BAB II

PEMBAHASAN

A. PENGERTIAN
Luka bakar adalah kerusakan atau kehilangan jaringan yang disebabkan
kontak dengan sumber panas seperti api, air panas,bahan kimia, listrik, dan
radiasi (Moenajar,2001).
Luka bakar adalah rusak atau hilangnya jaringan yang disebabkan kontak
dengan sumber panas seperti kobaran api di tubuh (flame), jilatan api ketubuh
(flash), terkena air panas (scald), tersentuh benda panas (kontak panas), akibat
sengatan listrik, akibat bahan-bahan kimia, serta sengatan matahari (sunburn)
(Moenajat, 2001).
Luka bakar adalah suatu keadaan hilangnya atau rusaknya sebagian
jaringan tubuh yang dapat disebabkan terbakar api langsung atau tidak
langsung, juga pajanan tinggi dari matahari, listrik ataupunbahan kimia (R,
Sjamsuhidayat, 2004)
Luka bakar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas, arus listrik,
bahan kimia dan petir yang mengenai kulit, mukosa dan jaringan yang lebih
dalam (Irna Bedah RSUD Dr. Soetomo,2001)
Luka bakar merusak integritas kulit, mencetuskan individu pada masalah-
masalah berat, khususnya bila luka bakar luas.

B. ETIOLOGI
Etiologi Luka bakar banyak disebabkan karena suatu hal, diantaranya
adalah
a. Luka bakar suhu tinggi (Thermal Burn): gas, cairan, bahan padat
Luka bakar thermal burn biasanya disebabkan oleh air panas (scald)
,jilatan api ketubuh (flash), kobaran api di tubuh (flam), dan akibat
terpapar atau kontak dengan objek-objek panas lainnya(logam panas, dan
lain-lain) (Moenadjat, 2005).
b. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn)
 Luka bakar kimia biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang
biasa digunakan dalam bidang industri militer ataupu bahan pembersih
yang sering digunakan untuk keperluan rumah tangga (Moenadjat, 2005).
c. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)
Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api, dan
ledakan. Aliran listrik menjalar disepanjang bagian tubuh yang memiliki
resistensi paling rendah. Kerusakan terutama pada pembuluh darah,
khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan sirkulasi ke
distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak
dengan sumber arus maupun grown (Moenadjat, 2001).
d. Luka bakar radiasi (Radiasi Injury)
Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio
aktif. Tipe injury ini sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk
keperluan terapeutik dalam dunia kedokteran dan industri. Akibat
terpapar sinar matahari yang terlalu lama juga dapat menyebabkan luka
bakar radiasi (Moenadjat, 2001).

C. PATOFISIOLOGI
Pada dasarnya luka bakar itu terjadi akibat paparan suhu yang tinggi,
akibatnya akan merusak kulit dan pembuluh darah tepi maupun pembuluh
darah besar dan akibat kerusakan pembuluh darah ini mengakibatkan cairan
plasma sel darah, protein dan albumin, mengalami gangguan fisiologi.
Akibatnya terjadilah kehilangan cairan yang massif, terganggunya cairan
didalam lumen pembuluh darah. Suhu tinggi juga merusak pembuluh darah
yang mengakibatkan sumbatan pembuluh darah sehingga beberapa jam
setelah terjadi reaksi tersebut bisa mengakibatkan radang sistemik, maupun
kerusakan jaringan lainnya.
Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondisi panas langsung
atau radiasi elektromagnetik. Sel-sel dapat menahan temperatur sampai 440C
tanpa kerusakan bermakna, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda
untuk tiap drajat kenaikan temperatur. Saraf dan pembuluh darah merupakan
struktur yang kurang tahan dengan konduksi panas. Kerusakan pembuluh
 darah ini mengakibatkan cairan intravaskuler keluar dari lumen pembuluh
darah, dalam hal ini bukan hanya cairan tetapi protein plasma dan elektrolit.
Pada luka bakar ekstensif dengan perubahan permeabilitas yang hampir
menyelutruh, penimbunan jaringan masif di intersitial menyebabakan kondisi
hipovolemik. Volume cairan iuntravaskuler mengalami defisit, timbul ketidak
mampuan menyelenggarakan proses transportasi ke jaringan, kondisi ini
dikenal dengan syok (Moenajat, 2001).
Luka bakar juga dapat menyebabkan kematian yang disebabkan oleh
kegagalan organ multi sistem. Awal mula terjadi kegagalan organ multi
sistem yaitu terjadinya kerusakan kulit yang mengakibatkan peningkatan
pembuluh darah kapiler, peningkatan ekstrafasasi cairan (H2O, elektrolit dan
protein), sehingga mengakibatkan tekanan onkotik dan tekanan cairan
intraseluler menurun, apabila hal ini terjadi terus menerus dapat
mengakibatkan hipopolemik dan hemokonsentrasi yang mengakibatkan
terjadinya gangguan perfusi jaringan. Apabila sudah terjadi gangguan perkusi
jaringan maka akan mengakibatkan gangguan sirkulasi makro yang
menyuplai sirkulasi orang organ organ penting seperti : otak, kardiovaskuler,
hepar, traktus gastrointestinal dan neurologi yang dapat mengakibatkan
kegagalan organ multi sistem. Proses kegagalan organ multi sistem ini
terangkum dalam bagan berikut

D. FASE LUKA BAKAR

1. Fase Akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini,
seorang penderita akan berada dalam keadaan yang bersifat relatif life
thretening. Dalam fase awal penderita akan mengalami ancaman
gangguan airway (jalan nafas), brething (mekanisme bernpas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera
atau beberapa ssaat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernapasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma.
Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase
akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
 elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik. Problema
sirkulasi yang berawal dengan kondisi syok (terjadinya
ketidakseimbangan antara paskan O2 dan tingkat kebutuhan respirasi sel
dan jaringan) yang bersifat hipodinamik dapat berlanjut dengan keadaan
hiperdinamik yang masih ditingkahi dengan problema instabilitas
sirkulasi.
2. Fase Sub Akut
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas.
Luka yang terjadi menyebabkan :
- Proses inflamasi dan infeksi
- Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-organ
fungsional.
- Keadaan hipermetabolisme
3. Fase lanjut
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul
pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik,
kleoid,gangguan pigmentasi, deformitas, dan kontraktur.

E. KLASIFIKASI LUKA BAKAR

1. Berdasarkan penyebab
a. Luka bakar yang disebabkan oleh radiasi
b. Luka bakar yang disebabkan oleh air panas
c. Luka bakar yang disebabkan oleh listrik
d. Luka bakar yang disebabkan oleh bahan/zat kima
e. Luka bakar yang disebabkan oleh api, dsb.
2. Berdasarkan kedalaman luka
a. Derajat (1) satu
Pada derajat 1 luka bakar akan sembuh dalam waktu singkat.
Paling lambat satu minggu tanpa dilakukan pengobatan apapun,
 kecuali apabila pada derajat 1 ini penderita kesakitan, bisa diberikan
analgesic tetapi ingat berilah analgetik yang tidak menurunkan suhu
tubuh. Dapat dilakukan perendaman pada air dengan suhu kamar, ciri
luka bakar derajat 1 adalah kulit hanya tampak kemerahan tanpa ada
kerusakan jaringaan kulit. Oleh karena itu pada luka derajat 1 perlu
diberikan obat-obat tropikal.
b. Derajat (2) dua superfisisal
Luka bakar pada derajat 2 ini kulit berwarna merah dan adanya
bula (gelembung), organ kulit seperti kelenjar sebasea, dan kelenjar
kuit masih utuh, pada luka bakar ini terjadi kerusakan epidermis yang
ditandai rasa nyeri dan akan sembuh dalam waktu 10 sampai dengan
14 hari, dapat pula diberkan pengompresan dengan menggunakan
NaCl. Ingat bula tidak perlu dilakukan pemecahan.
Derajat (2) dua Dalam
Luka bakar derajat 2 ini kulit kemerahan, danyan jaringan yang
terkelupas (kerusakan dermis dan epidermis), organ-organ kulit seperti
kelenjar keringat folikel rambut, kelenjar sebasea sebagian besar
masih utuh, proses penyembuhan pada derajat 2 dalam ini biasanya
memerlukan waktu yang lama tergantung jaringan epitel yang masih
tersisa.
c. Derajat (3) tiga
Luka bakar derajat tiga ini ditandai denganseluruh dermis dan
epidermis mengalami kerusakan. Tidak dijumpai rasa nyeri dan
kehilangan sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami
kerusakan/kematian. Bahkan bisamerusak jaringan lemak maupun otot
walaupun jaringan tersebut tidak mengalami nekrosis. Penyembuhan
terjadi lama karena tidak terbentuk eitelisasi jaringan dari dasar luka
yang spontan. Kulit yang terbakar berwarna abu-abu dan pucat.
Terjadi koagulasi protein padaepidermis dan dermis yang dikenal
sebagai eskar.
d. Derajat (4) empat
 Luka bakar derajat ini semua jaringan sudah terjadi kerusakan bahkan
lebih dalam lagi dapat menimbulkan jaringan nekrotik.
e. Berdasarkan Ukuran Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagia 9% kelipatan 9 yang terkenal
dengan nama rule of nine atau rule of wallace yaitu :
a. Kepala dan leher : 9%
b. Lengan masing-masing 9% : 18%
c. Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
d. Tungkai masing-masing 18% : 36%
e. Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka
bakar yaitu :
1. Laboratorium
a) Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari
15% mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang
meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht
turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan
oleh panas terhadap pembuluh darah.
b) Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya
infeksi atau inflamasi.
c) GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi
karbon monoksida.
d) Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan
dengan cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada
awal mungkin menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat
 terjadi saat konservasi ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
e) Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan
kelebihan cairan , kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan
cairan.
f) Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan
perpindahan cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
g) Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon
stress.
h) Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada
edema cairan.
i) BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi
atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera
jaringan.
j) Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap
efek atau luasnya cedera.
k) EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau
distritmia.
l) Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka
bakar.

G. PENATALAKSANAAN
1. Resusitasi A, B,C
a. Pernafasan :
1) Udara panas mukosa rusak oedem obstruksi
2) Efek toksik dari asap : HCN, NO2, HCL, bensin iritasi
bronkhokontriksi obstruksi gagal napas.
b. Sirkulasi
Ganngguan permeabilitas kapiler : cairan dari intra vaskular pindah ke
ekstra vaskular hipovolemi relatif syok ATN gagal ginjal.
2. Infus, kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka.
3. Resusitasi cairan Baxter
 Dewasa : Baxter
RL 4cc x BB x % Lb/24 jam.
Anak : jumlah resusitasi + kebutuhan faal :
RL : dextran = 17 : 3
2cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal :
<1 tahun : BB x 100cc
1-3 tahun : BB x 75cc
3-5 tahun : BB x 50 cc
diberikan 8 jam pertama
diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa : dextran 500-2000 + D5% / albumin
(3x) x 80 x BBgr/hr
100
(albumin 25% = gram x 4 cc) 1cc / menit.
Anak : diberi sesuai kebutuhan faal.
4. Monitor urine dan CVP
5. Topikal dan tutup luka
- Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% (1:30) + buang janingan
nekrotik
- Tulle
- Silver sulfa diazin tebal
- Tutup kassa tebal
- Evaluasi 5-7 hari, kecuali balutan kotor
6. Obat-obatan :
o Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian
o Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
o Analgetik : kuat ( morfin, petidine)
o Antasida : kalau perlu
H. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Aktifitas/istirahat
Tanda : penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan tentang gerak pada
area sakit; gangguan masa otot, perubahan tonus.
b. Sirkulaasi :
Tanda (dengan cedera luka bakarlebih dari 20% APTT) : hipotensi
(syok); penurunan nadi perifel distal pada ektremitas yang cedera;
vasokontriksi verifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik); takikardia (syok/ansietas/nyeri); disritmia (syok
listrik); pembentukan oedem jaringan (semua luka bakar).
c. Integritas ego:
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan.
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik
diri, marah.
d. Eliminasi
Tanda : haluaran urine menurun / tidak ada selama fase darurat; warna
mungkin hitam kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan
kerusakan otot dala; diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi
cairan kedalam sirkulasi); penurunan bisisng usus / tak ada;
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai
stres penurunan motilitas/peristaltik gastrik.
e. Makanan/cairan
Tanda : oedema jaringan umum; anoreksia; mual muntah
f. Neurosensori
Gejala : area batas; kesemutan.
Tanda : perubahan orientasi; afek, perilaku; penurunan refleks tendon
dalam (RTD) pada cedera ekstremitas; aktifitas kejang (syok listrik);
laserasi korneal; kerusakan retinal; penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik); ruptur membran timpanik (syok listrik); paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).
g. Nyeri/ kenyamanan :
 Gejala : berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara
eksteren sensitif untuk disentuh; di tekan; gerakan udara dan
perubahan suhu; luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat
nyeri; sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua
tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka bakar derajat tiga tidak
nyeri.
h. Pernapasan :
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup;terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi)
Tanda : serak; batuk mengi; partikel karbon dalam sputum;
ketidakmampuan menelan sekresi oral dan sianosis; indikasi cedera
inhalasi.
Pengembangan thorak mungkin terbatas pada adanya luka bakar
lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi sehubungan
dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi nafas : gemericik
(oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan napas dalam
(ronkhi).
i. Keamanan
Tanda :
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses strobus mikrovaskuler pada
beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan
pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung
sehubungan dengan kehilanngan/ status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan bulu
hidung gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada
faring posterior; oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai dengan agen penyebab.
Kulit mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit samak
halus; lepuh; ulkus; nekrosis; atau jaringan parut tebal. Cedera secara
 umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan
jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pda proksimal
tubuh tertututp dan luka bakar ternal sehubungan dengan pakaian
terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, kontraksi
otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
j. Pemeriksaan diagnostik
1) LED : mengkaji hemokonsentrasi
2) Elektrolit : serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat
peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan kalium
dapat menyebabkan henti jantung.
3) Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar-X dada mengkaji fungsi
pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
4) BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal
5) Urinalisis menunjukan mioglobin dan hemokromogen
menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
6) Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
7) Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat
menururn pada luka masif.
8) Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi
asap.
2. Diagnosa keperawatan
Marylinn E. Doenges dalam Nursing care plans, Guidelines for planning
and documenting patient care mengemukakan beberapa diagnosa
keperawatan sebagai berikut :
a. Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cedera contoh debridemen luka.
 b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma; kerusakan
permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar
dalam)
c. Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
d. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik.
e. Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan
obstruksi trakeabronkial; edema mukosa dan hilangnya kerja silia,.
Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau
keterbatasan pengembangan dada.
f. Perubahan volume cairan : kekurangan berhubungan dengan luka
bakar luas
g. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan.
h. Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, nyeri, penurunan kekuatan otot dan tahanan, terapi
pembatasan, imobilisasi tungkai, kontraktur.

3. Rencana Intervensi
a. Dx :
Nyeri berhubungan dengan kerusakan kulit/jaringan; pembentukan
edema. Manifulasi jaringan cedera contoh debridemen luka.
Tujuan : Pasien dapat mendemonstrasikan hilang dari
ketidaknyamanan.
Kriteria evaluasi : menyangkal nyeri, melaporkan perasaan nyaman,
eksperi wajah dan postur tubuh rileks.
Intervensi :
 1) Berikan analgesik narkotik yang di resepkan prn dan sedikitnya
30 menit sebelum prosedur perawatan luka. Evaluasi
keefetifannya.
Rasional : analgesik narkotik diperlukan untuk memblok jaras
nyeri dengan nyeri berat.
2) Anjurkan analgesik IV bila luka bakar luas
Rasional : absorpsi obat IM buruk pada pasien dengan luka bakar
luas di sebabkan oleh perpindahan interstitial berkenaan dengan
peningkatan permeabilitas kapiler
3) Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu ruangan dan
berikan selimut ekstra untuk memberikan kehangatan.
Rasional : panas dan air hilang melalui jaringan luka bakar,
menyebabkan hipotermia.
4) Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila diperlukan.
Rasional : menghilangkan tekanan pada tinjolan tulang dependen.
b. Dx : Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma;
kerusakan permukaan kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka
bakar dalam)
Tujuan :Menunjukan regenerasi jaringan
Kriteria hasil : Mencapai penyembuhan tepat waktu pada area luka
bakar
Intervensi :
1) Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi sekitar luka.
Rasional : memberikan informasi dasar tentang kebutuhan
penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi
padaaera graft.
2) Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol
infeksi
Rasional : menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.
3) Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi
 Rasional : kain nilon/membran silikon mengandung kolagen
porcine peptida yang melekat padapermukaan luka sampai
lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi
4) Tinggikan area graft bila mungkin/tepat.
Rasional : menurunkan pembengkakan/membatasi resiko
pemisahan graft.
c. Dx : Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi
neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan/interupsi aliran
darah arterial/vena, contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan
edema.
Tujuan : Pasien menunjukan sirkulasi tetap adekuat
Kriteria Evaluais : warna kulit normal, menyangkal kebas dan
kesemutan, nadi perifer dapat diraba.
Intervensi :
1) Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau luka bakar
listrik, pantau status neurovaskular dari ekstermitas setiap 2 jam.
Rasional : mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
2) Pertahankan ekstermitas bengkak di tinggikan
Rasional : meningkatkat aliran balik vena dan menurunkan
pembengkakan.
3) Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi berkurang,
pengisian kapiler buruk, atau penurunan sensasi. Siapkan untuk
pembedahan eskarotomi sesuai pesanan
Rasional : temuan-temuan ini menandakan kerusakan sirkulasi
distal. Dokter dapat mengkaji tekanan jaringan untuk menentukan
kebutuhan terhadap intervensi bedah. Eksorotomi (pengikis pada
eskar) atau fasiotomi mungkin diperlukan untuk memperbaiki
sirkulasi adekuat.
d. Dx : Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan pertahanan primer
tidak adekuat; kerusakan perlindungan kulit; jaringan traumatik.
Tujuan : pasien bebas dari infeksi
 Kriteria evaluasi : tak ada demam, pembentukan jaringan granulasi
baik.
Intervensi :
1) Pantau :
- Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi donor dan status
balutan diatas sisi tandur, bialtandur kulit dilkukan) setiap 8
jam.
- Suhu setiap 4 jam
- Jumlah makanan yang di konsumsi setiap kali makan.
Rasional : mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan atau
penyimpangan dari hasil yang di harapkan.
2) Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan jaringan
nekrotik (debridemen) sesuai pesanan.
Rasional : pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
meningkatkan pembentukan granulasi.
3) Berikan mandi kolam sesuai pesanan, implementasikan perawatan
yang ditentukan untuk sisi donor, yang dapat ditutup dengan
balutan vaseline atau opsite.
Rasional : antimikroba topikal membantu mencegah infeksi
4) Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian krim baru.
Rasional : kulit yang gundul menjadi media yang baik untuk
kultur pertumbuhan bekteri
e. Dx : Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan
dengan obstruksi trakeabronkial; edema mukosa dan hilangnya kerja
silia. Luka bakar daerah leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada
atau keterbatasan pengembangan dada.
Tujuan : bersihan jalan nafas tetap efektif
Kriteria evaluasi : bunyi nafas vesikuler, RR dalam batas normal,
bebas dispneu/sianosis.
Intervensi :
1) Kaji refleks gangguan/ menelan; perhatikan pengaliran air liur,
ketidakmampuan menelan, serak batuk, mengi.
 Rasional : dugaan cedera inhalasi, Takipnea, penggunaan otot
bantu, sianosis dan perubahan sputum menunjukan terjadi distress
pernafasan/edema paru dan kebutuhan intervensi medik.
2) Awasi frekuensi irama,kedalaman pernafasan; perhatikan adanya
pucat/sianosis dan sputum mengandung karbon atau meraah
muda.
Rasional : obstruksi jalan nafas /distress pernafasan dapat terjadi
sangat cepat atau lambat contoh sampai 48 jam setelah terbakar
3) Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, penurunan
bunyi nafas, batuk rejan.
Rasional : dugaan adanya hipoksemia atau karbon monoksida.
4) Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah pada kulit
yang cedera.
Rasional : meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi pernafasan
f. Dx : Perubahan volume cairan : kekurangan berhubungan dengan luka
bakar luas
Tujuan : status cairan membaik dan biokimia membaik
Kriteria hasil : tak ada manifestasi dehidrasi resolusi edema, elektrolit
serum dalam batas normal.
Intervensi :
1) Pantau tanda-tanda vital
Rasional : untuk mengidentifikasi kemajuan atau penyimpangan
dari hasil yang diharapakan
2) Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua pakaian dan
perhiasaan dari area luka bakar
Rasional : untuk inspeksi adekuat dari luka bakar
3) Mulai terapi IV yang di tentukan dengan jarum lubang besar
(18G), lebih disukai melalui kulit yang telah terluka bakar.
Rasional : penggantian cairan cepat penting untuk mencegah
gagal ginjal.
4) Beritahu dokter tentang hal berikut : haluaran urine kurang dari
30ml/jam, haus takikardia , CVP kurang dari 6mmHgbikarbonat
 serum dibawah rentan normal, gelisah, TD dibawah rentang
normal, urin gelap atau encer gelap.
Rasional :temuan-temuan ini memnandakan hipovolemia dan
perlunya peningkatan cairan.
g. Dx : Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan.
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan tubuh
Intervensi :
1) Berikan perawatan oral
Rasional : menjaga kebersiran mulut
2) Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan makanan kecil untuk
mencegah kekurangan protein dan memenuhi kebutuhan kalori.
3) Timbang BB tiap minggu untuk melengkapi status nutrisi
4) Catat intake dan output
h. Dx : Gangguan mobilisasi fisik berhubungan dengan gangguan
neuromuskular, nyeri, penurunan kekuatan otot dan tahanan, terapi
pembatasan, imobilisasi tungkai, kontraktur.
Tujuan : Pasien akan terbebas dari komplikasi : gangguan gerak, akan
berpartisipasi dalam latihan aktivitas yang tepat.
Intervensi :
1) Bantu pasien mendapatkan posisi yang tepat dan mobilitas bagi
luka bakar : konsultasikan dengan bagian ocupasi terapi untuk
merencanakan latihan pergerakan.
2) Lihat keluarga dalam perberian tindakan keperawatan.
3) Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif setiap 4 jam, berikan pujian
setiap kali pasien melakukan latihan ROM
4) Ambulasi pasien secara dini jika memungkinkan.
5) Ubah posisi tiap 2 jam sekali pada area yang tertekan.
6) Beri antibiotic sebelum aktivitas karena nyeri.
4. Implementasi
Implementasi yang dilakukan sesuai dengan rencana tindakan pada
pasien luka bakar .
5. Evaluasi
Adapun hasil evaluasi yang diharapkan pada psien luka bakar
adalah homeostasis tercapai, nyeri terkontrol, komplikasi dapat di cegah,
menerima situasi secara realita, kondisi, prognosis terapi di pahami
(Doenges, 2000)
DAFTAR PUSTAKA