Nama : Mardha Tillah Mawadda

Judul Makalah : Luka Bakar

Prodi : S1 Keperawatan Universitas Pahlawan Tuanku Tambusai

BAB I

PENDAHULUAN
1. Latar Belakang

Luka bakar adalah cedera yang terjadi akibat pajanan terhadap panas, bahan
kimia, radiasi, atau arus listrik. Pemindahan energi dari sumber panas ketubuh
manusia menyebabkan urutan kejadian fisiologis sehingga pada kasus yang paling
berat menyebabkan destruksi jaringan ireversibel. Rentang keparahan luka bakar
mulai dari kehilangan minor segmen kecil lapisan terluar kulit sampai cedera
komplek yang melibatkan semua sistem tubuh. Terapi bervariasi dari aplikasi
sederhana agens antiseptik topikal di klinik rawat jalan hingga pendekatan tim
antardisiplin, multisistem, dan invasif dilingkungan aseptik pusat penanganan luka
bakar.
Diperkirakan bahwa 500.000 milyar cedera luka bakar yang memerlukan
intervensi medis terjadi setiap tahun di Amerika Serikat, dan dari jumlah tersebut,
sekitar 40.000 memerlukan hospitalisasi dengan perkiraan sekitar 4.000 cedera
luka bakar mengakibatkan kematian (American burn Association [ABA], 2007).
Rumah merupakan tempat yang paling umum terjadinya luka bakar terkait
kebakaran (43 %). Kebakaran rumah menyebabkan 92,5 % dari semua kematian
terkait kebakaran. Sebagian besar kebakaran tempat tinggal disebabkan oleh
memasak yang tidak di awasi, yang disebabkan oleh minyak yang mudah
terbakar, lemari, penutup dinding, gorden, dan kantong kertas atau plastik. Bahkan
roko, termasuk sigaret, cerutu, dan rokok tipa, merupakan penyebab utama
kematian akibat kebakaran rumah. Sampah, kasur, dan perabot yang dilapisi
dengan kain pelapis merupakan bahan yang sering terbakar dirumah.

2. Tujuan Penulisan
1. Mengetahui dan memahami tentang Luka Bakar
2. Mengetahui etiologi luka bakar
3. Mengetahui tanda dan gejala luka bakar
4. Dapat menjelaskan patofisiologi luka bakar
5. Mengetahui pemeriksaan penunjang luka bakar
6. Mengetahui tentang penatalaksanaan untuk Luka Bakar
7. Mengetahui tentang komplikasi luka bakar
8. Dapat menerapkan asuhan keperawatan pada kasus luka bakar

|1
 BAB II

KONSEP TEORI

2. Konsep luka bakar

2.1 Pengertian

Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan
terhadap sumber panas, kimia, listrik atau radiasi (Joyce M. Black, 2009).
Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis
yang berat memperlihatkan morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup
mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka bakar selain karena api ( secara
langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api
( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga
(Sjamsuhidajat, 2005 )

2.2 Etiologi

Luka bakar termal :

 Kebakaran rumah
 Kecelakaan kendaraan
 Bermain dengan korek api
 Menggunakan petasan dengan cara yang salah
 Menggunakan bensin dengan cara yang salah
 Cedera melepuh dan kecelakaan di dapur (seperti anak yang memanjat kompor
gas atau memegang alat setrika yang panas)
 Pelecehan anak atau lanjut usia(lansia) oleh dewasa
 Pakaian yang terbakar

Luka bakar kimia :

 Zat yang menimbulkan lepuhan yang mengenai tubuh korban dengan kontak
terhirup (inhalasi) terminum, atau kena suntikan

Luka bakar listrik :

 Kontak dengan kawat listrikyang mengandung arus listrik atau dengan sumber
alrus listrik tegangan tinggi
 Anak-anak yang menggigit kabel listrik

|2
 Luka bakar gesekan :
 Kulit mengalami gesekan hebat dengan permukaan yang kasar

Luka bakar sengatan matahari :

 Seseorang terpajan matahari dengan berlebihan

2.3 Tanda dan gejala

Tanda dan gejala bergantung pada tipe luka bakar dan dapat meliputi :
 Nyeri dan eritema setempat yang biasa terjadi tanpa lepuh dalam waktu 24 jam
pertama (luka bakar derajat I)
 Menggigil, sakit kepala, edema lokal dan nausea serta vomitus ( pada luka bakar
derajat I yang lebih berat )
 Lepuhan berdinding tipis berisi cairan, yang muncul dalam tempo beberapa menit
sesudah cedera disertai edema ringan hingga sedang dan rasa nyeri (luka bakar
derajat 2 dengan ketebalan parsial- superfasial )
 Tampilan putih seperti lilin pada daerah yang rusak (luka bakar derajat 2 dengan
ketebalan parsial- dalam)
 Jaringan seperti bahan dari kulit yang berwarna putih, cokelat, atau hitam dengan
pembuluh darah yang terlihat dan mengalami trombosis akibat destruksi elastisitas
kulit (bagian dorsum tangan merupakan lokasi paling sering terdapat vena yang
mengalami trombosis) tanpa disertai lepuhan (luka bakar derajat 3).
 Daerah yang menonjol dan berwarna seperti perak, yang biasa terlihat pada tempat
terkena arus listrik (luka bakar elektrik).
 Bulu hidung yang berbau sangit, luka bakar mukosa, perubahan suara, batuk
batuk, mengi, hangus pada mulut atau hidung, dan sputum berwarna gelap (karena
inhalasi asap dan kerusakan paru).

2.4 Patofisiologi

Luka bakar suhu pada tubuh terjadi baik karena kondiisi panas langsung atau
radiasi elektromgnetik. Drajat luka bakar berhubungan dengan beberapa factor,
termasuk konduksi jaringan yang terkena, waktu kontak dengan sumber tenaga panas
dan pigmentasi permukaan. Saraf dan pembuluh darah merupakan struktur yang
kurang tahan terhadap konduksi panas, sedang tulang, paling tahan. Jaringan lain
memiliki kondisi sedang. Sumber-sumber radiasi elektromagnetik meliputi sinar X,
gelombang mikro, sinar ultraviolet, dan cahaya tampak. Radiasi ini dapat merusak
jaringan baik dan jaringan panas(gelombang mikro) atau ionisasi (sinar X).
Sel-sel dapat menahan temperature sampai 40C, tampak kerusakan bermakna.
Antara 44-51C, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk setiap kenaikan
derajat temperature dan waktu penyiaran yang terbatas yang dapat ditoleransi. Diatas
51C , protein terdenaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan yang sangat hebat.
Temperature diatas 70C menyebabkan kerusakan selular yang sangat cepat dan hanya

|3
 periode penyiaran yang sangat singkat yang dapat ditahan. Pada rentang panas yang
lebih rendah, tubuh dapat mengeluarkan tenaga panas dengan perubahan sirkulasi,
tetapi pada rentang panas lebih tinggi hal ini tidak efektif.
Luka bakar terbentu dari beberapa daerah, dimulai dengan daerah koagulasi
jaringan pada titik kerusakan maksimal. Mengelilingi daerah koagulasi terdapat
daerah statis yang ditandai adanya akiran l=darah ang cepat dan terdiri dari sel-sel
yang masih bisa diselamatkan. Di sekeliling daerah statis terletak daerah hiperemia,
tempat sel kurang rusak dan dapat smebuh smepurna. Dengan pengeringan atau
infeksi, sel pada daerah statis dapat hilang dan luka dengan kedalaman tidak penuh
diubah menjaid kedalaman penuh. Salah satu tujuan perawatan luka bakar adalah
menghindari hilangnya kedua daerah luar ini.
Luka bakar secara klasik, dibagi atas derajat satu, dua, dan tiga, luka drajat
satu hanya mengenai epidermis luar dan tampak sebagai daerah hieperemia dan
eritema. Luka derajat dua mengenai lapisan epidermis yang lebih dalam dan sebagian
dermis serta lepuh dan edema dan basah. Luka derajat tiga mengenai semua lapisan
epidermis dan dermis serta biasanya tampak sebagai luka kering, seringkali dengan
vena koagulasi yang terbanyang melalui permukaan kulit
Walaupun klasifikasi luka bakar ini cukup bermanfaat dan dewasa ini sering di
gunakan, namun luka bakar lebih baik digunakan,namun luka bakar lebih baik
diklasifikasi sebagai ‘sebagian ketebalan kulit meliputi luka derajat satu dan dua,luka
seluruh ketebalan kulit meliputi luka derajat tiga. Penggunaan system klasifikasi
kedalaman luka ini dapat memberi gambaran klinik tentang apakah luka sembuh
secara spontan atau apakah membutuhkan cengkokan. Pada evaluasi awal,sering sulit
untuk memeriksa kedalaman luka,terutama pada luka dermis yang dalam (derajat dua)
Kedalaman luka tidak hanya tergantung pada tipe agen bakar dan saat
kontaknya,tetapi juga terhadap ketebalan kulit didaerah luka dan penyediaan
darahnya. Daerah-daerah kulit tebal membutuhkan kontak lebih lama terhadap sumber
panas untuk mendapat luka seluruh ketebalan kulit dari pada daerah berkulit tipis.kulit
pasien lebih lanjut usia dan bayi lebih tipis pada semua daerah dari pada kelompok
umjur lain,serta merupakan factor pertimbangan penting untuk menentukan
kedalaman luka bakar pada pasien ini.

2.5 Pemeriksaan Penunjang

Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada luka bakar

yaitu :
1. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
2. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.

|4
 3. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
4. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin menurun
karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
5. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
6. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial atau gangguan pompa, natrium.
7. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
8. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
9. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
10. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
11. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
12. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.

2.6 Penatalaksanaan

 Penderita luka bakar harus segera dijauhkan dari agens yang dapat membakar,dan
daerah kulit yang terkena harus segera di rendam dalam air dingin untuk
menghentikan kerusakan lebih lanjut. Pemberian es harus di hindari karena dapat
menurunkan aliran darah ke daerah yang terkena dan memperburuk derajat luka
bakar. Pakaian yang dikenakan tidak boleh di lepas pada luka bakar serius, karena
melepas luka bakar berarti melepas kulit.
 Pemberian cairan intravena molekul makro dengan volume besar seperti
albumin,dextran,dan glukosa, dapat men ingkatkan edema dsaerah yang tidak
terkena luka, tetapi tidak terjadi pada derah yang terkena.
 Heparin dapat mempertahankan aliran darah pada daerah yang terkena tetapi dapat
juga menimbulkan edema.
 Luka bakar derajat pertama dapat direndam dalam air dingin atau kompres dingin
dan obat anti implamasi dalam waktu yang lama.
 Luka bakar derajat kedua ketebalan parsial memerlukan balutan khusus yang
merangsang pembelahan sel dan pertumbuhan
 Penatalaksanaan nyeri adalah tujuan utama terapi luka bakar. Peredaan nyeri yang
adekuat dapat menghilangkan trauma psikologis akibat luka bakar dan sebagian
bertahan seiring dengan penyembuhan kulit.

|5
2.7 Komplikasi

 Kehilangan fungsi (luka bakar pada wajah, tangan, kaki, genitalia )

 Penyumbatan total sirkulasi dalam ekstremitas (akibat edema karena luka bakar
yang melingkar).
 Obstruksi jalan nafas (luka bakar leher) atau ekspansi respirasi yang terbatas
(luka bakar pada dada).
 Cedera paru (akibat inhalasi asap atau emboli paru)
 Sindrom gawat napas dewasa (akibat dekompensasi jantung kiri atau infark
miokard)

3. Pengkajian

Setelah keseimbangan cairan tercapai, klien berpindah ke fase akut perawatan luka
bakar. Selama fase ini, penutupan luka adalah focus utama perawatan. Luka dikaji
setiap hari dengan setiap penggantian balutan sebagai tanda penyembuhan pada
infeksi. Area pengkajian lainnya meliputi kondisi pernafasan : kendali nyeri, status
gizi, dan ulserasi stres; mobilitas dan kontraktur ; serta penyesuaian psikologi oleh
klien dan keluarganya.

4. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas

2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
3. Hipotermi
4. Risiko infeksi
5. Risiko ulserasi stress
6. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh
7. Nyeri akut
8. Kecemasan
9. Gangguan mobilitas fisik
10. Gangguan identitas diri
11. Ketidakmampuan koping keluarga

5. Intervensi Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas

Hasil yang diharapkan : klien akan mengalami perbaikan pertukaran gas, yang
dibuktikan dengan pernapasan yang ringan ( tidak memerlukan usaha tambahan ),
laju respirasi 16 hingga 24 x/menit. Pa O 2 lebih dari 90 mmHg, Pa O2 antara 35
sampai 45 mmHg, SaO2 lebih dari 95 % dan suara napas bilateral yang bersih.

|6
 Intervensi : Intervensi berlanjut tidak berubah sejak fase resusitatif cedera.
Pengkajian pernapasan yang komprehensif dan pembersihan paru preventif harus
dilakukan setiap 2 jam ketika klien sedang terbangun.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
Hasil yang diharapkan : Klien akan mendapatkan bersihan saluran napas yang
efektif, yang dibuktikan dengan suara napas bilateral yang bersih, sekret paru
yang jernih hingga putih, mobilitasi sekret paru yang efektif, dan napas yang
ringan (tidak memerlukan usaha tambahan).
Intervensi : Intervensi berkelanjutan dimulai saat fase resusitatif penatalaksanaan.
Usaha pembersihan paru meliputi mengubah posisi klien, batu dan napas dalam;
penggunaan sporometri intensif setiap 2 hingga 4 jam ketika klien sedang
terbangun; dan pengisapan endotrakeal bila diperlukan memfasilitasi bersihan
sekret dan sputum. Tinggalkan peralatan suction oral dalam jangkauan klien
untuk penggunaan mandiri.
3. Hipotermi
Hasil yang diharapkan : Klien akan menjaga suhu inti tubuh antara 99,6o dan
101o F (antara 37,5o hingga 38,3o C). Tutupi klien dengan selimut hangat setelah
sesi hidroterapi, dengan hanya daerah permukaan tubuh terbatas saja yang
terpapar selama pemberian balutan dan obat topikal. Berikan lampu penghangat
atau tameng panas dan tingkatkan suhu ruangan sekitarnya dalam ruangan klien
jika klien menunjukkan suhu dibawah normal. Cairan intervena dan selimut
penghangat dapat digunakan diruang operasi untuk menjaga suhu tubuh.
4. Risiko infeksi
Hasil yang harapkan : Klien tidak akan mengalami invasi mikroba luka bakar
yang signifikan, seperti ditunjukkan oleh kultur luka kuantitatif yang mengandung
kurang dari 100.000 unit untuk bentukan koloni/g ( CFUs/g). klien juga akan
memperrtahankan suhu inti tubuh pada 99,6o hingga 101o F, dan akan ditemukan
bengkak , kemerahan, atau purulensi pada lokasi insersi jalut; dan memiliki hasil
negative pada kultur darah, urine, dan sputum.
Intervensi : Terus lakukan kebijakan pengendalian infeksi untuk klien dengan
cedera luka bakar dalam usaha untuk mencegah kontaminasi silang. Kaji
manifestasi klinis infeksi pada luka bakar; perubahan warna pada luka, drainase,
bau, penyembuhan yang tertunda. , atau eskar berpori (spongy). Sama seperti pada
fase resusitatif, berikan perawatan luka yang cermat dengan cara aseptic,
bersihkan dan bilas luka, serta debridemen jaringan nonvital longgar untuk
menghambat pertumbuhan bakteri. Berikan obat antimikroba topikal keluka untuk
menurunkan risiko infeksi luka lokal. Lanjutkan untuk mengukur atau memotong
rambut tubuh sekitas batas luka hingga penutupan luka selesai. Amati indikator-
indikator klinis sepsis: sakit kepala, menggigil, anoreksia, anoreksia, perubahan
tanda-tanda vital , hiperglikemia, dan glikosuria, ileus paralitik, serta kebingungan
, keresahan, atau halusinasi. Kaji manifestasi pada lokasi insersi kateter dan luka.
Ambil hasil kultur sesuai perintah dokter, dan berikan antibiotik dan antipiretik
seperti diresepka.

|7
5. Risiko ulserasi stress
Hasil yang diharapkan : Perawat akan memantau manifetasi perdarahan dan
menjaga pH lambung agar lebih dari 5.
Intervensi : pantau dan dokumentasikan nilai pH lambung da nisi hem setiap 2
jam saat pipa nagostrik klien terpasang. Berikan antacid, pem\nyekat H 2, atau
inhibitor pompa proton sesuai permintaan dokter untuk menurukan isi asam
lambung, karena kadar asam yang terlalu tinggi dapat menyebabkan perdarahan.
Pantau kotoran untuk melihat adanya perdarahan okulta.

|8
 BAB III

PEMBAHASAN KASUS

1. Pengkajian keperawatan
1.1 Identitas diri pasien

Nama pasien: Tn. D

Tempat/tanggal lahir: Lampung,26-12-1994
Usia : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-Laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Karyawan swasta
Keluarga Terdekat : Teman Kerja
Alamat :
Tanggal masuk RS : 19-11-2016
Sumber Informasi : Pasien
Diagnosa medik : Luka Bakar

2. Riwayat keperawatan
2.1 keluhan utama
DS :
- klien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
- klien mengatakan nyeri saat di ganti balutan
- klien mengatakan skala nyeri 4
- klien mengatakan lemas
- klien mengeluh kulit terkelupas pada saat luka bakar
DO :
- kesadaran : compos mentis
- ekspresi wajah klien saat di ganti balutan meringis
- TTV : TD : 110/80 mmHg
N : 80x/menit
RR : 20x/menit
S : 36°C
- mukosa bibir kering
- turgor kulit tidak elastis
- terdapat luka di ekstermitas atas kanan dan kiri dari siku sampai jari-
jari, dan kedua ekstermitas bawah dari lutut sampai jari-jari dan luka
pada wajah (Rule of nine 40%)

|9
 - luka bakar tampak basah
- warna luka bervariasi

2.2 riwayat perjalan penyakit

Saat sedang bekerja di dalam ruangan klien sedang mengelem karpet dilantai.
Klien berfikir untuk memindahkan lampu yang berada diatas kaleng lem. Saat dia
memegang lampu tiba-tiba terjadi konsleting dan keluar percikan api, percikan api
mengenai kaleng lem dan merambat ke semua karpet yang sudah dilem dilantai.
Saat klien ingin menghindar dari percikan api, tiba-tiba klien terpleset dan jatuh,
akhirnya pada ekstremitas atas dan bawah dan wajah mengalami luka bakar.

2.3 riwayat keluarga (genogram)

X
: LAKI-LAKI
: PEREMPUAN
X : KLIEN
Tn.D
: RIWAYAT DM

3. Pemeriksaan fisik

kesadaran : compos mentis

tingkah laku : baik
ekspresi wajah : cemas
TB : 165 cm
BB : 75 kg
Kebersihan diri : membutuhkan bantuan
tanda-tanda vital : TD 120/80 mmHg, N : 89, RR : 20x/menit, S :37°C, Skala
Nyeri :4
kulit : luka bakar ekstermitas atas dan bawah tidak tampak epidermis, tampak
jaringan baru (jaringan tumbuh dengan baik), terdapat eritema pada luka bakar
kuku : tampak kotor dan panjang

| 10
 wajah : tampak luka bakar diwajah (4,5%), warna tampak kemerahan
telingan : daun telingan kanan teekena luka bakar, warna merah muda
hidung : tampak luka bakar, warna merah muda
mulut dan bibir : mukosa bibir kering, tekstur kasar/pecah-pecah

4. penatalaksanaan/terapi

Injeksi
1. Novalgin 3x500 mg jam (8 pagi, 4 sore dan 12 malam)
2. Vit c 2x200 mg jam ( 12 siang dan 12 malam)
3. Ceftriaxon 1x2 gr ( 6 pagi)
Oral
1. Zegafit 1x1 jam ( 6 pagi )
2. Asam folat 1x1 jam (12 siang )
3. Cafit d3 1x1 ( 6 sore )
4. Infus RL 60 cc/ jam

5. Analisa data

Data s/o Masalah keperawatan Etiologi

Ds: Nyeri b/d dengan pajanan saraf
- Klien mengatakan tepi
nyeri pada daerah
luka bakar
- klien mengatakan
nyeri saat diganti
balutan
- klien menyatakan
skala nyeri 4
Do :
- Kesadaran
composmentis
- Ekspresi wajah klien
saat diganti
balutan:meringis
- Frekuensi durasi
nyeri 2x/jam
- TTV :
TD:110/80mmHg
N: 80x/menit
RR: 20x/menit
Suhu: 36°c

Ds: Resiko kekurangan volume b/d evavorasi akibat luka

| 11
 - Klien mengatakan cairan bakar
lemas
- klien mengatakan
BAK keluar sedikit
Do:
-Mukosa bibir kering
- Turgor kulit tidak
elastis
- IWL = 15xBB
24 jam
= 15x75kg
24
= 46,9 cc/jam
(46,9x24 jam = 1.126
cc/24 jam)
- balance cairan
input :
makan+minum :1205
cc
cairan infus : 480cc
obat injeksi : 900cc
air metabolisme :
375cc( hasil input
2960)
output :
Urine : 2650cc
BAB :200cc
IWL : 1126cc
(hasil output 3.976)
Ds : Kerusakan integritas kulit b/d trauma kerusakan kulit
- Klien mengatakan
kulit terkelupas saat
luka bakar
Do :
- Terdapat luka di
kedua ekstremitas
atas kanan dan kiri
dari siku sampai jari-
jari dan kedua
ekstremitas bawah
dari lutut sampai jari-
jari dan luka pada
wajah (role of nine
40%)
- Luka bakar tampak

| 12
 basah
- Warna luka bervariasi

6. Perencanaan

DIAGNOSA PERENCANAAN KEPERAWATAN

NO KEPERAWATA TUJUAN/KH INTERVENSI RASIONAL
N
1. Nyeri b/d dengan Setelah dilakukan 1. kaji skala 1. untuk
pajanan saraf tepi tindakan keperawatan nyeri mengetahui
selama 1x24 jam tingkatan
diharapkan nyeri nyeri klien
dapat berkurang 2. kaji 2. untuk
dengan kriteria hasil : manajement mengetahui
- ekspresi wajah nyeri lokasi, durasi,
tampak tenang karakteristik,
- skalanyeri 0-3 dan kualitas
- ttv dalam batas nyeri
3. ajarkan
normal 3. untuk
teknik
menghilangka
relaksasi
n rasa nyeri
dan
pada klien
distraksi
4. untuk
pada klien
mengetahui
4. monitor ttv
perkembanga
klien
n klien

kolaborasi:
kolaborasi :
untuk menghilangkan
berikan terapi
nyeri
analgetik
2. Resiko Setelah dilakukan 1. monitor ttv 1. untuk
kekurangan tindakan keperawatan mengetah
volume cairan b/d selama 1x24 jam ui
evavorasi akibat diharapkan kebutuhan perkemba
luka bakar cairan dapat terpenuhi 2. pantau ngan klien
dengan kriteria hasil : intake dan 2. untuk
- turgor kulit output mengetah
elastis cairan klien ui
- mukosa bibir 3. pantau hasil keseimban
lembab lab gan cairan
- klien tidak (elektrolit) klien
mengatakan 3. untuk

| 13
 lemas mengetah
- akral teraba ui
hangat perkemba
kolaborasi : ngan hasil
berikan infus RL lab
500ml kolaborasi :
untuk mengganti
cairan tubuh yang
hilang

3. Kerusakan Setelah dilakukan 1. kaji ukuran, 1. memberi

interfritas kulit tindakan keperawatan warna dan informasi
b/d trauma selama 1x24 jam kedalaman tentang
kerusakan kulit diharapkan kerusakan luka sirkulasi
kulit berkurang 2. berikan daerah kulit
dengan kriteria hasil : perawatan 2. untuk
- menunjukkan luka yang menurunkan
regenerasi tepat resiko sedini
jaringan mungkin
- perfusi 3. monitor ttv 3. untuk
jaringan mengetahui
normal perkembanga
- tidak ada n klien
tanda-tanda 4. beritahu 4. untuk
infeksi klien mencegah
- menunjukkan apabila ada komplikasi
terjadinya perubahan lebih lanjut
proses pada luka
penyembuhan beritahu
luka perawat\

kolaborasi : Kolaborasi :
pemberian terapi Untuk
tropikal (salep menghilangka
biplacenton) n bekas luka

| 14
 7. Catatan keperawatan

TANGGAL/JAM DIAGNOSA IMPLEMENTASI KEPERAWATAN (Responnya)

KEPERAWATAN
21-11-16 Nyeri b.d pajanan 1. mengkaji keluhan klien
syaraf tepi Respon :
S:klien menyatakan nyeri pada daerah luka bakar
dengan skal nyeri 4.
O: klien tampak meringis
2. mengkaji management nyeri
Respon :
S: klien mengatakan nyeri pada saat diganti balutan
O: lokasi: ekstremitas atas kanan dan
kiri,ekstremitas bawah kanan dan kiri,wajah, durasi
+ 30 menit
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Respon :
S:-
O: klien dapat melakukan teknik relaksasi setelah
diajarkan
4. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c , RR:20/menit
21-11-16 Resiko kekurangan 1. Memonitor TTV klien
volume cairan b.d Respon :
evaporasi akibat S: -
luka bakar O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c , RR:20/menit
2. mengobservasi tanda-tanda kekurangan cairan
Respon :
S: klien mengatakan lemas
O: mukosa bibir kering,turgor kulit tidak elastis
3. memonitor intake dan output cairan klien
Respon :
S: -
O: intake(makan+minum,cairan infus,obat
injeksi,air metabolisme/keringet) : 2.960cc
Output(urine,BAB,IWL) : 3.976cc

21-11-16 Kerusakan 1. mengkaji warna,ukuran dan kedalamn luka

integritas kulit b.d Respon :
trauma kerusakan S:-
kulit O: luka tampak basah,luka tampak bervariasi,hasil
role of nine 31,5%

| 15
 2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:80x/menit , S:36°c , RR:20/menit
22-11-16 Nyeri b.d pajanan 1. mengkaji skala nyeri klien
syaraf tepi Respon:
S: klien mengatakan nyeri pada saat ganti balutan
dengan skala nyeri 3
O: -
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c ,
RR:20/menit
3. mengajarkan teknik distraksi
Respon:
S: klien mengatakan nyeri sudah berkurang
O: klien dapat melakukan teknik distraksi dengan
baik
22-11-16 Resiko kekurangan 1. Memonitor TTV klien
volume cairan b.d Respon :
evaporasi akibat S: -
luka bakar O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c ,
RR:20/menit
2. memberi pelembab bibir
Respon:
S:-
O:mukosa bibir klien tampak terlihat lembab
3. memonitor intake dan output cairan klien
Respon :
S:-
O: - intake (makan+minum,cairan infus,obat
injeksi,air
metabolisme/keringat):2.975cc/24jam
- Output(urine,BAB,IWL): 3.976cc/24jam
4. memberikan infus RL
Respon:
S:-
O: klien sudah terlihat tidak terlalu lemas
22-11-16 Kerusakan 1. mengkaji warna luka klien
integritas kulit b.d Respon:
trauma kerusakan S:-
kulit O: warna luka bervariasi,luka tampak basah,hasil

| 16
 role of nine 31,5%
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/70 , N:95x/menit , S:36,5°c ,
RR:20/menit
3. menginformasikan kepada klien tentang pemberian
salep wajah(dermatiks)
Respon:
S: klien mengatakan mengerti apa yang di
informasikan perawat
O:-
23-11-16 Nyeri b.d pajanan 1. mengkaji skala nyeri klien dan keluhan klien
syaraf tepi Respon:
S:klien mengatakan nyeri didaerah luka bakar
setelah ganti balutan dengan skala nyeri 4
O:-
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:90x/menit , S:36°c , RR:19/menit
3. mengobservasi perawatan luka
Respon:
S:-
O: luka tampak basah dan warna bervariasi hasil
role of nine 31%
4. melatih kembali teknik relaksasi dan distraksi
respon:
S:klien mengatakan nyeri berkurang
O:klien dapat melakukan latihan dengan baik
23-11-16 Resiko kekurangan 1. Memonitor TTV klien
volume cairan b.d Respon :
evaporasi akibat S: -
luka bakar O: TD:110/80 , N:90x/menit, S:36°c ,
RR:19/menit
2. memberi pelembab bibir
respon:
S:-
O:mukosa bibir tampak lembab
3. memonitor intake dan output cairan
Respon:
S:-
O:intake(makan+minum,cairan infus,obat injeksi,air

| 17
 metabolisme/keringat): 2.985cc/24jam
Output(urine,BAB,IWL): 3.976cc/24jam
4. memberikan infus RL
Respon:
S:-
O: klien sudah terlihat tidak terlalu lemas
23-11-16 Kerusakan 1. memberikan kompres dengan air biasa untuk daerah
integritas kulit b.d luka yang bengkak
trauma kerusakan Respon:
kulit S:-
O:klen tampak menjerit pada saat dikompres
2. Memonitor TTV klien
Respon :
S: -
O: TD:110/80 , N:90x/menit , S:36°c , RR:19/menit
3. membantu klien untuk mengoleskan dermatiks
didaerah luka yang ada pada wajah
Respon:
S:-
O:klien tampak mengoleskan salep kewajah

8. Catatan perkembangan

Tgl/Jam Dx SOAP
Nyeri b.d pejanan saraf tepi S : klien mengatakan nyeri
pada daerah luka bakar
O:
- klien tampak
meringis
- TTV :
TD : 11O/80mmHg,
21-11-2016
N : 80x/menit,
S : 36°C,
RR : 20x/menit
A : Nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- kaji manejem nyeri
- ajarkan teknik
relaksasi

Resiko kekurangan volume S : klien mengatakan lemas

| 18
 cairan b.d evaporasi akibat O:
luka bakar - TTV :
TD : 11O/80mmHg,
N : 80x/menit,
S : 36°C,
RR : 20x/menit
- mukosa bibir : kering
21-11-2016
- turgor kulit : tidak
elastis
A : Volume cairan (intake-
output) : kurang balance
P : intervensi dilanjutkan
- monitor intake dan
output cairan
- monitor TTV
- observasi tanda-tanda
kehilangan cairan

Kerusakan integritas kulit S : klien mengatakan kulit

b.d trauma kerusakan kulit terkelupas pada luka bakar
O:
- kulit tampak basah
- warna bervarasi
- hasil role of nine
(31,5%)
- TTV :
TD : 11O/80mmHg,
21-11-2016 N : 80x/menit,
S : 36°C,
RR : 20x/menit
A : Integritas kulit masih
terlihat
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji warna,
kedalaman luka dan
ukuran luka

Nyeri b.d pejanan saraf tepi S : nyeri pada daerah luka

bakar, skala nyeri 3
O:
- klien tampak
meringis
- TTV :

| 19
 TD : 11O/70mmHg,
N : 95x/menit,
22-11-2016 S : 36,5°C,
RR : 20x/menit

A : - nyeri belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- kaji skala nyeri klien
- ajarkan teknik
relaksasi

Resiko kekurangan volume S : klien mengatakan badan

cairan b.d evaporasi akibat lemas
luka bakar O:
- TTV :
TD : 11O/70mmHg,
N : 95x/menit,
S : 36,5°C,
22-11-2016 RR : 20x/menit
A : Balance cairan masih
belum normal
P : intervensi dilanjutkan
- monitor intake dan
output cairan
- monitor TTV
- observasi tanda-tanda
kehilangan cairan

Kerusakan integritas kulit S : klien mengatakn kulit

b.d trauma kerusakan kulit terkelupas pada luka bakar
O:
- TTV :
TD : 11O/70mmHg,
N : 95x/menit,
S : 36,5°C,
22-11-2016
RR : 20x/menit
A : integritas kulit masih
tampak
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji warna,

| 20
 kedalaman luka dan
ukuran luka

Nyeri b.d pejanan saraf tepi S : klien mengatakan nyeri

pada daerah luka bakar
setelah diganti balutan
dengan skala nyeri 4
O : klien nampak meringis
- TTV :
TD : 11O/80mmHg,
23-11-2016 N : 90x/menit,
S : 36°C,
RR : 19x/menit
A : nyeri belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- kaji skala nyeri klien
- ajarkan teknik
relaksasi

Resiko kekurangan volume S : klien mengatakan lemas

cairan b.d evaporasi akibat O : mukosa bibir tampak
luka bakar lembab
- TTV :
TD : 11O/80mmHg,
N : 90x/menit,
S : 36°C,
RR : 19x/menit
A : balance cairan masih
23-11-2016 kurang
P : intervensi dilanjutkan
- monitor intake dan
output cairan
- monitor TTV
- kaji keluhan klien
- berikan pelembab
bibir
- observasi tanda-tanda
kehilangan cairan

Kerusakan integritas kulit S : klien mengatakan kulit

b.d trauma kerusakan kulit terkelupas pada luka bakar

| 21
 O : - luka nampak basah
- warna kulit bervariasi
- TTV :
TD : 11O/80mmHg,
N : 90x/menit,
23-11-2016
S : 36°C,
RR : 19x/menit
A : integritas kulit masih
tampak
P : intervensi dilanjutkan
- monitor TTV
- beri kompres air
biasa untuk daerah
luka
- erikan salep dermatix
untuk wajah klien

BAB IV

PENUTUP

| 22
1. Kesimpulan

Luka bakar adalah cedera yang terjadi dari kontak langsung ataupun paparan terhadap
sumber panas, kimia, listrik atau radiasi (Joyce M. Black, 2009). Luka bakar merupakan
cedera yang cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperlihatkan
morbiditas dan derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab
lain .Biaya yang dibutuhkan juga cukup mahal untuk penanganannnya. Penyebab luka
bakar selain karena api ( secara langsung ataupun tidak langsung ), juga karena pajanan
suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat
tidak langsung dari api ( misalnya tersiram panas ) banyak terjadi pada kecelakaan rumah
tangga (Sjamsuhidajat, 2005 )

2. Saran

Agar pembaca memahami dan mengerti tentang luka bakar, tingkat luka bakar, tindakan
pada luka bakar agar dapat bermanfaat serta berguna bagi pembaca dan masyarakat
umum

| 23
 DAFTAR PUSTAKA

Scanlon, Valerie C, Buku ajar anatomi dan fisiologi, Edisi 3, Jakarta, EGC, 2006.

Hinchliff, Sue, Kamus Keperawatan, Edisi 17, Jakarta, EGC,1999.

Marilynn E Doengoes, Rencana Asuhan Keperawatan, Edisi 3, Jakarta, EGC, 1999.

Brunner & Suddarth, Keperawatan Medikal Bedah, Edisi 8, Vol 3, Jakarta, EGC, 2001

NANDA, NICNOC, Asuhan Keperawatan, jilid 2, Jakarta, Mediaction publishing, 2013

patricia.yulistianty.wordpress.com/2016/02/25/sistem anatomi fisiologi sistem integumen dan

higiene/

Mutaqin, Arif. 2000. Asuhan Keperawatan Luka Bakar. Jakarta : EGC

Corwin. 2001. Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Andra & Yessie. 2013. Kamus Asuhan Keperawatan. Bandung : Sailemba

Smeltzer, suzanna. 2002. Asuhan Keperawatan. Jakarta : EGC

Effendi. 1999. Kamus Asuhan Keperawatan Sistem Integumen. Jakarta : EGC

| 24