LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN LUKA BAKAR PADA Nn. R DI RUANG ICU DEWASA

RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

I. KONSEP DASAR

A. DEFENISI

Luka bakar  adalah kerusakan secara langsung maupun yang tidak langsung pada
jaringan kulit yang tidak menutup kemungkinan sampai organ dalam, yang disebabkan oleh
panas, sengatan listrik, bahan kimia, petir dan radiasi. Luka bakar pada umumnya terjadi pada
kulit yang mempunyai peranan penting dalam keseimbangan suhu tubuh, mempertahankan
cairan tubuh, juga pertahanan tubuh dari infeksi.
Fase Luka Bakar
a.       Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan
circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa
saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat
cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian
utama penderita pada fase akut.
Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
b.      Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak dengan sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:
1).    Proses inflamasi dan infeksi.
2).    Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas, dan pada struktur atau organ-organ fungsional.
3).    Keadaan hipermetabolisme.
c.       Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa
parut yang hipertropik, kleoid, gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.

1
B. ETIOLOGI

1. Luka Bakar Termal

Luka bakar thermal (panas) disebabkan oleh terpapar atau kontak dengan api, cairan
panas atau objek-objek panas lainnya.
2. Luka Bakar Kimia
Luka bakar chemical (kimia) disebabkan oleh kontaknya jaringan kulit dengan asam atau
basa kuat. Konsentrasi zat kimia, lamanya kontak dan banyaknya jaringan yang terpapar
menentukan luasnya injuri karena zat kimia ini. Luka bakar kimia dapat terjadi misalnya
karena kontak dengan zat-zat pembersih yang sering dipergunakan untuk keperluan
rumah tangga dan berbagai zat kimia yang digunakan dalam bidang industri, pertanian
dan militer. Lebih dari 25.000 produk zat kimia diketahui dapat menyebabkan luka bakar
kimia.
3. Luka Bakar Elektrik
Luka bakar elektrik (listrik) disebabkan oleh panas yang digerakan dari energi listrik yang
dihantarkan melalui tubuh. Berat ringannya luka dipengaruhi oleh lamanya kontak,
tingginya voltage dan cara gelombang elektrik itu sampai mengenai tubuh.
4. Luka Bakar Radiasi
Luka bakar radiasi disebabkan oleh terpapar dengan sumber radioaktif. Tipe injuri ini
seringkali berhubungan dengan penggunaan radiasi ion pada industri atau dari sumber
radiasi untuk keperluan terapeutik pada dunia kedokteran. Terbakar oleh sinar matahari
akibat terpapar yang terlalu lama juga merupakan salah satu tipe luka bakar radiasi.

C. KLASSIFIKASI

a.       Menurut kedalaman luka bakar.

Kedalaman luka bakar dapat dibagi ke dalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen
kulit yang rusak.
1).  Superficial (derajat I)
Hanya mengenai lapisan epidermis.Luka tampak merah muda cerah sampai merah
(eritema ringan sampai berat). Kulit memucat bila ditekan.Edema minimal. Tidak ada
blister. Kulit hangat/kering. Nyeri/hyperethetic. Nyeri berkurang dengan pendinginan.
Ketidak nyamanan berakhir kira-kira dalam waktu 48 jam. Dapat sembuh spontan
dalam 3-7 hari.
2). Partial thickness (derajat II)
2
 Partial tihckness dikelompokan menjadi 2, yaitu superficial partial thickness dan
deep partial thickness. Mengenai epidermis dan dermis. Luka tampak merah sampai
merah muda. Terbentuk blister, edema, nyeri, sensitif terhadap udara dingin.
Penyembuhan luka :
a).    Superficial partial thickness : 14 – 21 hari
b).    Deep partial thickness : 21 – 28 hari
(Namun demikian penyembuhannya bervariasi tergantung dari kedalaman dan ada
tidaknya infeksi).
3). Full thickness (derajat III)
Mengenai semua lapisan kulit, lemak subkutan dan dapat juga mengenai permukaan
otot, dan persarafan dan pembuluh darah. Luka tampak bervariasi dari berwarna putih,
merah sampai dengan coklat atau hitam. Tanpa ada blister. Permukaan luka kering
dengan tektur kasar/keras, edema, sedikit nyeri atau bahkan tidak ada rasa nyeri.
Tidak mungkin terjadi penyembuhan luka secara spontan. Memerlukan skin graft.
Dapat terjadi scar hipertropik dan kontraktur jika tidak dilakukan tindakan preventif.
4). Fourth degree (derajat IV)
Mengenai semua lapisan kulit, otot dan tulang.

3
b.      Luas Luka Bakar
Wallace membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama rule
of nine atau  rule of wallace yaitu:
1).    Kepala dan leher : 9%
2).    Lengan masing-masing 9% : 18%
3).    Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4).    Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5).    Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%

4
D. PATOFISIOLOGI

Proses Perjalanan Penyakit

Luka bakar disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber panas kepada tubuh.
Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi elektromagnetik. Luka bakar dapat
dikelompokan menjadi luka bakar temal, radiasi, luka bakar elektrik, atau kimia. Destruksi
jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa
saluran napas atas merupakan lokasi destruksi jaringan. Jaringan yang dalam, termasuk organ
visera, dapat mengalami kerusakan karena luka bakar elektrik, atau luka bakar yang lama
dengan agen penyebab, nekrosis dan kegagalan organ dapat terjadi.
Dalamnya luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan agen tersebut. Reaksi panas menyebabkan kerusakan jaringan kulit, ujung-
ujung saraf, dan pembuluh darah. Kerusakan pada kulit berhubungan dengan : suhu penyebab
luka bakar, penyebab panas, lama terbakar, jaringan ikat yang terkena, lapisan dari struktur
kulit yang terkena menyebabkan penururnan fungsi proteksi, kegagalan mengatur
temperature, meningkatkan resiko infeksi, perubahan fungsi sensori, kehilangan cairan,
kegagalan regenerasi kulit, kegagalan fungsi ekskresi dan sekresi.
Keseimbangan cairan, terdapat peningkatan permeabilitas kapiler yang menyebabkan
keluarnya plasma dan protein kejaringan yang menyebabkan terjadinya edema dan
kehilangan cairan intravascular. Kehilangan cairan juga disebabkan karena evaporasi yang

5
meningkat 4-15 kali evaporasi pada kulit normal. Peningkatan metabolisme jyga dapat
menyebabkan kehilangan cairan melalui sisitem pernapasan.
Fungsi jantung juga terpengaruh oleh luka bakar diantaranya penurunan curah
jantung, yang disebabkan karena kehilangan cairan plasma. Perubahan hematologi berat
disebabkan kerusakan jaringan dan perubahan pembuluh darah yang terjadi pada luka bakar
yang luas. Peningkatan permeabilitas kapiler menyebabkan plasma pindah ke ruang
interstisial. Dalam 48 jam pertama setelah kejadian, perubahan cairan menyebabkan
hipovolemia dan jika tidak ditanggulangi dapat mnyebabkan klien jatuh pada syok
hipovolimia.
Kebutuhan metabolik sangat tinggi pada klien dengan luka bakar. Tingkat metabolik
yang tinggi akan sesuai dengan luas luka bakar sampai dengan luka bakar tersebut menutup.
Hipermetabolisme juga terjadi karena cidera itu sendiri, intervensi pembedahan dan respon
stress. Katabolisme yang berat juga terjadi yang disebabkan karena keseimbangan nitrogen
yang negative, kehilangan berat badan dan penurunan disebabkan karena respon terhadap
stress. Ini menyebabkan peningkatan kadar glukagon yang dapat menyebabkan
hiperglikemia.
Insufiensi renal akut dapat terjadi disebabkan karena hipovolemia dan penurunan
curah jantung. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairain dapat
menyebabkan penurunan aliran darah ke ginjal dan glumerular filtration rate. Pada luka bakar
yang disebabkan karena listrik dapat menyebabkan kerusakan langsung atau pembentukan
mioglobin casts (karena kerusakan otot) yang dapat menyababkan nekrosis tubular renal akut
dan gagal ginjal. Efek terhadap paru disebabkan karena menghisap asap. Hiperventilasi
biasanya berhubungan dengan luas luka bakar. Peningkatan ventilasi berhubungan dengan
keadaan hipermetabolik, takut, cemas dan nyeri.
Sistem imun, dengan adanya kerusakan kulit menyebabkan kehilangan mekanisme
pertahanan pertama terhadap infeksi. Sistem imun mengalami depresi, suatu penurunan
dalam produksi immunoglobulin, ganguan pada fungsi neotropil dan macrophage dapat
terjadi pada klien yang mengalami luka bakar yang luas. Perubahan-perubahan ini
meningkatkan resiko terjadinya infeksi dan sepsis yang mengancam kelangsungan hidup
klian.
Masalah gastrointestinal yang mungkin terjadi adalah pembengkakan lambung,
ulkuspeptikum dan ileus paralitik. Respon ini disebabkan karena kehilangan cairan,
perpindahan cairan, imobilisasi, penurunan moltilitas lambung dan respon terhadap stress.

6
Insufiensi renal akut dapat terjadi yang disebabkan karena hipovolemia dan penuruna kardiak
output. Kehilangan cairan dan tidak adekuatnya pemberian cairan dapat menyebabkan
penurunan aliran darah ke ginjal dan glomerular filtration rate. Yang menyebabkan oliguri.
Aliran darah menuju usus juga berkurang, yang pada akhirnya dapat terjadi ileus intestinal
dan disfungsi gastrointestinal pada klien dengan luka bakar lebih dari 25%.

7
8
9
E. MANIFESTASI KLINIK
Gangguan tajam penglihatan, nyeri pada area luka bakar, mual, gangguan
ketangkasan, muntah, dizines, sincope, takipnea, takikardia, resiko terjadinya infeksi dan
sepsis yang mengancam kelangsungan hidup klien.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
a.       LED: mengkaji hemokonsentrasi.
b. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan biokimia. Ini terutama penting
untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam pertama karena peningkatan
kalium dapat menyebabkan henti jantung.
c. Gas-gas darah arteri (GDA) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada 
cedera inhalasi asap.
d. BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal.
e. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan hemokromogen menandakan kerusakan otot pada
luka bakar ketebalan penuh luas.
f. Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap.
10
g. Koagulasi memeriksa faktor-faktor pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar
masif.
h. Kadar karbon monoksida serum meningkat pada cedera inhalasi asap.

G. PENATALAKSANAAN
Tujuan dasar penatalaksanaan adalah untuk membantu proses regenerasi kulit akibat
luka bakar, mengidentifikasi infeksi, serta mengidentifikasi status cairan. Cara yang biasanya
digunakan untuk mengatasi luka bakar adalah :
1.      Hidroterapi
Membersikan luka dapat dilakukan dengan cara hidroterapi. Hidroterapi ini terdiri dari
merendam dan dengan shower. Tindakan ini dilakukan selama 30 menit atau kurang 
untuk klien dengan luka bakar akut, dibersihkan secara perlahan atau hati-hati dengan
menggunakan berbagai macam larutan seperti sodium hipokloride, profidon iodine dan
chlorohexidine. Jika hidroterapi tidak dilakukan, maka luka dapat dibersihkan dan dibilas
diatas tempat tidur klien dan ditambahkan dengan penggunaan zat antimikroba.
2. Debridemen
Debridemen luka meliputi pengangkatan eschar. Tindakan ini dilakukan untuk
meningkatkan penyembuhan luka melalui pencegahan proliferasi bakteri di bagian bawah
eschar. Debridemen luka pada luka bakar meliputi debridement secara mekanik,
debridement enzimatik dan dengan tindakan pembedahan
3. Obat-obatan
a.       Antibiotika    : Tidak diberikan bila klien datang <6 jam sejak kejadian
Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai
hasil kultur.
b.      Analgetik      : Kuat (Morfin, petidin)
c.       Antasida       : Kalau perlu

H. KOMPLIKASI
a). Gangguan Jalan nafas.
Paling dini muncul dibandingkan komplikasi lainnya, muncul pada hari pertama. Terjadi
karena inhalasi, aspirasi, edema paru dan infeksi. Penanganan dengan jalan
membersihkan jalan nafas, memberikan oksigen, trakeostomi, pemberian kortikosteroid
dosis tinggi dan antibiotika.

11
b). Curling’s ulcer (ulkus Curling).
Ini merupakan komplikasi serius, biasanya muncul pada hari ke 5–10. Terjadi ulkus pada
duodenum atau lambung, kadang-kadang dijumpai hematemesis. Antasida harus
diberikan secara rutin pada penderita luka bakar sedang hingga berat. Pada endoskopi
75% penderita luka bakar menunjukkan ulkus di duodenum.
c). Syok sirkulasi
d). Pneumonia
e). Kontraktur
f). Hipertrofi jaringan parut
g). Dekubitus
h). Syndrom kompartemen
i). Ileus parlitik

II. RENCANA KEPERAWATAN

A. DASAR PENGKAJIAN
Pengkajian adalah tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses
yang sistematik dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian pada luka bakar (Doengoes, E. Marliyn, 2000) :
1.      Data Biografi
Perawat mengumpulkan data biografi klien seperti nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
ras, dan lain-lain.
2.      Luas Luka Bakar
Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode yang ada yaitu
metode “rule of nine” atau metode, seperti telah diuraikan dimuka.
3. Aktifitas/istirahat
Tanda: Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang sakit;
gangguan massa otot, perubahan tonus.
4. Kedalam Luka Bakar
Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi empat macam, yaitu luka bakar
derajat I, derajat II, derajat III, dan derajat IV, dengan ciri-ciri seperti telah dikemukakan
dimuka.
5. Sirkulasi

12
 Dengan cedera luka bakar lebih dari 20% hipotensi (syok), penurunan nadi perifer distal
pada ekstremitas yang cedera, vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit
putih dan dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok listrik),
pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
6.      Integritas ego
Masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Yang ditandai dengan
ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri, marah.
7. Eliminasi:
Haluaran urin menurun/tak ada selama fase darurat, warna mungkin hitam kemerahan bila
terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran
kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tak ada,
khususnya pada luka bakar kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan
motilitas/ peristaltik gastrik.
8.      Makanan/cairan
Edema jaringan umum, anoreksia, mual/muntah.
9.      Neurosensori
Perubahan orientasi, afek, perilaku, penurunan refleks tendon dalam (RTD) pada cedera
ekstremitas, aktifitas kejang (syok listrik), laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan
ketajaman penglihatan (syok listrik), ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis
(cedera listrik pada aliran saraf).
10. Nyeri/kenyamanan
Berbagai nyeri contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif untuk disentuh,
ditekan, gerakan udara dan perubahan suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua
sangat nyeri, sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada
keutuhan ujung saraf, luka bakar derajat tiga tidak nyeri.
11. Pernafasan
Terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan cedera inhalasi). Ditandai
dengan serak, batuk mengii, partikel karbon dalam sputum, ketidakmampuan menelan
sekresi oral dan sianosis, indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada, jalan nafas atau stridor/mengii (obstruksi
sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal), bunyi nafas : gemericik (oedema
paru), stridor (oedema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronkhi)
12. Keamanan

13
Destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5 hari sehubungan dengan
proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka. Area kulit tak terbakar mungkin
dingin/lembab, pucat, dengan pengisian kapiler lambat pada adanya penurunan curah
jantung sehubungan dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan variase intensitas
panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung gosong, mukosa hidung dan mulut
kering, merah, lepuh pada faring posterior, oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit mungkin coklat
kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus,  lepuh, ulkus, nekrosis, atau jarinagn
parut tebal. Cedera secara umum lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan
kerusakan jaringan dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di bawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar (eksplosif), luka
bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh tertutup dan luka bakar termal
sehubungan dengan pakaian terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda
motor, kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).

14