Panduan Stase Keperawatan Jiwa Komunitas Ta 20212022

BUKU PANDUAN
PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN JIWA
TAHUN AKADEMIK 2021/2022
PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
i
TIM PENYUSUN
BUKU PANDUAN PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS
STASE KEPERAWATAN JIWA
KOORDINATOR:
Subhannur Rahman, Ns., M.Kep
ANGGOTA:
Umi Hanik F, Ns., M.Kep
Malisa Ariani, Ns., M.Kep
Rian Tasalim, Ns.,M.Kep
M. Sobirin Mohtar, Ns.,M.Kep
ii
iii
VISI DAN MISI
VISI
Menjadi Universitas yang terkemuka dalam mengembangkan nilai potensi kekayaan lokal untuk
menghasilkan lulusan yang berkarakter unggul dan berdaya saing di tingkat wilayah, nasional
maupun internasional Tahun 2030.
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan secara profesional dan berkesinambungan melalui
pendidikan lintas profesi.
2. Meningkatkan kualitas dan mengembangkan penelitian budaya dan kekayaan hayati
lokal.
3. Meningkatkan kualitas pelayanan dan pengabdian kepada masyarakat melalui
pendekatan kerja sama lintas profesi.
4. Menjalin kemitraan yang intensif untuk menunjang terwujudnya penyelenggaraan Tri
Dharma Perguruan Tinggi dan luaran yang unggul.
iii
VISI DAN MISI
FAKULTAS KESEHATAN
VISI
Menjadi fakultas kesehatan yang unggul dalam mengolaborasi Ilmu Pengetahuan, Teknologi
dan Seni (IPTEKS) dengan mengembangkan potensi kearifan lokal sehingga menghasilkan
lulusan yang berkarakter, inovatif dan kreatif ditingkat wilayah, nasional dan internasional
tahun 2030.
MISI
1. Menyelenggarakan Pendidikan Yang Berkualitas Dengan Mengedepankan
Interprofessional Education (IPE) Untuk Menghasilkan Sumber Daya Manusia Yang
Kompeten Dan Berdaya Saing Di Bidang Kesehatan
2. Meningkatkan Kualitas Penelitian dan Publikasi Ilmiah Dengan Mengembangkan Potensi
Kearifan Lokal Melalui Pendekatan Lintas Profesi (Interprofesional Collaboration/IPC)
3. Menyelenggarakan Kegiatan Pengabdian Kepada Masyarakat Dengan Mengaplikasikan
IPTEKS Melalui Pendekatan Kerjasama Lintas Profesi (Interprofesional
Collaboration/IPC)
4. Meningkatkan Produktivitas dan Kualitas Tridharma Perguruan Tinggi dengan cara
Menjalin Kemitraan dengan Masyarakat, Institusi Pendidikan, Dan Pemerintah Di Tingkat
Wilayah, Nasional, Maupun Internasional
iv
VISI KEILMUAN DAN MISI
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI NERS
VISI KEILMUAN
Menjadi Program Studi Sarjana Keperawatan dan Profesi Ners yang menghasilkan lulusan
unggul berkolaborasi secara profesional dalam pemberian asuhan keperawatan berbasis
patient-centered care tahun 2030
MISI
1. Menyelenggarakan pendidikan sarjana keperawatan dan profesi ners yang bermutu,
inovatif dan kreatif dengan pendekatan interprofesional education yang berbasis patient-
centered care
2. Meningkatkan kegiatan penelitian di bidang keperawatan dengan pendekatan sosial
budaya melalui interprofesional collaboration untuk mengembangkan mutu pendidikan
3. Meningkatkan kualitas pengabdian kepada masyarakat melalui interprofesional
collaboration dalam pemberdayaan masyarakat untuk mengoptimalkan derajat
kesehatan masyarakat secara mandiri
4. Menjalin kemitraan di tingkat wilayah, nasional dan internasional untuk mendukung
pelaksanaan tri dharma perguruan tinggi sehingga meningkatkan produktivitas program
studi dalam tata kelola jurusan keperawatan yang unggul
v
KATA PENGANTAR
Puji syukur kami panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa atas limpahan karunia dan hikmat-Nya
sehingga Buku Panduan “Praktik Klinik Ners Keperawatan Jiwa dikomunitas” ini dapat tersusun. Buku Panduan
ini disusun sebagai pedoman penilaian bimbingan praktik Keperawatan Jiwa dalam upaya mencapai tujuan
pendidikan Ners yang unggul dan dapat bersaing secara nasional dan global.
Buku panduan ini dibuat dalam rangka memberikan arah kerja bagi mahasiswa yang menjalankan
praktik klinik tahap ners di lahan praktik jiwa komunitas dan seluruh keterampilan klinik keperawatan jiwa dalam
buku ini diharapkan dapat dicapai setiap mahasiswa secara mandiri sepanjang praktik kliniknya.
Kami menyadari buku ini memiliki banyak kekurangan, oleh karenanya saran dan masukan dari semua
pihak sangat kami harapkan bagi pengembangan praktik klinik Ners Keperawatan Jiwa Komunitas.
Banjarmasin, Oktober 2021
Tim Penyusun
vi
DAFTAR ISI
COVER................................................................................................................... i
TIM PENYUSUN..................................................................................................... ii
VISI DAN MISI UNIVERSITAS SARI MULIA.......................................................... iii
VISI DAN MISI FAKULTAS KESEHATAN.............................................................. iv
VISI DAN MISI PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN DAN PROFESI
NERS...................................................................................................................... v
KATA PENGANTAR............................................................................................... vi
DAFTAR ISI............................................................................................................ vii
DAFTAR LAMPIRAN.............................................................................................. viii
BAB I PENDAHULUAN....................................................................................... 1
A. Deskripsi Mata Kuliah........................................................................... 1
B. Jumlah SKS dan Lamanya Program..................................................... 1
C. Tempat Pelaksanaan Kegiatan............................................................. 1
BAB II CAPAIAN PEMBELAJARAN DAN KOMPETENSI.................................... 2
A. Capaian Pembelajaran......................................................................... 2
1. Profil Lulusan Ners Berdasarkan Asosiasi Profesi........................... 2
2. Profil Lulusan Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia............. 2
3. Capaian Pembelajaran Program Profesi Ners Universitas Sari
Mulia................................................................................................ 3
4. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah................................................. 4
B. Kompetensi........................................................................................... 5
1. Materi Mata Kuliah........................................................................... 5
2. Daftar Keterampilan Mata Kuliah..................................................... 6
3. Target Pencapaian Kompetensi Mata Kuliah................................... 6
BAB III METODE PEMBELAJARAN..................................................................... 8
A. Metode................................................................................................. 8
B. Tugas dan Laporan Mahasiswa............................................................ 10
1. Tugas Individu........................................................................... 10
2. Tugas Kelompok....................................................................... 11
BAB IV PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK........................................................ 12
A. Kegiatan Pembelajaran........................................................................ 12
B. Tata Tertib dan Sanksi.......................................................................... 12
1. Tata tertib Mahasiswa...................................................................... 12
2. Tata Tertib Preseptor....................................................................... 13
BAB V EVALUASI PEMBELAJARAN................................................................... 15
A. Metode Evaluasi................................................................................... 15
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi............................................................... 15
C. Petunjuk Penilaian Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia......... 16
BAB VI PENUTUP................................................................................................. 17
DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 18
LAMPIRAN
vii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Cover Kumpulan Laporan Stase Jiwa

Lampiran 2. Cover Laporan Pendahuluan
Lampiran 3. Cover Laporan Askep
Lampiran 4. Format Lembar Pengesahan (hanya untuk tugas kelompok)
Lampiran 5. Format Lembar Persetujuan (untuk tugas individu dan kelompok)
Lampiran 6. Format Penulisan Laporan Pendahuluan Individu
Lampiran 7. Format Penulisan Laporan Asuhan Keperawatan Jiwa Individu
Lampiran 8. Format Satuan Acara Penyuluhan (SAP)
Lampiran 9. Format Penilaian Penugasan
viii
BAB I
PENDAHULUAN
A. Deskripsi Mata Kuliah

Praktik profesi keperawatan kesehatan jiwa merupakan tahapan program yang
menghantarkan mahasiswa ketika adaptasi profesi untuk menerima pendelegasian
kewenangan secara bertahap dalam melakukan asuhan keperawatan jiwa yang
diberikan kepada individu, keluarga, dan masyarakat baik yang sifatnya preventif,
promotif, kuratif dan rehabilitative serta memberikan pendidikan kesehatan,
menjalankan fungsi advokasi pada klien, membuat keputusan legal dan etik serta
menggunakan hasil penelitian terkini yang berkaitan dengan keperawatan jiwa. Praktik
profesi keperawatan kesehatan jiwa berfokus pada penerapan asuhan keperawatan
pada klien dengan masalah kesehatan jiwa dalam konteks keluarga dan masyarakat
melalui penerapan terapi modalitas keperawatan.
B. Jumlah SKS dan Lamanya Program

Mata ajar ini mempunyai bobot 3 SKS. Lama pembelajaran adalah 4 minggu, termasuk
proses evaluasi.
C. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

Semua kegiatan mata kuliah ini dilakukan di Wilayah Kerja Puskesmas Sungai Tabuk 2
di Desa Paku Alam Kec. Sungai Tabuk.
ix
BAB II
CAPAIAN PEMBELAJARAN DAN KOMPETENSI
A. Capaian Pembelajaran
1. Profil Lulusan Ners Berdasarkan Asosiasi Profesi
Profil lulusan merupakan peran yang diharapkan dapat dilakukan oleh lulusan
program studi di masyarakat atau dunia kerja. Adapun profil lulusan program studi
profesi Ners berdasarkan hasil keputusan Asosiasi Intitusi Pendidikan Ners (AIPNI)
dan PPNI:
a. Care Provider (Pemberi asuhan keperawatan)
b. Communicator (Interaksi dan transaksi dengan klien, keluarga, dan tim
kesehatan)
c. Educator dan health promoter (Pendidikan dan promosi kesehatan bagi klien,
keluarga dan masyarakat)
d. Manager dan leader (Manajemen praktik/ruangan pada tatanan rumah sakit
maupun masyarakat)
e. Researcher (Peneliti)
2. Profil Lulusan Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia
No Profil Lulusan Deskripsi

1 Care Provider (Pemberi Lulusan ners yang mampu memberikan asuhan
Asuhan Keperawatan) keperawatan secara profesional yang mengacu
pada Evidence Based Practice in Nursing dan
berbasis Patient-Centered Care.
2 Communicator (Interaksi dan Lulusan ners yang mampu berkomunikasi secara
transaksi dengan klien, efektif dan responsif dengan memperhatikan aspek
keluarga, dan tim kesehatan) sosial budaya dalam membina hubungan intra dan
interpersonal kepada klien dan tenaga kesehatan
lainnya dalam berbagai situasi dan kondisi.
3 Educator dan health promotor Mampu memberikan informasi kesehatan kepada
(Pendidikan dan promosi klien di pelayanan kesehatan dan komunitas
kesehatan bagi klien, keluarga dengan memperhatikan aspek kearifan lokal serta
dan masyarakat) prinsip pemberian promosi kesehatan berdasarkan
Evidence Based Practice in Nursing (EBPN) dan
Patient-Centered Care.
4 Manager dan Leader Lulusan ners yang mampu mengelola dan
(Manajemen praktik /ruangan memimpin sistem layanan keperawatan secara
pada tatanan rs maupun profesional dengan menerapkan strategi
masyarakat) manajemen risiko dalam upaya mencegah
pelanggaran praktik asuhan keperawatan.
x
5 Researcher (Peneliti) Lulusan ners yang memiliki rasa keingintahuan dan
berpikir kritis dengan melakukan studi kasus secara
sistematis dan mampu melakukan penelitian di
bidang keperawatan sebagai evidence based
practice in nursing untuk pengembangan
pendidikan dan profesi keperawatan secara efektif
dengan memperhatikan aspek legal etik dan
perkembangan IPTEK.
6 Enterpreneur Lulusan ners yang kreatif dan inovatif dalam
mengembangkan kewirausahaan yang sesuai
dengan trend dan ilmu keperawatan.
3. Capaian Pembelajaran Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia

UNSUR KODE CAPAIAN PEMBELAJARAN
S15 Mampu menjalin kerjasama dan membina hubungan

interpersonal yang efektif, bersinergis, dan mutualisme;
Penguasaan PP4 Menerapkan dan mengevaluasi teknik, prinsip dan prosedur

Pengetahuan pelaksanaan asuhan/praktek keperawatan berbasis bukti yang
dilakukan secara mandiri atau berkelompok, pada bidang
keilmuan keperawatan dasar, keperawatan medikal bedah,
keperawatan anak, keperawatan maternitas, keperawatan jiwa,
keperawatan komunitas, keperawatan gerontik, keperawatan
keluarga, keperawatan gawat darurat dan keperawatan kritis
dengan tepat
PP5 Menerapkan konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan

keperawatan berdasarkan kajian ilmiah (clinical pathway),
pengkajian, perencanaan tindakan keperawatan, implementasi
sampai dengan evaluasi
PP6 Menerapkan konsep teoritis komunikasi terapeutik yang efektif,

responsif, dan peka budaya
PP14 Menerapkan Interprofessional Collaboration dalam pengelolaan

asuhan keperawatan berdasarkan evidence based practice in
Nursing (EBPN)
Ketrampilan KK2 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area

Khusus spesialisasi (keperawatan medikal bedah, keperawatan anak,
keperawatan maternitas, keperawatan jiwa, keperawatan
komunitas (termasuk keperawatan keluarga dan keperawatan
gerontik) dan keperawatan gawat darurat serta keperawatan
kritis sesuai dengan delegasi dari ners spesialis

KK5 Mampu menegakkan diagnosis keperawatan dengan
kedalaman dan keluasan terbatas berdasarkan analisis data,
informasi, dan hasil kajian dari berbagai sumber untuk
menetapkan prioritas asuhan keperawatan dengan pendekatan
Patient-Centered Care
KK6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan

asuhan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan dan
kode etik perawat, yang peka budaya, menghargai keragaman
etnik, agama dan faktor lain dari klien individu, keluarga dan
masyarakat berdasarkan Evidence Based Practice in Nursing
(EBPN)
xi
KK7 Mampu melakukan tindakan asuhan keperawatan atas
perubahan kondisi klien yang tidak diharapkan secara cepat dan
tepat serta melaporkan kondisi dan tindakan asuhan kepada
penanggung jawab perawatan
KK8 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan

keperawatan secara regular dengan/atau tanpa tim kesehatan
lain
Ketrampilan KU5 Mampu mengambil keputusan secara tepat dalam konteks

Umum penyelesaian masalah di bidang keahliannya, berdasarkan hasil
analisis informasi dan data;

KU12 Menyusun laporan atau kertas kerja atau menghasilkan karya
desain di bidang keahliannya berdasarkan kaidah rancangan
dan prosedur baku, serta kode etik profesinya, yang dapat
diakses oleh masyarakat akademik untuk mengembangkan
mutu pendidikan dan profesi
4. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan

Kesehatan Jiwa mahasiswa mampu:
a. Menyusun asuhan keperawatan sesuai dengan standar profesi keperawatan:
1) Melakukan pengkajian keperawatan jiwa kepada kelompok resiko yang ada di
Komunitas
2) Menegakkan diagnosis keperawatan pada kelompok resiko
3) Menyusun intervensi keperawatan dan rasionalnya
4) Mengimplementasikan perencanaan keperawatan
5) Melakukan evaluasi keperawatan
b. Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian asuhan keperawatan pada
klien dengan resiko / orang dengan masalah kejiwaan
c. Menggunakan keterampilan interpersonal yang efektif dalam kerja tim
d. Menggunakan teknologi dan informasi kesehatan secara efektif dan bertanggung
jawab
e. Memberikan asuhan keperawatan kepada kelompok resiko / ODMK
f. Menggunakan langkah-langkah pengambilan keputusan etis dan legal
g. Memberikan asuhan peka budaya dengan menghargai etnik, agama atau faktor
lain dari setiap klien yang unik
h. Mengkolaborasikan berbagai aspek dalam pemenuhan kebutuhan kesehatan
klien
i. Mendemonstrasikan ketrampilan teknis keperawatan yang sesuai dengan
standar yang berlaku atau secara kreatif dan inovatif agar pelayanan yang
diberikan efisien dan efektif
xii
j. Mengembangkan pola pikir kritis, logis dan etis dalam mengembangkan asuhan
keperawatan jiwa
k. Memberikan asuhan yang berkualitas secara holistik, kontinyu dan konsisten
l. Menjalankan fungsi advokasi untuk mempertahankan hak klien agar dapat
mengambil keputusan untuk dirinya
m. Mempertahankan lingkungan yang aman secara konsisten melalui penggunaan
strategi manajemen kualitas dan manajemen resiko
n. Memberikan dukungan kepada tim asuhan dengan mempertahankan
akontabilitas asuhan keperawatan yang diberikan
o. Mewujudkan lingkungan bekerja yang kondusif
p. Mengembangkan potensi diri untuk meningkatkan kemampuan professional
q. Berkontribusi dalam mengembangkan profesi keperawatan
r. Menggunakan hasil penelitian untuk diterapkan dalam pemberian asuhan
keperawatan
B. Kompetensi
1. Materi Mata Kuliah :
a. Asuhan keperawatan pada kelompok resiko /ODMK :
1) Masalah Fisik : Permasalahan penyakit fisik, melahirkanm NIfas dan
Menyusui
2) Masalah Sosial : PHK,kemiskinan, putus sekolah, bullying, KDRT, kekerasan
pada anak, perceraian, perselingkuhan dan konflik social
3) Masalah Mental : Kecemasan, Galau, Ketergantungan game online atau
smartphone
b. Catatan perkembangan perawatan terintegrasi
c. Jadwal kegiatan harian pada klien dengan masalah resiko / ODMK
2. Daftar Keterampilan Mata Kuliah
a. Melakukan asuhan keperawatan jiwa pada kelompok resiko
b. Melakukan edukasi kesehatan jiwa pada kelompok resiko
c. Melakukan deteksi dini keluarga sehat pada kelompok sehat, resiko dan
gangguan
d. Melakukan skirining masalah kesehatan mental emosional pada keluarga
kelolaan
3. Target Pencapaian Kompetensi Mata Kuliah
Adapun target pencapaian mahasiswa Profesi Ners Universitas Sari Mulia pada
Stase Keperawatan Jiwa Komunitas diharapkan memiliki kemampuan professional
dalam :
xiii
No Tingkat Frekuensi
Target Kompetensi
pencapaian Tindakan
1 Menjalin Bina Hubungan Saling Percaya pada
5 8
kelompok resiko
2 Melakukan pengkajian atau deteksi dini keluarga
4 4
sehat jiwa dikomunitas
3 Melakukan pemeriksaan skrinning kesehatan jiwa
4 4
pada keluarga kelolaan
3 Melakukan asuhan keperawatan pada kelompok
4 8
resiko
4 Client Education kepada kelompok resiko atau
4 3
keluarga kelolaan
5 Membuat jadwal kegiatan harian pada klien dengan
4 6
masalah resiko dan gangguan kejiwaan
6 Membuat catatan perkembangan keperawatan
4 6
terintegrasi
Adapun penjelasan terkait tingkat pencapaian pembelajaran atau penampilan dari

kompetensi yang dilakukan oleh mahasiswa profesi ners berdasarkan AIPNI
meliputi:
Tingkat bantuan
Label skala Skor Standar prosedur Kualitas penampilan
yang dibutuhkan
Independen 5 Aman, Mahir, Tidak butuh
Akurat, Percaya diri, bantuan atau
Mencapai semua hasil Bijaksana dukungan
yang diharapkan,
Perilaku sesuai dengan
konteks
Disupervisi 4 Aman, Mahir, Sesekali
Akurat, Percaya diri, membutuhkan
Mencapai semua hasil Cukup bijaksana bantuan
yang diharapkan,
Perilaku sesuai dengan
konteks
Dibantu 3 Aman, Cukup mahir jika Membutuhkan
Akurat, dibantu bantuan verbal dan
Mencapai semua hasil sesekali bantuan
yang diharapkan, fisik
Hasil perilaku umumnya
sesuai dengan konteks
Marginal 2 Aman hanya dengan Tidak terampil, tidak Membutuhkan
bimbingan, efisien bantuan verbal
Tidak sepenuhnya terus menerus dan
akurat, sesekali bantuan
Pencapaian hasil yang fisik
diharapkan tidak lengkap
Tergantung 1 Tidak aman, Tidak dapat Tidak terampil Membutuhkan
menunjukkan perilaku bantuan verbal dan
yang diharapkan, fisik terus menerus
Kurangnya kesadaran
akan perilaku yang
sesuai dengan konteks
X 0 Tidak menampilkan
perilaku sesuai yang
diharapkan
xiv
Catatan:
Label skala tahap profesi pendidikan Ners untuk target pencapaian penampilannya
umumnya berada pada skala 3 dan 4.
BAB III
METODE PEMBELAJARAN
A. Metode
Beberapa cara bimbingan yang digunakan dalam proses bimbingan ini bervariasi
dengan penekanan pada bimbingan yang interaktif dan individual untuk
mengembangkan kemandirian dan tanggung jawab mahasiswa. Cara memberikan
bimbingan tersebut mendorong penggunaan berbagai strategi kreatif. Strategi kreatif
tersebut meliputi pengajaran interaktif dalam pertemuan sebelum praktik dan sesudah
praktik, belajar mandiri (aplikasi teori), observasi, pengajaran afektif dan pemberian
pekerjaan rumah:
1. Pre dan Post Conference
2. Tutorial individual yang diberikan preceptor (Tutorial Klinik)
3. Diskusi kasus/ Case Report
4. Penyuluhan Kesehatan
5. Belajar Mandiri
Berikut merupakan tabel mengenai deskripsi, tujuan dan tahapan prosedur pelaksanaan
dari tiap-tiap metode pembelajaran tersebut antara lain:
Metode Deskripsi Tujuan Tahapan Prosedur
Pembelajaran
Klinik
Conference Conference klinik Pre Conference : 1. Tentukan tujuan
Klinik: adalah diskusi Diskusi untuk Conference
1. Pre kelompok untuk melakukan pengecekan 2. Preseptor klinik
Conference membahas aspek- terhadap kesiapan berperan sebagai
2. Post aspek praktik klinik mahasiswa dan fasilitator dan
Conference rencana kegiatan setiap narasumber
harinya. 3. Preseptor klinik
harus bersikap
Post Conference : terbuka, tidak
Diskusi untuk mendominasi, fokus,
mengevaluasi kegiatan menciptakan diskusi
asuhan keperawatan, yang nyaman dan
evaluasi diri menstimulasi
mahasiswa, peer partisipasi semua
review, dan rencana mahasiswa
selanjutnya, melatih 4. Sebelum melakukan
kemampuan Conference,
pemecahan masalah. mahasiswa harus
mempelajari hal
xv
yang akan
didiskusikan.
5. Mahasiswa atau
preseptor klinik
menyampaikan
kesimpulan
Conference
Tutorial Klinik Merupakan diskusi 1. Untuk Terdiri dari 6 bagian:

kelompok kecil yang mengembangkan 1. PROBLEM
merupakan metode sikap keterampilan (Mengidentifikasi
pembelajaran yang mahasiswa untuk Permasalahan)
memerlukan peran memecahkan 2. HYPOTESIS
aktif dari perawat. permasalahan serta (melakukan
mengambil brainstorming untuk
Dosen pembimbing keputusan menyampaikan
berperan sebagai 2. Mengembangkan kemungkinan-
tutor yang bertugas kemampuan kemungkinan data
untuk membimbing berfikir mahasiswa yang di dapat)
dan mengarahkan 3. Membina 3. MECHANISM
diskusi dengan kasus pengembangan (menyusun
pasien nyata yang sikap perasaan penjelasan secara
dijumpai di (ingin tahu lebih skematis dan
komunitas jauh) dan cara menentukan
berfikir kritis baik learning issues
individual ataupun dengan
berkelompok menggunakan
pathway)
4. MORE INFO
(menambahkan
data-data tambahan
yang untuk
menegakkan
diagnose)
5. DON’T KNOW
Mengemukakan
pertanyaan-
pertanyaan untuk
memahami kasus
dan memecahkan
masalah
6. LEARNING ISSUES
(menentukan topic
atau keilmuan mana
yang harus
dipelajari atau di
review kembali
untuk bisa
menyelesaikan
kasus)
Diskusi kasus/ Merupakan tulisan 1. Untuk menjalani Diskusi kasus/ case

Case Report ilmiah yang berisi pembelajaran report terdiri dari kasus
laporan terperinci secara terus- individu sebagai kasus
tentang gejala, menerus kelolaan yaitu 1
tanda, cara 2. Memberi mahasiswa
penegakkan kesempatan mendapatkan 1 kasus
diagnosis, kepada mahasiswa kelolaan untuk 3 hari di
pengobatan, follow menggunakan teori 1 minggu pertama
up dan proses dan konsep dalam 1. Mahasiswa diberi
xvi
asuhan keperawatan praktik kasus yang sesuai
seorang pasien keperawatan dengan sub pokok
secara individual dan 3. Mensosialisasi-kan bahasan pada
kasus kelolaan profesi profesi keperawatan
kelompok. keperawatan jiwa komunitas
 Melakukan sedini mungkin 2. Mahasiswa
asuhan pada mahasiswa melakukan asuhan
keperawatan 4. Untuk keperawatan pada
 Melakukan mempertahankan kelompok sehat,
kolaborasi atau resiko atau
dengan tim menyesuaikan gangguan sesuai
kesehatan perkembangan dengan pedoman
 Melakukan ilmu keperawatan 3. Presepor klinik dan
dokumentasi dan keterampilan akademik segera
sesuai dengan klinis memberikan umpan
ketentuan 5. Melakukan asuhan balik terhadap
keperawatan askep/ yang
6. Melakukan dilakukan
kolaborasi dengan mahasiswa
tim kesehatan
7. Melakukan
dokumentasi
sesuai dengan
ketentuan
Penyuluhan Adalah salah satu Agar pasien ataupun 1. Dibuat berkelompok
Kesehatan program kesehatan keluarga yang dengan melakukan
berupa penyampaian berkunjung ke RS konsultasi terlebih
edukasi dan promosi mendapat pengetahuan dahulu kepada
kepada pasien, tentang kesehatan preceptor akademik
keluarga dan secara menyuluruh untuk topik yang
pengunjung yang akan diberikan
berada di lingkungan 2. Membuat SAP dan
RS laporan
dokumentasi hasil
penkes pada
kelompok sehat,
resiko dan
gangguan
Belajar mandiri Proses belajar klinik Memberikan 1. Mahasiswa
dimana mahasiswa kesempatan pada menentukan tujuan
melakukan mahasiswa untuk belajar mandiri
pemberian asuhan meningkatkan rasa setiap harinya.
keperawatan atau percaya diri dan 2. Mahasiswa meminta
melakukan observasi bertindak sebagai umpan balik dari
klinik tanpa seorang “profesi” dalam preseptor terhadap
kehadiran preseptor memberikan asuhan pengalaman yang
keperawatan dan aktif telah dijalani
dalam kegiatan
pemberian asuhan
keperawatan diruang
rawat.
xvii
B. Tugas dan Laporan Mahasiswa
Adapun tugas yang harus di selesaikan oleh mahasiswa yaitu:
Tugas Individu :
1. Laporan Pendahuluan
a. Saat mahasiswa berdinas dikomunitas, mahasiswa harus menyiapkan Laporan
Pendahuluan pada kelompok resiko (di ketik dan menyesuaikan dengan temuan
dilapangan) dengan referensi/ sumber buku 10 tahun terakhir dan jurnal 5 tahun
terakhir.
b. Laporan pendahuluan akan dievaluasi ketika pre conference dilaksanakan baik
secara online maupun offline.
c. Mahasiswa wajib konsul minimal 3 kali kepada preseptor klinik dan akademik
d. Laporan Pendahuluan akan dijilid bersama laporan individu lainnya setelah
menyelesaikan setiap stage dan dikumpulkan kepada Koordinator Stase
Keperawatan Jiwa.
2. Asuhan Keperawatan
a. Setiap mahasiswa wajib melakukan deteksi dini keluarga sehat jiwa dan skrinning
SRQ 29 kepada keluarga binaan masing-masing dengan format yang sudah
disediakan
b. Mahasiswa membuat 1 (satu) asuhan keperawatan pada kelompok resiko atau
orang dengan masalah kesehatan jiwa selama 6 hari di minggu 2.
c. Mahasiswa wajib konsul minimal 3 kali kepada preseptor klinik dan akademik
d. Laporan Asuhan Keperawatan akan dijilid bersama laporan individu lainnya
setelah menyelesaikan setiap stage dan dikumpulkan kepada Koordinator Stase
Keperawatan Jiwa.
3. Target keterampilan klinik (Log Book)
a. Pencapaian kompetensi praktik klinik pada Stase Keperawatan Jiwa dijabarkan
dalam buku target keterampilan klinik (log book).
b. Minimal pencapaian target 75% dari seluruh target yang dapat dicapai di
keperawatan jiwa komunitas.
c. Meminta tandatangan preceptor klinik untuk setiap target yang telah tercapai.
4. Ujian
xviii
a. Ujian dilaksanakan di minggu ke 4 (empat).
b. Selama mahasiswa melakukan ujian praktik jiwa komunitas, CT bersifat
situasional dalam mengikuti proses jalannya ujian yang dilakukan oleh mahasiswa
dan mahasiswa cukup mengirimkan rekaman video ujian kepada dosen
pembimbing (CT) apabila CT tidah bisa hadir atau berhalangan.
c. Ujian dilaksanakan setelah seluruh laporan pendahuluan, ASKEP, dan laporan
penyuluhan disetujui oleh preseptor klinik dan akademik.
d. Sebelum pelaksaan ujian mahasiswa wajib menyiapkan persiapan alat maupun
format saat ujian berlangsung.
e. Setelah ujian, mahasiswa segera mengonsultasikan laporan hasil ujian kepada
preceptor klinik dan akademik.
f. Bagi mahasiswa yang gagal diberi kesempatan untuk ujian perbaikan dihari yang
sama.
g. Laporan Ujian akan dijilid bersama laporan individu lainnya setelah
menyelesaikan setiap stage dan dikumpulkan kepada Koordinator Stase
Keperawatan Jiwa.
Tugas Kelompok :
Penyuluhan kesehatan
a. Mahasiswa wajib menyiapkan SAP pada kelompok resiko dengan tema :
1) Dukungan Kesehatan Jiwa & Psikososial Dimasa Pandemi Covid 19
2) Konsep Umum tentang Kesehatan Jiwa
3) Masalah kesehatan jiwa berdasarkan masalah utama yang ditemukan pada asuhan
keperawatan jiwa diminggu ke 2
b. Mahasiswa wajib melakukan dokumentasi dari kegiatan edukasi yang dilakukan dalam
bentuk foto minimal 3 buah foto yang tercetak jelas di bagian lampiran
c. Mahasiswa wajib membuat poster / leafleat / lembar balik yang bertemakan masalah
fisik dan masalah kesehatan jiwa untuk bahan edukasi pada keluarga dengan masalah
resiko
d. Mahasiswa wajib memilih 1 dari sejumlah keluarga binaan yang memiliki masalah resiko
untuk diberikan edukasi masalah fisik dan masalah kesehatan jiwa
e. Mahasiswa melakukan penyuluhan kesehatan jiwa pada minggu ke 3
f. Penyuluhan kesehatan jiwa bisa diberikan pada kelompok resiko atau keluarga kelolaan
yang memiliki masalah penyakit fisik
g. Mahasiswa wajib konsul minimal 3 kali kepada preseptor klinik dan akademik.
h. Laporan dijilid bersama laporan kelompok lainnya setelah menyelesaikan setiap stage
dan dikumpulkan kepada Koordinator Stase Keperawatan Jiwa
xix
BAB IV
PROSES PELAKSANAAN PRAKTIK
A. Kegiatan Pembelajaran
Kegiatan praktik profesi Keperawatan Jiwa Komunitas dilakukan selama 4 minggu
termasuk kegiatan evaluasi akhir stase:
Tabel Kegiatan praktik profesi Keperawatan Jiwa selama 4 minggu

Mgg I Mgg II Mgg III Mgg IV
Melakukan deteksi - Pre Melaksanakan - Evaluasi akhir
dini keluarga sehat conference penyuluhan (Ujian akhir
jiwa dan skrining - Laporan kesehatan jiwa stase)
kesehatan jiwa Pendahuluan pada kelompok - Pengumpulan
dan Askep resiko / ODMK tugas minggu 1
pada sampai minggu
kelompok 4
resiko
- Post
conference
B. Tata Tertib dan Sanksi

Berikut ini merupakan tata tertib praktik klinik yang harus dipatuhi baik oleh mahasiswa
maupun preseptor:
1. Tata Tertib Kehadiran Mahasiswa Praktik Klinik Jiwa di Komunitas
a. Mahasiswa wajib mengikuti jadwal dinas yang ditentukan yakni hari senin s/d
sabtu
b. Mahasiswa wajib mengisi presensi kehadiran
c. Mahasiswa harus datang ke tempat lahan praktik selambatnya 30 menit sebelum
jadwal dinas dimulai
d. Mahasiswa diwajibkan memakai seragam lengkap dengan atribut, yaitu:
1) Seragam stelan yang telah ditetapkan institusi pendidikan (biru)
xx
2) Bagi mahasiswa (laki-laki) rambut tidak diperbolehkan panjang (minimal dua
jari diatas krah baju)
3) Sepatu: warna hitam polos, hak rendah
4) Kaos kaki: warna putih polos dengan tinggi minimal diatas mata kaki.
e. Mahasiswa diwajibkan menyiapkan APD sendiri (masker, faceshield, handscoon,
gown dan hand sanitizer)
f. Selama berpraktik mahasiswa harus minimal kontak dengan pasien dan wajib
memakai minimal APD level 2 ( Masker medis, faceshield, handscoon) dan
mematuji protocol covid-19 ( wajib memakai masker medis, menjaga jarak 1-2
meter terhadap pasien atau petugas lain dan melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah melakukan kegiatan). APD wajib diganti selama 4 jam sekali.
g. Mahasiswa memakai baju praktik saat berdinas dan menggunakan almamater
saat menjalani praktik keperawatan jiwa komunitas
h. Mahasiswa yang tidak masuk dengan alasan sakit wajib melapor kepada
Preseptor klinik dan akademik secara telpon atau WA
i. Ketidakhadiran tanpa keterangan, maka mahasiswa wajib menggantikan 3 kali
hari yang ditinggalkan
j. Apabila ada ijin dari preseptor Klinik dan Akademik mengganti 2x shif.
k. Apabila sakit (dengan surat dokter) mengganti hanya 1x shif yang ditinggalkan.
l. Apabila ijin karena tugas resmi dari Institusi (dibuktikan dengan surat atau
konfirmasi dari Pendididikan, maka tetap diwajibkan mengganti dinas sesuai
jadwal yang ditinggalkan).
m. Pergantian jadwal dinas harus diketahui dan mendapat ijin dari Preseptor Klinik
dan Akademik.
n. Mahasiswa dilarang berkuku panjang dan atau memakai perhiasan. (kecuali
anting dan jam tangan).
o. Mahasiswa harus mengikuti kegiatan proses bimbingan, wajib menyerahkan
laporan praktik lembar pencapaian target kompetensi dan presensi kehadiran
yang telah ditanda tangani Preseptor setiap minggu.
p. Mahasiswa wajib memakai ID card atau tanda pengenal mahasiswa yang sudah
ada selama berdinas di keperawatan jiwa komunitas
q. Selama berdinas mahasiswa wajib mematuhi protokol kesehatan
2. Tata Tertib Preseptor

Untuk membantu kelancaran proses pembimbingan-pembimbingan klinik, diharapkan
setiap pembimbing untuk :
xxi
a. Preceptor akademik wajib melakukan supervisi sebanyak 3x dalam empat
minggu/ bergantian
b. Menyerahkan jadwal bimbingan atau kontrak belajar paling lambat pada minggu
pertama kegiatan pembelajaran berlangsung.
c. Mengikuti proses/ alur kegiatan pembelajaran klinik di komunitas, seperti yang
tercantum pada buku pedoman praktik profesi keperawatan jiwa komunitas.
d. Memberikan penilaian praktik klinik keperawatan jiwa komunitas pada setiap
mahasiswa bimbingannya sesuai ketentuan
e. Mengumpulkan hasil penilaian dan absensi pada koordinator setiap akhir stage
f. Meminta persetujuan koordinator jika melibatkan pembimbing lain (selain yang
tercantum pada daftar pembimbing)
g. Saling menghargai dan bekerjasama secara baik dengan pembimbing lain.
h. Menjadi contoh peran perawat profesional bagi mahasiswa.
i. Bersedia menerima masukan dari tim pembimbing lain jika terdapat pelanggaran/
hal yang tidak sesuai dengan tata tertib
xxii
BAB V
EVALUASI PEMBELAJARAN
A. Metode Evaluasi
Secara umum evaluasi klinik Keperawatan Jiwa tahap profesi, bertujuan untuk menilai
pencapaian kompetensi mahasiswa dalam menerapkan proses asuhan keperawatan
pada area Keperawatan Jiwa. Metode evaluasi yang digunakan antara lain:
1. Log book
2. Case test/ uji kasus (Pre Conference, Post Conference, SOCA – Student Oral Case
Analysis)
3. Laporan kasus lengkap (Askep individu)
4. Portofolio (LP individu, Laporan Penyuluhan)
5. Sikap (afektif)
B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

Waktu
Cakupan evaluasi Bahan yang dievaluasi Pembobotan
pelaksananaan
1. Evaluasi  Pre Conference 10% Setiap minggu dimulai
proses pada minggu ke I
Pelaksanaan  Post Conference 10% sampai minggu ke IV
Praktik
 Log book 10%
 Laporan kasus lengkap 10%
(askep individu)
 Portofolio (LP individu, 10%
dan Penyuluhan)
6. Evaluasi Akhir  Penerapan ujian praktik 30% Minggu ke IV
(Ujian Praktik klinik (uji kasus)
Klinik)
7. Perilaku  Perilaku Sikap 20%
Profesional mahasiswa selama
praktik (afektif)
Jumlah 100%
Catatan:
1. Bagi mahasiswa yang tidak lulus ujian praktik klinik keperawatan jiwa komunitas,
diberikan kesempatan untuk mengulang ujian praktik klinik lainnya hanya sekali.
xxiii
2. Sikap mahasiswa menjadi hal yang utama dalam proses praktik profesi ners stase
sehingga apabila ada pelanggaran maka akan ditindaklanjuti oleh pihak akademik,
dan menjadi pertimbangan untuk kelanjutan profesi ners.
C. Petunjuk Penilaian Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia
Angka Absolut Nilai Mutu Angka Mutu Keterangan

90 - 100 4.00 A Sangat baik
84 - 89 3.75 A- Hampir sangat baik
78 – 83 3.50 B+ Lebih baik
72 – 77 3.25 B Baik
66 – 71 3.00 B- Hampir baik
60 – 65 2.75 C+ Lebih dari cukup
54 – 59 2.50 C Cukup
48 – 53 2.00 C- Hampir cukup
41 – 47 1.00 D Kurang
< 40 0.00 E Buruk
Catatan:
1. Ners muda dinyatakan lulus stase bila dinyatakan lulus stase bila telah mencapai
nilai minimal 78 (B+) pada semua aspek evaluasi.
2. Ners muda diwajibkan mengumpul semua laporan dan log book maksimal 6 hari
setelah proses stase keperawatan jiwa selesai. Keterlambatan 1 hari berarti
pengurangan nilai 5 poin.
xxiv
BAB VI
PENUTUP
Keperawatan profesi ners stage keperawatan jiwa komunitas difokuskan untuk

mengasah kemampuan mahasiswa agar mampu bersikap dan bertindak sebagai perawat
profesional. Kemampuan yang dimaksud adalah kemampuan melakukan analisis asuhan
keperawatan jiwa pada kelompok sehat, resiko dan gangguan, bersikap caring di setiap
kesempatan memberikan asuhan keperawatan, membina hubungan interpersonal kepada
klien dan keluarganya. Upaya perawatan dalam pencegahan primer, sekunder dan tersier.
Selain itu, mahasiswa juga berkesempatan untuk meningkatkan keterampilan dalam
pengelolaan asuhan keperawatan jiwa pada kelompok sehat, resiko maupun gangguan yang
ada di komunitas dan mampu melibatkan peran serta masyarakat sekitar untuk
meningkatkan status kesehatan jiwa. Buku panduan Praktik Profesi dapat digunakan dan
bermanfaat bagi mahasiswa dan memudahkan dalam menjalankan praktik profesi,
khususnya Keperawatan Jiwa Komunitas.
xxv
DAFTAR PUSTAKA
Bulechek, M, et al. (2008). Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth Edition.

Mosby Elsevier.
Carson, V. B. (2000). Mental Health Nursing: The nurse-patient journey. (2th ed.).
Philadelphia: W.B. Saunders Company.
Fortinash, K. M., & Holladay, W. P. A. (2006). Psyciatric Nursing Care Plans. St.
Louis: Mosby Your Book.
Frisch N., & Frisch, A. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing. (4 ed.). Australia:
Delmar CENGAGE learning.
Gail Williams, Mark Soucy. (2013). Course Overview – Role of the Advanced
Practice Nurse & Primary Care Issues of Mental Health/ Therapeutic Use of Self.
School of Nursing, The University of Texas Health Science Center at San
Antonio.
Halter, M. J. (2014). Varcarolis Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing: A

Clinical Approach. (7th ed.). Saunders: Elsevier Inc.
Herdman T.H., and Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:

Definition&Classification, 2015-2017. Oxford: Wiley Blackwell.
Humphreys, J dan Camp Bell, J.C. (2004). Family Violence anf Nursing Practice.
Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins.
Marry Ann Boyd. (2002). Psychiatric Nursing Contemporary Practice, 2nd edition.
Moorhead, Sue et al. (2008). Nursing Outcome Intervention (NOC). Fourth Edition.
Mosby Elsevier.
Sheila L. Videbeck. (2011). Psychiatric Mental Health Nursing. (5th ed.). Philadelphia:
Wolters Kluwer, Lippincot William & Wilkins.
Stuart, G. W. T., Keliat B. A., Pasaribu, J. (2016). Prinsip dan Praktik Keperawatan
Kesehatan Jiwa Stuart. Edisi Indonesia. Mosby: Elsevier (Singapore) Pte Ltd.
xxvi
Stuart,G.W. , dan Sundeen, S.J, (2001). Principles and Practice of Psychiatric
Nursing. St. Louis: Mosby Year Book.
Towsend.M.C (2009). Psychiatric Mental Health Nursing. Concepts of Care. 2ndEd.

Philadelphia: Fa Davis Company
Lampiran 1. Cover Kumpulan Laporan Stase Jiwa
KUMPULAN LAPORAN
STASE KEPERAWATAN
JIWA
DI ……………………..
Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi

Keperawatan Jiwa
Program Profesi Ners
Disusun Oleh:
NIM:
xxvii
FAKULTAS KESEHATAN
BANJARMASIN
2021
xxviii
Lampiran 2. Cover Laporan Pendahuluan
LAPORAN PENDAHULUAN
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN
………………………………….
DI………………………………………….
Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh:
NIM:

FAKULTAS KESEHATAN
BANJARMASIN
2021
Lampiran 3. Cover Laporan Askep
ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

PADA TN/ NY….. DENGAN ……………………
DI………………………………………..
Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Jiwa

Disusun Oleh:
NIM:

FAKULTAS KESEHATAN
BANJARMASIN
2021
Lampiran 4. Format Lembar Pengesahan (hanya untuk tugas kelompok)
LEMBAR PENGESAHAN
JUDUL KASUS :
KELOMPOK :
NAMA ANGGOTA KELOMPOK : 1. ..………………………………..
2. ..………………………………..
3. ..………………………………..
4. …… dst
Banjarmasin,……………….2021
Menyetujui,
Puskesmas....................... Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)
…………………………………. ………………………………….
NIK. ..................... NIK. ......................
Mengetahui,
Ketua Jurusan Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin
..........................................
NIK. ..............................
Lampiran 5. Format Lembar Persetujuan (untuk tugas individu dan kelompok)
LEMBAR PERSETUJUAN
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY/TN.... DENGAN ………………

DI.......................................................
Tanggal ..................................
Disusun oleh :
NIM
Banjarmasin, …………………….
Mengetahui,
Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,
(……………………………..) (……………………………..)
NIK. NIK.
Lampiran 6. Format Penulisan Laporan Pendahuluan Individu
Halaman Judul
Lembar Persetujuan
1. Kasus (Masalah Utama)
a. Definisi
b. Tanda dan Gejala
c. Tingkatan
d. Klasifikasi
e. Rentang Respon
f. Faktor Predosposisi
g. Faktor Presipitasi
h. Mekanisme koping
2. Proses terjadinya masalah
3. Pohon masalah
4. Masalah Keperawatan dan Data yang perlu dikaji
5. Diagnosa Keperawatan Jiwa
6. Rencana Tindakan Keperawatan Jiwa
Daftar Pustaka (minimal literatur 5 buah dalam 10 tahun terakhir)
DETEKSI DINI KELUARGA
SEHAT JIWA
Nama Kepala Keluarga : …………………………..

Umur : …………………………..
Jenis Kelamin : …………………………..
Status Perkawinan : …………………………..
Pendidikan : …………………………..
Pekerjaan : …………………………..
Alamat : …………………………..
Tanggal Pendataan : …………………………..
DATA KEADAAN KELUARGA
Kondisi Kesehatan
Resiko Keterangan
Umur Masalah Pengobatan
No Nama L/P Pendidikan Pekerjaan Gangguan
(thn) Sehat Psikososial/ (Berobat
Jiwa
Penyakit Kemana)
Kronis
PENGKAJIAN INDIKATOR KELUARGA SEHAT
Nama KK :
RT/RW :
Kelurahan :
Kecamatan :
KETERANGAN
NO INDIKATOR
YA TIDAK
1 Mengikuti Program Keluarga Berencana
2 Ibu Bersalin di Fasilitas Kesehatan
3 Bayi Mendapat Imunisasi Dasar Lengkap
4 Bayi Mendapat ASI
5 Balita Mendapat Pantauan Pertumbuhan dan Perkembangan
6 Anggota Keluarga Tidak Ada Yang Merokok
7 Keluarga Menjadi Anggota Jaminan Kesehatan Nasional
8 Keluarga Memiliki Akses Sarana Air Bersih
9 Keluarga Memiliki Akses Jamban Sehat
ADA TIDAK
10 Penderita TBC Paru Mendapat Pengobatan Standar
11 Penderita Hipertensi Mendapat Pengobatan Teratur
13 Penderita Diabetes Melitus Mendapat Pengobatan Teratur
14 Penderita Kanker Mendapat Pengobatan Teratur
15 Penderita Gangguan Jiwa Mendapat Pengobatan dan Tidak Terlantar
INSTRUMEN SRQ 29
Petunjuk: Bacalah petunjuk ini seluruhnya sebelum mulai mengisi. Pertanyaan berikut berhubungan
dengan masalah yang mungkin mengganggu Anda selama 30 hari terakhir. Apabila Anda menganggap
pertanyaan itu Anda alami dalam 30 hari terakhir, berilah tanda checklist (V) pada kolom (1, 2, 3, 4, 5)
jika jawaban YA dan tanda strip (-). Jika Anda tidak yakin tentang jawabannya, berilah jawaban yang
paling sesuai di antara Ya dan Tidak. Kami tegaskan bahwa jawaban Anda bersifat rahasia dan akan
digunakan hanya untuk membantu pemecahan masalah Anda.
Anggota Keluaga
No Pertanyaan
1 2 3 4 5
1 Apakah Anda sering merasa sakit kepala?
2 Apakah Anda kehilangan nafsu makan?
3 Apakah tidur Anda tidak nyenyak?
4 Apakah Anda mudah merasa takut?
5 Apakah Anda merasa cemas, tegang, atau khawatir?
6 Apakah tangan Anda gemetar?
7 Apakah Anda mengalami gangguan pencernaan?
8 Apakah Anda merasa sulit berpikir jernih?
9 Apakah Anda merasa tidak bahagia?
10 Apakah Anda lebih sering menangis?
11 Apakah Anda merasa sulit untuk menikmati aktivitas
sehari-hari?
12 Apakah Anda mengalami kesulitan untuk mengambil
keputusan?
13 Apakah aktivitas/tugas sehari-hari Anda terbengkalai?
14 Apakah Anda merasa tidak mampu berperan dalam
kehidupan ini?
15 Apakah Anda kehilangan minat terhadap banyak hal?
16 Apakah Anda merasa tidak berharga?
17 Apakah Anda mempunyai pikiran untuk mengakhiri
hidup Anda?
18 Apakah Anda merasa lelah sepanjang waktu?
19 Apakah Anda merasa tidak enak di perut?
20 Apakah Anda mudah lelah?
21 Apakah Anda minum alkohol lebih banyak dari biasanya
atau Apakah Anda menggunakan narkoba?
22 Apakah Anda yakin bahwa seseorang mencoba
mencelakai Anda dengan cara tertentu?
23 Apakah ada yang mengganggu atau hal yang tidak biasa
dalam pikiran Anda?
24 Apakah Anda pernah mendengar suara tanpa tahu
sumbernya atau yang orang lain tidak dapat mendengar?
25 Apakah Anda mengalami mimpi yang mengganggu
tentang suatu bencana/musibah atau adakah saat-saat
Anda seolah mengalami kembali kejadian bencana itu?
26 Apakah Anda menghindari kegiatan, tempat, orang atau
pikiran yang mengingatkan Anda akan bencana tersebut?
27 Apakah minat Anda terhadap teman dan kegiatan yang
biasa Anda lakukan berkurang?
28 Apakah Anda merasa sangat terganggu jika berada dalam
situasi yang mengingatkan Anda akan bencana atau jika
Anda berpikir tentang bencana itu?
29 Apakah Anda kesulitan memahami atau mengekspresikan
perasaan Anda?
TOTAL
Interpretasi:
1. Apabila terdapat 5 atau lebih jawaban YA pada no 1-20 berarti terdapat masalah psikologis
seperti cemas dan depresi
2. Apabila terdapat jawaban YA pada No. 21 berarti terdapat penggunaan zat psikoaktif/narkoba
3. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 22-24 berarti terdapat gejala gangguan
psikotik (gangguan dalam penilaian realitas) yang perlu penanganan serius
4. Apabila terdapat satu atau lebih jawaban YA dari no. 25-29 berarti terdapat gejala-gejala
gangguan PTSD (Post Traumatic Stress Disorder) / gangguan stres setelah trauma
Keterangan Hasil :
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

PADA KELUARGA ………….DI RT… RW …..
1. IDENTITAS KLIEN
A. Nama : …………………………………….
B. Umur : …………………………………….
C. Jenis Kelamin : …………………………………….
D. Agama : …………………………………….
E. Alamat : …………………………………….
F. Pendidikan : …………………………………….
G. Pekerjaan : …………………………………….
H. Tanggal Pengkajian : …………………………………….
2. KELUHAN UTAMA
a. Keluhan Fisik
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
b. Keluhan Psikologis
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
3. PREDISPOSISI
…………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………
………
…………………………………………………………………………………………………
………
4. PRESIPITASI
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
5. PSIKOSOSIAL
A. Genogram
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………
Keterangan :
: Laki-laki meninggal
: Perempuan meninggal
: Laki-laki
: Perempuan
…………… : Tinggal serumah
Jelaskan : ………………………………………………………………………..
B. Konsep Diri
1) Gambaran diri : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….……………………
2) Identitas : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….……………………
3) Peran : ……………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…….……………………
4) Ideal diri : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….……………………
5) Harga diri : ………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….…….………………
6. HUBUNGAN SOSIAL
a. Orang yang berarti:
………………………………………………………………...................................................
b. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
………………………………………………………………………………………….…..…
c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
………………………………………………………………………………………….…..…
7. SPRITUAL
a. Nilai dan keyakinan:
……………………………………………………………………..…………………………..
…………………………………………………………………………………………………
b. Kegiatan ibadah:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
8. STATUS MENTAL
a. Penampilan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
b. Pembicaraan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
c. Aktivitas Motorik
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
d. Alam Perasaan
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
e. Afek
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
f. Interaksi Selama Wawancara
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
g. Persepsi
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
h. Proses Pikir
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
i. Isi Pikir
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
j. Waham
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
k. Tingkat Kesadaran
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
l. Memori
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
m. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
n. Kemampuan Penilaian
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
o. Daya Tilik Diri
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
9. MEKANISME KOPING
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
10. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik ……………………………...
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
……………………………………………………………………………………
………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah dengan pendidikan, spesifik …………………………………..........
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik ……………………………...
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah dengan dukungan perumahan, spesifik …………………………….
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah dengan dukungan ekonomi, spesifik …………………………….....
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan, spesifik ……………….
…………………………………………………………………………................
…………………………………………………………………………................
Masalah lainnya, spesifik …………………………….....................................
………………………………
…………………………….....................................………………………………
…………………………….....................................………………………………………
11. PENGETAHUAN KURANG TENTANG
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
12.ANALISA DATA
DATA MASALAH
DS : …………………………………………... …………………………………..
DO : …………………………………………..
DS : …………………………………………... …………………………………..
DO : …………………………………………..
DS : …………………………………………... …………………………………..
DO : …………………………………………..
13. DAFTAR MASALAH

A. ……………………………………………
B. ……………………………………………
15. POHON MASALAH

………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
16. PRIORITAS MASALAH

……………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
17. RENCANA KEPERAWATAN
Tgl No Dx Perencanaan
. Keperawtan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi
Dx
……. ..... ……………. 1. …………………………… Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. ………………………………………
. . … selama 6 hari x 6 pertemuan masalah ..
2. …………………………….. dapat teratasi dengan kriteria hasil : 2. ………………………………………
. 1. …………………………………… ..
3. Dst…. .. 3. ………………………………………
2. …………………………………… ..
.. 4. Dst…………………………………
3. …………………………………… …
..
4. Dst………………………………
…
18. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No. Tanggal/ Jam Implementasi Evaluasi Paraf
...... …………………. 1. …………………………………… S : ………………………………………………….. ……………
...
…….. O : ………………………………………………….
2. ……………………………………
A : …………………………………………………..
……..
3. …………………………………… P : …………………………………………………..
……..
4. Dst…
CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTERGRASI (CPPT)
Nama pasien :
Tempat tanggal lair :
No. Register :
TGL/JAM PROFESIONAL HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, Intruksi REVIEW &

PEMBERI RENCANA, PENATALAKSANAAN PASIEN PPA VERIFIKASI
ASUHAN (PPA) Tulis dengan format SOAP/ADIME* disertai Tulis DPJP
sasaran. dengan (Bubuhkan
Tulisan harus terbaca dan mudah dipahami rinci dan stempel,
Hindari singkatan kata jelas Nama, paraf,
Tulis nama atau bubuhkan stempel nama (jika tanggal, jam)
tersedia), sertakan paraf pada setiap akhir
catatan
JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN
Nama Pasien : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________
TANGGAL PELAKSANAAN KETERANGAN

NO. WAKTU KEGIATAN
1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00
FORMULIR PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruangan Rawat : ……………………………. Tanggal Dirawat : ………………………….
I. IDENTITAS KLIEN
Inisial : ……………………… (L/P) Tanggal Pengkajian : ………………………
Umur : ……………………………. No. RM : ………………………
Informan : …………………………….
II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI

………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
……………
III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu? Ya Tidak
2. Pengobatan sebelumnya? Berhasil Kurang berhasil
Tidak berhasil
3. Perilaku/Usia Korban/Usia Saksi/Usia
Aniaya fisik
Aniaya seksual
Penolakan
Kekerasan dalam
keluarga
Tindakan criminal
Jelaskan No. 1, 2, dan 3
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………..
……………….…………………………………………………………………………..
……………………….
4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya

Tidak
Riwayat
Hubungan keluarga Gejala
pengobatan/perawatan
………………………… ………………………… ………………………….
… … .
………………………… ………………………… ………………………….
… … .
………………………… ………………………… ………………………….
… … .
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
………………………………………..
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
IV. FISIK
1. Tanda vital : TD: ………….. HR: ………….. RR: ………….. T: …………..
2. Ukur : TB: ………….. BB: …………..
3. Keluhan fisik: Ya Tidak
Jelaskan :
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………….
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………….
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
…………………………………………………………………………………………
………………………………….........
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
2. Konsep diri
a. Gambaran diri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
b. Identitas :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
c. Peran :
……………………………………………………………………….
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
d. Ideal diri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….
………………………………………………………………………..
e. Harga diri :
………………………………………………………………………..
………………………………………………………………….…….…….
………………………………………………………………….
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………
3. Hubungan sosial
d. Orang yang berarti:
………………………………………………………………..........
e. Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat:
………………………………………………………………………………………
….…..
………………………………………………………………………………………
……...
f. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain:
………………………………………………………………………………………
….…..
………………………………………………………………………………………
………
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
4. Spiritual
a. Nilai dan keyakinan:
……………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………
b. Kegiatan ibadah:
…………………………………………………………………...........
………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………
………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
……………..
VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Tidak rapi Penggunaan Cara berpakaian
pakaian tidak seperti
tidak sesuai biasanya
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………….......
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………………
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
2. Pembicaraan
Cepat Keras Gagap Inkoheren
Apatis Lambat Membisu
Tidak mampu
memulai
pembicaraan
Loghorea Echolalia
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
3. Aktivitas Motorik
Lesu Tegang Gelisah Agitasi
Tik Grimasen Tremor Kompulsif
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………
4. Alam perasaan
Sedih Ketakutan Putus asa Khawatir
Gembira
berlebiha
n
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………………
5. Afek
Datar Tumpul Labil Tidak sesuai
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………
6. Interaksi selama wawancara

Bermusuhan Tidak kooperatif Mudah tersinggung
Kontak mata Defensif Curiga

(-)
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………
7. Persepsi
Pendengaran Penglihatan Perabaan
Pengecapan Penghidu
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
………………
8. Proses pikir
Sirkumtansial Tangensial Kehilangan asosiasi
Flight of idea Blocking Pengulangan

pembicaraan/perseverasi
Neologisme
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….
9. Isi pikir
Obsesi Fobia Hipokondria
Depersonalisasi Ide yang terkait Pikiran magis
Waham
Agama Somatik Ke Besaran Curiga
Nihilistic Sisip pikir Siar pikir Kontrol pikir
Jelaskan : …………………………...
………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
………..
…………………………………………………………………………………………
………..
10. Tingkat kesadaran

Bingung Sedasi Stupor
Disorientasi
Waktu Tempat Orang
Jelaskan : …………………………...
………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.……
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……..
11. Memori
Gangguan daya ingat jangka Gangguan daya ingat jangka
panjang pendek
Gangguan daya ingat saat ini Konfabulasi
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………...
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
12. Tingkat konsentrasi dan berhitung

Mulai beralih Tidak mampu Tidak mampu berhitung
berkonsentrasi sederhana
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….
13. Keterampilan penilaian

Gangguan ringan Gangguan bermakna
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
14. Daya tilik diri

Mengingkari penyakit yang Menyalahkan hal-hal diluar
diderita dirinya
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
VII. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANG

1. Makan
Bantuan minimal Bantuan total
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
2. BAB/BAK
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
3. Mandi
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
4. Berpakaian/berhias
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
5. Istirahat dan tidur
Tidur siang lama : …………………. s/d …………………...
Tidur malam lama : …………………. s/d …………………...
Kegiatan sebelum/sesudah tidur :………………….s/d…………………...
Jelaskan : …………………………...
……………………………………………………
………………………………………………………………………………………….
.
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
6. Penggunaan obat
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
.
…………………………………………………………………………………………..
.………………
7. Pemeliharaan kesehatan
Ya Tidak
Perawatan lanjutan
Ya Tidak
Perawatan pendukung
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
8. Kegiatan di dalam rumah

Mempersiapkan Ya Tidak
makanan
Menjaga kerapihan Ya Tidak
rumah
Ya Tidak
Mencuci pakaian
Ya Tidak
Pengaturan keuangan
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
………………..
9. Kegiatan di luar rumah

Ya Tidak
Belanja
Ya Tidak
Transportasi
Ya Tidak
Lain-lain
Jelaskan : …………………………...
…………………………………………………………………………………………
……………………………………………………..
………………………………………………………………………………………….
.………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….
VIII. MEKANISME KOPING

Adaptif Maladaptif
Bicara dengan orang lain Minum alcohol
Mampu menyelesaikan Reaksi lambat/berlebih

masalah
Teknik relaksasi Bekerja berlebihan
Aktivitas konstruktif Menghindar
Olahraga Mencederai diri
Lainnya……………………….
Lainnya…………………………
IX. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN

Masalah dengan dukungan kelompok, spesifik
……………………………...
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah berhubungan dengan lingkungan, spesifik
……………………………………………………………………………
………………………................
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah dengan pendidikan, spesifik
…………………………………..........
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah dengan dukungan pekerjaan, spesifik
……………………………...
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah dengan dukungan perumahan, spesifik
…………………………….
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah dengan dukungan ekonomi, spesifik
…………………………….....
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah dengan dukungan pelayanan kesehatan, spesifik
……………….
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
Masalah lainnya, spesifik
…………………………….....................................
…………………………………………………………………………......
..........
…………………………………………………………………………......
..........
X. PENGETAHUAN KURANG TENTANG

Penyakit jiwa System pendukung
Faktor presipitasi Penyakit fisik
Koping Obat-obatan
Lainnya……………………………………………………………………………
Masalah Keperawatan
…………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………….............
.....................
XI. ASPEK PENUNJANG
Diagnosa Medik :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………
……………….
Hasil Laboratorium :
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Terapi Medik :
Nama Obat Dosis Indikasi Kontra Indikasi Efek Samping Rasional
.................................... ... ...................................... ......................................................... .........................................

................................. ......
...................................... . ......................................................... ..... .........................................
.............................. .........
..................................... .. .................................................... .......... .........................................
........................... ............
.................................... ... ............................................... ............... .........................................
........................ ...............
................................... .... .......................................... ....................
..................... .................. .........................................
.................................. ..... ..................................... .........................
.................. ..................... .........................................
................................. ...... ................................ ..............................
............... ........................ .........................................
................................ ....... ........................... ...................................
............ ........................... .........................................
............................... ........ ...................... ........................................
......... .............................. .........................................
.............................. ......... ................. .............................................
...... ................................. .........................................
............................. .......... ............ ..................................................
... .................................... .........................................
............................ ........... ....... .......................................................
.................................... ... .........................................
........................... ............ .. ......................................................... ..
................................. ...... .........................................
.......................... ............. ....................................................... .......
.............................. ......... .........................................
......................... .............. .................................................. ............
........................... ............ .........................................
........................ ............... ............................................. .................
........................ ............... .........................................
....................... ................ ........................................ ......................
..................... .................. .........................................
...................... ................. ................................... ...........................
.................. ..................... .........................................
..................... .................. .............................. ................................
............... ........................ .........................................
.................... ................... ......................... .....................................
............ ........................... .........................................
................... .................... .................... ..........................................
......... .............................. .........................................
.................. ..................... ............... ...............................................
...... .........................................
................. ...................... ..........
.........................................
................
.........................................
XII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
No Data Maladaftif Masalah Keperawatan Etiologi

.
XIII. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1. ……………………………………………………………
2. ……………………………………………………………
XIV. POHON MASALAH
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…..
…………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………
…..
Banjarmasin,
…………………………….
(………………………………………….)
NIM.
RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN KLIEN
Nama Klien : …………………………… Dx Medis : ……………………………

No. RM : …………………………… Ruangan : ……………………………
Tg No Dx Perencanaan
l . Keperawata
Tujuan Kriteria Intervensi
Dx n
Evaluasi
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Nama Klien :
No. CM :
Bangsal :
Tanggal/
No Implementasi Evaluasi Paraf
jam
Log Book Preseptor Stase Keperawatan Jiwa

CATATAN PERKEMBANGAN PERAWATAN TERINTEGRASI (CPPT)
Nama Pasien : ________________________________________________________

Alamat : ________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________
TANGGAL
HASIL ASESSMENT PASIEN DAN PEMBERIAN PELAYANAN
DAN JAM
S:
O:
A:
D/:
T/:
P:
(______________________________________)

RESEP KEPERAWATAN
Alamat Pasien : ___________________________________
RESEP KEPERAWATAN
Nama Perawat : __________________________ Tanggal Resep :______________________
SIP : __________________________ Ruangan :______________________
R/
1. ______________________________________________________ Waktu___________________
2. ______________________________________________________ Waktu___________________
3. ______________________________________________________ Waktu___________________
4. ______________________________________________________ Waktu___________________
5. ______________________________________________________ Waktu___________________
6. ______________________________________________________ Waktu___________________
7. ______________________________________________________ Waktu___________________
8. ______________________________________________________ Waktu___________________
9. ______________________________________________________ Waktu___________________
10. ______________________________________________________ Waktu___________________
Nama Pasien : __________________________
Tanggal Lahir : __________________________ Tanda Tangan :______________________
Alamat : ________________________________________________________________________

JADWAL KEGIATAN HARIAN PASIEN
Nama Pasien : ________________________________________________________
Alamat : ________________________________________________________
No Rekam Medis : ________________________________________________________
TANGGAL PELAKSANAAN KETERANGAN

NO. WAKTU KEGIATAN
1. 05.00-06.00
2. 06.00-07.00
3. 07.00-08.00
4. 08.00-09.00
5. 09.00-10.00
6. 10.00-11.00
7. 11.00-12.00
8. 12.00-13.00
9. 13.00-14.00
10. 14.00-15.00
11. 15.00-16.00
12. 16.00-17.00
13. 17.00-18.00
14. 18.00-19.00
15. 19.00-20.00
16. 20.00-21.00

CHEKLIST OBAT
Jadwal Pengobatan Bulan.....................................20..
Nama Obat Dosis Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
Waktu Jam
............ ............ ............ ............ ............ ............ ............
3 kali/Hari Pagi
2 kali/Hari Siang
1 kali/Hari Sore
Malam
3 kali/Hari Pagi
2 kali/Hari Siang
1 kali/Hari Sore
Malam
3 kali/Hari Pagi
2 kali/Hari Siang
1 kali/Hari Sore
Malam
3 kali/Hari Pagi
2 kali/Hari Siang
1 kali/Hari Sore
Malam
Keterangan Cara Mengisi :

1. Berikan lingkaran pada jenis obat yang di cheklist √ oleh tenaga kesehatan setelah obat berhasil diberikan kepada pasien
2. Beriakn tanda (**) pada tanggal dimana pasien dan keluarga harus kontrol
3. Cheklist dosis apakah 1 kali sehari, 2 kali sehari atau 3 kali sehari [ √ ]
4. Isi jam kapan pasien harus minum obat

Lampiran 8. Format Satuan Acara Penyuluhan
A. Latar Belakang Masalah

B. Tujuan
C. Kriteria Peserta Penyuluhan
D. Daftar Peserta Penyuluhan
E. Waktu Dan Tempat Kegiatan
F. Setting
G. Struktur Pelaksana
1. Moderator
2. Pemateri
3. Fasilitator
4. Observer
H. Alat
I. Metode
J. Langkah-Langkah Kegiatan
1. Pendahuluan
2. Isi
3. Penutup
K. Laporan Hasil Kegiatan
1. INPUT (tempat, pengaturan ruangan)
2. PROSES (bagaimana peran perawat, bagaimana pelaksanaan kegiatan,
masalah yang timbul dan cara mengatasinya)
3. HASIL (Prosentasi kegiatan berdasarkan perilaku yang diharapkan dari klien,
prosentase klien yang mengikuti kegiatan)
Lampiran:
1. Materi
2. Daftar pustaka
3. PPT
4. Leaflet
5. Daftar hadir panitia dan peserta
6. Foto kegiatan

Lampiran 9. Format Penilaian Penugasan
FORMAT PENILAIAN PRE CONFERENCE

FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. ............................................
2. ............................................
3. ............................................
4. .............................................
5. .............................................
Nilai Ket
No Elemen Penilaian
1 2 3 4 5
1 Kesiapan dalam pre conference
2 Mengemukakan pendapat
selama conference/
pengetahuan penyakit
3 Kemampuan membuat pathway
sesuai kasus kelolaan
4 Pengetahuan tentang rencana
perawatan
a. Identifikasi masalah
b. Identifikasi tujuan
c. Identifikasi rencana
pengkajian
d. Menentukan diagnosis
e. Menyusun rencana asuhan
keperawatan
5 Berperan aktif selama diskusi
6 Menunjukkan pola piker kritis
dan kreatif
7 Perilaku dan keterampilan
professional
Total

Petunjuk Penilaian:
Nilai 90 – 100 (A) : Sangat baik Nilai 60 – 65 (C+) : Lebih dari cukup
Nilai 84 – 89 (A-) : Hampir sangat baik Nilai 54 – 59 (C) : Cukup
Nilai 78 – 83 (B+) : Lebih baik Nilai 48 – 53 (C-) : Hampir cukup
Nilai 72 – 77 (B) : Baik Nilai 41 – 47 (D) : Kurang
Nilai 66 – 71 (B-) : Hampir baik Nilai ≤ 40 (E) : Buruk
Total Nilai Total Nilai

Total Nilai= Total Nilai=
Jumlah Variabel Jumlah Variabel
Banjarmasin, ………………… 2021
Penilai/ Preseptor
………………………………………

FORMAT PENILAIAN LAPORAN PENDAHULUAN INDIVIDU
FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Nilai Ket
No Elemen Penilaian
1 2 3 4 5
1 Terdapat definisi, tanda dan
gejala, tingakatan, klasifikasi,
rentang respon, faktor
predisposisi, faktor presipitasi,
mekanisme koping, proses
terjadinya masalah berdasarkan
literature
2 Pohon masalah
menggambarkan masalah
keperawatan
3 Diagnosa keperawatan prioritas
minimal 3 buah
4 Intervensi keperawatan meliputi
Observasi, Tindakan Mandiri,
Pendidikan Kesehatan, dan
Kolaborasi dengan tim
kesehatan lain
5 Keterbaruan pustaka dalam 5
tahun terakhir
6 Minimal literature 5 buah
Total

Petunjuk Penilaian:
Total Nilai
Total Nilai=
Jumlah Variabel
Penilai/ Preseptor
………………………………………

FORMAT PENILAIAN ASKEP/RESUME INDIVIDU
FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Nilai Ket
No Elemen Penilaian
1 2 3 4 5
1 Sistematika isi/penulisan
laporan Resume/ Asuhan
Keperawatan
2 Ketepatan penyusunan hasil
pengkajian sesuai kasus
kelolaan
3 Ketepatan penyusunan
diagnosis sesuai kasus kelolaan
4 Kesesuian antara intervensi dan
implementasi
5 Ketepatan pendokumentasian
catatan perkembangan kasus
kelolaan
6 Ketepatan membuat SP dan API
sesuai kasus kelolaan
7 Kemampuan menganalisis
masalah sesuai kasus kelolaan

8 Penguasaan materi atau isi
askep/ resume
9 Bimbingan askep/ resume
Total
Petunjuk Penilaian:
Total Nilai
Total Nilai=
Jumlah Variabel

Penilai/ Preseptor

FORMAT PENILAIAN POST CONFERENCE
FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Nilai Ket
No Elemen Penilaian
1 2 3 4 5
1 Ketepatan
pendokumentasian
2 Kemampuan
mengemukakan dan
menjelaskan asuhan
keperawatan sesuai kasus
kelolaan
3 Perilaku dan ketrampilan
Total

Petunjuk Penilaian:
Total Nilai
Total Nilai=
Jumlah Variabel

Penilai/ Preseptor
FORMAT PENILAIAN ANALISIS JURNAL KELOMPOK

FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Kesesuaian jurnal dengan kasus yang diambil
2 Kemampuan mengkolerasikan isi jurnal
dengan setting klinik/RS atau evidence based
nursing
3 Kemampuan penguasaan pengetahuan

4 Kemampuan melakukan analisa jurnal
berdasarkan referensi yang lain
5 Organisasi/efisiensi dalam penyampaian
analisa jurnal
6 Performance mahasiswa: attitude, sistematik,
dan skill komunikasi
Total
Petunjuk Penilaian:
Total Nilai
Total Nilai=
Jumlah Variabel

Penilai/ Preseptor
FORMAT PENILAIAN SIKAP MAHASISWA

FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………
2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Nilai
No Elemen Penilaian Ket
1 2 3 4 5
1 Tepat waktu dalam mengikuti

kegiatan pembelajaran dan
menyelesaikan tugas
2 Menghormati orang lain
(pasien dan keluarga,
sesama teman, dokter,
perawat, petugas
administrasi, dll)
3 Bekerjasama dengan teman
mahasiswa dan dengan
petugas kesehatan yang lain
4 Percaya diri dan senantiasa
berlatih dalam menerapkan
interprofesional colaboration
5 Memeperhatikan dan
mendahulukan kepentingan
pasien di atas kepentingan
pribadi (termasuk suka
menolong)
6 Mencatat dan melaporkan
hasil pengkajian,
pememriksaan laboratorium
sesuai dengan hasil yang
sebenarnya.
7 Tidak melakukan pemalsuan
dokumen atau tanda tangan
8 Mengerjakan tugas ilmiah
(presentasi kasus, refleksi dll)
secara mandiri atau tidak
menjiplak karya teman.
9 Mampu menerima saran dan
memperbaiki diri dalam
segala aspek
10 Menjaga aspek, perilaku dan
penampilan secara sopan,
rapi sesuai tuntunan agama
dan norma
Total
Petunjuk Penilaian:

Total Nilai
Total Nilai=
Jumlah Variabel

Penilai/ Preseptor
FORMAT PENILAIAN UJIAN STASE MAHASISWA

FAKULTAS KESEHATAN
Ruangan :
Tempat Praktik :
Kelompok :
Nama Mahasiswa : 1. …………………………………

2. …………………………………
3. …………………………………
4. …………………………………
5. …………………………………
Nilai Ket
No Elemen Penilaian
1 2 3 4 5
1 Fase Pra Interaksi :
a. Persiapan pasien
b. Alat yang diperlukan
2 Fase Orientasi :
a. Salam terapeutik
b. Evaluasi / validasi
c. Kontrak (topik,waktu dan
tepat)
3 Fase Kerja
4 Fase terminasi
a. Evaluasi subjektif
b. Evaluasi objektif
c. Rencana tindak lanjut
d. Kontrak akan datang
(topik,waktu dan tempat)
e. Terminasi akhir jika
praktek selesai
Total
Petunjuk Penilaian:
Total Nilai
Total Nilai=
Jumlah Variabel Banjarmasin, ………………… 2021
Penilai/ Preseptor
FORMAT PENILAIAN PENDIDIKAN KESEHATAN
FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS SARI MULIA
Mata Kuliah : ......................................................

Kelompok : ......................................................
Judul Laporan/SAP : ......................................................
Nama Mahasiswa : 1. ............................... 5. ...............................
2. ............................... 6. ...............................

3. ............................... 7. ...............................
4. ............................... 8. ...............................
NILAI KET
No ELEMEN PENILAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8
1. PERSIAPAN
a. Identifikasi masalah
b. Membuat SAP
c. Penggunaan metode
d. Penggunaan media
2. PELAKSANAAN
a. Melakukan pendekatan dengan
tepat
b. Menjelaskan maksud dan
tujuan
c. Penggunaan bahasa
d. Asertif selama penyuluhan
e. Mampu membangkitkan minat/
motivasi peserta
3. EVALUASI
a. Peserta kooperatif selama
kegiatan
b. Mengerti isi penyuluhan
c. Memiliki motivasi untuk
mengikuti kegiatan
d. Peserta mengajukan
pertanyaan sesuai materi
JUMLAH NILAI
Petunjuk Penilaian:
Banjarmasin,
Dosen Pengampu
………………………………..
NIK
BIMBINGAN KONSULTASI ASKEP MAHASISWA NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SARI MULIA
Kelompok :……………………………………………

Nama Mahasiswa :……………………………………………
Tempat Praktik :……………………………………………
Nama Pembimbing :……………………………………………
Materi Paraf
No. Hari/ Tanggal Nama Preseptor Saran
Bimbingan Preseptor
Banjarmasin, ..............................2021
Koordinator Stage Keperawatan Jiwa
Subhannur Rahman,S.Kep.,Ns., M. Kep
FORMAT PENILAIAN LOG BOOK MAHASISWA

PROFESI NERS NON REGULER
FAKULTAS KESEHATAN

Tanggal 04 Oktober - 30 Oktober 2021
Kelompok V Kelompok VI
NIM NAMA KET NIM NAMA KET
Devi Cahyana Andini Arianti
Irfani Fikri Ni Kadek Dwi Eva Lestari
Haniah Muhammad Jamaludin
Normaliyanti Sylvi Wulandari
Tanggal 29 November - 24 Desember 2021

Kelompok I Kelompok II
Agung Wicaksono Eka Puspita
Eka Shandika Ade P Eka Sulistiaty
Sinta Dewi Febriani Merry Lidya
Rizka Nazillah
Tanggal 29 November - 24 Desember 2021

Kelompok III Kelompok IV
Ainun Jariah Ni Komang Tri Mega Yanti
Devi Oktapia Rohandi Yusuf
Hifzhi Padliannor Rike Dwi Pandani
Yahayu Utari Ermawati
Tanggal 20 Desember - 24 Des 2021 & 03 Jan - 22 Jan 2022

Kelompok IX Kelompok X
Florentina Ahmad Doni Faisal
Ivana Itasia Putri Nor Atia
Wayan Lilis Alfiyanti Noor Hikmah
Dona kristina Novi Mahrita
Tanggal 31 Januari - 26 Februari 2021

Kelompok VII Kelompok VIII
Azna Yuliana Mitha ariani
Made Adhitya Affanda Nola Cristina Natalia.P

Sri Suryaningsih Raihana
Yulia Puspita Sari Safril
Petunjuk Penilaian:
Banjarmasin,
Dosen Pengampu
………………………………..
NIK

Panduan Stase Keperawatan Jiwa Komunitas Ta 20212022

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan Stase Keperawatan Jiwa Komunitas Ta 20212022

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BUKU PANDUAN

PRAKTIK KLINIK PROFESI NERS

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Banjarmasin, Oktober 2021

Lampiran 1. Cover Kumpulan Laporan Stase Jiwa

A. Deskripsi Mata Kuliah

B. Jumlah SKS dan Lamanya Program

C. Tempat Pelaksanaan Kegiatan

2. Profil Lulusan Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia

No Profil Lulusan Deskripsi

3. Capaian Pembelajaran Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia

S15 Mampu menjalin kerjasama dan membina hubungan

Penguasaan PP4 Menerapkan dan mengevaluasi teknik, prinsip dan prosedur

PP5 Menerapkan konsep dan teknik penegakkan diagnosis asuhan

PP6 Menerapkan konsep teoritis komunikasi terapeutik yang efektif,

PP14 Menerapkan Interprofessional Collaboration dalam pengelolaan

Ketrampilan KK2 Mampu memberikan asuhan keperawatan pada area

KK6 Mampu menyusun dan mengimplementasikan perencanaan

KK8 Mampu melakukan evaluasi dan revisi rencana asuhan

Ketrampilan KU5 Mampu mengambil keputusan secara tepat dalam konteks

4. Capaian Pembelajaran Mata Kuliah Setelah mengikuti praktik profesi Keperawatan

Adapun penjelasan terkait tingkat pencapaian pembelajaran atau penampilan dari

Tutorial Klinik Merupakan diskusi 1. Untuk Terdiri dari 6 bagian:

Diskusi kasus/ Merupakan tulisan 1. Untuk menjalani Diskusi kasus/ case

Tabel Kegiatan praktik profesi Keperawatan Jiwa selama 4 minggu

B. Tata Tertib dan Sanksi

2. Tata Tertib Preseptor

B. Cakupan dan Bobot Evaluasi

C. Petunjuk Penilaian Program Profesi Ners Universitas Sari Mulia

Angka Absolut Nilai Mutu Angka Mutu Keterangan

Keperawatan profesi ners stage keperawatan jiwa komunitas difokuskan untuk

Bulechek, M, et al. (2008). Nursing Intervention Classification (NIC). Fifth Edition.

Halter, M. J. (2014). Varcarolis Foundations of Psychiatric Mental Health Nursing: A

Herdman T.H., and Kamitsuru, S. (2014). NANDA International Nursing Diagnoses:

Towsend.M.C (2009). Psychiatric Mental Health Nursing. Concepts of Care. 2ndEd.

Lampiran 1. Cover Kumpulan Laporan Stase Jiwa

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Jiwa

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Jiwa

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

Puskesmas....................... Program Studi Profesi Ners

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY/TN.... DENGAN ………………

Nama Kepala Keluarga : …………………………..

DATA KEADAAN KELUARGA

ASUHAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

…………… : Tinggal serumah

13. DAFTAR MASALAH

15. POHON MASALAH

16. PRIORITAS MASALAH

18. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

TGL/JAM PROFESIONAL HASIL PEMERIKSAAN, ANALISA, Intruksi REVIEW &

TANGGAL PELAKSANAAN KETERANGAN

Ruangan Rawat : ……………………………. Tanggal Dirawat : ………………………….

II. ALASAN MASUK DAN FAKTOR PRESIPITASI

III. FAKTOR PREDISPOSISI

4. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa? Ya

5. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan

VI. STATUS MENTAL

Tik Grimasen Tremor Kompulsif

6. Interaksi selama wawancara

Kontak mata Defensif Curiga

SIP : ____ Ruangan :

Tanggal Lahir : ____ Tanda Tangan :