokal
Definisi : Berisiko mengalami dengan kriteria hasil : sistemik dan sistemik
peningkatan terserang organisme 1. Demam menurun Terapeutik Terapeutik
patogenik 2. Kemerahan menurun 1) Cuci tangan sebelum 1) Untuk proteksi diri
Kondisi Klinis Terkait 3. Nyeri menurun dan sesudah kontak
Luka bakar 4. Bengkak menurun dengan pasien dan

32
Kontrol Risiko L.14128 lingkungan pasien 2) Agar dapat mencegah
Setelah dilakukan intervensi 2) Pertahankan teknik terjadinya infeksi
selama 3x24 jam, maka aseptik pada pasien
Kontrol Risiko meningkat berisiko tinggi Edukasi
dengan kriteria hasil : Edukasi 1) Agar dapat
1. Kemampuan 1) Jelaskan tanda dan mengetahui adanya
melakukan strategi gejala infeksi infeksi
kontrol risiko 2) Agar pasien dapat
meningkat 2) Ajarkan cara mencuci mengetahui cara
2. Kemampuan tangan dengan benar mencuci tangan
menghindari faktor dengan benar
risiko meningkat 3) Agar pasien dapat
3. Kemampuan mengenali mengetahui kondisi
3) Ajarkan cara memeriksa
perubahan status lukanya
kondisi luka atau luka
kesehatan meningkat Kolaborasi
operasi
1) Untuk pemberian
Kolaborasi
imunisasi yang
1) Pemberian
dibutuhkan pasien
imunisasi,jika perlu
Perawatan Luka Bakar
I.14565
Perawatan Luka Bakar Observasi
I.14565 1) Untuk mengetahui

33
Observasi penyebab luka bakar
1) Identifikasi penyebab 2) Untuk mengetahui
luka bakar durasi terkena luka
2) Identifikasi durasi bakar dan riwayat
terkena luka bakar dan penanganan
riwayat penanganan 3) Untuk mengetahui
luka sebelumnya kondisi luka
3) Monitor kondisi luka
(mis, persentasi ukuran
luka,derajat
luka,perdarahan,warna
dasar
Terapeutik
luka,infeksi,eksudat,bau
1) Untuk
luka,kondisi tepi luka)
mempertahankan
Terapeutik
kebersihan luka
1) Gunakan teknik aseptik
2) Agar tidak terjadi
selama merawat luka
nyeri dan perdarahan
2) Lepaskan balutan lama
akibat balutan
dengan menghindari
3) Agar tidak ada sisa
nyeri dan perdarahan
balutan yang lengket
pada luka
3) Rendam dengan air

34
 steril jika balutan 4) Untuk menjaga luka
lengket pada luka tetap steril
4) Bersihkan luka dengan 5) Agar tidak terjadi
cairan steril (mis, NaCl infeksi akibat luka
0,9%,cairan antiseptik) yang tidak dibersihkan
5) Jadwalkan frekuensi secara teratur
perawatan luka 6) Untuk membantu
berdasarkan ada atau penyembuhan luka
tidaknya infeksi,jumlah Edukasi
eksudat,dan jenis 1) Agar pasien juga
6) Berikan suplemen mengetahu tanda dan
vitamin dan mineral gejala infeksi
(mis, vitamin A,vitamin 2) Untuk membantu
C,Zinc,asam proses penyembuhan
amino),sesuai indikasi luka
Edukasi Kolaborasi
1) Jelaskan tanda dan 1) Untuk mencegah
gejala infeksi terjadinya infeksi
bakteri
2) Anjurkan
mengkonsumsi
makanan tinggi kalori

35
 dan protein
Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
antibiotik,jika perlu

6. Nyeri Akut D.0077 Tingkat Nyeri L.08066 Manajemen Nyeri I.08238 Manajemen Nyeri I.08238
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
Sub Kategori : Nyeri dan selama 3x24 jam, maka 1) Identifikasi 1) Untuk mengetahui
Kenyamanan Tingkat Nyeri meningkat lokasi,karakteristik,dura lokasi,karakteristik,dur
Definisi : Pengalaman sensorik atau dengan kriteria hasil : si,frekuensi,kualitas,inte asi,frekuensi,kualitas,i
emosional yang berkaitan dengan 1. Keluhan nyeri menurun nsitas nyeri ntensitas nyeri
kerusakan jaringan aktual atau 2. Meringis menurun 2) Identifikasi skala nyeri 2) Untuk mengetahui
fungsional,dengan onset mendadak 3. Gelisah menurun skala nyeri
atau lambat dan berintensitas ringan Kontrol Nyeri L.08063 3) Identifikasi faktor yang 3) Untuk mengetahui
hingga berat yang berlangsung kurang Setelah dilakukan intervensi memperberat dan faktor yang
dari 3 bulan. selama 3x24 jam, maka memperingan nyeri memperberat dan
Penyebab : Kontrol Nyeri meningkat memperingan nyeri
1. Agen pencedera kimiawi (mis. dengan kriteria hasil : 4) Monitor efek samping 4) Untuk mengetahui
Terbakar,bahan kimia iritan) 1. Melaporkan nyeri penggunaan analgetik efek samping
2. Agen pencedera fisik (mis. terkontrol meningkat penggunaan analgetik
Abses,amputasi,terbakar,terpot 2. Kemampuan mengenali Edukasi Edukasi
ong,mengangkat berat,prosedur 1) Jelaskan 1) Agar pasien dapat

36
 operasi,trauma,latihan fisik onset nyeri meningkat penyebab,periode,dan mengetahui
berlebihan) 3. Kemampuan pemicu nyeri penyebab,periode,dan
Gejala dan Tanda Mayor menggunakan teknik 2) Jelaskan strategi pemicu nyeri
Subjektif : non-farmakologis meredakan nyeri 2) Agar pasien dapat
1. Mengeluh nyeri meningkat 3) Anjurkan memonitor meredakan nyeri
Objektif : nyeri secara mandiri secara mandiri
1. Tampak meringis 4) Anjurkan menggunakan 3) Agar pasien dapat
2. Bersikap protektif (mis. analgetik secara tepat memonitor nyeri
Waspada,posisi menghindari secara mandiri
nyeri ) 4) Agar pasien dapat
3. Gelisah menggunakan
4. Frekuensi nadi meningkat analgetik secara tepat
Kolaborasi
5. Sulit tidur Kolaborasi
1) Kolaborasi pemberian
Gejala dan Tanda Minor 1) Untuk memenuhi
analgetik,jika perlu
Objektif : pemberian analgetik
1. Tekanan darah meningkat jika diperlukan
Pemberian Analgesik I.08243
2. Pola napas berubah Pemberian Analgesik
Observasi
3. Nafsu makan berubah I.08243
1) Identifikasi
4. Proses berpikir terganggu Observasi
karakteristik nyeri
5. Diaforesis 1) Untuk mengetahui
(mis.,
Kondisi Klinis Terkait karakteristik nyeri
pencetus,pereda,kualitas
(mis.,

37
Cedera traumatis ,intensitas,frekuensi,dur pencetus,pereda,kualit
asi) as,intensitas,frekuensi,
2) Identifikasi riwayat durasi)
alergi obat 2) Untuk mengetahui jika
3) Identifikasi kesesuain ada riwayat alergi obat
jenis analgesik (mis., 3) Untuk mengetahui
narkotika,non jenis analgetik yang
narkotika, atau NSAID) harus di berikan
dengan tingkat 4) Untuk mengetahui
keparahan nyeri perubahan tanda-tanda
4) Monitor tanda-tanda vital yang akan terjadi
vital sebelum dan setelah diberikan
sesudah pemberian analgesik
analgesik 5) Untul mengetahui
efektifitas analgesik
5) Monitor efektifitas Terapeutik
analagesik 1) Agar tujuan dari
Terapeutik pemberian analgesik
1) Diskusikan jenis bekerja optimal
analgesik yang disukai 2) Untuk mencapai
untuk mencapai efektifitas analgesik
analgesia optimal,jika dan menghindari efek

38
 perlu yang tidak diinginkan
2) Tetapkan target Edukasi
efektifitas analgesik dan 1) Agar pasien dapat
efek yang tidak mengetahui efek terapi
diinginkan dan efek samping obat
Kolaborasi
Edukasi 1) Untuk menentukan
1) Jelaskan efek terapi dan jenis analgesik yang
efek samping obat sesuai indikasi untuk
memenuhi kebutuhan
Kolaborasi analgesik pasien
1) Kolaborasi pemberian
obat dan jenis
analgesik,sesuai
indikasi
7. Ansietas D.0080 Tingkat Ansietas L.09093 Reduksi Ansietas I.09314 Reduksi Ansietas I.09314
Kategori : Psikologis Setelah dilakukan intervensi Observasi Observasi
Sub Kategori : Integritas Ego selama 3x24 jam,maka 1) Identifikasi saat tingkat 1) Untuk mengetahui
Definisi : Kondisi emosi dan Tingkat Ansietas menurun ansietas berubah (mis, tingkat ansietas
pengalaman subyektif individu dengan kriteria hasil : kondisi,waktu,stresor) 2) Untuk mengetahui
terhadap objek yang tidak jelas dan 1. Verbalisasi khawatir 2) Identifikasi kemampuan kemampuan mengerti
spesifik akibat antisipasi bahaya yang akibat kondisi yang

39
memungkinkan individu melakukan dihadapi menurun mengerti keputusan keputusan
tindakan untuk menghadapi ancaman. 2. Perilaku gelisah 3) Untuk mengetahuo
Penyebab : menurun 3) Monitor tanda-tanda adanya ansietas
1. Krisis situasional 3. Perilaku tegang ansietas (verbal dan non Terapeutik
2. Kekhawatiran mengalami menurun verbal) 1) Agar tercipta suasana
kegagalan Kesadaran Diri L.09072 Terapeutik terapeutik dan rasa
3. Terpapar bahaya lingkungan Setelah dilakukan intervensi 1) Ciptakan suasana kepercayaan antara
(mis., toksin,polutan,dan lain- selama 3x24 jam, maka terapeutik untuk perawat dan pasien
lain) Kesadaran Diri meningkat menumbuhkan 2) Untuk mengurangi
4. Kurang terpapar informaasi dengan kriteria hasil : kepercayaan kecemasan yang
Gejala dan Tanda Mayor 1. Mengakui kemampuan 2) Temani pasien untuk dialami pasien
Subjektif fisik meningkat mengurangi 3) Agar pasien merasa
1. Merasa khawatir dengan akibat 2. Mengakui kemampuan kecemasan,jika tenang dan yakin
dari kondisi yang dihadapi emosional meningkat memungkinkan kepada perawat
Objektif 3. Verbalisasi perasaan 3) Gunakan pendekatan 4) Agar pasien
1. Tampak gelisah pada orang lain yang tenang dan termotivasi dan untuk
2. Tampang tegang meningkat meyakinkan mengetahui situasi
3. Sulit tidur 4) Motivasi yang memicu
Gejala dan Tanda Minor mengidentifikasi situasi kecemasan
Subjektif yang memicu Edukasi
1. Anoreksia kecemasan 1) Agar pasien
mengetahui prosedur

40
 2. Palpitasi Edukasi dan sensasi yang
3. Merasa tidak berdaya 1) Jelaskan dialami
Objektif prosedur,termasuk 2) Agar pasien dapat
1. Frekuensi napas meningkat sensasi yang mungkin mengetahui
2. Frekuensi nadi meningkat dialami diagnosa,pengobatan,d
3. Tekanan darah meningkat 2) Informasikan secara an prognosis
4. Tremor faktual mengenai 3) Untuk mengurangu
5. Muka tampak pucat diagnosa,pengobatan,da kecemasan pasien
n prognosis dengan adanya
3) Anjurkan keluarga keluarga
untuk tetap bersama 4) Agar pasien dapat
pasien,jika perlu mengungkapkan
perasaan dan
4) Anjurkan persepsinya
mengungkapkan 5) Untuk melatih
perasaan dan persepsi mekanisme pertahanan
diri pasien
5) Latih penggunaan 6) Agar pasien dapat
mekanisme pertahanan mengetahui teknik
diri yang tepat relaksasi
6) Latih teknik relaksasi Kolaborasi
1) Untuk memenuhi

41
Kolaborasi kebutuhan obat
1) Kolaborasi pemberian antiansietas jika
obat antiansietas,jika dibutuhkan
perlu Terapi Relaksasi I.09326
Terapi Relaksasi I.09326 Observasi
Observasi 1) Untuk mengetahui
1) Identifikasi penurunan ketidakmampuan
tingkat berkonsentrasi,atau
energi,ketidakmampuan gejala lain yang dapat
berkonsentrasi,atau mengganggu
gejala lain yang kemampuan kognitif
mengganggu 2) Untuk mengetahu
kemampuan kognitif ketegangan
2) Periksa ketegangan otot,frekuensi
otot,frekuensi nadi,tekanan
nadi,tekanan darah,dan darah,dan suhu
suhu sebelum dan sebelum dan sesudah
sesudah latihan latihan
3) Monitor respons 3) Untuk mengetahui
terhadap terapi relaksasi keberhasilan dari
Terapeutik terapi relaksasi
1) Ciptakan lingkungan

42
 tenang dan tanpa Terapeutik
gangguan dengan 1) Agar tercipta
pencahayaan dan suhu lingkungan yang
ruang nyaman,jika tenang yang dapat
memungkinkan membuat pasien
2) Berikan informasi nyaman
tertulis tentang 2) Agar pasien dapat
persiapan dan prosedur mengetahui persiapan
relaksasi dan prosedur relaksasi
Edukasi Edukasi
1) Jelaskan 1) Agar pasien dapat
tujuan,manfaat,batasan, mengetahui
dan jenis relaksasi yang tujuan,manfaat,batasan
tersedia (mis, ,dan jenis relaksasi
musik,meditasi,napas yang tersedia
dalam,relaksasi otot 2) Agar pasien dapat
progresif) mengetahui secara
2) Jelaskan secara rinci rinci intervensi
intervensi relaksasi relaksasi yang dipilih
yang dipilih 3) Agar pasien dapat
3) Anjurkan sering mengurangi
mengulangi atau kecemasan dengan

43
8. melatih teknik yang teknik yang dipilih
Integritas kulit dan jaringan dipilih 4) Agar pasien dapat
Gangguan integritas kulit/jaringan (L.14125) 4) Demonstrasikan dan mengetahui teknik
(D.0192) Setelah dilakukan intervensi latih teknik relaksasi relaksasi (mis, napas
Kategori: Lingkungan selama 3x24 jam, maka (mis, napas dalam,peregangan,atau
Subkategori: Keamanan dan Proteksi Integritas kulit dan jaringan dalam,peregangan,atau imajinasi terbimbing)
Definisi: Kerusakan kulit (dermis meningkat dengan kriteria imajinasi terbimbing) Observasi
dan/atau epidermis) atau jaringan hasil: Perawatan integritas kulit 1. Untuk mengetahui
(membran mukosa, kornea, fasia, otot, 1. Perfusi jaringan (I.11353) terlebih dahulu
tendon, tulang, kartilago, kapsul menigkat Observasi penyebab terjadinya
sendidan/atau ligamen). 2. Kerusakan jaringan 1. Identifikasi penyebab gangguan integritas
Penyebab: menurun gangguan integritas kulit
1. Perubahan status nutrisi 3. Kerusakan lapisan kulit kulit (mis. Perubahan Terapeutik
(kelebihan atau kekurangan) menurun sirkulasi, perubahan 1. Untuk menjaga
Gejala dan tanda mayor: status nutrisi, sirkulasi darah klien
Objektif penurunan kelembaban, tetap lancar
1. Kerusakan jaringn dan/atau suhu lingkungan 2. Untuk menghidari
lapisan kulit ekstrem, penurunan iritasi ataupun gatal
Gejala dan tanda minor: mobilitas) yang terjadi pada kulit
Objektif Terapeutik kering dan sensitif
1. Nyeri 1. Ubah posisi tiap 2 jam Edukasi
jika tirah baring 1. Untuk menjaga

44
 2. Perdarahan\ 2. Hindari produk kelembaban kulit agar
3. Kemerahan berbahan dasar alkohol tetap lembab dan tidak
4. Hematoma pada kulit kering kering
Edukasi 2. Untuk menjaga asupan
9.
1. Anjurkan mengunakan nutrisi yang pada klien
pelembab tetap terpenuhi dengan
Termoregulasi (L.14134)
2. Anjurkan meningkatkan baik dan cukup
Setelah dilakukan intervensi
asupan nutrisi 3. Untuk mencegah atau
Termoregulasi tidak efektif (D.0149) selama 3x24 jam, maka
3. Anjurkan minum air menjaga agar tidak
Kategori: Lingkungan Termoregulasi meningkat
yang cukup terjadi dehidrasi
Subkategori: Keamanan dan Proteksi dengan kriteria hasil :
Definisi: Kegagalan mempertahankan 1. Kulit merah menurun
Observasi
suhu tubuh dalam rentang normal. 2. Takikardia menurun
Regulasi temperatur 1. Untuk mengetahui
Penyebab: 3. Suhu tubuh membaik
(I.14578) tekanan darah pasien,
1. Stimulasi pusat termoregulasi Observasi frekuensi pernapasan
hipotalamus 1. Monitor tekanan darah, dan nadi
Gejala dan tanda mayor: frekuensi pernapasan, 2. Untuk mengetahui
Objektif dan nadi warna dan suhu tubuh
1. Kulit dingin/hangant 2. Monitor warna dan klien
2. Suhu tubuh fluktuatif suhu kulit 3. Untuk menjaga agar
Gejala dan tanda minor: 3. Monitor dan catat tanda klien tidak terkena
Objektif dan gejala hipotermia hipertermia ataupun

45
1. Pengisian kapiler >3 detik atau hipertemia hipotermia
2. Tekanan darah meningkat Terapeutik Terapeutik
3. Takikardia 1. Tingkatkan asupan 1. Untuk menjaga cairan
4. Kulit kemerahan cairan dan nutrisi yang dan nutrisi dalam
adekuat teubuh klien agar tidak
2. Sesuaikan suhu menurun
lingkungan dengan 2. Agar pasien tidak
kebutuhan pasien terkena hipertermia
Edukasi ataupun hipotermia
1. Jelaskan cara dan untuk menjaga
pencegahan hipotermi kenyamanan pasien
karena terpapar udara Edukasi
dingin 1. Untuk meningkatkan
Kolaborasi pengetahuan pasien
1. Pemberian antipiretik dan agar pasien
jika perlu ataupun keluarga
dapat di ajarkan untuk
mandiri
Kolaborasi
1. Untuk memberikan
antipiretik jika

46
dinutuhkan

47
 BAB IV

PENUTUP

A. Kesimpulan
Luka bakar tak boleh dianggap sepele, meskipun terdapat luka kecil penanganan
harus cepat diusahakan. Penderita luka bakar memerlukan penanganan secara holistik
dari berbagai aspek dan disiplin ilmu. Perawatan luka bakar didasarkan pada luas luka
bakar, kedalaman luka bakar, faktor penyebab timbulnya luka dan lain-lain. Pada luka
bakar yang luas dan dalam akan memerlukan perawatan yang lama dan mahal. Dampak
luka bakar yang dialami penderita dapat menimbulkan berbagai masalah fisik, psikis dan
sosial bagi pasien dan juga keluarga. Dengan makin berkembangnya ilmu pengetahuan
dan teknologi, maka makin berkembang pula teknik/cara penanganan luka bakar
sehingga makin meningkatkan kesempatan untuk sembuh bagi penderita luka bakar.
B. Saran
Dalam menangani korban luka bakar harus tetap memegang prinsip steril dan
sesuai medis, tidak boleh dilakukan sembarangan karena bisa mempengaruhi waktu
kesembuhan luka bakar. Setiap individu baik tua, muda, maupun anak-anak diharapkan
selalu waspada dan berhati-hati setiap kali melakukan kegiatan/aktivitas terutama pada
hal-hal yang dapat memicu luka bakar.

48
 DAFTAR PUSTAKA

http://eprints.ums.ac.id/16543/3/BAB_I.pdf
http://eprints.ums.ac.id/16704/2/BAB_I.pdf
https://www1-media.acehprov.go.id/uploads/PENANGANAN_LUKA_BAKAR.pdf

http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs365/en/http://digilib.unila.ac.id/2418/10/
BABC20II.pdf.
https://www1-media.acehprov.go.id/uploads/PENANGANAN_LUKA_BAKAR.pdf

https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_

Borley R. Neil danGrase A. Pierce. 2007. At a glance IlmuBedah. Edisi 3. Jakarta Erlangga

Mohamad, Kartono. 2005. Pertolongan Pertama. Jakarta : Gramedia Pustaka Utama.

Muttaqin,Arif., Sari,Kumala.2013.Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Integumen.

Jakarta :Salemba Medika
http://eprints.ums.ac.id/16543/3/BAB_I.pdf diakses pada tanggal 25 Oktober 2019 pukul
10:36 WITA.
http://eprints.ums.ac.id/16704/2/BAB_I.pdf diakses pada tanggal 25 Oktober 2019 pukul
10:45 WITA
Tim Pokja PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta: DPP
PPNI

Tim Pokja PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperwatan Indonesia Edisi 1. Cetakan II.
Jakarta: DPP PPNI

Tim Pokja PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta:
DPP PPNI

Black. 2014. Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen klinis untuk hasil yang diharapkan,
edisi 8 buku 1. Jakarta: EGC

49