BAB 1

PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Gangguan integritas kulit adalah suatu keadaan yang mana kulit mengalami
kerusakan (dermis atau epidermis) atau jaringan mukosa, kornea, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Kerusakan
integritas kulit dapat berasal dari luka atau trauma. Salah satu yang menyebabkan
kerusakan integritas kulit yaitu luka bakar. Luka bakar merupakan cedera yang
cukup sering dihadapi oleh dokter, jenis yang berat memperhatikan morbiditas dan
derajat cacat yang relatif tinggi dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Luka
bakar juga disebabkan karena pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik, maupun
bahan kimia. Luka bakar karena api atau akibat tidak langsung dari api (misalnya
tersiram panas), banyak terjadi pada kecelakaan rumah tangga (Sjamsuhidajat,
2005).
Kulit adalah organ kompleks yang memberikan pertahanan tubuh pertama terhadap
kemungkinan lingkungan yang merugikan. Kulit melindungi tubuh terhadap
infeksi, mencegah kehilangan cairan tubuh, membantu mengontrol suhu tubuh,
berfungsi sebagai organ eksretoridan sensori, membantu dalam proses aktivitas
vitamin D dan mempengaruhi citra tubuh. Luka bakar adalah hal yang umum,
namun merupakan bentuk cedera kulit yang sebagian besar dapat dicegah (Horne
dan Swearingen, 2000).
1.2 Tujuan
a. Tujuan umum
Mahasiwa/i mampu mengetahui konsep luka bakar dan dapat menentukan
diagnosa keperawatan yang tepat pada pasien yang mengalami luka bakar.
b. Tujuan khusus
1) Mahasiwa/i mengetahui definisi kerusakan integritas kulit
2) Mahasiwa/i mengetahui penyebab kerusakan integritas kulit
3) Mahasiswa/i mengetahui manifestasi klinis integritas kulit
4) Mahasiswa/i mengetahui faktor-faktor yang berhubungan dengan diagnosa
kerusakan integritas kulit

1
5) Mahasiwa/i mengetahui definisi luka bakar
6) Mahasiwa/i mengetahui etiologi dan klasifikasi luka bakar
7) Mahasiwa/i mengetahui klasifikasi luka bakar
8) Mahasiwa/i mengetahui manifestasi klinis luka bakar
9) Mahasiwa/i mengetahui patofisiologi luka bakar
10) Mahasiwa/i mengetahui pemeriksaan penunjang
11) Mahasiwa/i mengetahui penatalaksanaan
12) Mahasiwa/i mengetahui asuhan keperawatan

2
 BAB 2

LANDASAN TEORI

2.1 Konsep Integritas Kulit

2.1.1 Definisi
Gangguan integritas kulit adalah suatu keadaan yang mana kulit mengalami
kerusakan (dermis atau epidermis) atau jaringan mukosa, kornea, otot, tendon,
tulang, kartilago, kapsul sendi (Tim Pokja SDKI DPP PPNI, 2016). Gangguan
integritas kulit merupakan keadaan dimana seorang individu mengalami atau
beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis (Carpenito, 2000).
Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka atau trauma. Luka
dideskripsikan sebagai cedera fisik yang menyebabkan kerusakan kulit atau
membran mukosa.
2.1.2 Penyebab
Kerusakan integritas kulit dapat berasal dari luka karena trauma dan pembedahan,
namun juga dapat disebabkan karena tertekannya kulit dalam waktu yang lama
yang menyebabkan iritasi dan berkembang menjadi luka tekan (Mukti, 2005).
Kerusakan integritas kulit dapat dilihat dari keparahan atau luas luka, kualitas atau
kebersihan luka. Pada umumnya tergantung pada lokasi, tingkat keparahan dan
proses perawatannya. Jika dalam proses perawatan luka tidak sesuai maka dapat
mengakibatkan terjadinya infeksi, yang ditandai dengan adanya color, dolor,
rubor, tumor dan gangguan fusiolasia dan lama kelamaan akan mengeluarkan pus
yang bewarna kekuningan sehingga menyebabkan kerusakan pada integritas kulit.
2.1.3 Manifestasi Klinis
Tanda-tanda yang muncul pada kerusakan integritas kulit meliputi adanya luka,
perubahan tekstur kulit, kelembaban pada kulit dan perubahan vaskularitas
(warna) pada kulit.
2.1.4 Faktor-faktor yang bergubungan dengan diagnosa kerusakan integritas kulit
Faktor-faktor yang bergubungan dengan diagnosa kerusakan integritas kulit
meliputi gangguan sirkulasi, iritan zat kimia, defisit cairan, kelebihan cairan,
hambatam mobilitas fisik, kurang pengetahuan, faktor mekanik (tekanan, robekan,

3
 koyakan), faktor nutrisi kelebihan atau kekurangan, radiasi, dan suhu ekstrem
(Herdman, 2012).
2.2 Konsep Luka Bakar
2.2.1 Definisi
Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan yang
disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Ledakan dapat
menimbulkan luka bakar dan menyebabkan kerusakan organ. Bahan kimia
terutama asam menyebabkan kerusakan yang hebat akibat reaksi jaringan
sehingga terjadi diskonfigurasi jaringan yang menyebabkan gangguan proses
penyembuhan.Lama kontak jaringan dengan sumber panas menentukan luas dan
kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu kontak, semakin luas dan
dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).
2.2.2 Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung
maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi pada
kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh
atau menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak. Benda
panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti
solder besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)

4
 Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari
uap serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap
panas dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.
2.2.3 Klasifikasi luka bakar
a. Berdasarkan penyebab:
1) Luka bakar karena api
2) Luka bakar karena air panas
3) Luka bakar karena bahan kimia
4) Luka bakar karena listrik
5) Luka bakar karena radiasi
6) Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
b. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
1) Luka bakar derajat I

5
 Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam proses
penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar derajat
pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan, terdapat
gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis yang tidak
mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang berwarna merah
serta hiperemis. Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis
dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka
tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas
setempat. Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
2) Luka bakar derajat II
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi
inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna merah
atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri karena
ujungujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
a) Derajat II dangkal (superficial) Kerusakan yang mengenai bagian
superficial dari dermis, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka sembuh dalam waktu 10-14
hari.
b) Derajat II dalam (deep) Kerusakan hampir seluruh bagian dermis.
Apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
sebagian masih utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung
apendises kulit yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu
lebih dari satu bulan.
3) Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih dalam,
apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat, kering,
letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein
pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri. Penyembuhan
lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
c. Berdasarkan tingkat keseriusan luka
1) Luka bakar ringan/ minor

6
 a) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
b) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
c) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
2) Luka bakar sedang (moderate burn)
a) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
b) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
c) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
3) Luka bakar berat (major burn)
a) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
b) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
c) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
d) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
e) Luka bakar listrik tegangan tinggi
f) Disertai trauma lainnya.

2.2.4 Manifestasi klinis

Derajat I Derajat IIa Derajat IIb Derajat III

Patologi Hanya Seluruh Seluruh Seluruh
mengenai epidermis epidermis, epidermis, seluruh
epidermis dan lapisan lapisan dermis, hingga
atas dermis dermis lebih lapisan subkutan
dalam lagi
Warna Kemerahan Merah Merah-putih Putih, coklat
mudah- kehitaman
kemerahan
Bula + +/- +/- -

7
 Capillary + + + -
Refill
Nyeri + + + -
Kekeringan Kering Lembab Lembab Kering
Lainnya - Edema, pucat Tidak terlalu Hangus, disertai
pucat eksar

2.2.5 Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein
atau ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi
destruksi jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami
kerusakan karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning
agent. Nekrosis dan keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan lamanya
kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas dengan
suhu sebesar 56.1oC mengakibatkan cidera full thickness yang serupa. Perubahan
patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal periode
syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang terjadi
sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik
serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat
adalah ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan
kemudian terjadi perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang
intravaskuler ke dalam ruanga interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan
berkurangnya volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi
penurunan tekanan darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan
ketokelamin yang meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi.
Selanjutnya vasokontriksi pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36 jam
pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang

8
 dan cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka
bakar ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium
serum terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hipnatremia terjadi segera
setelah terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi
sel massif. Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpeindahnya cairan dan
tidak memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan
sel darah merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan
plasma. Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa
pembekuan serta waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka
bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak
memadai, hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul
nekrosis akut tubuler dan gagal ginjal.
Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor
inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka
bakar bereisiko tinggi untuk mengalmai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme.

Pathway :

9
10
2.2.6 Pemeriksaan penunjang
a. Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya
pengeluaran darah yang banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh
darah.
b. Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
c. GDA (Gas Darah Arteri) : Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan karbon
dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
d. Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
e. Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga ketidakadekuatan cairan.
f. Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan dengan perpindahan
cairan interstisial atau gangguan pompa, natrium.
g. Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
h. Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
i. BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
j. Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif terhadap efek atau
luasnya cedera.
k. EKG : Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia.
l. Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan luka bakar.
2.2.7 Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan medis

11
 a. Debridemen
a). debridemen alami, yaitu jaringan mati yang akan memisahkan diri
secara spontan dari jaringan dibawahnya
b). debridemen mekanis yaitu dengan penggunaan gunting dan forcep
untuk memisahkan, mengangkat jaringan yang mati
c). dengan tindakan bedah yaitu dengan eksisi primer seluruh tebal kulit
atau dengan mengupas kulit yang terbakar secara bertahap hingga
mengenai jaringan yang masih viabel
b. Graft pada luka bakar
Biasanya dilakukan bila re-epitelisasi spontan tidak mungkin terjadi :
a). autograft : dari kulit penderita itu sendiri
b). homograft : kulit dari manusia yang masih hidup/baru saja meninggal
(balutan biologis)
c). heterograft : kulit berasal dari hewan
2. Penatalaksanaan keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan luka bakar dibagi menjadi :
a. Perawatan luka umum
a). pembersihan luka dengan menggunakan NaCl
b). terapi antibiotik
c). ganti balutan
perawatan luka tertutup/tidak tertutup
b. Resusitasi cairan
Menurut Sunatrio (2000), pada luka bakar mayor terjadi perubahan
permeabilitas kapiler yang akan diikuti dengan ekspansi cairan (plasma
protein dan elektrolit) dari intravaskuler dan edema interstitial.
Keseimbangan tekanan hidristatik dan onkotik terganggu sehingga
sirkulasi kebagian distal terhambat, menyebabkan gangguan perfusi sel
atau jaringan atau organ. Pada luka bakar yang berat dengan perubahan
permeabilitas kapiler yang hampir menyeluruh, terjadi penimbunan cairan
massif di jaringan interstitial menyebabkan kondisi hipovolemik. Volume
cairan intravaskuler mengalami defisit, timbul ketidakmampuan
menyelenggarakan proses transportasi oksigen ke jaringan.

12
 c. Nutrisi yang cukup
Dengan banyak maengkonsumsi makanan yang mengandung protein,
dapat mempercepat penyembuhan luka bakar, kerena protein berperan
penting dalam pembentukan sel-sel jaringan tubuh yang rusak, contohnya
ikan dan telur.
2.2.8 Diagnosa keperawatan
a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
c. Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan melalui rute abnormal luka.
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
f. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan
interupsi aliran darah.
g. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .
h. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.

13
 BAB 3

GAMBARAN KASUS

3.1 Kasus
Seorang laki-laki berumur 21 tahun, mengalami luka bakar 24% di ektremitas kaki
dan tangan akibat cat panas. Dengan skala nyeri 4 dan luka yang dialami sudah
mulai mengering. Dari hasil pengkajian didapatkan TD : 114/55 mmHg, N : 88
x/menit, RR : 20 x/menit, suhu 35,9 oC. Terdapat luka bakar pada kedua ektremitas
bawah di daerah kaki (18%), tangan kanan (4%) dan terdapat luka bakar di bagian
pinggang (2%). Sebagian luka bakar terlihat menggelembung dan berisi cairan.
Pada saat ini pada tangan kanan pasien masih dibalut dengan perban dan sebagian
di kaki kanan yang masih diperban.
3.2 Anamnesa
a. Identitas pasien
Nama : Tn. A
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
b. Keluhan utama
Pasien mengeluhkan nyeri pada daerah luka bakarnya
c. Riwayat
Riwayat penyakit sekarang : pasien mengalami luka bakar didaerah
ektremitas atas bagian tangan kanan dengan luas
luka 4% dan bawah bagian kaki kanan 18%
serta pinggang 2% dan pasien sering merasa
haus. Pada saat ini luka yang ada pada kaki
sudah mulai mengering dan tidak menunjukkan
tanda-tanda infeksi.
Riwayat penyakit dahulu : tidak ada
Riwayat penyakit keluarga : tidak ada
d. Pemeriksaan
1) GCS : 15 Composmentis

14
2) Pemeriksaan TTV
TD : 114/55 mmHg
ND : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
Suhu : 35,9 oC
BB : 60 Kg
LILA : 27 Cm
3) Pengkajian Head to Toe

Kepala Rambut pasien bewarna hitam, tekstur rambut lembut,

kondisi kulit kepala tidak bersih, tidak terdapat massa atau
benjolan di kepala, dan bentuk kepala simetris
Mata 1. Inspeksi : Distribusi alis dan bulu mata normal, mata
simetris,konungtiva tidak anemis.
2. Palpasi : tidak ada pembengkakan, tidak ada nyeri tekan.
Telinga 1. Inspeksi : Kondisi telinga bersih, pinna dan kantus mata
sejajar, tidak ada edema.
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembengkakan.
Hidung 1. Inspeksi : bentuk hidung simetris, warna kuning langsat,
tidak ada cairan yang keluar dari hidung.
2. Palpasi & perkusi : tidak ada nyeri tekan, daya
penciuman baik, tidak ada perdarahan.
Mulut 1. Inspeksi : bibir simetris, bibir tidak pucat, tidak
menggunakan gigi palsu.
Leher 1. Inspeksi : warna kulit kuning langsat.
2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan massa
Dada 1. Inspeksi :
(Paru-Paru) 2. Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3. Perkusi : sonor
4. Auskultasi : vesikuler, tidak terdapat suara tambahan.
Jantung 1. Inspeksi : tidak ada pembesaran jantung, tidak terpasang
EKG
2. Palpasi : terdapat denyutan di area (aorta di ICS II dada
kanan), area pulmonal ICS II dada kiri, area katup
trikuspidalis (ICS IV) dan area katup mitral (IS V
midklavikula kiri)
3. Perkusi : suara dulnnes pada ICS 2 – 5 kiri, batas kanan
ICS 2 – 5 tepat disisi sternum sampai midklavikula kiri.
4. Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan, bunyi jantung
s1(lub) dan di ikuti s2 (dup)
Payudara 1. Inspeksi payudara

15
 dan aksila Payudara simetris, warna ariola coklat, tidak tegang,
tidak ada edema, lesi, masa dan pembengkakan.
2. Inspeksi aksila
Aksila bersih, tidak ada pembengkakan dan massa
3. Palpasi payudara dan aksila
Tidak ada nyeri tekan atau massa.
Abdomen 1. Inspeksi : warna sawao mateng, tidak tegang, perut
simetris, terdapat lesi, striae, massa.
2. Auskultasi : bising usus 26x/menit
3. Perkusi : timpani dan dullness pada area hati
4. Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan
Ekstremitas 1. Inspeksi :
Tangan kanan pasien terpasang infus, terdapat luka bakar
di bagian tangan kanan 4%, tangan kanan terpasang
perban. Pada bagian kaki kanan luas luka 18%, luka
sudah mulai mengering dan tidak menunjukan tanda-
tanda infeksi
2. Palpasi : turgor kulit lembab, suhu akral hangat, tidak
terdapat clumbbing finger, CRT < 3 detik.
Punggung 1. Inspeksi : bentuk tulang punggung normal, terdapat luka
yang sudah mulai mengering di bagian punggung bagian
bawah dengan luas luka bakar 2%
Genetalia, 1. Inspeksi genetalia : pasien tidak terpasang kateter
rektum &
anus
4) Pola Istirahat Tidur
Pasien terkadang terbangun dari tidurnya akibat luka yang membuat pasien
tidak merasa nyaman.
5) Pola Aktivitas Harian (ADL)
Untuk saat ini pasien sudah mulai bisa bergerak sendiri atau tanpa bantuan
orang lain.
6) Cairan, Nutrisi
Jenis diit : protein
Makanan berat : 3 kali sehari
Makanan selingan : gorengan
Parenteral : infus/ shift
7) Eliminasi
Urine : pasien mengatakan urine bewarna kuning pucat

16
 BAB : 2x sehari
8) Psiko-sosial-spiritual
a. Keluarga pasien mengatakan pasien terkadang rajin untuk melakukan
ibadah dan sholat 5 waktu sehari semalam
b. Persepsi pasien terhadap penyakit yang diderita saat ini sudah menerima
9) Pengkajian reflex
a. Biseps : siku fleksi (+),tangan kanan tidak dikaji, karena terdapat
luka bakar
b. Trisep : siku ekstensi (+),tangan kanan tidak dikaji, karena
terdapat luka bakar
c. Brakioradialis : siku, jari fleksi (+), tangan kanan tidak dikaji, karena
terdapat luka bakar
d. Patella : kaki kiri ekstensi (+), kaki kanan tidak di kaji, karena
terdapat luka bakar
e. Achiles : kaki kiri fleksi (+),kaki kanan tidak di kaji, karena
terdapat luka bakar
f. Babinski : jari-jari kaki mengembang (+)
10) Saraf kranial
a. Olfaktorius : pasien mampu menebak aroma
b. Optikus : pasien mampu membaca dengan jarak 6 cm
c. Okulomotor :
d. Troklear :
e. Trigeminus : normal
f. Abdusen : klien mampu mengatup gigi dan menggerakkan
rahang kesamping
g. Fasial : klien mampu merasakan makanan yang
dimasukkan ke mulut
h. Vestibulokoklear :
i. Glosofaringeus :
j. Vagus :
k. Aksesorius : klien mampu memutar kepala ke salah satu sisi
bahu, klien mampu mengangkat bahu dan menahan bahunya

17
 l. Hipoglosus :
11) Hasil pemeriksaan labor dan diagnostik

Tanggal Hasil Nilai normal

12-09-2019 Hb : 12,0 14,0-18,0
Leukosit : 8,43 4,80-10,80
Trombosit : 410 150-450
Eritrosit : 4,72 4,70-6,10
Hematokrit : 38,1 42,0-52,0
MCV : 80,7 79,0-99,0
MCH : 25,4 27,0-31,0
MCHC : 31,5 33,0-37,0
RDW-CV : 15,3 11,5-14,5
RDW-SD : 46,2 35,0-47,0
PDW : 8,0 9,0-13,0
MPV : 8,5 7,2-11,1
P-LCR : 12,1 15,0-25,0
Basofil : 0,2 0-1
Eosinofil : 3,4 1,0-30,0
Netrofil : 56,6 40,0-70,0
Limfosit : 31,0 20,0-40,0
Monosit : 8,8 2,0-8,0
Albumin : 3,8 3,4-4,8
ALT : 17 10-40
Ureum : 15,0 12,8-42,8
Kreatinin : 0,69 0,55-1,30

12) Medikasi /obat-obatan yang diberikan

Nama Rute Dosis Indikasi Kontraindikasi

obat
Amikacin Parentera 2x500 Infeksi luka Hipersensitivitas
(10:00 & l , myastenis
22:00) gravis
Ketorolak Parentera 3x1 Nyeri Gangguan pada
(10:00, l ginjal, ulkus
18:00 & peptikum
22:00)
Ranitidin Parentera 2x1 Maag/ gastritis Ibu menyusui,
e ( 10.00 l gagal ginjal
& 22.00)
Infus RL IV 3x1 Luka bakar, Alergi terhadap
(20xtetes/menit ketidakseimbanga sodium laktat,
) n cairan dan kelainan ginjal,
elektrolit, diare kerusakan sel
hati, asidosis

18
 laktat
3.3 Asuhan keperawatan
a. Analisa data

Data Etiologi Masalah

Ds : bahan kimia Kerusakan
1. Pasien mengalami luka integritas kulit
bakar tubuh
Do :
TD : 114/55 mmHg trauma kulit
ND : 88 x/menit
Suhu : 35,9 oC combustio
RR : 20 x/menit
BB : 60 Kg kerusakan jaringan
- luka bakar didaerah kulit/jaringan
ektremitas tangan kanan
4% dan kaki bagian inflamasi, lesi kerusakan
kanan 18% dan integritas kulit
punggung 2%
- Terdapat luka bakar gangguan integritas kulit
yang menggelembung
dan berisi cairan.
Ds : Bahan kimia Gangguan rasa
1. Pasien mengeluh nyaman nyeri
terasa nyeri pada area trauma kulit
luka bakarnya
Do : combustio atau luka bakar
TD : 114/55 mmHg
ND : 88 x/menit kerusakan jaringan
Suhu : 35,9 oC
RR : 20 x/menit terputusnya kontinuitas
BB : 60 Kg jaringan
P : trauma luka bakar
Q : terasa berdenyut merangsang pelepasan enzim

19
 R : sisi trauma atau cidera histamin, bradikinin, serotinin,
yang sakit dan prostatglandin
S : skala nyeri 4
T : hilang timbul jika merangsang serabut saraf,
adanya aktivitas medula spinalis, talamus,
U : mengganggu cortex serebri
kenyamanan
V : segera hilang nyeri
Ds : Bahan kimia Resiko infeksi
1. Keluarga pasien
mengatakan ada Pengalihan energi dari sumber
beberapa luka yang panas
belum mongering
Do : Trauma kulit
TD : 114/55 mmHg
ND : 88 x/menit Combustio atau luka bakar
Suhu : 35,9 oC
RR : 20 x/menit Efek terhadap kulit
BB : 60 Kg
Ht : 38,1 Kehilangan lapisan kulit
Terdapat luka bakar
bewarna merah Kerusakan kulit
kehitaman di area kaki
kanan Kerusakan pertahanan kulit
b. Diagnosis keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit b.d faktor ekternal (cedera kimiawi)
b. Nyeri b.d agen cedera fisik
c. Resiko infeksi

DX NOC NIC
Kerusakan integritas Pemulihan luka bakar Perawatan luka : luka
kulit b.d cedera 1107 bakar 3661
kimiawi. Definisi : Definisi :
00046 Tingkat kesembuhan Pencegahan komplikasi

20
 fisik dan psikologis luka karena adanya kondisi
Definisi : secara keseluruhan pada luka bakar dan
Kerusakan pada luka bakar mayor memfasilitasi
epidermis dan dermis Kreteria hasil : penyembuhan luka
1. Granulasi jaringan (4- Aktivitas :
2) 1. Gunakan tindakan
2. Presentasi luka bakar isolasi untuk mencegah
yang sembuh (4-2) resiko infeksi
3. Nyeri (3-5) 2. Berikan tindakan
4. Infeksi (3-5) kenyamanan sebelum
5. Kulit melepuh (3-5) dilakukakan tindakan
6. Bau busuk luka (3-5) perawatan luka
3. Lepaskan balutan/
perban bagian luar
dengan cara
menggunting dan
membasahi dengan
cairan saline/air
4. Lakukan debridemen
sesuai lokasi
5. Berikan posisi yang
mempertahankan
fungsi tungkai dan
persedian untuk
mencegah retraksi
6. Berikan pengontrolan
nyeri yang adekuat
dengan
mengaplikasikan
tindakan farmakologi
dan nonfarmakologi
Nyeri akut b.d agen Nyeri : efek yang Manajemen nyeri
cedera kimiawi mengganggu 1400

21
00132 2101 Definisi :
Definisi : pengalaman Definisi : keparahan dari Pengurangan atau reduksi
sensori dan emosional dampak nyeri kronik nyeri sampai pada tingkat
tidak menyenangkan yang dapat diamati atau kenyamanan yang dapat
yang muncul akibat dilaporkan pada fungsi diterima oleh pasien.
kerusakan jaringan sehari-hari Aktivitas :
actual atau potensial Kriteria hasil : 1. Kolaborasi dengan
atau yang 1. Ketidaknyamanan pasien, orang terdekat
digambarkan sebagai (3-5) dan tim kesehatan
kerusakan, awitan 2. Interupsi pada saat lainnya untuk memilih
yang tiba-tiba atau tidur (3-5) dan
lambat dari intensitas 3. Gangguan dalam mengimplementasikan
ringan hingga berat rutinitas (3-5) tindakan penurunan
dengan akhir yang 4. Gangguan aktifitas nyeri nonfarmakologi,
dapat diantisipasi atau fisik (3-5) sesuai kebutuhan
diprediksi 2. Dukung istirahat tidur
yang adekuat untuk
membantu penurunan
nyeri
Resiko infeksi Kontrol resiko infeksi Kontrol infeksi
00004 1924 6540
Definisi : Definisi : Definisi :
Rentan mengalami Tindakan individu untuk Meminimalkan
invasi dan multifikasi mengerti, mencegah, penerimaan dan transmisi
organisme patogenik mengeliminasi, atau agen infeksi
yang dapat mengurangi ancaman Aktivitas :
mengganggu terkena infeksi 1. Bersihkan lingkungan
kesehatan Kriteria hasil : dengan baik setelah
1. Mencari informasi digunakan untuk setiap
terkait kontrol infeksi pasien
(3-5) 2. Pakai sarung tangan
2. Mengenali faktor steril
resiko individu 3. Gosok kulit pasien

22
 terkait infeksi (3-5) dengan agen antibakteri
3. Mengindentifikasi yang sesuai
resiko infeksi dalam 4. Ajarkan pasien dan
aktivitas sehari-hari keluarga mengenai
(3-5) bagaimana
4. Mempertahankan menghindari infeksi
lingkungan yang
bersih (3-5)
5. Memonitor
perubahan status
kesehatan (3-5)

CATATAN PERKEMBANGAN
Hari/Tgl/Jam diagnosis implementasi SOAP Ttd
Rabu Ganguan 1. Mengkaji/ mencatat S:
02/10-2019 integritas kulit ukuran, warna, dan - pasien mengatakan
jaringan nekrotik dan ada beberapa luka
kondisi sekitar luka
yang belum
mengering
O:
- GCS 15
- TD : 114/55
mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 35,9 oc
A:
- Masalah integritas
kulit
P:
- Intervensi
dilanjutkan
Nyeri 1. Mengobservasi nyeri S:
berhubungan pasien - pasien mengatakan
dengan agen 2. Memberikan injeksi nyeri sudah
ketorolac 3x1
cedera kimiawi berkurang dengan

23
 skala 4
O:
- klien tidak
meringis
- GCS 15
- TD : 114/55
mmHg
- N : 88 x/menit
- RR : 20 x/menit
- S : 35,9 oc

A:
- Masalah teratasi
sebagian
P:
- Intervensi
dilanjutkan
- Memberikan
edukasi kepasien
untuk membatasi
aktivitas.

Resiko infeksi 1. Melakukan perawatan S:

luka - pasien mengatakan
2. Mengganti perban ada beberapa luka
setiap 2x sehari yang belum
Cara : mengering
- Basahkan kassa O:
steril dengan normal - GCS 15
salin dan peras kasa - TD : 114/55
- Bersihkan area mmHg
pinggiran luka - N : 88 x/menit
(gunakan swab - RR : 20 x/menit
terpisah untuk setiap - S : 35,9 oc
usapan) A:
- Keringkan luka - Resiko infeksi
dengan kassa kering P:
steril Lakukan
- Berikan sofra-tulle perawatan luka
pada luka yang dengan bersih dan
steril
belum kering
- Pasang balutan
kering yang steril

24
 pada area luka dan
beri plester

BAB 4

PEMBAHASAN

4.1 Perbandingan Manifestasi

25
 Manifestasi pada kasus dan teori sama yaitu terdapat bula pada daerah luka bakar.
Pada kasus ini bagian yang terkena adalah ekstremitas dan bagian pinggang pasien.
Pada kasus ini pasien rasa nyeri pada pasien sudah mulai berkulang yaitu dengan
skala 4.
4.2 Perbandingan Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan antara teori dan kasus hampir sama, diagnosa pada teori
yaitu :
a. Nyeri akut berhubungan dengan kerusakan kulit atau jaringan .
b. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma
c. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak
adekuat ; kerusakan perlindungan kulit
d. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan dan
ketahanan
e. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik
f. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan interupsi
aliran darah.
g. Ansietas berhubungan dengan krisis situasi : kecacatan .
h. Gangguan citra tubuh berhubungan krisis situasi kecacatan.
Sedangkan diagnosa pada kasus yaitu : kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan agaen cedera kimiawi. Alasan mengambil diagnosa ini, pada kasus yang
dijumpai saat pengkajian diagnosa nyeri bukan prioritas utama, karena pada kasus
nyeri yang dialami klien skala 4, dilihat dari manifestasi pada kasus yaitu
terjadinya pembengkakan pada daerah luka bakar dan berisi cairan (bula), dan ada
beberapa luka yang belum mengering.

BAB 5

PENUTUP

5.1 Kesimpulan

26
 Gangguan integritas kulit merupakan keadaan dimana seorang individu
mengalami atau beresiko terhadap kerusakan jaringan epidermis dan dermis.
Kerusakan dari integritas kulit dapat berasal dari luka atau trauma, contohnya yaitu
luka bakar. Luka bakar adalah suatu bentuk kerusakan atau kehilangan jaringan
yang disebabkan adanya kontak dengan sumber panas seperti api, air panas, bahan
kimia, listrik dan radiasi. Kerusakan jaringan yang disebabkan api dan koloid
(misalnya bubur panas) lebih berat dibandingkan air panas. Luka bakar
(Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara langsung maupun tidak
langsung, Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan kimia
juga dapat menyebabkan luka bakar. Luka bakar biasanya terdapat bula, rasa nyeri,
kemerahan pada area yang luka.

27