LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS LUKA BAKAR DI BANGSAL MELATI 3

RSUP dr. SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

A. Pengertian
Luka bakar adalah luka yang disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu
sumber panas pada tubuh, panas dapat dipindahkan oleh hantaran/radiasi
elektromagnet (Brunner & Suddarth, 2002). Lama kontak jaringan dengan sumber
panas menentukan luas dan kedalaman kerusakan jaringan. Semakin lama waktu
kontak, semakin luas dan dalam kerusakan jaringan yang terjadi (Moenadjat, 2003).
Luka bakar bisa berasal dari berbagai sumber, dari api, matahari, uap, listrik, bahan
kimia, dan cairan atau benda panas. Luka bakar bisa saja hanya berupa luka ringan
yang bisa diobati sendiri atau kondisi berat yang mengancam nyawa yang
membutuhkan perawatan medis yang intensif (Precise, 2011)
B. Klasifikasi Combustio/ Luka Bakar
1. Berdasarkan penyebab:
a. Luka bakar karena api
b. Luka bakar karena air panas
c. Luka bakar karena bahan kimia
d. Luka bakar karena listrik
e. Luka bakar karena radiasi
f. Luka bakar karena suhu rendah (frost bite)
2. Berdasarkan kedalaman luka bakar:
a. Luka bakar derajat I
Luka bakar derajat pertama adalah setiap luka bakar yang di dalam
proses penyembuhannya tidak meninggalkan jaringan parut. Luka bakar
derajat pertama tampak sebagai suatu daerah yang berwarna kemerahan,
terdapat gelembung gelembung yang ditutupi oleh daerah putih, epidermis
yang tidak mengandung pembuluh darah dan dibatasi oleh kulit yang
berwarna merah serta hiperemis.
Luka bakar derajat pertama ini hanya mengenai epidermis dan biasanya
sembuh dalam 5-7 hari, misalnya tersengat matahari. Luka tampak sebagai
eritema dengan keluhan rasa nyeri atau hipersensitifitas setempat. Luka
derajat pertama akan sembuh tanpa bekas.

b. Luka bakar derajat II

 Kerusakan yang terjadi pada epidermis dan sebagian dermis, berupa
reaksi inflamasi akut disertai proses eksudasi, melepuh, dasar luka berwarna
merah atau pucat, terletak lebih tinggi di atas permukaan kulit normal, nyeri
karena ujung ujung saraf teriritasi. Luka bakar derajat II ada dua:
1) Derajat II dangkal (superficial)
Kerusakan yang mengenai bagian superficial dari dermis, apendises kulit
seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea masih utuh. Luka
sembuh dalam waktu 10-14 hari.
2) Derajat II dalam (deep)
Kerusakan hampir seluruh bagian dermis. Apendises kulit seperti folikel
rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian masih utuh.
Penyembuhan terjadi lebih lama, tergantung apendises kulit yang tersisa.
Biasanya penyembuhan terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.
c. Luka bakar derajat III
Kerusakan meliputi seluruh ketebalan dermis dan lapisan yang lebih
dalam, apendises kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar
sebasea rusak, tidak ada pelepuhan, kulit berwarna abu-abu atau coklat,
kering, letaknya lebih rendah dibandingkan kulit sekitar karena koagulasi
protein pada lapisan epidermis dan dermis, tidak timbul rasa nyeri.
Penyembuhan lama karena tidak ada proses epitelisasi spontan.
3. Bersarkan luas permukaan tubuh yang terkena
Ada beberapa metode cepat untuk menentukan luas luka bakar, yaitu:
a. Estimasi luas luka bakar menggunakan luas permukaan palmar pasien. Luas
telapak tangan individu mewakili 1% luas permukaan tubuh. Luas luka bakar
hanya dihitung pada pasien dengan derajat luka II atau III.
b. Rumus 9 atau rule of nine untuk orang dewasa
Pada dewasa digunakan ‘rumus 9’, yaitu luas kepala dan leher, dada,
punggung, pinggang dan bokong, ekstremitas atas kanan, ekstremitas atas kiri,
paha kanan, paha kiri, tungkai dan kaki kanan, serta tungkai dan kaki kiri
masing-masing 9%. Sisanya 1% adalah daerah genitalia. Rumus ini membantu
menaksir luasnya permukaan tubuh yang terbakar pada orang dewasa. Wallace
membagi tubuh atas bagian 9% atau kelipatan 9 yang terkenal dengan nama
rule of nine atau rule of wallace yaitu:
1) Kepala dan leher : 9%
2) Lengan masing-masing 9% : 18%
3) Badan depan 18%, badan belakang 18% : 36%
4) Tungkai maisng-masing 18% : 36%
5) Genetalia/perineum : 1%
Total : 100%
 c. Pada anak dan bayi digunakan rumus lain karena luas relatif permukaan kepala
anak jauh lebih besar dan luas relatif permukaan kaki lebih kecil. Karena
perbandingan luas permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, dikenal rumus
10 untuk bayi, dan rumus 10-15-20 untuk anak.
d. Metode Lund dan Browder
Metode yang diperkenalkan untuk kompensasi besarnya porsi massa
tubuh di kepala pada anak. Metode ini digunakan untuk estimasi besarnya luas
permukaan pada anak. Apabila tidak tersedia tabel tersebut, perkiraan luas
permukaan tubuh pada anak dapat menggunakan ‘Rumus 9’ dan disesuaikan
dengan usia:
o Pada anak di bawah usia 1 tahun: kepala 18% dan tiap tungkai 14%. Torso
dan lengan persentasenya sama dengan dewasa.
o Untuk tiap pertambahan usia 1 tahun, tambahkan 0.5% untuk tiap tungkai
dan turunkan persentasi kepala sebesar 1% hingga tercapai nilai dewasa.

4. Berdasarkan tingkat keseriusan luka

a. Luka bakar ringan/ minor
1) Luka bakar dengan luas < 15 % pada dewasa
2) Luka bakar dengan luas < 10 % pada anak dan usia lanjut
3) Luka bakar dengan luas < 2 % pada segala usia (tidak mengenai muka,
tangan, kaki, dan perineum.
b. Luka bakar sedang (moderate burn)
1) Luka bakar dengan luas 15 – 25 % pada dewasa, dengan luka bakar derajat
III kurang dari 10 %
2) Luka bakar dengan luas 10 – 20 % pada anak usia < 10 tahun atau dewasa
> 40 tahun, dengan luka bakar derajat III kurang dari 10 %
3) Luka bakar dengan derajat III < 10 % pada anak maupun dewasa yang
tidak mengenai muka, tangan, kaki, dan perineum.
c. Luka bakar berat (major burn)
1) Derajat II-III > 20 % pada pasien berusia di bawah 10 tahun atau di atas
usia 50 tahun
2) Derajat II-III > 25 % pada kelompok usia selain disebutkan pada butir
pertama
 3) Luka bakar pada muka, telinga, tangan, kaki, dan perineum
4) Adanya cedera pada jalan nafas (cedera inhalasi) tanpa memperhitungkan
luas luka bakar
5) Luka bakar listrik tegangan tinggi
6) Disertai trauma lainnya
7) Pasien-pasien dengan resiko tinggi
C. Etiologi
Luka bakar (Combustio) dapat disebabkan oleh paparan api, baik secara
langsung maupun tidak langsung, misal akibat tersiram air panas yang banyak terjadi
pada kecelakaan rumah tangga. Selain itu, pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik
maupun bahan kimia juga dapat menyebabkan luka bakar. Secara garis besar,
penyebab terjadinya luka bakar dapat dibagi menjadi:
1. Paparan api
Flame: Akibat kontak langsung antara jaringan dengan api terbuka, dan
menyebabkan cedera langsung ke jaringan tersebut. Api dapat membakar pakaian
terlebih dahulu baru mengenai tubuh. Serat alami memiliki kecenderungan untuk
terbakar, sedangkan serat sintetik cenderung meleleh atau menyala dan
menimbulkan cedera tambahan berupa cedera kontak.
Benda panas (kontak): Terjadi akibat kontak langsung dengan benda panas. Luka
bakar yang dihasilkan terbatas pada area tubuh yang mengalami kontak.
Contohnya antara lain adalah luka bakar akibat rokok dan alat-alat seperti solder
besi atau peralatan masak.
2. Scalds (air panas)
Terjadi akibat kontak dengan air panas. Semakin kental cairan dan semakin lama
waktu kontaknya, semakin besar kerusakan yang akan ditimbulkan. Luka yang
disengaja atau akibat kecelakaan dapat dibedakan berdasarkan pola luka
bakarnya. Pada kasus kecelakaan, luka umumnya menunjukkan pola percikan,
yang satu sama lain dipisahkan oleh kulit sehat. Sedangkan pada kasus yang
disengaja, luka umumnya melibatkan keseluruhan ekstremitas dalam pola
sirkumferensial dengan garis yang menandai permukaan cairan.
3. Uap panas
Terutama ditemukan di daerah industri atau akibat kecelakaan radiator mobil.
Uap panas menimbulkan cedera luas akibat kapasitas panas yang tinggi dari uap
serta dispersi oleh uap bertekanan tinggi. Apabila terjadi inhalasi, uap panas
dapat menyebabkan cedera hingga ke saluran napas distal di paru.
4. Gas panas
 Inhalasi menyebabkan cedera thermal pada saluran nafas bagian atas dan oklusi
jalan nafas akibat edema.
5. Aliran listrik
Cedera timbul akibat aliran listrik yang lewat menembus jaringan tubuh.
Umumnya luka bakar mencapai kulit bagian dalam. Listrik yang menyebabkan
percikan api dan membakar pakaian dapat menyebabkan luka bakar tambahan.
6. Zat kimia (asam atau basa)
7. Radiasi
8. Sunburn sinar matahari, terapi radiasi.

D. Patofisiologi
Luka bakar (Combustio) disebabkan oleh pengalihan energi dari suatu sumber
panas kepada tubuh. Panas dapat dipindahkan lewat hantaran atau radiasi
elektromagnetik. Destruksi jaringan terjadi akibat koagulasi, denaturasi protein atau
ionisasi isi sel. Kulit dan mukosa saluran nafas atas merupakan lokasi destruksi
jaringan. Jaringan yang dalam termasuk organ visceral dapat mengalami kerusakan
karena luka bakar elektrik atau kontak yang lama dengan burning agent. Nekrosis dan
keganasan organ dapat terjadi.
Kedalam luka bakar bergantung pada suhu agen penyebab luka bakar dan
lamanya kontak dengan gen tersebut. Pajanan selama 15 menit dengan air panas
dengan suhu sebesar 56.10C mengakibatkan cidera full thickness yang serupa.
Perubahan patofisiologik yang disebabkan oleh luka bakar yang berat selama awal
periode syok luka bakar mencakup hipoperfusi jaringan dan hipofungsi organ yang
terjadi sekunder akibat penurunan curah jantung dengan diikuti oleh fase hiperdinamik
serta hipermetabolik. Kejadian sistemik awal sesudah luka bakar yang berat adalah
ketidakstabilan hemodinamika akibat hilangnya integritas kapiler dan kemudian terjadi
perpindahan cairan, natrium serta protein dari ruang intravaskuler ke dalam ruanga
interstisial.
Curah jantung akan menurun sebelum perubahan yang signifikan pada volume
darah terlihat dengan jelas. Karena berkelanjutnya kehilangan cairan dan berkurangnya
volume vaskuler, maka curah jantung akan terus turun dan terjadi penurunan tekanan
darah. Sebagai respon, system saraf simpatik akan melepaskan ketokelamin yang
meningkatkan vasokontriksi dan frekuensi denyut nadi. Selanjutnya vasokontriksi
pembuluh darah perifer menurunkan curah jantung.
Umumnya jumlah kebocoran cairan yang tersebar terjadi dalam 24 hingga 36
jam pertama sesudah luka bakar dan mencapai puncaknya dalam tempo 6-8 jam.
Dengan terjadinya pemulihan integritas kapiler, syok luka bakar akan menghilang dan
cairan mengalir kembali ke dalam kompartemen vaskuler, volume darah akan
meningkat. Karena edema akan bertambah berat pada luka bakar yang melingkar.
Tekanan terhadap pembuluh darah kecil dan saraf pada ekstremitas distal
menyebabkan obstruksi aliran darah sehingga terjadi iskemia. Komplikasi ini
dinamakan sindrom kompartemen.
Volume darah yang beredar akan menurun secara dramatis pada saat terjadi syok
luka bakar. Kehilangan cairan dapat mencapai 3-5 liter per 24 jam sebelum luka bakar
ditutup. Selama syok luka bakar, respon luka bakar respon kadar natrium serum
terhadap resusitasi cairan bervariasi. Biasanya hiponatremia terjadi segera setelah
terjadinya luka bakar, hiperkalemia akan dijumpai sebagai akibat destruksi sel massif.
Hipokalemia dapat terhadi kemudian dengan berpindahnya cairan dan tidak
memadainya asupan cairan. Selain itu juga terjadi anemia akibat kerusakan sel darah
merah mengakibatkan nilai hematokrit meninggi karena kehilangan plasma.
Abnormalitas koagulasi yang mencakup trombositopenia dan masa pembekuan serta
waktu protrombin memanjang juga ditemui pada kasus luka bakar.
Kasus luka bakar dapat dijumpai hipoksia. Pada luka bakar berat, konsumsi
oksigen oleh jaringan meningkat 2 kali lipat sebagai akibat hipermetabolisme dan
respon lokal. Fungsi renal dapat berubah sebagai akibat dari berkurangnya volume
darah. Destruksi sel-sel darah merah pada lokasi cidera akan menghasilkan
hemoglobin bebas dalam urin. Bila aliran darah lewat tubulus renal tidak memadai,
hemoglobin dan mioglobin menyumbat tubulus renal sehingga timbul nekrosis akut
tubuler dan gagal ginjal.

Kehilangan integritas kulit diperparah lagi dengan pelepasan faktor-faktor

inflamasi yang abnormal, perubahan immunoglobulin serta komplemen serum,
gangguan fungsi neutrofil, limfositopenia. Imunosupresi membuat pasien luka bakar
bereisiko tinggi untuk mengalamai sepsis. Hilangnya kulit menyebabkan
ketidakmampuan pengaturan suhunya. Beberapa jam pertama pasca luka bakar
menyebabkan suhu tubuh rendah, tetapi pada jam-jam berikutnya menyebabkan
hipertermi yang diakibatkan hipermetabolisme
 E. PATHWAY

Termis, Bahan kimia, Radiasi, Listrik/petir


Cedera luka bakar

Respon fisiologi Respon psikologis


Luka dimuka
Terjadi diruangan Kerusakan kulit (epidermis,  Anxiety
 tertutup dermis, subcutis)  Gangguan citra tubuh
gas, asap, uap terisap
  Kurang pengetahun
 keracunan Co
mukosa jalan nafas rusak

 Co2 mengikat Hb Kerusakan integritas
edema laring kulit


saturasi HbO2
obstruksi jalan napas


hipoksia otak
gagal nafas

Inefektif bersihan jalan nafas
+

Kerusakan permukaan kulit Respon hipothalamus Penguapan  Merangsang saraf perifer

   
proteksi primer kulit  aktivitas neuro humoral  pe permeabilitas kapiler pelepasan mediator kimia
  pada pembuluh darah 
Resiko infeksi pengeluaran impuls ke
sisa metabolisme  
 ekstravasasi cairan saraf perifer
hipermetabolisme (Na, Cl, Protein, N2O) Edema  
Penggunaan energi >>   bulae nyeri
 sisa metabolisme   tek. Hidrostatik 
glukoneogenesis   tek onkortik takut gerak
 asam laktat >>  
Perubahan nutrisi cairan intravaskuler gangguan aktivitas
 (mobilitas fisik)
Suplai O2  hipovolemi, hemokonsentrasi 
 Deficit pk. kontraktur
gangguan sirkulasi vol cairan
Sel darah rusak Pk syock
makro
 hipovolemi

anemia
kompensasi sistemik

ikatan HbO2 

Gangguan perfusi
jaringan

(Smeltzer & Bare,2002)

 F. Manifestasi Klinis

Kedalaman Dan Penyebab Bagian Kulit Yang

Luka Bakar
Derajat Satu (Superfisial):
tersengat matahari, terkena api
dengan intensitas rendah
Gejala
Terkena
Epidermis Kesemutan, hiperestesia
(supersensivitas), rasa nyeri
mereda jika didinginkan
Penampilan Luka Perjalanan Kesembuhan
Memerah, menjadi putih Kesembuhan lengkap dalam
ketika ditekan minimal atau waktu satu minggu, terjadi
tanpa edema pengelupasan kulit

Derajat Dua (Partial- Epidermis dan bagian Nyeri, hiperestesia, sensitif Melepuh, dasar luka berbintik- Kesembuhan dalam waktu 2-3
Thickness): tersiram air dermis terhadap udara yang dingin bintik merah, epidermis retak, minggu, pembentukan parut
mendidih, terbakar oleh nyala permukaan luka basah, dan depigmentasi, infeksi dapat
api terdapat edema mengubahnya menjadi derajat-
tiga
Derajat Tiga (Full- Epidermis, keseluruhan Tidak terasa nyeri, syok, Kering, luka bakar berwarna Pembentukan eskar, diperlukan
Thickness): terbakar nyala api, dermis dan kadang-kadang hematuria (adanya darah dalam putih seperti bahan kulit atau pencangkokan, pembentukan
terkena cairan mendidih dalam jaringan subkutan urin) dan kemungkinan pula gosong, kulit retak dengan parut dan hilangnya kontur
waktu yang lama, tersengat hemolisis (destruksi sel darah bagian lemak yang tampak, serta fungsi kulit, hilangnya jari
arus listrik merah), kemungkinan terdapat terdapat edema tangan atau ekstrenitas dapat
luka masuk dan keluar (pada terjadi
luka bakar listrik)
G. Pemeriksaan penunjang
1. Hitung darah lengkap : peningkatan Ht awal menunjukkan
hemokonsentrasi s/d perpindahan / kehilangan cairan.
2. SDP : Leukositosis dapat terjadi sehubungan dengan kehilangan sel
pada sisi luka dan respon inflamasi terhadap cedera.
3. GDA : Dasar penting untuk kecurigaan cedera inhalasi.
4. CoHbg (Karboksi hemoglobin) : peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan keracunan karbomonoksida / cedera inhalasi.
5. Alkaline fosfat : peningkatan sehubungan dengan perpindahan cairan
interstitial/gangguan pompa natrium.
6. Gukosa serum : peninggian menunjukkan respon stress.
7. Albumin serum : rasio albumin/globulin mungkin terbalik sehubungan
dengan kehilangan protein pada oedema cairan.
8. BUN/kreatinin : peninggian menunjukkan penurunan / fungsi ginjal,
namun kreatinin dapat meningkat karena cedera jaringan.
9. Urine : adanya albumin, Hb dan miogloculin menunjukkan kerusakan
jaringan dalam dan kehilangan protein (khususnya terlihat pada luka
bakar listrik serius).
10. Scan paru : mungkin dilakukan untuk menentukan luasnya cedera
inhalasi.
11. EKG : tanda iskemi miokardial/disritmia dapat terjadi pada luka bakar
listrik.
12. Fotografi luka bakar : memberikan catatan untuk menyembuhkan luka
bakar selanjutnya.

H. Fase-fase luka bakar

a) Fase akut
Disebut fase awal atau fase syok. Secara umum pada fase ini penderita
berada dalam keadaan yang bersifat relatif lifethreatening. Pada fase
awal penderita akan mengalami ancaman gangguan airway (jalan
nafas), breating (mekanisme bernafas) dan circulation (sirkulasi).
Gangguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat
 setelah terbakar, tapi biasanya obstruksi saluran nafas terjadi dalam 48-
72 jam pasca trauma cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderita pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan
keseimbangan cairan dan elektrolit akibat cedera termal yang
berdampak sistemik.
b) Fase sub akut (proliferasi)
Berlangsung setelah fase akut teratasi, masalah yang terjadi adalah
kerusakan atau kehilangan jaringan akibat kontak dengan suber panas,
luka yang terjadi menyebabkan :
(1) Proses inflamasi dan infeksi
(2) Probem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang
atau tidak berbaju epitel luas dan atau pada struktur atau organ-
organ fungsional.
(3) Keadaan hipermetabolisme
c) Fase lanjut ( maturasi)
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat
luka dan pemulihan fungsi organ-organ fungsional. Problem yang
muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertorpik,
keloid, gangguan pigmentasi, deformitas, dan kontraktur

I. Penatalaksanaan
1. Indikasi rawat inap luka bakar
1) Luka bakar grade II
- Dewasa > 20%
- Anak/orang tua > 15%
2) Luka bakar grade III
3) Luka bakar dengan komplikasi : jantung, otak, DM, gagal ginjal,
hipertensi.
2. Tata laksana pasien luka bakar
Pasien luka bakar (Combustio) harus dievaluasi secara sistematik.
Prioritas utama adalah mempertahankan jalan nafas tetap paten, ventilasi
yang efektif dan mendukung sirkulasi sistemik. Intubasi endotrakea
dilakukan pada pasien yang menderita luka bakar berat atau kecurigaan
adanya jejas inhalasi atau luka bakar di jalan nafas atas. Intubasi dapat
tidak dilakukan bila telah terjadi edema luka bakar atau pemberian cairan
resusitasi yang terlampau banyak. Pada pasien luka bakar, intubasi
orotrakea dan nasotrakea lebih dipilih daripada trakeostomi.
Pasien dengan luka bakar saja biasanya hipertensi. Adanya hipotensi
awal yang tidak dapat dijelaskan atau adanya tanda-tanda hipovolemia
sistemik pada pasien luka bakar menimbulkan kecurigaan adanya jejas
„tersembunyi‟. Oleh karena itu, setelah mempertahankan ABC, prioritas
berikutnya adalah mendiagnosis dan menata laksana jejas lain (trauma
tumpul atau tajam) yang mengancam nyawa. Riwayat terjadinya luka
bermanfaat untuk mencari trauma terkait dan kemungkinan adanya jejas
inhalasi. Informasi riwayat penyakit dahulu, penggunaan obat, dan alergi
juga penting dalam evaluasi awal.
Pakaian pasien dibuka semua, semua permukaan tubuh dinilai.
Pemeriksaan radiologik pada tulang belakang servikal, pelvis, dan torak
dapat membantu mengevaluasi adanya kemungkinan trauma tumpul.
Setelah mengeksklusi jejas signifikan lainnya, luka bakar dievaluasi.
Terlepas dari luasnya area jejas, dua hal yang harus dilakukan sebelum
dilakukan transfer pasien adalah mempertahankan ventilasi adekuat, dan
jika diindikasikan, melepas dari eskar yang mengkonstriksi.
a. Tatalaksana resusitasi jalan nafas:
1) Intubasi
Tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa
menimbulkan manifestasi obstruksi. Tujuan intubasi
mempertahankan jalan nafas dan sebagai fasilitas pemelliharaan
jalan nafas.
2) Krikotiroidotomi
Bertujuan sama dengan intubasi hanya saja dianggap terlalu agresif
dan menimbulkan morbiditas lebih besar dibanding intubasi.
Krikotiroidotomi memperkecil dead space, memperbesar tidal
 volume, lebih mudah mengerjakan bilasan bronkoalveolar dan
pasien dapat berbicara jika dibanding dengan intubasi.
3) Pemberian oksigen 100%
Bertujuan untuk menyediakan kebutuhan oksigen jika terdapat
patologi jalan nafas yang menghalangi suplai oksigen. Hati-hati
dalam pemberian oksigen dosis besar karena dapat menimbulkan
stress oksidatif, sehingga akan terbentuk radikal bebas yang
bersifat vasodilator dan modulator sepsis.
4) Penghisapan sekret (secara berkala)
5) Pemberian terapi inhalasi
Bertujuan mengupayakan suasana udara yang lebih baik didalam
lumen jalan nafas dan mencairkan sekret kental sehingga mudah
dikeluarkan. Terapi inhalasi umumnya menggunakan cairan dasar
natrium klorida 0,9% ditambah dengan bronkodilator bila perlu.
Selain itu bias ditambahkan zat-zat dengan khasiat tertentu seperti
atropin sulfat (menurunkan produksi sekret), natrium bikarbonat
(mengatasi asidosis seluler) dan steroid (masih kontroversial)
6) Bilasan bronkoalveolar
7) Perawatan rehabilitatif untuk respirasi
8) Eskarotomi pada dinding torak yang bertujuan untuk memperbaiki
kompliansi paru
b. Tatalaksana resusitasi cairan
Resusitasi cairan diberikan dengan tujuan preservasi perfusi yang
adekuat dan seimbang di seluruh pembuluh darah vaskular regional,
sehingga iskemia jaringan tidak terjadi pada setiap organ sistemik.
Selain itu cairan diberikan agar dapat meminimalisasi dan eliminasi
cairan bebas yang tidak diperlukan, optimalisasi status volume dan
komposisi intravaskular untuk menjamin survival/maksimal dari
seluruh sel, serta meminimalisasi respons inflamasi dan
hipermetabolik dengan menggunakan kelebihan dan keuntungan dari
berbagai macam cairan seperti kristaloid, hipertonik, koloid, dan
sebagainya pada waktu yang tepat. Dengan adanya resusitasi cairan
 yang tepat, kita dapat mengupayakan stabilisasi pasien secepat
mungkin kembali ke kondisi fisiologik dalam persiapan menghadapi
intervensi bedah seawal mungkin.
Resusitasi cairan dilakukan dengan memberikan cairan pengganti. Ada
beberapa cara untuk menghitung kebutuhan cairan ini:
1. Cara Evans
1) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL NaCl per 24 jam
2) Luas luka bakar (%) x BB (kg) menjadi mL plasma per 24 jam
3) 2.000 cc glukosa 5% per 24 jam
Separuh dari jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari
ketiga diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
2. Cara Baxter
Luas luka bakar (%) x BB (kg) x 4 mL
Separuh dari jumlah cairan diberikan dalam 8 jam pertama.
Sisanya diberikan dalam 16 jam berikutnya. Pada hari kedua
diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua.
c. Resusitasi nutrisi
Pada pasien luka bakar, pemberian nutrisi secara enteral sebaiknya
dilakukan sejak dini dan pasien tidak perlu dipuasakan. Bila pasien
tidak sadar, maka pemberian nutrisi dapat melalui naso-gastric tube
(NGT). Nutrisi yang diberikan sebaiknya mengandung 10-15%
protein, 50-60% karbohidrat dan 25-30% lemak. Pemberian nutrisi
sejak awal ini dapat meningkatkan fungsi kekebalan tubuh dan
mencegah terjadinya atrofi vili usus.
d. Perawatan nyeri
Umumnya untuk menghilangkan rasa nyeri dari luka
bakar (Combustio) digunakan morfin dalam dosis kecil secara
intravena (dosis dewasa awal : 0,1-0,2 mg/kg dan „maintenance‟ 5-20
mg/70 kg setiap 4 jam, sedangkan dosis anak-anak 0,05-0,2 mg/kg
 setiap 4 jam). Tetapi ada juga yang menyatakan pemberian methadone
(5-10 mg dosis dewasa) setiap 8 jam merupakan terapi penghilang
nyeri kronik yang bagus untuk semua pasien luka bakar dewasa. Jika
pasien masih merasakan nyeri walau dengan pemberian morfin atau
methadone, dapat juga diberikan benzodiazepine sebagai tambahan.
e. Terapi pembedahan pada luka bakar
1) Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan
debris (debridement) yang dilakukan dalam waktu kurang dari 7
hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar dari tindakan
ini adalah:
a) Mengupayakan proses penyembuhan berlangsung lebih cepat.
Dengan dibuangnya jaringan nekrosis, debris dan eskar, proses
inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera
dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar
umumnya terjadi edema, hal ini akan menghambat aliran darah
dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya iskemi pada
jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan
dari luka tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya
eskar, semakin lama juga waktu yang diperlukan untuk
penyembuhan.
b) Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi
komplikasi – komplikasi luka bakar (seperti SIRS). Hal ini
didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan “burn
toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya
mediator-mediator inflamasi.
c) Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya
proses angiogenesis yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar
luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah keluar saat
dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan
meningkatkan resiko kolonisasi mikro – organisme patogen
 yang akan menghambat pemulihan graft dan juga eskar yang
melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit.
Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan
pemberian cairan melalui infus. Tindakan ini digunakan untuk
mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III.
Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting”
(dianjurkan “split thickness skin grafting”). Tindakan ini juga tidak
akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar yang luas.
Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa
faktor, yaitu:
 Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami
penyembuhan lebih dari 3 minggu.
 Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi
besar.
 Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
 Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka
yang timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang
tubuh posterior. Eksisi dini terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi
fasial.
Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan
yang terluka lapis demi lapis sampai dijumpai permukaan yang
mengeluarkan darah (endpoint). Adapun alat-alat yang digunakan
dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang
digunakan pada luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil,
sedangkan pisau Watson maupun mesin yang dapat memotong
jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar
yang luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh
melebihi 25% dari seluruh luas permukaan tubuh. Untuk
memperkecil perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan
tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian larutan
epinephrine 1:100.000 pada daerah yang dieksisi. Setelah
 dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”.
Keuntungan dari teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari
kulit dan keuntungan dari segi kosmetik. Kerugian dari teknik
adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah
yang sulit ditentukan.
Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka
sampai lapisan fascia. Teknik ini digunakan pada kasus luka bakar
dengan ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas atau luka
bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini
adalah pisau scalpel, mesin pemotong “electrocautery”. Adapun
keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:
 Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan
tidak banyak, endpoint yang lebih mudah ditentukan
 Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko
cedera pada saraf-saraf superfisial dan tendon sekitar,
edema pada bagian distal dari eksisi
2) Skin grafting
Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan
dari metode ini adalah:
a. Menghentikan evaporate heat loss
b. Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai
dengan waktu
c. Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan
eksisi pada luka bakar pasien. Kulit yang digunakan dapat berupa
kulit produk sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh
manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan
tubuh lain dari pasien (autograft). Daerah tubuh yang biasa
digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha, bokong dan
perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat
dilakukan secara split thickness skin graft atau full thickness skin
graft. Bedanya dari teknik – teknik tersebut adalah lapisan-lapisan
 kulit yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan
penggunaan kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat
direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada kulit donor (seperti
jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 :
6) dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting. Ketebalan dari
kulit donor tergantung dari lokasi luka yang akan dilakukan
grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya
pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini
dapat dilakukan dengan mesin „dermatome‟ ataupun dengan
manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum dilakukan
pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan
epinefrin) dan juga anestesi.
Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang
dihasilkan dari eksisi luka bakar pasien, dimana terdapat
perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga
pelekatan kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya,
pengendalian perdarahan sangat diperlukan. Adapun beberapa
faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor
dengan jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:
 Kulit donor setipis mungkin
 Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang
dilakukan grafting), hal ini dapat dilakukan dengan cara :
 Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut
tekan)
 Drainase yang baik
 Gunakan kasa adsorben
f. Obat-obatan
1. Antibiotik : tidak diberikan bila pasien datang 26 jam sejak kejadian
2. Bila perlu antibiotika sesuai pola kuman dan hasil kultur
3. Antasida kalau perlu
J. Tinjauan Asuhan Keperawatan
a. Pengkajian
1) Aktivitas/istirahat
Tanda : penurunan kesadaran, tahanan, keterbatasan, rentang gerak
pada daerah yang sakit, gangguan masa otot, perubahan tonus.
2) Sirkulasi
Tanda (dengan cedera luka bakar lebih dari 20% ATP) : hipotensi
(syok), penurunan nadi perifer distal pada ektemitas yang cedera,
vasokontriksi perifer umum dengan kehilangan nadi, kulit putih dan
dingin (syok listrik), takikardia (syok/ansietas/nyeri), disritmia (syok
lisrik), pembentukan edema jaringan (semua luka bakar).
3) Integritas Ego
Gejala : masalah tentang keluarga, pekerjaan, keungan, kecacatan
Tanda : ansietas, menangis, ketergantungan, menyangkal, menarik diri,
marah.
4) Eliminasi
Tanda : keluaran urine menurun / tidak ada selama fase darurat. Warna
mungkin kemirahan bila terjadi mioglobulin, mengindikasikan
kerusakan otot dalam, diuresis (setelah kebocoran kapiler dan
mobilisasi cairan dalam sirkulasi), penurunan bising usus/tidak ada,
khususnya pada luka bakar kutangus lebih dari 20% sebagai stres
penurunan mobilisasi/peristaltik gastrik.
5) Makanan / cairan
Tanda : edema jairngan umum, anoreksia, mual/muntah
6) Neurosensori
Gejala : area bebas, kesemutan
Tanda : perubahan oreintasi, efek, perilaku, penurunan reflek tendon
dalam (RTD) pad cedera ektremitas, aktivitas kejang (syok listrik),
laserasi korneal, kerusakan retinal, penurunan ketajaman penglihatan
(syok listrik) ruptur membran timpanik (syok listrik), paralisis (cedera
listrik pada aliran syaraf)
7) Nyeri / kenyamanan
Gejala : berbagai nyeri, contoh luka bakar derajat pertama secaara
eksterns sensitig untuk disentuh, ditekan, gerakan udara, dan perubahan
suhu, luka bakar ketebalan sedang derajat kedua sangat nyeri,
sementara respon pada luka bakar ketebalan derajat kedua tergantung
pada keutuhan ujung saraf : luka bakar derajat ketiga tidak nyeri.
8) Pernapasan
Gejala : terkurung dalam ruang tertutup, terpajan lama (kemungkinan
cedera inhalasi)
Tanda : serak, batuk, mengi, partikel karbon dalam sputum,
ketidakmampuan menelan, stres oral, dan sianosis, indiksi cedara
inhalasi : pengembangan torak mungkin terbatas pada adanya luka bakr
lingkar dada, jalan napsa atas stridor/mengi (obstruksi) sehubungan
dengan laringospame, edema laringeal, bunyi nafas, gemericik (edema
paru), stridor (edema laringeal), sekret jalan nafas dalam (ronki).
9) Keamanan
Tanda :
Kulit umum : destruksi jaringan dalam mungkin tidak terbukti selama
3-5 hari sehubungan dengan proses trobus mikrovaskuler pada
beberapa luka
Area kulit tak terbakar mungin dingin/lembab, pucat, dengan pengisian
kapiler lambat pada adanya penurunan curah jantung sehubungan
dengan kehilangan cairan/status syok.
Cedera api : terdapat area cedera campuran dalam sehubungan dengan
variase intensitas panas yang dihasilkan bekuan terbatas. Bulu hidung
gosong : mukosa hidung dan mulut kering, merah, lepuh pada faring
posterion, oedema linkar mulut dan atau lingkar nasal.
Cedera kimia : tampak luka bervariasi sesuai agen penyebab. Kulit
mungkin coklat kekuningan dengan tekstur seperti kulit saraf halus,
lepuh, ulkus, nekrosis atau jaringan parut tebal. Cedera secara umum
lebih dalam dari tampaknya secara perkutan dan kerusakan jaringan
dapat berlanut sampai 72 jam setelah cedera.
 Cedera listrik : cedera kutaneus eksternal biasanya lebih sedikit
dibawah nekrosis.
Penampilan luka bervariasi dapat meliputi luka aliran masuk/keluar
(eksplosit). Luka bakar dari gerakan aliran pada proksimal tubuh
tertutup dan luka bakar termal sehubungan dengan pakaian terbakar.
Adanya fraktur/dislokasi (jatuh, kecelakaan sepeda motor, konstraksi
untuk tetani sehubungan dengan syok (listrik)
b. Anamnesa
1) Menanyakan nama pasien dan tanggal lahirnya serta memakaikan
gelang identitas pada pasien diawal pertemuan, kecuali cedera sangan
kecil.
2) Menanyakan riwayat singkat tentang kecelakaan/kejadian tersebut
dari pasien, bila pasien tidak mampu memberi informasi tersebut,
maka para petugas amulans lah yang harus dimintai keterangannya
sesaat sebelum mereka pergi, dan informasi juga harus didapatkan
dari teman atau keluarga yang menyertainya.
3) Menanyakan dan mencatat tentang adanya riwayat alergi, pengobatan
yang dijalani saat ini, serta segala kondisi medis yang serius.
4) Menanyakan apakah pasien sudah mendapat imunisasi tetanus/sudah
kebal terhadap tetanus.
5) Mengkaji tingkat kesadaran pasien dengan glasgoe core scale.
c. Pemeriksaan fisik
1) Kepala dan Leher
Mata
Inspeksi : kolopak mata untuk mengetahui adanya kemerahan atau
edema konjungtiva untuk mengetahui apakah ada anemia,
ikterik atau kemerahan s/d luka bakar.
Hidung : untuk mengetahui keadaan dan fungsi jalan napas dan
adanya sumbatan/deformitas pada rongga hidung sehingga
potensi hidung dapat dijaga/adekuat.
Leher : perlu diperiksa untuk mengetahui keadekuatan jalan
napas.
 2) Dada dan paru-paru
Dada :
Inspeksi : postur, bentuk, keistimewaan ekspansi serta keadaan kulit,
frekuensi nafas, sifat dan ritme/irama pernafasan dada
perut.
Palpasi : Dilakukan untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding
dada, nyeri tekan, massa, peradangan s/d luka bakar.
Auskultasi : perlu untuk mengetahui aakah ada/terdapat
ketidakefektifan jalan napas atau terdapat suara tambahan
seperti : ronchi, whezing, rales dll.
3) Musculoskeletal
Perlu karena seringkali luka kombus/luka bakar menyebabkan
kurangnya mobilisasi sehingga berdampak pada tulang.
Luka bakar di daerah persendian akan lama proses penyembuhannya
karena sendi merupakan alat pergerakan tulang.
4) Neurologi
4. Tingkat kesadaran (sadar, ketanggapan diri berfikir).
5. Mentasi (mengingat, menerima, bahasa).
6. Gerakan (ekspresi wajah, bicara, makan, berjalan, cara bergerak).
7. Sensasi (membau, mendengar, merasakan (susu, nyeri, tekanan,
rabaan)).
8. Fungsi regulasi integrasi
Meliputi : makan, eliminasi, bernafas, sirkulasi, pengontrolan
suhu, respon seksual, emosi.
d. Diagnosa keperawatan
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas (00031) b/d oedem laring,
obstruksi trakheobronkial
2. Resiko kekurangan volume cairan (00027) b/d kehilangan cairan
melalui rute abnormal, peningkatan kebutuhan : status hypermetabolik,
ketidak cukupan pemasukan
3. Gangguan pertukaran gas (00030) b/d cedera inhalasi asap atau sindrom
kompartemen torakal sekunder terhadap luka bakar sirkumfisial dari
dada atau leher
4. Resiko tinggi infeksi (00004) b/d pertahanan primer tidak adekuat,
kerusakan perlindungan kulit jaringan traumatik.
5. Nyeri akut (00132) b/d kerusakan kulit/jaringan, bentukan edem,
manipulasi jaringan cidera
6. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00204) b/d
Penurunan/interupsi aliran darah arterial/vena, contoh luka bakar
seputar ekstremitas dengan edema.
7. Kerusakan integritas kulit (00047) b/d destruksi lapisan kulit
e. Intervensi
Diagnosa Rencana Keperawatan
Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
Ketidakefektifan Bersihan jalan nafas tetap Kaji refleks gangguan/menelan; perhatikan Dugaan cedera inhalasi
bersihan jalan nafas efektif. pengaliran air liur, ketidakmampuan menelan, serak,
(00031) b/d oedem Kriteria Hasil : Bunyi nafas batuk mengi.
laring, obstruksi vesikuler, RR dalam batas Awasi frekuensi, irama, kedalaman pernafasan ; Takipnea, penggunaan otot bantu, sianosis dan
trakheobronkial normal, bebas perhatikan adanya pucat/sianosis dan sputum perubahan sputum menunjukkan terjadi
dispnoe/cyanosis. mengandung karbon atau merah muda. distress pernafasan/edema paru dan kebutuhan
intervensi medik.

Auskultasi paru, perhatikan stridor, mengi/gemericik, Obstruksi jalan nafas/distres pernafasan dapat
penurunan bunyi nafas, batuk rejan. terjadi sangat cepat atau lambat contoh sampai
48 jam setelah terbakar.

Perhatikan adanya pucat atau warna buah ceri merah
pada kulit yang cidera
Tinggikan kepala tempat tidur. Hindari penggunaan
bantal di bawah kepala, sesuai indikasi
Dorong batuk/latihan nafas dalam dan perubahan
posisi sering.
Hisapan (bila perlu) pada perawatan ekstrem,
pertahankan teknik steril.
Tingkatkan istirahat suara tetapi kaji kemampuan
untuk bicara dan/atau menelan sekret oral secara
periodik.
Dugaan adanya hipoksemia atau karbon
monoksida.
Meningkatkan ekspansi paru optimal/fungsi
pernafasan. Bilakepala/leher terbakar, bantal
dapat menghambat pernafasan, menyebabkan
nekrosis pada kartilago telinga yang terbakar
dan meningkatkan konstriktur leher.
Meningkatkan ekspansi paru, memobilisasi dan
drainase sekret.
Membantu mempertahankan jalan nafas bersih,
tetapi harus dilakukan kewaspadaan karena
edema mukosa dan inflamasi. Teknik steril
menurunkan risiko infeksi.
Peningkatan sekret/penurunan kemampuan
untuk menelan menunjukkan peningkatan
edema trakeal dan dapat mengindikasikan
 kebutuhan untuk intubasi.
Selidiki perubahan perilaku/mental contoh gelisah, Meskipun sering berhubungan dengan nyeri,
agitasi, kacau mental. perubahan kesadaran dapat menunjukkan
terjadinya/memburuknya hipoksia.
Awasi 24 jam keseimbngan cairan, perhatikan Perpindahan cairan atau kelebihan penggantian
variasi/perubahan. cairan meningkatkan risiko edema paru.
Catatan : Cedera inhalasi meningkatkan
kebutuhan cairan sebanyak 35% atau lebih
karena edema.
Lakukan program kolaborasi meliputi : O2 memperbaiki hipoksemia/asidosis.
Berikan pelembab O2 melalui cara yang tepat, contoh Pelembaban menurunkan pengeringan saluran
masker wajah pernafasan dan menurunkan viskositas sputum.
Awasi/gambaran seri GDA Data dasar penting untuk pengkajian lanjut
status pernafasan dan pedoman untuk
pengobatan. PaO2 kurang dari 50, PaCO2 lebih
besar dari 50 dan penurunan pH menunjukkan
inhalasi asap dan terjadinya pneumonia/SDPD.
Kaji ulang seri rontgen Perubahan menunjukkan atelektasis/edema
paru tak dapat terjadi selama 2 – 3 hari setelah
terbakar
Berikan/bantu fisioterapi dada/spirometri intensif. Fisioterapi dada mengalirkan area dependen
paru, sementara spirometri intensif dilakukan
untuk memperbaiki ekspansi paru, sehingga
meningkatkan fungsi pernafasan dan
Siapkan/bantu intubasi atau trakeostomi sesuai menurunkan atelektasis.
indikasi. Intubasi/dukungan mekanikal dibutuhkan bila
jalan nafas edema atau luka bakar
mempengaruhi fungsi paru/oksegenasi.
Resiko kekurangan Pasien menunjukkan status Awasi tanda vital, CVP. Perhatikan kapiler dan Memberikan pedoman untuk penggantian
volume cairan (00027) cairan dan biokimia kekuatan nadi perifer. cairan dan mengkaji respon kardiovaskuler.
b/d kehilangan cairan membaik.
melalui rute abnormal, Kriteria evaluasi: tak ada Awasi pengeluaran urine dan berat jenisnya. Penggantian cairan dititrasi untuk meyakinkan
peningkatan manifestasi dehidrasi, Observasi warna urine dan hemates sesuai indikasi. rata-2 pengeluaran urine 30-50 cc/jam pada
kebutuhan : status resolusi oedema, elektrolit orang dewasa. Urine berwarna merah pada
hypermetabolik, serum dalam batas normal, kerusakan otot masif karena adanyadarah dan
ketidak cukupan haluaran urine di atas 30 keluarnya mioglobin.
pemasukan ml/jam atau diuresis 0,5 s/d Perkirakan drainase luka dan kehilangan yang Peningkatan permeabilitas kapiler, perpindahan
1 cc/kgBB/jam tampak protein, proses inflamasi dan kehilangan cairan
melalui evaporasi mempengaruhi volume
sirkulasi dan pengeluaran urine.
Penggantian cairan tergantung pada berat
Timbang berat badan setiap hari badan pertama dan perubahan selanjutnya
Memperkirakan luasnya oedema/perpindahan
Ukur lingkar ekstremitas yang terbakar tiap hari cairan yang mempengaruhi volume sirkulasi
sesuai indikasi dan pengeluaran urine.
Penyimpangan pada tingkat kesadaran dapat
Selidiki perubahan mental mengindikasikan ketidak adequatnya volume
sirkulasi/penurunan perfusi serebral
Stres (Curling) ulcus terjadi pada setengah dari
Observasi distensi abdomen,hematomesis,feces semua pasien yang luka bakar berat(dapat
hitam. terjadi pada awal minggu pertama).
Hemates drainase NG dan feces secara periodik.

Observasi ketat fungsi ginjal dan mencegah

Lakukan program kolaborasi meliputi :
Pasang / pertahankan kateter urine
Pasang/ pertahankan ukuran kateter IV.
Berikan penggantian cairan IV yang dihitung,
elektrolit, plasma, albumin.
Awasi hasil pemeriksaan laboratorium ( Hb,
elektrolit, natrium ).
stasis atau refleks urine.
Memungkinkan infus cairan cepat.
Resusitasi cairan menggantikan kehilangan
cairan/elektrolit dan membantu mencegah
komplikasi.
Mengidentifikasi kehilangan darah/kerusakan
SDM dan kebutuhan penggantian cairan dan
elektrolit.

Berikan obat sesuai idikasi :
- Diuretika contohnya Manitol (Osmitrol)
- Kalium
- Antasida
Pantau:
- Tanda-tanda vital setiap jam selama periode
darurat, setiap 2 jam selama periode akut, dan
setiap 4 jam selama periode rehabilitasi.
- Warna urine.
- Masukan dan haluaran setiap jam selama
periode darurat, setiap 4 jam selama periode
akut, setiap 8 jam selama periode rehabilitasi.
- Hasil-hasil JDL dan laporan elektrolit.
- Berat badan setiap hari.
- CVP (tekanan vena sentral) setiap jam bial
diperlukan.
- Status umum setiap 8 jam.
Pada penerimaan rumah sakit, lepaskan semua
pakaian dan perhiasan dari area luka bakar.
Mulai terapi IV yang ditentukan dengan jarum lubang
besar (18G), lebih disukai melalui kulit yang telah
terluka bakar. Bila pasien menaglami luka bakar luas
dan menunjukkan gejala-gejala syok hipovolemik,
bantu dokter dengan pemasangan kateter vena sentral
Meningkatkan pengeluaran urine dan
membersihkan tubulus dari debris /mencegah
nekrosis.
Penggantian lanjut karena kehilangan urine
dalam jumlah besar
Menurunkan keasaman gastrik sedangkan
inhibitor histamin menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan produksi asam
hidroklorida untuk menurunkan iritasi gaster.
Mengidentifikasi penyimpangan indikasi
kemajuan atau penyimpangan dari hasil yang
diharapkan. Periode darurat (awal 48 jam pasca
luka bakar) adalah periode kritis yang ditandai
oleh hipovolemia yang mencetuskan individu
pada perfusi ginjal dan jarinagn tak adekuat.
Inspeksi adekuat dari luka bakar.
Penggantian cairan cepat penting untuk
mencegah gagal ginjal. Kehilangan cairan
bermakna terjadi melalui jarinagn yang
terbakar dengan luka bakar luas. Pengukuran
tekanan vena sentral memberikan data tentang
status volume cairan intravaskular.
Temuan-temuan ini mennadakan hipovolemia
 untuk pemantauan CVP.
Beritahu dokter bila: haluaran urine < 30 ml/jam,
haus, takikardia, CVP < 6 mmHg, bikarbonat serum
di bawah rentang normal, gelisah, TD di bawah
rentang normal, urine gelap atau encer gelap.
Konsultasi doketr bila manifestasi kelebihan cairan
terjadi.
Tes guaiak muntahan warna kopi atau feses ter hitam.
Laporkan temuan-temuan positif.
Berikan antasida yag diresepkan atau antagonis
reseptor histamin seperti simetidin
dan perlunya peningkatan cairan. Pada lka
bakar luas, perpindahan cairan dari ruang
intravaskular ke ruang interstitial menimbukan
hipovolemi.
Pasien rentan pada kelebihan beban volume
intravaskular selama periode pemulihan bila
perpindahan cairan dari kompartemen
interstitial pada kompartemen intravaskuler.
Temuan-temuan guaiak positif ennandakan
adanya perdarahan GI. Perdarahan GI
menandakan adaya stres ulkus (Curling’s).
Mencegah perdarahan GI. Luka bakar luas
mencetuskan pasien pada ulkus stres yang
disebabkan peningkatan sekresi hormon-
hormon adrenal dan asam HCl oleh lambung.

Gangguan pertukaran Pasien dapat menunjukkan Pantau laporan GDA dan kadar karbon monoksida Mengidentifikasi kemajuan dan penyimpangan
gas (00030) b/d cedera oksigenasi adekuat. serum. dari hasil yang diharapkan. Inhalasi asap dapat
inhalasi asap atau Kriteroia evaluasi: RR 12- merusak alveoli, mempengaruhi pertukaran gas
sindrom kompartemen 24 x/mnt, warna kulit pada membran kapiler alveoli.
torakal sekunder normal, GDA dalam Beriakan suplemen oksigen pada tingkat yang Suplemen oksigen meningkatkan jumlah
terhadap luka bakar renatng normal, bunyi nafas ditentukan. Pasang atau bantu dengan selang oksigen yang tersedia untuk jaringan. Ventilasi
sirkumfisial dari dada bersih, tak ada kesulitan endotrakeal dan temaptkan pasien pada ventilator mekanik diperlukan untuk pernafasan
atau leher bernafas. mekanis sesuai pesanan bila terjadi insufisiensi dukungan sampai pasie dapat dilakukan secara
pernafasan (dibuktikan dnegna hipoksia, hiperkapnia, mandiri.
rales, takipnea dan perubahan sensorium).

Anjurkan pernafasan dalam dengan penggunaan Pernafasan dalam mengembangkan alveoli,

spirometri insentif setiap 2 jam selama tirah baring. menurunkan resiko atelektasis.

Pertahankan posisi semi fowler, bila hipotensi tak Memudahkan ventilasi dengan menurunkan
 ada. tekanan abdomen terhadap diafragma.

Untuk luka bakar sekitar torakal, beritahu dokter bila Luka bakar sekitar torakal dapat membatasi
terjadi dispnea disertai dengan takipnea. Siapkan ekspansi adda. Mengupas kulit (eskarotomi)
pasien untuk pembedahan eskarotomi sesuai pesanan. memungkinkan ekspansi dada.

Resiko tinggi infeksi Pasien bebas dari infeksi. Pantau:

(00004) b/d pertahanan Kriteria evaluasi: tak ada - Penampilan luka bakar (area luka bakar, sisi Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
primer tidak adekuat, demam, pembentukan donor dan status balutan di atas sisi tandur bial atau penyimapngan dari hasil yang diharapkan.
kerusakan perlindungan jaringan granulasi baik. tandur kulit dilakukan) setiap 8 jam.
kulit, jaringan - Suhu setiap 4 jam.
traumatik, pertahanan - Jumlah makanan yang dikonsumsi setiap kali
sekunder tidak adekuat; makan.
penurunan Hb,
penekanan respons Bersihkan area luka bakar setiap hari dan lepaskan Pembersihan dan pelepasan jaringan nekrotik
inflamasi jarinagn nekrotik (debridemen) sesuai pesanan. meningkatkan pembentukan granulasi.

Berikan mandi kolam sesuai pesanan, Antimikroba topikal membantu mencegah

implementasikan perawatan yang ditentukan untuk infeksi. Mengikuti prinsip aseptik melindungi
sisi donor, yang dapat ditutup dengan balutan pasien dari infeksi. Kulit yang gundul menjadi
vaseline atau op site. media yang baik untuk kultur pertumbuhan
baketri.

Lepaskan krim lama dari luka sebelum pemberian
krim baru. Gunakan sarung tangan steril dan beriakn
krim antibiotika topikal yang diresepkan pada area
luka bakar dengan ujung jari. Berikan krim secara
menyeluruh di atas luka.
Beritahu dokter bila demam drainase purulen atau
bau busuk dari area luka bakar, sisi donor atau
Temuan-temuan ini menandakan infeksi.
Kultur membantu mengidentifikasi patogen
penyebab sehingga terapi antibiotika yang
tepat dapat diresepkan. Karena balutan siis
tandur hanya diganti setiap 5-10 hari, sisi ini
memberiakn media kultur untuk pertumbuhan
bakteri.
Kulit adalah lapisan pertama tubuh untuk
pertahanan terhadap infeksi. Teknik steril dan
 balutan sisi tandur. Dapatkan kultur luka dan berikan tindakan perawatan perlindungan
antibiotika IV sesuai ketentuan. lainmelindungi pasien terhadap infeksi.

Tempatkan pasien pada ruangan khusus dan lakukan Kurangnya berbagai rangsang ekstrenal dan
kewaspadaan untuk luka bakar luas yang mengenai kebebasan bergerak mencetuskan pasien pada
area luas tubuh. Gunakan linen tempat tidur steril, kebosanan.
handuk dan skort untuk pasien. Gunakan skort steril,
sarung tangan dan penutup kepala dengan masker
bila memberikan perawatan pada pasien. Tempatkan
radio atau televisis pada ruangan pasien untuk
menghilangkan kebosanan.

Bila riwayat imunisasi tak adekuat, berikan globulin Melindungi terhadap tetanus.
imun tetanus manusia (hyper-tet) sesuai pesanan.

Mulai rujukan pada ahli diet, beriakn protein tinggi, Ahli diet adalah spesialis nutrisi yang dapat
diet tinggi kalori. Berikan suplemen nutrisi seperti mengevaluasi paling baik status nutrisi pasien
ensure atau sustacal dengan atau antara makan bila dan merencanakan diet untuk emmenuhi
masukan makanan kurang dari 50%. Anjurkan NPT kebuuthan nutrisi penderita. Nutrisi adekuat
atau makanan enteral bial pasien tak dapat makan per memabntu penyembuhan luka dan memenuhi
oral. kebutuhan energi.
Nyeri akut (00132) b/d Pasien dapat menunjukkan Kaji nyeri secara komprehensif (PQRST) Untuk mendapatkan data yang lengkap
Kerusakan penurunan nyeri, mengenai nyeri
kulit/jaringan; Kriteria evaluasi: Berikan anlgesik narkotik yang diresepkan prn dan Analgesik narkotik diperlukan utnuk memblok
pembentukan edema. mengatakan nyeri sedikitnya 30 menit sebelum prosedur perawatan jaras nyeri dengan nyeri berat. Absorpsi obat
Manipulasi jaringan berkurang, melaporkan luka. Evaluasi keefektifannya. Anjurkan analgesik IV IM buruk pada pasien dengan luka bakar luas
cidera contoh perasaan nyaman, ekspresi bila luka bakar luas. yang disebabkan oleh perpindahan interstitial
debridemen luka. wajah dan postur tubuh berkenaan dnegan peningkatan permeabilitas
rileks. kapiler.
Pertahankan pintu kamar tertutup, tingkatkan suhu Panas dan air hilang melalui jaringan luka
ruangan dan berikan selimut ekstra untuk bakar, menyebabkan hipotermia. Tindakan
memberikan kehangatan. eksternal ini membantu menghemat kehilangan
 panas.
Berikan ayunan di atas temapt tidur bila diperlukan. Menururnkan neyri dengan mempertahankan
berat badan jauh dari linen temapat tidur
terhadap luka dan menurunkan pemajanan
ujung saraf pada aliran udara.
Bantu dengan pengubahan posisi setiap 2 jam bila Menghilangkan tekanan pada tonjolan tulang
diperlukan. Dapatkan bantuan tambahan sesuai dependen. Dukungan adekuat pada luka bakar
kebutuhan, khususnya bila pasien tak dapat selama gerakan membantu meinimalkan
membantu membalikkan badan sendiri. ketidaknyamanan.
Resiko ketidakefektifan Pasien menunjukkan Untuk luka bakar yang mengitari ekstermitas atau Mengidentifikasi indikasi-indikasi kemajuan
perfusi jaringan perifer sirkulasi tetap adekuat. luka bakar listrik, pantau status neurovaskular dari atau penyimpangan dari hasil yang diharapkan.
(00204) b/d Kriteria evaluasi: warna ekstermitas setaip 2 jam.
Penurunan/interupsi kulit normal, menyangkal Pertahankan ekstermitas bengkak ditinggikan. Meningkatkan aliran balik vena dan
aliran darah kebas dan kesemutan, nadi menurunkan pembengkakan.
arterial/vena, contoh perifer dapat diraba.
luka bakar seputar Beritahu dokter dengan segera bila terjadi nadi Temuan-temuan ini menandakan keruskana
ekstremitas dengan berkurang, pengisian kapiler buruk, atau penurunan sirkualsi distal. Dokter dapat mengkaji tekanan
edema. sensasi. Siapkan untuk pembedahan eskarotomi jaringan untuk emnentukan kebutuhan
sesuai pesanan. terhadap intervensi bedah. Eskarotomi
(mengikis pada eskar) atau fasiotomi mungkin
diperlukan untuk memperbaiki sirkulasi
adekuat.
Kerusakan integritas Memumjukkan regenerasi Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan Memberikan informasi dasar tentang
kulit (00047) b/d jaringan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka. kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan
destruksi lapisan kulit Kriteria hasil: Mencapai petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.
penyembuhan tepat waktu
pada area luka bakar. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan
tindakan kontrol infeksi. menurunkan resiko infeksi/kegagalan kulit.

Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi. Kain nilon/membran silikon mengandung

kolagen porcine peptida yang melekat pada
permukaan luka sampai lepasnya atau

Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan
posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila
diindikasikan.
Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau
sisi donor sesuai indikasi.
Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki
dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah
balutan dilepas dan penyembuhan selesai.
Lakukan program kolaborasi :
- Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.
mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.
Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko
pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah
graft dapat mengubah posisi yang
mempengaruhi penyembuhan optimal.
Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan
permukaan tembus pandang tak reaktif.
Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh
memerlukan perawatan khusus untuk
mempertahankan kelenturan.
Graft kulit diambil dari kulit orang itu
sendiri/orang lain untuk penutupan sementara
pada luka bakar luas sampai kulit orang itu
siap ditanam.
 DAFTAR PUSTAKA

Ahmadsyah I, Prasetyono TOH. 2005. Luka. Dalam: Sjamsuhidajat R, de Jong W, editor.

Buku ajar ilmu bedah. Edisi 2. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC
Brunner & Suddart. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. Vol 3. Jakarta: EGC
Crowin,E.J.2003. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta: EGC.
Heimbach DM, Holmes JH. Burns. In: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, Dunn DL,
Hunter JG, Pollock RE, editors. 2007. Schwartz‟s principal surgery. 8th ed. USA:
The McGraw-Hill Companies
Herdman, T.Heather.2015. Nanda International Inc. Diagnosis Keperawatan : definisi dan
klasifikasi 2015-2017/editor, T. Heather Herdman, Shigemi Kamitsuru; alih bahasa,
Budi Anna Keliat...(et al.). Jakarta : EGC
Huddak & Gallo. 2006. Keperawatan Kritis Pendekatan Holistik. Jakarta: EGC.
Moorhead, S., et all. 2013. Nursing Outcomes Classification (NOC)Edisi kelima. Edisi
Bahasa Indonesia. Indonesia : CV Mocomedia
Masoenjer,dkk. 2002. Kapita Selekta Kedokteran. FKUI. Jakarta : Media Aeuscullapius
Bulechek, G. et all. 2016. Nursing Interventions Classification (NIC) edisi keenam. Edisi
Bahasa Indonesia. Indonesia : CV Mocomedia
Moenadjat Y. 2003. Luka bakar. Edisi 2. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2003.
Santosa, Budi. 2007. Panduan Diagnosa Keperawatan NANDA 2005-2006. Jakarta: Prima
Medika
Sjamsudiningrat, R & Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi II. Jakarta: EGC
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
COMBUSTIO DI RUANG MELATI 3
RSUP DR SOERADJI TIRTONEGORO KLATEN

Tugas Individu
Stase Keperawatan Bedah

Disusun Oleh :
Agus Herianto, S.Kep.
NIM. PB1701047

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN
2018