BAB I

PENDAHULUAN
A.Latar belakang

Luka bakar merupakan cedera yang cukup sering dihadapi para dokter. Luka
bakar berat menyebabkan morbiditas dan derajat cacat yang relative tinggi
dibandingkan dengan cedera oleh sebab lain. Biaya yang dibutuhkan untuk
penanganannya pun tinggi.
Di Amerika Serikat, kurang lebih 250.000 orang mengalami luka bakar setiap
tahunnya. Dari angka tersebut 112.000 penderita luka bakar membutuhkan tindakan
emergency, dan sekitar 210 penderita luka bakar meninggal dunia. Di Indonesia, belum
ada angka pasti mengenai luka bakar, tetapi dengan bertambahnya jumlah penduduk
serta indsutri, angka penderita luka bakar tersebut makin meningkat.
Luka bakar menyebabkan kehilangan integritas kulit dan juga menimbulkan efek
sistemik yang sangat kompleks. Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang
ditentuka oleh kedalaman luka bakar. Beratnya luka bergantung pada dalam, luas, dan
letak. Selain beratnya luka bakar, umur dan keadaan kesehatan penderita sebelumnya
merupakan factor yang sangat mempengaruhi prognosis (R. Sjamsuhidajat, 2010).
Dihermina kemayoran kasus luka bakar kasusnya jarang dan langka dalam satu
tahun kasus luka bakar dapat ditemukan 5 kasus
Cedera luka bakar terutama pada luka bakar yang dalam dan luas masih
merupakan penyebab utama kematian.oleh sebab itu penderita luka bakar memerlukan
perwatan khusus karena ada kondisi luka bakar terjadi pengeluaran air ,serum darah
serta kondisi luka yang terbuka memungkinkan untuk terjadinya infeksi.
B.tujuan
Tujuan penulisan dari makalah ini sebagai berikut :
1.Tujuan umum
Tujuan umum pembuatan makalah ini agar pembaca dapat memahami dan mengerti
teori mengenai asuhan keperawatan pada anak k dengan ganguan system integumen :
luka bakar baik dilingkungan rumah sakit,maupun dilingkungan masyarakat
2.Tujuan khusus dari pembuatan makalah ini sebagai berikut :
a.pembaca dapat menyebutkan konsep dasar luka bakar
b.pembaca dapat menjelaskan asuhan keperawatan luka bakar
 BAB II
TINJAUAN TEORITIS

A. TEORITIS MEDIS
1. Definisi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik,
bahan kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka
ringan yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (PRECISE, 2011)
Luka akar adalah suatu trauma yang disebabkan oleh panas arus listrik,bahan
kimia dan petir yang mengenai kulit,mukosa dan jargan yang lebih dalam.luka bakar
yang luas mempengaruhi metabolism dan fungsi setiap sl tubuh,semua system dapat
terganggu,terutam system kardiovaskuler ( Rahayuningsih 2012)
Luka bakar bias merusak kulit yang bfungsi melindungi kita dari kotran dan
infeksi.jika banyak permukaan tubuh terbakar,hal ini bias menancam iwa karena
terjadi kerusakan pembuluh darah ketidakseimbangan elektrolit dan suhu
tubuh,gangguan pernafasan serta fungsi saraf ( Adibah dan Winasis,2014)

2. Epidemiologi
Kurang lebih 2,5 juta orang mengalami luka bakar di Amerika Serikat setiap
tahunnya. Dari kelompok ini, 200.000 orang pasien memerlukan penanganan rawat
jalan dan 100.000 orang pasien dirawat di rumah sakit. Sekitar 12.000 orang
meninggal setiap tahunnya. Anak kecil dan orang tua merupakan populasi yang
beresiko tinggi untuk mengalamiluka bakar. Kaum remaja laki-laki dan pria dalam
usia kerja juga lebih sering menderita luka bakar (Smeltzer, 2001:1911). Di rumah
sakit anak di Inggris, selama satu tahun terdapat sekitar 50.000 pasien luka bakar
dimana 6400 diantaranya masuk ke perawatan khusus luka bakar. Antara
tahun1997-2002 terdapat 17.237 anak di bawah 5 tahun mendapat perawatan di
gawat darurat di 100 rumah sakit di amerika
3. Etiologi Combustio/ Luka Bakar
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak
terjadi pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari,
listrik maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar
pakaian terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki
kecenderungan untuk terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau
menyala dan menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas.
Luka bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder
besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin
lama waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka
yang disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap
serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
 5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

4. Faktor Predisposisi
1. Kecelakaan kerja
2. Pemakaian kosmetik berbahan kimia berbahaya
3. Kelalaian saat bekerja
4. Akibat berjemur

5. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu  rendah (frost bite)
2. Berdasarkan  kedalaman  luka bakar:
a. Luka bakar derajat I (super ficial partial-thickness)
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
prosespenyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan
biasanya sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak
 sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitivitas setempat.
Luka derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.
b. Luka bakar derajat II (Deep Partial-Thickness)
Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri
karena ujung-ujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada 2:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian
superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar
keringat, kelenjar sebasea masih utuh.
Luka sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih
utuh. Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit
yang tersisa. Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari
satu bulan.
c. Luka bakar derajat III ( Full Thickness)
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan
lapisan yang lebih dalam, apendises kulit seperti
folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea
rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu
atau coklat, kering, letaknya lebih rendah
dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi protein
pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa
nyeri. Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Berdasarkan  tingkat  keseriusan luka
a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2)  Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar
derajat III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau
dewasa > 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c.   Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
 4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa
memperhitungkan luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi.
4. Berdasarkan Luas Permukaan Tubuh yang Terbakar
Dalam menentukan ukuran luas luka bakar kita dapat menggunakan beberapa
metode yaitu :
a. WallaceRule of Nine (Adult)
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
b. Rule of Nine (Child)
1) Kepala dan leher : 14%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 16% : 32%
Total : 100%
c. Rule of Nine (Infant)
1) Kepala dan leher : 18%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai masing-masing 14% : 28%
Total : 100%
 Gambar ilustrasi Rule of Nine

d. Diagram
Penentuan luas luka bakar secara lebih lengkap dijelaskan dengan diagram
Lund dan Browder sebagai berikut :
6. Fase Combustio/Luka Bakar
1. Fase akut.
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan
mengalami ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme
bernafas), dan circulation (sirkulasi). Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi
segera atau beberapa saat setelah terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi
saluran pernafasan akibat cedera inhalasi dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera
inhalasi adalah penyebab kematian utama penderita pada fase akut. Pada fase
akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera
termal yang berdampak sistemik.
2. Fase sub akut.
Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan
atau kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi
menyebabkan:
a. Proses inflamasi dan infeksi.
b. Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau
tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ
fungsional.
c. Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut.
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan
pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang muncul pada fase ini
adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid, gangguan pigmentasi,
deformitas dan kontraktur.
7. Pathway

Bahan Kimia Termis Radiasi Listrik/petir

Masalah
Biologis Keperawatan:
LUKA BAKAR Psikologis  Gangguan Citra
Tubuh
 Defisiensi
pengetahuan
 Anxietas
 Pada Wajah Di ruang tertutup Kerusakan kulit /luka

Kerusakan mukosa Keracunan gas CO

Penguapan meningkat Masalah Keperawatan:
 Resiko infeksi
 Nyeri akut
Oedema laring COmengikat Hb Peningkatan pembuluh darah  Hambatan mobilitas fisik
kapiler  Kerusakan integritas kulit
Obstruksi jalan nafas Hb tidak mampu
mengikat O2
Ektravasasi cairan
Gagal nafas (H2O,Elektrolit, protein)
Hipoxia otak
MK: Tekanan onkotik menurun.
 Bersihan jalan nafas Tekanan hidrostatik
tak efektif
meningkat

Cairan intravaskuler
menurun

Hipovolemia dan Masalah Keperawatan:

hemokonsentrasi  Kekurangan volume cairan

Gangguan sirkulasi makro Masalah Keperawatan:

 Gangguan perfusi jaringan

Gangguan
Gangguan perfusi organ penting sirkulasi seluler

Gangguan perfusi
Otak Hepar
Kardiovaskuler Hipoxia sel GI Neurologi Imun
ginjal Traktus
Pelepasan
Hipoxia Kebocoran Daya tahan Laju metabolisme
katekolamin Gangguan
kapiler Ginjal tubuh meningkat
Dilatasi Neurologi
menurun
lambung
Sel otak
Penurunan curah Fungsi Hipoxia
mati Hambahan
jantung ginjal hepatik Glukoneogenesis
pertumbuhan
glukogenolisis
Gagal
fungsi Gagal Gagal ginjal Gagal
sentral jantung hepar
MK:
Ketidakseimbangan
nutrisi kurang dari
kebutuhan
8. Manifestasi KlinisMULTI SISTEM ORGAN FAILURE
Kedalaman Bagian Kulit Gejala Penampilan Perjalanan
dan Penyebab Yang terkena Luka Kesembuhan
Luka Bakar

Derajat Satu Epidermis  Kesemutan  Memerah;men  Kesembuhan

 Tersengat  Hiperestesia jadi putih jika lengkap dalam
matahari (super ditekan waktu satu
 Terkena Api sensitive)  Minimal atau minggu
dengan  Rasa nyeri tanpa edema  Pengelupasan
intensitas mereda jika kulit
rendah didinginkan

Derajat Dua Epidermis dan  Nyeri  Melepuh;  Kesembuhan luka

 Tersiram air Bagian Dermis  Hiperestesia dasar luka dalam waktu 2–3
mendidih  Sensitif berbintik– minggu
 Terbakar oleh terhadap bintik  Pembentukan
nyala api udara yang merah,epider parutdan
dingin mis retak, depigmentasi
permukaan  Infeksi dapat
luka basah mengubahnya
 Edema menjadi derajat
tiga

Derajat Tiga Epidermis,  Tidak terasa  Kering ;luka  Pembentukan

 Terbakar api Keseluruhan nyeri bakarberwarna eskar
 Terkena Dermis dan  Syok putih seperti  Diperlukan
cairan kadang– kadang  Hematuri badan kulit pencangkokan
mendidihdala jaringan dan atau berwarna  Pembentukan
m waktu yang subkutan kemungkinan gosong. parut &
lama hemolisis  Kulit retak hilangnya kontur
 Tersengat arus  Mungkin dengan bagian serta fungsi kulit.
listrik terdapat luka kulit yang  Hilangnya jari
masuk dan tampak tangan atau
keluar (pada  Edema ekstermitas dapat
luka bakar terjadi
listrik)
9. Perubahan Fisiologis Pada Combustio

Tingkatan hipovolemik Tingkatan diuretic

Perubahan ( s/d 48-72 jam pertama) (12 jam – 18/24 jam pertama)

Mekanisme Dampak dari Mekanisme Dampak dari

Pergeseran Vaskuler ke Hemokonsentr Interstitial ke Hemodilusi.

cairan insterstitial. asi oedem vaskuler.
ekstraseluler. pada lokasi
luka bakar.

Fungsi renal. Aliran darah renal Oliguri. Peningkatan Diuresis.

berkurang karena aliran darah renal
desakan darah karena desakan
turun dan CO darah meningkat.
berkurang.

Kadar sodium/ Na+ direabsorbsi Defisit Kehilangan Na+ Defisit

natrium. oleh ginjal, tapi sodium. melalui diuresis sodium.
kehilangan Na+ (normal kembali
melalui eksudat dan setelah 1
tertahan dalam minggu).
cairan oedem.

Kadar K+ dilepas sebagai Hiperkalemi K+ bergerak Hipokalemi.

potassium. akibat cidera kembali ke dalam
jaringan sel-sel sel, K+ terbuang
darah merah, K+ melalui diuresis
berkurang ekskresi (mulai 4-5 hari
karena fungsi renal setelah luka
berkurang. bakar).

Kadar protein. Kehilangan protein Hipoproteinem Kehilangan Hipoproteinem

ke dalam jaringan ia. protein waktu ia.
akibat kenaikan berlangsung terus
 permeabilitas. katabolisme.

Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan Katabolisme Keseimbangan

nitrogen. jaringan, nitrogen jaringan, nitrogen
kehilangan protein negatif. kehilangan negatif.
dalam jaringan, protein,
lebih banyak immobilitas.
kehilangan dari
masukan.

Keseimbangan Metabolisme Asidosis Kehilangan Asidosis

asam basa. anaerob karena metabolik. sodium metabolik.
perfusi jarinagn bicarbonas
berkurang melalui diuresis,
peningkatan asam hipermetabolisme
dari produk akhir, disertai
fungsi renal peningkatan
berkurang produk akhir
(menyebabkan metabolisme.
retensi produk
akhir tertahan),
kehilangan
bikarbonas serum.

Respon stres. Terjadi karena Aliran darah Terjadi karena Stres karena
trauma, renal sifat cidera luka.
peningkatan berkurang. berlangsung lama
produksi cortison. dan terancam
psikologi pribadi.

Eritrosit Terjadi karena Luka bakar Tidak terjadi pada Hemokonsentr

panas, pecah termal. hari-hari pertama. asi.
menjadi fragil.

Lambung. Curling ulcer Rangsangan Akut dilatasi dan Peningkatan

(ulkus pada gaster), central di paralise usus. jumlah
perdarahan hipotalamus cortison.
 lambung, nyeri. dan peingkatan
jumlah
cortison.

Jantung. MDF meningkat 2x Disfungsi Peningkatan zat CO menurun.

lipat, merupakan jantung. MDF (miokard
glikoprotein yang depresant factor)
toxic yang sampai 26 unit,
dihasilkan oleh bertanggung
kulit yang terbakar. jawab terhadap
syok septic.

10. Prognosis
Orang yang berusia sangat muda dan tua memilki resiko mortalitas yang
tinggisesudah mengalami luka bakar. Peluang untuk bertahan hidup lebih besar
pada anak–anak yangberusia diatas 5 tahun dan pada orang dewasa yang berusia
40 tahun atau kurang. Cedera inhalasiyang menyertai luka bakar sendiri akan
memperberat prognosis pasien. Hasil akhir tergantung padadalamnya dan luasnya
luka bakar disamping pada status kesehatan sebelum luka bakar serta usiapasien.
(Smeltzer, 2001)

11. Penatalaksanaan Luka Bakar

Pengobatan luka bakar diberikan berdasarkan luas dan beratnya luka bakar serta
pertimbangan penyebabnya.Resusitasi cairan penting dalam menangani kehilangan
cairan intravascular.Oksigen diberikan melalui masker atau ventilasi buatan.Luka
bakarnya sendiri dapat di tutupi balutan steril basah atau kering.Penambahan obat
topikal dapat juga diindikasikan.Luka bakar berat memerlukan debridement luka
dan transplantasi kulit.
Menurut R. Sjamsuhidajat (2010) penatalaksanaan medis pada penderita luka
bakar sebagai berikut:
1. Mematikan sumber api
2. Upaya pertama saat terbakar adalah mematikan api pada seluruh tubuh
(menyelimuti, menutup bagian yang terbakar, berguling, menjatuhkan diri ke
air).
3. Merendam atau mengaliri luka dengan air.
4. Setelah sumber panas hilang adalah dengan merendam luka bakar dalam air atau
menyiram dengan air mengalir selama kurang lebih 15 menit. Pada luka bakar
ringan tujuan ini adalah untuk menghentikan proses koagulasi protein sel
jaringan dan menurunkan suhu jaringan agar memperkecil derajat luka dan
mencegah infeksi sehingga sel-sel epitel mampu berfoliferasi.
5. Rujuk ke Rumah Sakit
6. Pada luka bakar dalam pasien harus segera di bawa ker Rumah Sakit yang
memiliki unit luka bakar dan selama perjalanan pasien sudah terpasang infus.
7. Resusitasi
Pada luka bakar berat penanganannya sama seperti diatas. Namun bila terjadi
syok segera di lakukan resusitasi CAB
a) Pernafasan:
1) Udara panasmukosa rusak oedem obstruksi.
2) Efek toksik dari asap:HCN,NO2,HCL,Bensiniritasibronkhokontriksi
obstruksi gagal nafas
b) Sirkulasi
gangguan permeabilitas kapiler  cairan dari intravaskuler pindah ke
ekstravaskuler hipovolemi relatif syok ATN (acute tubular
necrosis)gagal ginjal.
a. Circulation
1) Nilai frekuensi nadi dan karakternya
2) Ambil darah untuk cross match, DPL, ureum dan elektrolit.
3) Perawatan local
Untuk luka bakar derajat I dan II biasa dilakukan perawatan lokal
yaitu dengan pemberian obat topical seperti salep antiseptic contoh
golongan: silver sulfadiazine, moist exposure burn ointment,
ataupun yodium providon.
 b. Airway Management
1) Bersihkan jalan napas dengan tangan dan mengangkat dagu pada
pasien tidak sadar (HTCL) / Jaw thrust. Bila sumbatan oleh karena
secret lakukan suction.
2) Lindungi jalan napas dengan nasofaringeal airway.
3) Pembedahan (krikotiroidotomi) bila indikasi trauma inhalasi /gagal
intubasi.
c. Breathing/Pernapasan
1) Berikan supplement O2.
2) Nilai frekuensi napas dan pergerakkan dinding thoraks.
3) Pantau oksimetri nadi dan observasi.
8. Infus, kateter, CVP, oksigen, laboratorium, kultur luka.
9. Resusitasi cairanBaxter.
Untuk pemberian cairan intravena pada pasien luka bakar bias menggunakan
rumus yang direkomendasikan oleh Envans, yaitu:

Luas luka dalam persen x BB(kg) = mL NaCl /24 jam

Luas luka dalam persen x BB (kg) = mL Plasma/24 jam
2000 cc gluksosa 5%/24 jam

Dewasa : Baxter ( RL 4 cc x BB x % LB/24 jam. )

Anak: jumlah resusitasi + kebutuhan faal
( RL : Dextran = 17 : 3 )2 cc x BB x % LB.
Kebutuhan faal:
< 1 tahun : BB x 100 cc
1 – 3 tahun : BB x 75 cc
3 – 5 tahun : BB x 50 cc
½  diberikan 8 jam pertama
½ diberikan 16 jam berikutnya.
Hari kedua :
Dewasa: Dextran 500 – 2000 + D5% / albumin.
( 3-x) x 80 x BB gr/hr
 100
(Albumin 25% = gram x 4 cc)  1 cc/mnt.
Anak: Diberi sesuai kebutuhan faal.
10. Monitor urine dan CVP.
11. Topikal dan tutup luka
a. Cuci luka dengan savlon : NaCl 0,9% ( 1 : 30 ) + buang jaringan nekrotik.
b. Tulle (sofratulle): gauze dilapisi antibiotic topical.
c. Silver sulfa diazin tebal.
d. Tutup kassa tebal.
e. Evaluasi 5 – 7 hari, kecuali balutan kotor.
12. Obat – obatan:
a. Antibiotika : tidak diberikan bila pasien datang < 6 jam sejak kejadian.
b. Bila perlu berikan antibiotika sesuai dengan pola kuman dan sesuai hasil
kultur.
c. Analgetik : kuat (morfin, petidine)
d. Antasida : kalau perlu

12. Pemeriksaan Penunjang

1. Laboratorium :
a. Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan adanya pengeluaran darah yang
banyak sedangkan peningkatan lebih dari 15% mengindikasikan adanya
cedera.
b. Ht (Hematokrit) yang meningkat menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap pembuluh darah.
c. Leukosit: Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan adanya infeksi atau
inflamasi.
d. GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan cedera
inhalasi. Penurunan tekanan oksigen (PaO2) atau peningkatan tekanan
karbon dioksida (PaCO2) mungkin terlihat pada retensi karbon monoksida.
e. Elektrolit serum: Kalium dapat meningkat pada awal sehubungan dengan
cedera jaringan dan penurunan fungsi ginjal, natrium pada awal mungkin
 menurun karena kehilangan cairan, hipertermi dapat terjadi saat konservasi
ginjal dan hipokalemi dapat terjadi bila mulai diuresis.
f. Glukosa serum: Peninggian Glukosa Serum menunjukkan respon stress.
g. Albumin serum: Untuk mengetahui adanya kehilangan protein pada edema
cairan.
h. BUN/Kreatinin: Peninggian menunjukkan penurunan perfusi atau fungsi
ginjal, tetapi kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
i. Alkali fosfatase: peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstisial/ gangguan pompa natrium.
j. Kultur luka: data dasar dan diulang secara periodik.
k. Urine Lengkap: Warna hitam kemerahan pada urine sehubungan dengan
mioglobin.
2. Rontgen: Foto Thorax, dll (mengetahui adanya edema paru dll)
3. Scan Paru : dilakukan untuk menentukan luasnya cedera inhalasi.
4. EKG: Untuk mengetahui adanya tanda iskemia miokardial atau distritmia,
terutama pada luka bakar listrik.
5. CVP : Untuk mengetahui tekanan vena sentral, diperlukan pada luka bakar lebih
dari 30% dewasa dan lebih dari 20% pada anak.

13. Komplikasi Combustio/ Luka Bakar

1. Gagal jantung kongestif dan edema pulmonal.
2. Sindrom kompartemen. Sindrom kompartemen merupakan proses terjadinya
pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan cairan
mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang
melingkar. Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas
distal menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia.
3. Adult Respiratory Distress Syndrome. Akibat kegagalan respirasi terjadi jika
derajat gangguan ventilasi dan pertukaran gas sudah mengancam jiwa pasien.
4. Ileus Paralitik dan Ulkus Curling. Berkurangnya peristaltic usus dan bising usus
merupakan tanda-tanda ileus paralitik akibat luka bakar. Distensi lambung dapat
mengakibatkan nausea. Perdarahan lambung yang terjadi sekunder akibat stress
 fisiologik yang massif (hipersekresi asam lambung) dapat ditandai oleh darah
occulta (samar) dalam feces, regurgitasi muntahan atau vomitus yang berdarah,
ini merupakan tanda-tanda ulkus curling.
5. Syok sirkulasi terjadi akibat kelebihan muatan cairan atau bahkan hipovolemik
yang terjadi sekunder akibat resusitasi cairan yang adekuat. Tandanya biasanya
pasien menunjukkan mental berubah, perubahan status respirasi, penurunan;
haluaran urine, curah jantung, tekanan vena sentral, perubahan tekanan darah
dan peningkatan frekuensi denyut nadi.
6. Gagal ginjal akut. Haluran urine yang tidak memadai dapat menunjukkan
resusiratsi cairan yang tidak adekuat khususnya hemoglobin atau mioglobin
terdeteksi dalam urine.

I. ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN LUKA BAKAR (COMBUSTIO)

A. PENGKAJIAN
1. Data biografi
Terdiri atas nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, pekerjaan, alamt, tnggal
MRS, dan informan apabila dalam melakukan pengkajian klita perlu informasi
selain dari klien. Umur seseorang tidak hanya mempengaruhi hebatnya luka
bakar akan tetapi  anak dibawah umur 2 tahun dan dewasa diatsa 80 tahun
memiliki penilaian tinggi terhadap jumlah kematian (Lukman F dan Sorensen
K.C). Data pekerjaan perlu karena jenis pekerjaan memiliki resiko tinggi
terhadap luka bakar, agama dan pendidikan menentukan intervensi ynag tepat
dalam pendekatan
2. Keluhan utama
Keluhan utama yang dirasakan oleh klien luka bakar (Combustio) adalah nyeri,
sesak nafas. Nyeri dapat disebabakna kerena iritasi terhadap saraf. Dalam
melakukan pengkajian nyeri harus diperhatikan paliatif, severe, time, quality
(p,q,r,s,t). Sesak nafas yang timbul beberapa jam / hari setelah klien mengalami
luka bakardan disebabkan karena pelebaran pembuluh darah sehingga timbul
penyumbatan saluran nafas bagian atas, bila edema paru berakibat sampai pada
penurunan ekspansi paru.
3.  Riwayat penyakit sekarang
 Gambaran keadaan klien mulai tarjadinya luka bakar, penyabeb lamanya kontak,
pertolongan pertama yang dilakuakn serta keluhan klien selama menjalan
perawatan ketika dilakukan pengkajian.  Apabila dirawat meliputi beberapa
fase : fase emergency (±48 jam pertama terjadi perubahan pola bak), fase akut
(48 jam pertama beberapa hari  /  bulan ), fase rehabilitatif (menjelang klien
pulang)
4. Riwayat penyakit masa lalu
Merupakan riwayat penyakit yang mungkin pernah diderita oleh klien sebelum
mengalami luka bakar. Resiko kematian akan meningkat jika klien mempunyai
riwaya penyakit kardiovaskuler, paru, DM, neurologis, atau penyalahgunaan
obat dan alcohol

5. Riwayat penyakit keluarga

Merupakan gambaran keadaan kesehatan keluarga dan penyakit yang
berhubungan dengan kesehatan klien, meliputi : jumlah anggota keluarga,
kebiasaan keluarga mencari pertolongan, tanggapan keluarga mengenai masalah
kesehatan, serta kemungkinan penyakit turunan
6. Riwayat psiko sosial
Pada klien dengan luka bakar sering muncul masalah konsep diri body image
yang disebabkan karena fungsi kulit sebagai kosmetik mengalami gangguan
perubahan. Selain itu juga luka bakar juga membutuhkan perawatan yang laam
sehingga mengganggu klien dalam melakukan aktifitas. Hal ini menumbuhkan
stress, rasa cemas, dan takut.
a. Bernafas
Pada klien yang terkurung dalam ruang tertutup; terpajan lama
(kemungkinan cedera inhalasi). Yang dikaji adalah serak; batuk mengii;
partikel karbon dalam sputum; ketidakmampuan menelan sekresi oral dan
sianosis; indikasi cedera inhalasi. Pengembangan torak mungkin terbatas
pada adanya luka bakar lingkar dada; jalan nafas atau stridor/mengii
(obstruksi sehubungan dengan laringospasme, oedema laringeal); bunyi
 nafas: gemericik (oedema paru); stridor (oedema laringeal); sekret jalan
nafas dalam (ronkhi).
b. Makan dan Minum
Meliputi kebiasaan klien sehari-hari dirumah dan di RS dan apabila terjadi
perubahan pola menimbulkan masalah bagi klien. Pada pemenuhan
kebutuhan nutrisi kemungkinan didapatkan anoreksia, mual, dan muntah.
c. Eliminasi:
haluaran urine menurun/tak ada selama fase darurat; warna mungkin hitam
kemerahan bila terjadi mioglobin, mengindikasikan kerusakan otot dalam;
diuresis (setelah kebocoran kapiler dan mobilisasi cairan ke dalam
sirkulasi); penurunan bising usus/tak ada; khususnya pada luka bakar
kutaneus lebih besar dari 20% sebagai stres penurunan motilitas/peristaltik
gastrik.

d. Gerak dan Aktifitas :

Penurunan kekuatan, tahanan; keterbatasan rentang gerak pada area yang
sakit; gangguan massa otot, perubahan tonus.
e. Istirahat dan Tidur
Pola tidur akan mengalami perubahan yang dipengaruhi oleh kondisi klien
ddan akan mempengaruhi proses penyembuhan
f. Pengaturan Suhu
Klien dengan luka bakar mengalami penurunan suhu pada beberapa jam
pertama pasca luka bakar, kemudian sebagian besar periode luka bakar akan
mengalami hipertermia karena hipermetabolisme meskipun tanpa adanya
infeksi
g. Kebersihan diri
Pada pemeliharaan kebersihan badan mengalami penurunan karena klien
tidak dapat melakukan sendiri.
h. Rasa Aman
Kulit umum: destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama 3-5
hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada beberapa luka.
Area kulit tak terbakar mungkin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
 kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan dengan
kehilangan cairan/status syok.
1) Cedera api: terdapat area cedera campuran dalam sehubunagn dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbakar. Bulu hidung
gosong; mukosa hidung dan mulut kering; merah; lepuh pada faring
posterior;oedema lingkar mulut dan atau lingkar nasal.
2) Cedera kimia: tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab.Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seprti kulit samak halus;
lepuh; ulkus; nekrosis; atau jarinagn parut tebal. Cedera secara mum
ebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanjut sampai 72 jam setelah cedera.
3) Cedera listrik: cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit di
bawah nekrosis. Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran
masuk/keluar (eksplosif), luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal
tubuh tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian
terbakar. Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor,
kontraksi otot tetanik sehubungan dengan syok listrik).
i. Rasa Nyaman
Berbagai nyeri; contoh luka bakar derajat pertama secara eksteren sensitif
untuk disentuh; ditekan; gerakan udara dan perubahan suhu; luka bakar
ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri; smentara respon pada luka
bakar ketebalan derajat kedua tergantung pada keutuhan ujung saraf; luka
bakar derajat tiga tidak nyeri.
j. Sosial
masalah tentang keluarga, pekerjaan, keuangan, kecacatan. Sehingga klien
mengalami ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
k. Rekreasi
Mengetahui cara klien untuk mengatasi stress yang dialami
l. Prestasi
Mempengaruhi pemahaman klien terhadap sakitnya
m. Pengetahuan
 Pengetahuan yang dimiliki oleh klien akan mempengaruhi respon klien
terhadap penyakitnya
7. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Umumnya penderita datang dengan keadaan kotor mengeluh panas sakit
dan  gelisah sampai menimbulkan penurunan tingkat kesadaran bila luka
bakar mencapai derajat cukup berat
b. TTV
Tekanan darah menurun nadi cepat, suhu dingin, pernafasan lemah sehingga
tanda tidak adekuatnya pengembalian darah pada 48 jam pertama

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut
Catat bentuk kepala, penyebaran rambut, perubahan warna rambut
setalah terkena luka bakar, adanya lesi akibat luka bakar, grade dan luas
luka bakar
2) Mata
Catat kesimetrisan dan kelengkapan, edema, kelopak mata, lesi adanya
benda asing yang menyebabkan gangguan penglihatan serta bulu mata
yang rontok kena air panas, bahan kimia akibat luka bakar
3) Hidung
Catat adanya perdarahan, mukosa kering, sekret, sumbatan dan bulu
hidung yang rontok.
4) Mulut
Sianosis karena kurangnya supplay darah ke otak, bibir kering karena
intake cairan kurang
5) Telinga
Catat bentuk, gangguan pendengaran karena benda asing, perdarahan
dan serumen
 6) Leher
Catat posisi trakea, denyut nadi karotis mengalami peningkatan sebagai
kompensasi untuk mengataasi kekurangan cairan
d. Pemeriksaan thorak / dada
Inspeksi bentuk thorak, irama parnafasan, ireguler, ekspansi dada tidak
maksimal, vokal fremitus kurang bergetar karena cairan yang masuk ke
paru, auskultasi suara ucapan egoponi, suara nafas tambahan ronchi
e. Abdomen
Inspeksi bentuk perut membuncit karena kembung, palpasi adanya nyeri
pada area epigastrium yang mengidentifikasi adanya gastritis.
f. Urogenital
Kaji kebersihan karena jika ada darah kotor / terdapat lesi merupakantempat
pertumbuhan kuman yang paling nyaman, sehingga potensi sebagai sumber
infeksi dan indikasi untuk pemasangan kateter.
g. Muskuloskletal
Catat adanya atropi, amati kesimetrisan otot, bila terdapat luka baru pada
muskuloskleletal, kekuatan oto menurun karen nyeri
h. Pemeriksaan neurologi
Tingkat kesadaran secara kuantifikasi dinilai dengan GCS. Nilai bisa
menurun bila suplay darah ke otak kurang (syok hipovolemik) dan nyeri
yang hebat (syok neurogenik)
i. Pemeriksaan kulit

1) Luas luka bakar

Untuk menentukan luas luka bakar dapat digunakan salah satu metode
yang ada, yaitu metode “rule of nine” atau metode “Lund dan Browder”

2) Kedalaman luka bakar

Kedalaman luka bakar dapat dikelompokan menjadi 4 macam, yaitu

luka bakar derajat I, derajat II, derajat III dan IV, dengan ciri-ciri seperti
telah diuraikan dimuka.
 3) Lokasi/area luka
Luka bakar yang mengenai tempat-tempat tertentu memerlukan
perhatian khusus, oleh karena akibatnya yang dapat menimbulkan
berbagai masalah. Seperti, jika luka bakar mengenai derah wajah, leher
dan dada dapat mengganggu jalan nafas dan ekspansi dada yang
diantaranya disebabkan karena edema pada laring . Sedangkan jika
mengenai ekstremitas maka dapat menyebabkan penurunan sirkulasi ke
daerah ekstremitas karena terbentuknya edema dan jaringan scar. Oleh
karena itu pengkajian terhadap jalan nafas (airway) dan pernafasan
(breathing) serta sirkulasi (circulation) sangat diperlukan. Luka bakar
yang mengenai mata dapat menyebabkan terjadinya laserasi kornea,
kerusakan retina dan menurunnya tajam penglihatan.

Bagian tubuh 1 th 2 th Dewasa

Kepala leher 18% 14% 9%

Ekstrimitas atas
18% 18% 18 %
(kanan dan kiri)

Badan depan 18% 18% 18%

Badan belakang 18% 18% 18%

Ektrimitas bawah
27% 31% 30%
(kanan dan kiri)

Genetalia 1% 1% 1%
B. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan sebagai berikut :
1) Resiko tinggi bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obtruksi
trakeabronkial;edema mukosa dan hilangnya kerja silia. Luka bakar daerah
leher; kompresi jalan nafas thorak dan dada atau keterdatasan pengembangan
dada.
2) Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan Kehilangan cairan
melalui rute abnormal. Peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik, ketidak
cukupan pemasukan, kehilangan perdarahan.
3) Resiko kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan cedera inhalasi asap atau
sindrom kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher.
4) Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan Pertahanan primer tidak adekuat;
kerusakan perlinduingan kulit; jaringan traumatik. Pertahanan sekunder tidak
adekuat; penurunan Hb, penekanan respons inflamasi.
5) Nyeri berhubungan dengan Kerusakan kulit/jaringan; pembentukan edema.
Manifulasi jaringan cidera contoh debridemen luka.
6) Resiko tinggi kerusakan perfusi jaringan, perubahan/disfungsi neurovaskuler
perifer berhubungan dengan Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena,
contoh luka bakar seputar ekstremitas dengan edema.
7) Perubahan nutrisi : Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan status
hipermetabolik (sebanyak 50 % - 60% lebih besar dari proporsi normal pada
cedera berat) atau katabolisme protein.
8) Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan neuromuskuler,
nyeri/tak nyaman, penurunan kekuatan dan tahanan.
9) Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan Trauma : kerusakan permukaan
kulit karena destruksi lapisan kulit (parsial/luka bakar dalam).
c. Rencana Intervensi
Rencana Keperawatan
Diagnosa
Tujuan dan
Keperawata
Kriteria Intervensi Rasional
n
Hasil
Resiko Bersihan Kaji refleks Dugaan cedera inhalasi
bersihan jalan nafas gangguan/menelan;
jalan nafas tetap efektif. perhatikan pengaliran air
tidak efektif Kriteria liur, ketidakmampuan Takipnea, penggunaan
berhubungan Hasil : menelan, serak, batuk otot bantu, sianosis dan
dengan  Bunyi nafas mengi. perubahan sputum
obstruksi vesikuler, Awasi frekuensi, irama, menunjukkan terjadi
trakheobronk RR dalam kedalaman pernafasan ; distress
hial; oedema batas perhatikan adanya pernafasan/edema paru
mukosa; normal, pucat/sianosis dan dan kebutuhan
kompressi bebas sputum mengandung intervensi medik.
jalan nafas . dispnoe/cya karbon atau merah muda.
nosis. Obstruksi jalan
Auskultasi paru, nafas/distres pernafasan
perhatikan stridor, dapat terjadi sangat
mengi/gemericik, cepat atau lambat contoh
penurunan bunyi nafas, sampai 48 jam setelah
batuk rejan. terbakar.

Perhatikan adanya pucat Dugaan adanya

atau warna buah ceri hipoksemia atau karbon
merah pada kulit yang monoksida.
cidera Meningkatkan ekspansi
Tinggikan kepala tempat paru optimal/fungsi
tidur. Hindari pernafasan.
penggunaan bantal di Bilakepala/leher
bawah kepala, sesuai terbakar, bantal dapat
indikasi menghambat
pernafasan,
menyebabkan nekrosis
Dorong batuk/latihan pada kartilago telinga
nafas dalam dan yang terbakar dan
perubahan posisi sering. meningkatkan
Hisapan (bila perlu) pada konstriktur leher.
perawatan ekstrem, Meningkatkan ekspansi
pertahankan teknik steril. paru, memobilisasi dan
drainase sekret.
Membantu
Tingkatkan istirahat mempertahankan jalan
suara tetapi kaji nafas bersih, tetapi harus
kemampuan untuk bicara dilakukan kewaspadaan
dan/atau menelan sekret karena edema mukosa
oral secara periodik. dan inflamasi. Teknik
steril menurunkan risiko
Selidiki perubahan infeksi.
perilaku/mental contoh Peningkatan
gelisah, agitasi, kacau sekret/penurunan
mental. kemampuan untuk
menelan menunjukkan
Awasi 24 jam peningkatan edema
keseimbngan cairan, trakeal dan dapat
perhatikan mengindikasikan
variasi/perubahan. kebutuhan untuk
intubasi.
Meskipun sering
berhubungan dengan
Lakukan program nyeri, perubahan
kolaborasi meliputi : kesadaran dapat
Berikan pelembab menunjukkan
O2melalui cara yang terjadinya/memburukny
tepat, contoh masker a hipoksia.
wajah Perpindahan cairan atau
Awasi/gambaran seri kelebihan penggantian
GDA cairan meningkatkan
risiko edema paru.
Catatan : Cedera
inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan
Kaji ulang seri rontgen sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
O2 memperbaiki
Berikan/bantu fisioterapi hipoksemia/asidosis.
dada/spirometri intensif. Pelembaban
menurunkan
pengeringan saluran
pernafasan dan
Siapkan/bantu intubasi menurunkan viskositas
atau trakeostomi sesuai sputum.
indikasi. Data dasar penting
untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan
pedoman untuk
pengobatan. PaO2
kurang dari 50,
PaCO2lebih besar dari
50 dan penurunan pH
menunjukkan inhalasi
asap dan terjadinya
pneumonia/SDPD.
Perubahan menunjukkan
 atelektasis/edema paru
tak dapat terjadi selama
2 – 3 hari setelah
terbakar
Fisioterapi dada
mengalirkan area
dependen paru,
sementara spirometri
intensif dilakukan untuk
memperbaiki ekspansi
paru, sehingga
meningkatkan fungsi
pernafasan dan
menurunkan atelektasis.
Intubasi/dukungan
mekanikal dibutuhkan
bila jalan nafas edema
atau luka bakar
mempengaruhi fungsi
paru/oksegenasi.

Resiko tinggi Pasien dapat Awasi tanda vital, CVP. Memberikan pedoman
kekurangan mendemostr Perhatikan kapiler dan untuk penggantian
volume asikan status kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji
cairan cairan dan respon kardiovaskuler.
berhubungan biokimia Awasi pengeluaran urine
dengan membaik. dan berat jenisnya. Penggantian cairan
Kehilangan Kriteria Observasi warna urine dititrasi untuk
cairan evaluasi: tak dan hemates sesuai meyakinkan rata-2
melalui rute ada indikasi. pengeluaran urine 30-50
abnormal. manifestasi cc/jam pada orang
Peningkatan dehidrasi, dewasa. Urine berwarna
kebutuhan :st resolusi Perkirakan drainase luka merah pada kerusakan
atus oedema, dan kehilangan yang otot masif karena
hypermetabo elektrolit tampak adanyadarah dan
lik, ketidak serum dalam keluarnya mioglobin.
cukupan batas Peningkatan
pemasukan. normal, Timbang berat badan permeabilitas kapiler,
Kehilangan haluaran setiap hari perpindahan protein,
perdarahan. urine di atas proses inflamasi dan
30 ml/jam. Ukur lingkar ekstremitas kehilangan cairan
yang terbakar tiap hari melalui evaporasi
sesuai indikasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan
Selidiki perubahan pengeluaran urine.
mental Penggantian cairan
tergantung pada berat
badan pertama dan
Observasi distensi perubahan selanjutnya
abdomen,hematomesis,fe Memperkirakan luasnya
ces hitam. oedema/perpindahan
Hemates drainase NG cairan yang
dan feces secara periodik. mempengaruhi volume
Lakukan program sirkulasi dan
kolaborasi meliputi : pengeluaran urine.
Pasang / pertahankan Penyimpangan pada
kateter urine tingkat kesadaran dapat
mengindikasikan
Pasang/ pertahankan ketidak adequatnya
ukuran kateter IV. volume
Berikan penggantian sirkulasi/penurunan
cairan IV yang dihitung, perfusi serebral
elektrolit, plasma, Stres (Curling) ulcus
albumin. terjadi pada setengah
 dari semua pasien yang
Awasi hasil pemeriksaan luka bakar berat(dapat
laboratorium ( Hb, terjadi pada awal
elektrolit, natrium ). minggu pertama).

Berikan obat sesuai

idikasi : Observasi ketat fungsi
-      Diuretika contohnya ginjal dan mencegah
Manitol (Osmitrol) stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus
cairan cepat.
-      Kalium Resusitasi cairan
menggantikan
-      Antasida kehilangan
cairan/elektrolit dan
membantu mencegah
Pantau: komplikasi.
      Tanda-tanda vital setiap Mengidentifikasi
jam selama periode kehilangan
darurat, setiap 2 jam darah/kerusakan SDM
selama periode akut, dan dan kebutuhan
setiap 4 jam selama penggantian  cairan dan
periode rehabilitasi. elektrolit.
      Warna urine.
      Masukan dan haluaran Meningkatkan
setiap jam selama pengeluaran urine dan
periode darurat, setiap 4 membersihkan tubulus
jam selama periode akut, dari debris /mencegah
setiap 8 jam selama nekrosis.
periode rehabilitasi. Penggantian lanjut
      Hasil-hasil JDL dan karena kehilangan urine
laporan elektrolit. dalam jumlah besar
      Berat badan setiap hari. Menurunkan keasaman
      CVP (tekanan vena gastrik sedangkan
sentral) setiap jam bial inhibitor histamin
diperlukan. menurunkan produksi
      Status umum setiap 8 asam hidroklorida untuk
jam. menurunkan produksi
asam hidroklorida untuk
Pada penerimaan rumah menurunkan iritasi
sakit, lepaskan semua gaster.
pakaian dan perhiasan Mengidentifikasi
dari area luka bakar. penyimpangan indikasi
Mulai terapi IV yang kemajuan atau
ditentukan dengan jarum penyimpangan dari hasil
lubang besar (18G), lebih yang diharapkan.
disukai melalui kulit Periode darurat (awal 48
yang telah terluka bakar. jam pasca luka bakar)
Bila pasien menaglami adalah periode kritis
luka bakar luas dan yang ditandai oleh
menunjukkan gejala- hipovolemia yang
gejala syok hipovolemik, mencetuskan individu
bantu dokter dengan pada perfusi ginjal dan
pemasangan kateter vena jarinagn tak adekuat.
sentral untuk pemantauan
CVP.
Beritahu dokter bila:
haluaran urine < 30
ml/jam, haus, takikardia,
CVP < 6 mmHg,
bikarbonat serum di
bawah rentang normal,
gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine Inspeksi adekuat dari
gelap atau encer gelap. luka bakar.

Konsultasi doketr bila

manifestasi kelebihan Penggantian cairan
cairan terjadi. cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal.
Kehilangan cairan
Tes guaiak muntahan bermakna terjadi
warna kopi atau feses ter melalui jarinagn yang
hitam. Laporkan temuan- terbakar dengan luka
temuan positif. bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral
Berikan antasida yag memberikan data
diresepkan atau antagonis tentang status volume
reseptor histamin seperti cairan intravaskular.
simetidin

Temuan-temuan ini
mennadakan
hipovolemia dan
perlunya peningkatan
cairan. Pada lka bakar
luas, perpindahan cairan
dari ruang intravaskular
ke ruang interstitial
menimbukan
hipovolemi.

Pasien rentan pada

kelebihan beban volume
intravaskular selama
periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari
kompartemen interstitial
pada kompartemen
intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak
positif ennandakan
adanya perdarahan GI.
Perdarahan GI
menandakan adaya stres
ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan
GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien
pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan
sekresi hormon-hormon
adrenal dan asam HCl
oleh lambung.
Resiko Pasien dapat Pantau laporan GDA dan Mengidentifikasi
kerusakan mendemonst kadar karbon monoksida kemajuan dan
pertukaran rasikan serum. penyimpangan dari hasil
gas oksigenasi yang diharapkan.
berhubungan adekuat. Inhalasi asap dapat
dengan Kriteroia Beriakan suplemen merusak alveoli,
cedera evaluasi: RR oksigen pada tingkat mempengaruhi
inhalasi asap 12-24 x/mnt, yang ditentukan. Pasang pertukaran gas pada
atau sindrom warna kulit atau bantu dengan selang membran kapiler
komparteme normal, endotrakeal dan alveoli.
n torakal GDA dalam temaptkan pasien pada Suplemen oksigen
sekunder renatng ventilator mekanis sesuai meningkatkan jumlah
terhadap luka normal, pesanan bila terjadi oksigen yang tersedia
bakar bunyi nafas insufisiensi pernafasan untuk jaringan. Ventilasi
sirkumfisial bersih, tak (dibuktikan dnegna mekanik diperlukan
dari dada ada hipoksia, hiperkapnia, untuk pernafasan
atau leher. kesulitan rales, takipnea dan dukungan sampai pasie
bernafas. perubahan sensorium). dapat dilakukan secara
Anjurkan pernafasan mandiri.
dalam dengan
penggunaan spirometri
insentif setiap 2 jam Pernafasan dalam
selama tirah baring. mengembangkan
Pertahankan posisi semi alveoli, menurunkan
fowler, bila hipotensi tak resiko atelektasis.
ada.
Memudahkan ventilasi
Untuk luka bakar sekitar dengan menurunkan
torakal, beritahu dokter tekanan abdomen
bila terjadi dispnea terhadap diafragma.
disertai dengan takipnea.
 Siapkan pasien untuk Luka bakar sekitar
pembedahan eskarotomi torakal dapat membatasi
sesuai pesanan. ekspansi adda.
Mengupas kulit
(eskarotomi)
memungkinkan ekspansi
dada.

Resiko tinggi Pasien bebas Pantau:

infeksi dari infeksi.       Penampilan luka bakar Mengidentifikasi
berhubungan Kriteria (area luka bakar, sisi indikasi-indikasi
dengan evaluasi: tak donor dan status balutan kemajuan atau
Pertahanan ada demam, di atas sisi tandur bial penyimapngan dari hasil
primer tidak pembentuka tandur kulit dilakukan) yang diharapkan.
adekuat; n jaringan setiap 8 jam.
kerusakan granulasi       Suhu setiap 4 jam.
perlinduinga baik.       Jumlah makanan yang
n kulit; dikonsumsi setiap kali
jaringan makan.
traumatik. Bersihkan area luka Pembersihan dan
Pertahanan bakar setiap hari dan pelepasan jaringan
sekunder lepaskan jarinagn nekrotik meningkatkan
tidak nekrotik (debridemen) pembentukan granulasi.
adekuat; sesuai pesanan. Berikan
penurunan mandi kolam sesuai
Hb, pesanan,
penekanan implementasikan
respons perawatan yang Antimikroba topikal
inflamasi ditentukan untuk sisi membantu mencegah
donor, yang dapat ditutup infeksi. Mengikuti
dengan balutan vaseline prinsip aseptik
atau op site. melindungi pasien dari
Lepaskan krim lama dari infeksi. Kulit yang
luka sebelum pemberian gundul menjadi media
krim baru. Gunakan yang baik untuk kultur
sarung tangan steril dan pertumbuhan baketri.
beriakn krim antibiotika
topikal yang diresepkan Temuan-temuan ini
pada area luka bakar mennadakan infeksi.
dengan ujung jari. Kultur membantu
Berikan krim secara mengidentifikasi
menyeluruh di atas luka. patogen penyebab
Beritahu dokter bila sehingga terapi
demam drainase purulen antibiotika yang tepat
atau bau busuk dari area dapat diresepkan.
luka bakar, sisi donor Karena balutan siis
atau balutan sisi tandur. tandur hanya diganti
Dapatkan kultur luka dan setiap 5-10 hari, sisi ini
berikan antibiotika IV memberiakn media
sesuai ketentuan. kultur untuk
pertumbuhan bakteri.
Tempatkan pasien pada Kulit adalah lapisan
ruangan khusus dan pertama tubuh untuk
lakukan kewaspadaan pertahanan terhadap
untuk luka bakar luas infeksi. Teknik steril
yang mengenai area luas dan tindakan perawatan
tubuh. Gunakan linen perlindungan
tempat tidur steril, lainmelindungi pasien
handuk dan skort untuk terhadap infeksi.
pasien. Gunakan skort Kurangnya berbagai
steril, sarung tangan dan rangsang ekstrenal dan
penutup kepala dengan kebebasan bergerak
masker bila memberikan mencetuskan pasien
perawatan pada pasien. pada kebosanan.
Tempatkan radio atau
televisis pada ruangan
pasien untuk Melindungi terhadap
menghilangkan tetanus.
kebosanan.
Bila riwayat imunisasi
tak adekuat, berikan Ahli diet adalah
globulin imun tetanus spesialis nutrisi yang
manusia (hyper-tet) dapat mengevaluasi
sesuai pesanan. paling baik status nutrisi
Mulai rujukan pada ahli pasien dan
diet, beriakn protein merencanakan diet
tinggi, diet tinggi kalori. untuk emmenuhi
Berikan suplemen nutrisi kebuuthan nutrisi
seperti ensure atau penderita. Nutrisi
sustacal dengan atau adekuat memabntu
antara makan bila penyembuhan luka dan
masukan makanan memenuhi kebutuhan
kurang dari 50%. energi.
Anjurkan NPT atau
makanan enteral bial
pasien tak dapat makan
per oral.
Resiko tinggi Pasien Untuk luka bakar yang Mengidentifikasi
kerusakan menunjukka mengitari ekstermitas indikasi-indikasi
perfusi n sirkulasi atau luka bakar listrik, kemajuan atau
jaringan, tetap pantau status penyimpangan dari hasil
perubahan/di adekuat. neurovaskular dari yang diharapkan.
sfungsi Kriteria ekstermitas setaip 2 jam.
neurovaskule evaluasi: Pertahankan ekstermitas Meningkatkan aliran
r perifer warna kulit bengkak ditinggikan. balik vena dan
berhubungan normal, menurunkan
dengan menyangkal Beritahu dokter dengan pembengkakan.
Penurunan/in kebas dan segera bila terjadi nadi
terupsi aliran kesemutan, berkurang, pengisian Temuan-temuan ini
darah nadi perifer kapiler buruk, atau menandakan keruskana
arterial/vena, dapat diraba. penurunan sensasi. sirkualsi distal. Dokter
contoh luka Siapkan untuk dapat mengkaji tekanan
bakar seputar pembedahan eskarotomi jaringan untuk
ekstremitas sesuai pesanan. emnentukan kebutuhan
dengan terhadap intervensi
edema. bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar)
atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk
memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan Memumjukk Kaji/catat ukuran, warna, Memberikan informasi
integritas an kedalaman luka, dasar tentang kebutuhan
kulit b/d regenerasi perhatikan jaringan penanaman kulit dan
kerusakan jaringan nekrotik dan kondisi kemungkinan petunjuk
permukaan Kriteria sekitar luka. tentang sirkulasi pada
kulit hasil: aera graft.
sekunder Mencapai Lakukan perawatan luka
destruksi penyembuha bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan
lapisan kulit. n tepat tindakan kontrol infeksi. untuk penanaman dan
waktu pada menurunkan resiko
area luka Pertahankan penutupan infeksi/kegagalan kulit.
bakar. luka sesuai indikasi.
Kain nilon/membran
silikon mengandung
kolagen porcine peptida
Tinggikan area graft bila yang melekat pada
mungkin/tepat. permukaan luka sampai
Pertahankan posisi yang lepasnya atau
diinginkan dan mengelupas secara
imobilisasi area bila spontan kulit
diindikasikan. repitelisasi.
Menurunkan
Pertahankan balutan pembengkakan
diatas area graft baru /membatasi resiko
dan/atau sisi donor sesuai pemisahan graft.
indikasi. Gerakan jaringan
dibawah graft dapat
Cuci sisi dengan sabun mengubah posisi yang
ringan, cuci, dan minyaki mempengaruhi
dengan krim, beberapa penyembuhan optimal.
waktu dalam sehari, Area mungkin ditutupi
 setelah balutan dilepas oleh bahan dengan
dan penyembuhan permukaan tembus
selesai. pandang tak reaktif.
Lakukan program
kolaborasi : Kulit graft baru dan sisi
- Siapkan / bantu donor yang sembuh
prosedur bedah/balutan memerlukan perawatan
biologis. khusus untuk
mempertahankan
kelenturan.

Graft kulit diambil dari

kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk
penutupan sementara
pada luka bakar luas
sampai kulit orang itu
siap ditanam.

Nyeri Pasien dapat Berikan anlgesik narkotik Analgesik narkotik

berhubungan mendemonst yang diresepkan prn dan diperlukan utnuk
dengan rasikan sedikitnya 30 menit memblok jaras nyeri
Kerusakan hilang dari sebelum prosedur dengan nyeri berat.
kulit/jaringan ketidaknyam perawatan luka. Evaluasi Absorpsi obat IM buruk
; anan. keefektifannya. Anjurkan pada pasien dengan luka
pembentukan Kriteria analgesik IV bila luka bakar luas yang
edema. evaluasi: bakar luas. disebabkan oleh
Manipulasi menyangkal perpindahan interstitial
jaringan nyeri, Pertahankan pintu kamar berkenaan dnegan
cidera contoh melaporkan tertutup, tingkatkan suhu peningkatan
debridemen perasaan ruangan dan berikan permeabilitas kapiler.
luka. nyaman, selimut ekstra untuk Panas dan air hilang
ekspresi memberikan kehangatan. melalui jaringan luka
wajah dan bakar, menyebabkan
postur tubuh Berikan ayunan di atas hipoetrmia. Tindakan
rileks. temapt tidur bila eksternal ini membantu
diperlukan. menghemat kehilangan
panas.
Menururnkan neyri
Bantu dengan dengan
pengubahan posisi setiap mempertahankan berat
2 jam bila diperlukan. badan jauh dari linen
Dapatkan bantuan temapat tidur terhadap
tambahan sesuai luka dan menuurnkan
kebutuhan, khususnya pemajanan ujung saraf
bila pasien tak dapat pada aliran udara.
membantu membalikkan Menghilangkan tekanan
badan sendiri. pada tonjolan tulang
dependen. Dukungan
adekuat pada luka bakar
selama gerakan
membantu meinimalkan
ketidaknyamanan.

Kerusakan Tujuan : -observasi kemampuan -untuk mengetahui

mobilitas 1.infeksi pasien saat melakukan mobilisasi ps ada
fisik teratasi aktivitas mobilisasi ganguan atau tidak
berhubungan setelah -lakukan latihan tentang - dapat menimalkan
dengan dilakukan gerak untuk kekauan pada otot
gangguan tindakan mempertahankan fungsi
neuromuskul keperawtan sendi dan otot
er /nyeri 3x24 jam -penkles kepada orangtua - agar orang tua tidak
tidak nyaman Kriteria pentingnya mobilisasi / cemas
penurunan hasil yang latihan untuk mencegah
kekuatan dan diharapkan : kontraktur
tahanan -tidak ada -libatkan keluarga untuk -agar orang tua tahu
tanda-tanda memotivasi anaknya pentingnya mobilisasi
infeksi melakukan latihan gerak pad aps luka bakar

-ttv dalam -kolab dengandokter -pemberian therapy

batas normal untuk pemberian therapy yang tepat mempercepat

penyembuhan ps

-
 Perubahan tujuan : - observasi faktor2 -makanan yang
nutrisi yang merangasang merangsang dapat
perubahan nutrisi
kurang dari muntah mengakibatkan mual dan
kurang dari
kebutuhan turun nafsu makan
kebutuhan tubuh
tubuh
teratasi -saat ps tidak nyaman
berhubngan - hindari rasa nyeri
dapat menimbulkan mual
dengan status -tidak terjadi
hipermetabol setelah dilakukan -obat perawatan luka
ik ( sebanyak tindakan - lakukan perawatan menyebabkan mual
50-60% lebih kepertawatan luka sebelum

besar dari selam 3x 24 jam pemberian nutrisi

proporsi -agar keluarga mengerti

Kriteria hasil : Berikan penkes
normal pada pentingnya nutrisi dalam
tentang manfaat
cedera berat) -berat badan penyembuhan luka
asupan nutrisi untuk
atau tidak turun lebih
kesembuhan -
katabolisme dari 10 %
penyakit pada ps
protein
-mual tidak ada
-libatkan ot dalam
muntah tidak ada
pemberian makan
sedikit tapi sering -agar mempercepat
Makan habis 1
penyembuhan luka
porsi
-kolaborasi dengan

Nafsu makan ahli gizi dalam

meningkat pemberian nutisi

yang tepat
 BAB III
LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA AN. K DENGAN
COMBUSTIO GR 2 A B DI IGD HERMINA KEMAYORAN

1. PENGKAJIAN
Tanggal masuk/jam : 11 maret 2019/ 10.30 wib
Tanggal pengkajian/jam : 11 maret 2019/10.30 wib
A.Idestitas pasien
Nama : An. k
Umur: 9bln
Jenis kelamin : perempan
Alamat : jl blok A sunter, Jakarta uatra
Agama : islam
Pendidikan : tidak sekolah
Status : tidak menikah
Berat badan : 6.7 kg
No rekam medis: B 26.09.84
Diagnose medis :combustion gr 2 a b
Nama dpjp : dr krista eka putri SpKK
Triage : level 2
Cara datang : di gendong orangtua
Penanggungjawab : tn S
Pekerjaan : tidak bekerja

B.Anamnesa
Data subyektif : auto anamnesa
Keluhan penyakit : ot ps mengatakan anaknya tersiram air panas dari atas meja
terkena wajah,badan,lengan dan paha kanan imunisasi ps tidak mendapatkan
campak pada usia 9 bulan karena bbnya kurang
Riwayat alergi : tidak ada
 Riwayat penyakit : tidak ada
data obyektif :
keadaan umum : sedang
suhu : 38,7 , nadi = 160 x/menit , respirasi = 35 x/menit, saturasi = 99 % tanpa oksigen
berat badan = 6,7 kg , akral dingit ,nadi kuat.
1.nilai nyeri = ada
( provokes) = termis
(Quality) = terbakar
( region ) = dada, perut,tangan kanan , wajah,leher,paha
( severity) = flacs = 7/10
2.asesmen resiko jatuh : get up and go : tinggi
Tatalaksana : edukasi dan pita kuning
3.status psikologi = cemas
4. pekerjaan : tidak bekerja
5. pendidikan : tidak sekolah
6.sosial ekonomi ; baik
7. screening gizi pasien anak : rendah skor untuk mall nutrisi
C.PEMERIKSAAN FISIK
Airway : tidak ditemukan adanya sumbatan jalan napas
Breathing : tidak adanya penurunan kesadaran,tidak ditemukan jejas
hanya ada luka bakar didada ,suara nafas normal,pengembangan dada simetris
Circulation : nadi teraba kuat takikardi teratur,akral dingin,turgor
kulitkurang elastis ,crt > 3 detik
Pemeriksaan fisik
1.sistem kardiovaskuler : adanya takikardi nadi 160 x/menit
2. sitem integumen :warna kulit merah da nada bula diwajah,dada,leher,perut
paha
3.sistem pulmonar : nafas tidak bau
4.sistem gastrointrestinal : membran mukosa kering
5.sistem neurologi : tidak ada kelemahan
6.sistem muskuloskletal : ps tidak bias beraktifitas karena ada luka bakar
7.sistem urinaria : tidak bak saat diigd
8. system reproduktif : tidak ada masalah

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal/ jam pemeriksan : 11 maret 2019/ 11.30

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL SATUAN

Hemoglobin 13,7 10,7-13,1 g/dl
Eritrosit 5.10 3.10 – 5.20 Jt/ul
Hematocrit 40 35 – 43 %
Leukosit 27900 6000 – 17500 /ul
Tromboit 463000 200000 – 400000 /ul
Mcv 77 74 – 102 Fl
Mch 27 23 – 33 Pq
Mchc 35 28 – 32 g/dl
Led 7 0 -20 mm/jam
Basophil 0 0 –1 %
Eosinifil 1 1–3 %
Batang 1 2–6 %
Segmen 20 50 – 70 %
Limfosit 75 20 – 40 %
Monosit 3 2–8 %
Gds 153 <110 bukan DM Mg/dl
110 – 199 belum
tentu DM
>200 kemungkinan
DM
Albumin 4.6 3.3 – 4.8 g/dl
Natrium 145 135 – 147 Mmol/L
Kalium 4,70 3.50 – 5.00 Mmol/L
Klorida 109 94 – 111 Mmol/L
E.TERAPI
1. pasang infus loading 100ml
2. kompess nacl dan berikan salep mebo.
3. pasang infus 2line
Line 1 pasang infus RL 22 cc/jam sampai 24 jam post kejadian sampai besok pukul
10.00
Line 2 pasang infus nacl 0,9% oplos dengan D5% 1: 1 26cc/jam
4.pasang cateter untuk pantau cairan. Target diuresis 1ml/kgbb/jam. Jika tidak
memungkinkan timbang pempers.
5.raber dokter spesialis anak.

F.MASALAH KEPERAWATAN
1.kurang volume cairan
2.nyeri
3.kerusakan integritas kulit

2.DIAGNOSA KEPERAWATAN
Hari/tanggal/jam Data Problem etiologi
Senin ,11-3-2019 Ds : ot ps mengatakan anaknya Defis volume
10.30 demam dan menangis terus cairan Hipovolemik
Do : membrane mukosa dan
kering,ada luka bakar di hemokonsentrasi
wajah ,leher,dada,perut,tangan
kana ,dan paha .nadi=
160x/menit, suhu = 38 derjat
celcius
Senin ,11-3-2019 Ds: ot ps mengatakan anaknya Resiko tinggi Kerusakan
10.30 menangis terus infeksi kulit / luka
Do: skala nyeri= 6,ps terlihat
menangis terus terdapat luka
 bakar
didada,perut,tangan,wajah,
Paha
Senin,11-3-2019 Ds: ot ps mengatakan luka Gangguan
10.30 bakar rasa nyaman Kerusakan pada
didada,perut,tangan,paha,wajah nyeri kulit /luka
dan leher
Do: terdapat luka bakar
didada,tangan,paha,wajah,leher,
Terdapat luka bula dan warna
merah
Senin,11-3-2019 Ds : ot ps mengatakan anaknya Resiko tinggi
10.30 terkena air panas kerusakan Kerusakan pada
dimuka,dileher ,wajah dan paha perfusi kulit/luka
Do: terdapat luka bakar jaringan
diwajah,leher,dada,perut dan
paha,ps datang keigd akral
dingin,nadi=160x/menit
Senin,11-3-2019 Ds: ot ps mengatakan kulitnya Kerusakan Kerusakan pada
10.30 merah dan timbul seperti bisul integritas kulit / luka
sesudah terkena air panas kulit
Do : terdapat luka bakar
berwarna merah dan terdapat
bula
Senin,11-3-2019 Ds: ot ps mengatakan anaknya Ganguan Kerusakan pada
10.30 bias merambat dan ngedapang mobilitas kulit/ luka
Do:ps terlihat kaku dan terlihat fisik
hanya bias miring saja dan
diam saja
3.INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnose keperawatan Tujuan dan kriteria Perencanaan
hasil
1 kurang volume cairan Tujuan: 1.Awasi tanda tanda
berhubungan dengan 1. kurang volume vital
peningkatan permeabilitas cairan intra vaskuler 2.Monitor tanda
kapiler dan kehilangan lewat teratasi 2.Tidak terjadi tanda kekurangan
evaporasi dari luka bakar setelah dilakukan cairan seperti
ditandai dengan : tindakan keperawatan membrane mukosa
selama 3x24jam. mulut kering, turgor
Ds: ot mengatakanada luka Kriteria .hasil: kulit tidak elsatis,
bakar dan bula di dada, perut, - KU baik produksi urin
paha, tangan, leher dan wajah, - Kes CM menurun.
- Tanda tanda vital 3.Pertahankan
Do :ku sedang kes :cm mukosa dalam batas normal. pemberian cairan
bibir kering, ttv: S:36.8℃, N: -membran mukosa yang adekuat.
160x/m, RR: 35x/m. hasil lembab 4.Libatkan keluarga
laboratorium HB 13.7 eritrosit - Hasil laboratorium dalam memberikan
5.6, leukosit 27900, trombosit dalam batas normal. cairan per oral
463000, gds 153, albumin 4.6, 5.Berikan penkes
natrium 145, kalium 4.70, tentang manfaat
clorida 109. cairan bagi tubuh.
6.Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian cairan
yang adekuat.

2 .Nyeri berhubungan dengan Tujuan : .kaji skala nyeri dan

inflamasi dan kerusakan 1.nyeri teratasi lokasi, karakteristik,
jaringan ditandai dengan 2. Tidak terjadi setelah durasi, frekuensi.
Ds:ot mengatakan anaknya dilakukan tindakan 2.kontrol lingkungan
 menangis terus menerus, keperawatan selama yang dapat
Do:ku sedang kes CM TTV S: 3x24 jam mempengaruhi nyeri
36.8℃, N:160x/m, RR: 35x/m, K.hasil: seperti suhu ruangan,
wajah tampak meringis - KU baik pencahayaan, dan
kesakita, luka bakar grade 2 A - Ekspresi wajah rileks kebisingan.
B 26%, di dada,perut, tangan, -Skala nyer0-3 3.ajarkan tentang
paha, wajah dan leher. Skala tehnik non
nyeri 7/10. farmakologi:
kompres dingin
4.berikan imformasi
tentang nyeri seperti
penyebab nyeri,
berapa lama nyeri
akan berkurang dan
antisipasi
ketidakanyamanan
dari prosedur.
5.kolaborasi dengan
dokter pemberian
analgetik.

3 .kerusakan inegritas kulit Tujuan: 1.kaji ukuran warna

berhubungan dengan luka bakar
terbuka ditandai dengan Ds ;ot
mengatakan luka di dada, perut,
tangan, paha, wajah, dan leher
setelah tersiram air panas,
Do: ku sedang kes cm, ttv S:
36.8℃℃, N: 160x/m,
RR:35x/m, ada bullae dileher
dan wajah, luka didada perut ,
paha, tangan.
1. kerusakan integritas luka,dan perhatikan
kuli teratasi jaringan nekrotik
2. Tidak terjadi setelah disekitar luka.
dilakukan tindakan 2.lakukan perawatan
keperawatan selam luka bakar.
3x24jam 3.pertahankan
K.hasil: penutupan luka
- kulit tampak utuh dan sesuai indikasi.
bebas dari tanda tanda 4.libatkan keluarga
infeksi menjaga kebersihan
 - Luka yang terbuka di sekitar luka
berwarana merah muda anaknya.
Re 5. kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian terapi luka
bakar.

4 infeksi berhubungan dengan Tujuan : 1.Observasi tanda-

hilangnya lapisan pelindung 1.infeksi teratasi setelah tanda infeksi pada
kulit sekunder dari luka bakar dilakukan tindakan luka
ditandai dengan : keperawtan 3x24 jam 2.ganti balutan sesuai
Ds : ot ps mengatakan kulit Kriteria hasil yang program dengan
anaknya merah da nada seperti diharapkan : teknik steril /
benjolan dikulitnya setelah -tidak ada tanda-tanda 3.penkees kekeluarga
terkena air panas infeksi tentang manfaat
Do : terdapat luka bakar grade 2 -ttv dalam batas normal menjaga luka agar
dengan presentasi 26 tidak terjadi infeksi
% ,terdapat luka bakar 4.libatkan keluarga
diwajah,leher,dada,perut,dan untuk dapat
paha mengganti luka agar
tidak terjadi infeksi
5.kolaborasi dengan
dokter untuk
pemberian antibiotic
5 kerusakan perfusi jaringan Tujuan : 1.Observasi tanda-
berhubungan dengan penurunan 1.ganguan perfusi tanda vital
luka bakar ditandai dengan : jaringan perifer adekuat 2.Observasi tanda-
Ds: ot ps mengatakan anaknya teratasi setelah tanda gangguan
tersiram air panas dan terkena dilakukan tindakan perfusi jaringan
diawajah,leher.dada,perut,dan keperawatan selama 1x 3.beri penkes tentang
paha 24 jam tanda-tanda
Do: akral dingin,luka bakar terjadinya ganguan
grade 2 26 %,crt lebih dari 3
 detik,wajah,leher,dada,perut,dan perfusi jaringan
paha terkena air panas 4.libatkan keluarga
tentang manfaat dari
meninggikan
ekstremitas
5.Kolab dengan
dokter untuk rehab
medic

6 Gangguan mobilitas fisik Tujuan: 1.observasi

berhubungan dengan luka bakar Gangguan mobiloitas kemampuan pasien
ditandai dengan : fisik teratasi setelah saat melakukan
Ds : ot ps mengatakan anaknya mendapatkan asuhan aktivitas mobilisasi
terkena air panas didaerah keperawtan 1 x 24 jam 2.lakukan latihan
wajah,leher,dada,perut,dan paha Kh : tentang gerak untuk
ot mengatakan anaknya sudah -ps dapat mempertahankan
bias merambat dan terlentang menggerakkan fungsi sendi dan otot
Do : terlihat ps dibebat luka ektremitas 3.penkles kepada
kasa dan ps terlihat kaku,hanya -ps tidak mengeluh orangtua pentingnya
miring saja ps bergerak sakit saat mobilisasi / latihan
menggerakkan sendi untuk mencegah
Send tetap fleksibel dan kontraktur
fungsional 4.libatkan keluarga
untuk memotivasi
anaknya melakukan
latihan gerak
5.kolab dengan
dokter untuk
pemberian therapy
4.IMPLEMENTASI
Hari/ Dx Implementasi Respon Nama
tanggal/ perawat
jam
Senin,11- 1 Monitor tanda vital dan Ku sedang kes cm ,gcs
3-2019 tanda dehidrasi 15 suhu= 36,8 ,nadi=
10.30 160 x/m,rr=35 x/m ,
akral dingin turgor
kulit kurang
elastis,mukosa bibir
kering
Zr.R

10.30 2 Melakukan perawatan luka

Luka bakar sudah
dan bakar
dibersihkan dan diolesi
3
salep mebo dan dibalut Zr.R
dengan kasa

10.40 Melakukan kolaborasi

Ps dilakukan Zr.R
dengan dr untuk
1 pemasangan infus
pemberrian cairan
loading rl 100 cc .
11.00 1 Keluarga mengerti Br..B
Melibatkan ot untuk
Keluarga koperatif
pemberian cairan peroral
11.10 2 Kolaborasi dengan dokter
Advice Dr : Br.B
untuk pemberian analgetik
12.00 2 Sanmol 100 mg iv
Memberikan terapi obat
Obat masuk periv Br.B
sanmol iv
13.30 3 alergi obat tidak ada Zr.R
Melibatkan keluarga untuk
Keluarga mengerti
tetap menjaga kebersihan
disekitar luka

14.00 3.4.5 Br.B

Melibatkan ot untuk
 menjaga kebersihan luka Ot mengerti
14.30 1 Mempertahankan cairan
yang adekuat. Pasang infus 2line
Line 1 rl 22cc jam
sampai 24jam setelah
kejadian
Line 2 oplos dextrose
5% : nacl 0.9% 1:1 26
cc/jam
5.EVALUASI
Hari/tanggal/jam Catatan keadaan pasien Ttd dan nama
Senin ,11-3- S: ot mengatakan ada luka di dada, perut,
2019 paha, tangan, leher dan wajah setelah
10.30 tersiram air panas, ot mengatakan anaknya
Dx1,2,3 menangis terus menerus, ot mengataka
anakanya panas.
O: KU sedang, kes CM, akral dingin,
mukosa bibir kering, wajah tamapak rileks,
nadi teraba kuat dan cepat, crt >3detik.
TTV S:36.8℃. N: 160x/m, RR: 35x/m, ada
bullae di leher dan wajah, persentasi luka
bakar 26%, skala nyari 7/10.
Luka di perut, dada, paha, tangan, leher dan
wajah berwaran kemerahan, kulit
terkelupas. laboratorium HB 13.7 eritrosit Zr.R

5.6, leukosit 27900, trombosit 463000, gds

153, albumin 4.6, natrium 145, kalium
4.70, clorida 109.diuresis = 2,0 c/kg/bb/jam

A: dx 1: kurang volume cairan teratasi

sebagian
Dx 2: nyeri teratasi sebagian
Dx 3 : kerusakan integritas teratasi
sebagian
P: Rencana tindakan keperawatan dx1, dx2,
dx3 dilanjutkan.
 BAB 1V
PEMBAHASAN

1.PENGKAJIAN
Dalam pengkajian penulis mengacu kepada pengkajian teoritis.pengkajian yang
dilakukan sebagai dasar merumuskan diagnose keperawatan berdasarkan masalah yang
dihadapi pasien dan keluarga.penulis melakukan pengkajian pada tanggal 11-3-2019
mendapatkan data pengkajian melalui wawancara,observasidan pemeriksaan fisik.
Pada teori terdapat kesenjangan pada penghitungan cairan dipraktek ps laoding 100 cc
dalam ½ jam
2.diagnosa keperawatan berdasarkan pathowflow kasus
Dalama diagnose keperawatan dalam teori terdapat diagnosa 8.namun pada
kasus yang saya ambil hanya terdapat 6 diagnosa karena tidak semua ps luka bakar
terjadi gangguan pola napas hanya pad aps yang terkana wajah seluruhnya saja yang
bias mndapatkan diagnosa tersebut dan penulis mengambil juga sak dari rs hermina
3.perencanaan
Setelah diagnose ditegakkan maka diperlukannya lagi rencana
keperawatan.kegiatan perencanaan ini meliputi memperioritaskan masalah,merumuskan
tujuan,kriteria hasil serta rencana tindakan.dalam perencanaan ini tidak terdapat
kesenjangan Antara teori dan kasus
4.pelaksanaan
Dalam pelaksanaan asuhan keperawatan pada kasus ini,tidak semua rencana
keperwatan yang disusun terlaksana semua karena tindakan yang dilakukan diigd hanya
bersifat gawat darurat saja dan dikarenakan keterbatasan waktu,implementasi
dilanjutkan oleh perawat ruangan.
5.Evaluasi
Tahap evaluasi adalah tahap akhir dan alat ukur untuk memulai keberhasilan
pemberian asuhan keperwatan,apakah tujuan keperawatan berhasil.evaluasi dilakukan
sesua dengan konsep.pada keenam diagnose keperawtan yang muncul pada kasus an.k
yaitu :
1.kekurangan cairan
2.resiko tinggi infeksi
3.nyeri
4.resiko tinggi perfusi jaringan
5.kerusakan integritas kulit
6.kerusakan mobilitas fisik
Untuk keenam diagnose tersebut belum teratasi dikarenakan proses keperawatan
dilakukan diigd dan membutuhkan waktu yang lebih lama untuk mengatasi masalah
tersebut.
 BAB V PENUTUPAN

1.KESIMPULAN
Mengingat kasus luka bakar merupakan suatu cedera berat yang memerlukan
penanganan dan penatalakasanaan yang sangat komplek dengan biay yang cuup tinggi
serta angka morbiditas dan mortalitas karenabebeapa factor penderita factor pelayanan
petugas ,factor fasilitas pelayanan dan factor cederanya,untuk penanganan luka bakar
perlu diketahui fase luka bakar,penyebab luka bakar ,derajat kedalaman luka bakar,pada
peanganan luka bakar seperti penaganan trauma yang lain ditangani secara telti dan
sistematik. Penatalaksanaan sejak awal harus sebaik-baiknya karena pertolongan
pertama kali sangat menentukan perjalanan ini .

2.Saran
Adapun saran penulis para pembaca,diharapkan dapat memahaminya dan
mengetahui tentang luka bakar khususnya pada luka bakar dengan trauma inhalasi dan
dapat memahami tindakan ,khususnya dalam tindakan sebagai seorang perawat
professional.
 DAFTAR PUSTAKA

A. Aziz Alimul Hidayat. 2008. Keterampilan Dasar Praktik KlinikCetakan II.

Jakarta : Salemba Mahardika.
Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W,
editor. Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran
EGC

Amin & Hardi. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan
Nanda Nic-Noc. Jogjakarata : Percetakan Mediaction Publishing Jogjakarta

Brunner, Suddarth. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medical Bedah Edisi 8. Jakarta:

EGC.
Doengoes, M.E., 1999, Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3, EGC, Jakarta.

Elizabeth J. Corwin. (2009). Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: Aditya Media

Erick Chandowo. 2011. Laporan Pendahuluan Luka Bakar 3. Available.on

http://www.academia.edu/7710988/LAPORAN_PENDAHULUAN_LUKA_BA
KAR_3 diakses tanggal 22Nopember 2016
https://www.academia.edu/8542579/Askep_Luka_Bakar_Combustio_,diakses
tanggal 22Nopember 2016
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.

Johnson, M., et all. 2000. Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition.
New Jersey: Upper Saddle River

Lukman Abdul. 2011. Askep Luka Bakar Combustio. Available.on

Mansjoer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI.Jakarta : Media Aeuscullapius

Mc Closkey, C.J., et all. 1996. Nursing Interventions Classification (NIC) Second

Edition. New Jersey: Upper Saddle River

Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Nanda International. 2013.Aplikasi Asuhan Keperawata Berdasarkan Diagnosa Medis
& NANDA NIC- NOC Jilid 1 & 2. Jakarata:
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC