Lampiran 1

STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA

Ruang rawat : Puri Nurani Tanggal dirawat : 02 November 2009

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J
Umur : 19 th
Alamat : Padamangan Timur Jakarta utara
Status Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa / Indonesia
Pendidikan : Mahasiswa EMPUTANTULAR jurusan TIK semester III
No. CM : 01xxx

PENANGGUNG JAWAB

Nama : Ny. P
Hubungan dengan klien : Ibu Kandung
Alamat : Padamangan Timur Jakarta utara

II. ALASAN MASUK

Klien masuk Rumah Sakit Jiwa Soeharto Heerdjan dengan alasan di rumah suka marah, tidak
mau bergaul, minder, dan suka menyendiri di kamar.

III. FAKTOR PREDISPOSISI

1. Pernah mengalami gangguan jiwa di masa lalu ?
Klien mengatakan baru pertama kali dirawat di rumah sakit jiwa.

2. Pengobatan sebelumnya ?
Sebelumnya klien belum pernah mendapat pengobatan.

3. Anggota keluarga yang gangguan jiwa ?

Klien mengatakan anggota keluarganya ada yang mengalami gangguan jiwa yaitu kakek
dari pihak bapaknya, dengan gejala marah-marah dan merusak barang.

4. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan ?

pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan yaitu klien malu di rumah karena di marah
oleh ayahnya, karena klien menghilangkaan dompet yang berisi SIM dan STNK dan klien
mengatakan menyesal atas perbuatannya. Dan kemudian klien semenjak itu apa bila ada
masalah dipendam sendiri.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

IV. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda vital :
TD : 100/80mmHg
N : 80 x/mnt
S : 36,7 0C
R : 20 x/m

2. Ukur :
BB : 50 kg
TB : 160 cm
3. Keluhan fisik :
Klien mengatakan tidak ada keluhan fisik yang dirasakan sekarang.

V. PSIKOSOSIAL
1. Genogram :

KETERANGAN:
: Laki laki

: Perempuan

: Laki laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin
Klien mengatakan anak pertama dari tiga bersudara, anak kedua perempuan kelas dua SMA dan
anak ketiga laki-laki kelas tiga SD, orang terdekat dengan klien adalah ibu.Kien tinggal
serumah dengan ibu, ayah,dan kedua adiknya. Di keluarga klien ada yang mengalami gangguan
jiwa yaitu kakek dari bapaknya.
Klien mengatakan pernah mengalami KDRT oleh ayahnya dan terlihat bekas pukulan di tangan
kirinya,klien mengatakan sangat takut dengan bapaknya.

2. Konsep Diri

- Citra Tubuh / Gambaran Diri

Klien mengatakan menyukai semua bagian tubuhnya.
- Identitas
Klien mengatakan anak pertama dari tiga bersaudara dan seorang laki-laki yang
berusia 19 tahun
- Peran
Klien mengatakan malu karena belum berkerja dan masih minta uang dengan orang
tua.
- Ideal diri
Klien mengatakan ragu dengan cita-citanya yang ingin menjadi tehniksi informatika.

- Harga diri
Klien mengatakan malu bergaul dengan orang lain karena keadaan yang keluarga
yang KDRT
Masalah keperawatan : gangguan kosep diri : Harga diri rendah dan koping keluarga
inefektit
3. Hubungan Sosial

Orang yang berarti :

Klien mengatakan orang yang berarti adalah ibunya.

Peran serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat :

klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan di lingkungan rumah karena klien
merasa malu dengan keadaan

Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain :

selama di rumah tidak mau bergaul dengan orang lain dan lebih senang menyendiri di
rumah.

Masalah keperawatan : isolasi social

4. Spiritual
Klien mengatakan agama islam dan suka melakukan kegiatan ibadah sendiri baik di
rumah, pendapat klien terhadap ibadah sangat penting dan harus di lakukan.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

VI. STATUS MENTAL

1. Penampilan
Penampilan fisik rapi.klien mengatakan mandi 3x sehari,baik dirumah maupun dirumah
sakit.

2. Pembicaraan
klien bicara jelas sesuai topic pembicaraan tetapi lambat.

3. Aktifitas motorik
saat berinteraksi klien tampak lesu, saat diruangan klien hanya sendirian tidak bergabung
dengan temannya.

4. Alam perasaan
klien merasa sedih dan malu dan ingin segera pulang

5. Afek
datar,tidak ada perubahan dan tidak mau bercanda

6. Interaksi selama wawancara

selama interaksi dengan perawat kontak mata kurang,klien tampak duduk
sendiri.

7. Persepsi
klien mengatakan selama dirumah sering mendengar suara-suara,namun setelah di rumah
sakit tidak pernah mendengarnya lagi.

8. Tingkat kesadaran
Klien dapat menyebutkan tempat hari nama perawat dengan baik, klien mengatakan saat ini
berada di rumah Sakit Jiwa Soeherto Heerdjan.

9. Isi pikir
Pada saat pengkajian klien tidak terlihat adanya waham dan tidak ada kelainan dengan isi
pikir klien.

10. Memori
Klien dapat mengingat gangguan daya ingat jangka panjang
contoh: klien ingat tanggal masuk rumah sakit.

Gangguan daya ingat jangka pendek

contoh: klien ingat apa yang dilakukan pada saat bangun tidur

11. Tingkat konsentrasi dan berhitung

klien mampu menjawab ketika di Tanya 7+7=14

12. Kemampuan penilaian

klien mampu menilai yang sebelum tidur harus berdoa dulu.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

13. Daya Tilik Diri

klien sadar mengalami gangguan jiwa dan berada di rumah sakit jiwa

VII. KEBUTUHAN PERENCANAAN PULANG

1. Kemampuan klien memenuhi kebutuhan
Makan
Klien makan 3x sehari, pagi, siang, sore, minum 6 gelas/hari, mampu melakukan sendiri.
BAB/BAK
Klien BAB 1x sehari, BAK 4x sehari, mampu melakukan sendiri.
Berpakaian/berhias
Klien harus dimotivasi dalam kebersihan diri.

Istirahat dan tidur

Tidur siang klien pukul 13.00-15.00 dan tidur malam 20.00-05.30 WIB,
kegiatan senelum tidur klien mengatakan berdoa terlebih dahulu,
sesudah tidur mengatakan cuci muka dan meyikat gigi
Penggunaan obat
Rizodal 2 mg (2 x sehari) pukul 06.00 dan pukul 18.00, HLP 5mg (2 x sehari) pukul
06.00 dan pukul 18.00, THP 2mg (2 x sehari) pukul 06.00 dan pukul 18.00 dan
Vitromega 1x1 pukul 06.00.
Pemeliharaan kesehatan
pemeliharaan kesehatan lanjut klien mengalami rawat jalan setelah diperbolehkan pulangdan
untuk system pendukung klien di bawa ke Rumah Sakait Jiwa oleh orang tuanya.

Kegiatan di dalam rumah

Kegiatan dalam rumah klien mengatakan tidak ada.

VIII. MEKANISME KOPING

Klien terletak pada koping maladaftif, yaitu klien tampak duduk menyendiri minder dan
klien mengatakan malu bergaul serta kalau punya masalah selalu dipendam sendiri dan klien
tampak menghindar dari teman-temannya.
Masalah keperawatan : gangguan konsep diri : harga diri rendah.

IX. DATA PENUNJANG

Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

Tgl Data Fokus Diagnosa

Senin, - Ds : Gangguan konsep
2-11-2009 Klien mengatakan malu karena masih minta uang diri :harga diri
dengan orang tua. rendah
Klien mengatakan malu karena menghilangkan
dompet ayahnya yang berisi STNK dan SIM
Klien mengatakan sedih,malu dan ingin cepat pulang
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan
dimasyarakat

- Do :
Kontak mata klien kurang
Klien menunduk saat diajak berbicara
Klien sering menyendiri
Klien tampak lesu

Selasa, - Ds : Isolasi Sosial b/d

3/11/2009 Klien mengatakan selama dirumah sering mengurung Menarik Diri.
diri dikamar
Klien mengatakan malu jika bergaul dengan orang
lain
Klien mengatakan tidak pernah mengikuti kegiatan
diluar rumah

- Do :
Klien tampak lesu
Klien tampak sering menyendiri
Kontak mata klien kurang
Pembicaraan klien lambat

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan Konsep Diri b/d Harga diri rendah

2. Isolasi social b/d Menarik diri

L. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Tgl No Dx Perncanaan
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin
DX Keperawatan Tujuan Kreteria evaluasi Intervensi

Gangguan Tujuan Umum: 1. Klien 1.Bina hubungan

konsep diri b/d menunjukan saling percaya
harga diri klien memiliki ekspresi wajah dengan
rendah konsep diri yang bersahabat menggunakan
positif. ,menunjukan rasa prinsip komunikasi
senang, dan kontak terapiutik .
Tujuan Khusus: mata, mau berjabat
tangan ,mau - Sapa klien dengan
1.klien dapat menyebutkan nama ramah baik verbal
membina , mau menjawab maupun non verbal.
hubungan saling salam ,klien mau
percaya dengan duduk - Perkenalkan diri
perawat berdampingan, dengan sopan.
dengan perawat ,
mau mengutarakan - Tanyakan nama
masalah yang lengkap dan nama
dihadapi. pangilan yang
disukai klien.

- jelaskan tujuan
pertemuan

- Jujur dan menepati

janji.

- Tunjukan sikap
empati dan
menerima klien apa
adanya.

-Beri perhatian dan

perhatikan
kebutuhan dasar
klien.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin
2. Klien dapat 2. Klien 2. 1. Diskusikan
mengidentifikasi menyebutkan : dengan klien
aspek positif dan tentang :
kemampuan - Aspek positif dan
yang dimiliki. kemampuan klien -Aspek positif yang
yang dimiliki klien. dimiliki klien,
keluarga dan
- Apek Positif lingkungan.
keluarga - Kemampuan yang
dimiliki klien
- Aspek positif
lingkungan klien. 2.2 Bersama klien
buat daftar tentang:
-Aspek positif klien
,keluarga,
lingkungan.

- Kemampuan yang
dimiliki klien.

2.3 Beri Pujian yang

realistis ,hindarkan
member penilaian
negative.

3. Klien dapat 3. klien mampu 2.4 Diskusikan

menilai menyebutkan denan klien
kemampuan kemampuan yang kemampuan yang
yang dimiliki dapat dilaksanakan. dapat dilaksanakan.
untuk
dilaksanakan. 2.5 Diskusikan
kemampuan yang
dapat dilanjutkan.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin
4. klien dapat 4. Klien mampu 4.1 Rencanakan
merencanakan rencana kegiatan bersama klien
kegiatan sesuai harian. aktivitas yang dapat
dengan dilakukan setiap
kemampuan hari sesuai
yang dimiliki. kemampuan klien:

- kegiatan mandiri
-kegiatan dengan
bantuan

4.2. Tingkatkan
kegiatan sesuai
kondisi klien.

4.3. Beri contoh

pelaksanaan
kegiatan yang dapat
klien lakukan.

5. Klien dapat 5. Klien dapat 5.1. Anjurkan klien

melakukan melakukan kegiatan melaksanakan
kegiatan sesuai sesuai jadwal yang kegiatan yang telah
rencana yang dibuat. direncanakan.
dibuat.
5.2. Pantau
kegiatan yang
dilaksanakan klien.

5.3. Beri pujian atas

usaha usaha yang
dilakukan klien .

5.4. Diskusikan
kemungkinan
pelaksanaan
kegiatan setelah
pulang.

6. Klien dapat 6. Klien mampu 6.1. Beri

memanfaatkan memanfaatkan pendidikan
system system pendukung kesehatan pada
pendukung yang yang ada di keluarga tentang
ada. keluarga. cara merawat klien
dengan harga diri
rendah.

6.2. Bantu keluarga

memberikan
dukungan selama
klien di rawat.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin
6.3. Bantu keluarga
menyiapkan
lingkungan di
rumah.

3. PENGOBATAN

Terapi Medis :
RIZODAL 2MG TAB@20
Kategori: Anti Depresi
Deskripsi :
Kandungan:Risperidone

Indikasi
Skizofrenia akut & kronik & kondisi psikotik yg lain yg dg &/ tanpa disertai gejala. Juga
mengurangi afek yg berhubungan dg skizofrenia

KontraIndikasi
-
EfekSamping
Insomnia, agitasi, ansietas, sakit kepala, somnolen, lesu. Kadang, hipotensi ortostatik,
refleks takikardi atau hipertensi, tanda ekstrapiramidal, bertambah berat.

Haloperidol (Hlp / Haldol)

Sediaan:
- Tablet 1,5 mg, 2 mg, 5 mg
- Larutan Injeksi Sebagai Laktat
- Injeksi Sebagai Dekanoat, 50 mg/ml, 1 ml

Cara Kerja Obat:

Haloperidol merupakan Obat anti psikosis dengan potensi tinggi, memiliki afek sedasi rendah dan
memberikan efek extrapiramidal yang besar. Haloperidol merupakan golongan Butirofenon.
Haloperidol merupakan salah satu obat Skizoprenia, obat ini berguna untuk menenangkan keadaan
mania pada penderita psikosis yang karena hal tertentu tidak dapat diberi Fenotiazin.

Indikasi:
- Skizoprenia
- Psychoses
- Tourette's syndrome
- Kecemasan yang parah
- Gangguan tingkah laku yang parah
- Kegugupan
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin
- Gangguan emosional dan mental
- Mual dan muntah

Kontraindikasi :
Hipersensitif terhadap haloperidol atau komponen lain formulasi, penyakit Parkinson, depresi berat
SSP, supresi sumsum tulang, penyakit jantung atau hati berat, koma, ibu menyusui.

Efek Samping :
Segera hubungi dokter jika terjadi salah satu gejala, antara lain:
- Kesulitan berbicara atau menelan
- Kehilangan kontrol keseimbangan
- Wajah terasa tebal seperti memakai masker
- Kejang otot, terutama leher dan punggung
- Gelisah
- Kekakuan pada lengan dan kaki
- Gemetar pada jari dan tangan
- Kelemahan pada lengan dan kaki

Trihexyphenidyl (THP)

Sediaan:
Tablet 2 mg

Cara Kerja Obat:

Triheksifenidil adalah antikolinergik yang mempunyai efek sentral lebih kuat daripada
perifer, sehingga banyak digunakan untuk terapi penyakit parkinson. Senyawa ini bekerja
dengan menghambat pelepasan asetil kolin endogen dan eksogen. Efek sentral terhadap
susunan saraf pusat akan merangsang pada dosis rendah dan mendepresi pada dosis toksik.

Indikasi:
- Parkinson
- Ggn ekstrapiramidal yg disebabkan obat SSP

Kontraindikasi :
Hipersensitifas terhadap triheksifenidil atau komponen lain dalam sediaan, glaukoma sudut
tertutup, obstrusksi duodenal atau pyloric, peptik ulcer, obstruksi saluran urin, achalasia;
myastenia gravis.

Efek Samping :
Mulut kering, penglihatan kabur, pusing, cemas, konstipasi, retensi urin, takikardi, dilatasi
pupil, TIO meningkat, sakit kepala.

Vitromega
Indikasi
Suplemen vitamin dan mineral terutama selama hamil dan menyusui. Masa penyembuhan dan
membantu memelihara kesehatan jantung.
Lampiran 1
STIKES Cahaya Bangsa Banjarmasin

DAFTAR PUSTAKA

Keliat, Budi Anna. (1999). Kumpulan Proses Keperawatan Masalah Jiwa.

Jakarta : FIK, Universitas Indonesia

Rasmun, (2001). Keperawatan Kesehatan Mental Psikiatri Terinteraksi Dengan

Keluarga. Edisi 1. Jakarta : PT. Fajar Interpratama.

Stuart, GW and Sundeen, SJ. (1998). Buku Saku Keperawatan Jiwa. Edisi 3.
Jakarta : EGC

http://andreyrsj.blogspot.com/2010/06/asuhan-keperawatan-askep-hdr.html?=1