BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 Pengkajian

1. Identitas
Identitas klien meliputi nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa/latar belakang
kebudayaan, status sipil, pendidikan, pekerjaan dan alamat.
2. Keluhan utama
Keluhan utama atau sebab utama yang menyebabkan klien datang berobat (menurut
klien dan atau keluarga). Gejala utama adalah kecemasan yang berlebihan.
3. Faktor predisposisi
Menemukan gangguan jiwa yang ada sebagai dasar pembuatan diagnosis serta
menentukan tingkat gangguan serta menggambarkan struktur kepribadian yang
mungkin dapat menerangkan riwayat dan perkembangan gangguan jiwa yang
terdapat. Dari gejala-gejala psikiatrik tidak dapat diketahui etiologi penyakit badaniah
itu, tetapi perlu dilakukan pemeriksaan intern dan nerologik yang teliti. Gejala
tersebut lebih ditentukan oleh keadaan jiwa premorbidnya, mekanisme pembelaaan
psikologiknya, keadaan psikososial, sifat bantuan dari keluarga, teman dan petugas
kesehatan, struktur sosial serta ciri-ciri kebudayaan sekelilingnya. Gangguan jiwa
yang psikotik atau nonpsikotik yang disebabkan oleh gangguan jaringan fungsi otak.
Gangguan fungsi jaringan otak ini dapat disebabkan oleh penyakit badaniah yang
terutama mengenai otak (meningoensephalitis, gangguan pembuluh darah ootak,
tumur otak dan sebagainya) atau yang terutama di luar otak atau tengkorak (tifus,
endometriasis, payah jantung, toxemia kehamilan, intoksikasi dan sebagainya).
4. Pemeriksaan fisik
Tensi menurun, takikardia, febris, BB menurun karena nafsu makan yang menurun
dan tidak mau makan.
5. Psikososial
a. Genogram Dari hasil penelitian ditemukan kembar monozigot memberi
pengaruh lebih tinggi dari kembar dizigot .
b. Konsep diri
1. Gambaran diri, tressor yang menyebabkan berubahnya gambaran diri
karena proses patologik penyakit.
 2. Identitas, bervariasi sesuai dengan tingkat perkembangan individu.
3. Peran, transisi peran dapat dari sehat ke sakit, ketidak sesuaian antara
satu peran dengan peran yang lain dan peran yang ragu diman aindividu
tidak tahun dengan jelas perannya, serta peran berlebihan sementara
tidak mempunyai kemmapuan dan sumber yang cukup.
4. Ideal diri, keinginann yang tidak sesuai dengan kenyataan dan
kemampuan yang ada.
5. Harga diri, tidakmampuan dalam mencapai tujuan sehingga klien merasa
harga dirinya rendah karena kegagalannya.
c. Hubungan sosial
Berbagai faktor di masyarakat yang membuat seseorang disingkirkan atau
kesepian, yang selanjutnya tidak dapat diatasi sehingga timbul akibat berat seperti
delusi dan halusinasi. Konsep diri dibentuk oleh pola hubungan sosial khususnya
dengan orang yang penting dalam kehidupan individu. Jika hubungan ini tidak sehat
maka individu dalam kekosongan internal. Perkembangan hubungan sosial yang
tidak adeguat menyebabkan kegagalan individu untuk belajar mempertahankan
komunikasi dengan orang lain, akibatnya klien cenderung memisahkan diri dari
orang lain dan hanya terlibat dengan pikirannya sendiri yang tidak memerlukan
kontrol orang lain. Keadaan ini menimbulkan kesepian, isolasi sosial, hubungan
dangkal dan tergantung. Kondisi itulah yang merangsang terjadinya halusinasi
hingga berdampak pada ansietas.

d. Spiritual
Keyakinan klien terhadapa agama dan keyakinannya masih kuat, tetapi tidak
atau kurang mampu dalam melaksnakan ibadatnmya sesuai dengan agama dan
kepercayaannya.

8. Status mental
a. Penampila klien tidak rapi dan tidak mampu utnuk merawat dirinya sendiri.
b. Pembicaraan keras, cepat dan inkoheren.
c. Aktivitas motorik, Perubahan motorik dapat dinmanifestasikan adanya peningkatan
kegiatan motorik, gelisah, impulsif, manerisme, otomatis, steriotipi.
d. Alam perasaan
Klien nampak ketakutan dan putus asa.
e. Afek dan emosi.
Perubahan afek terjadi karena klien berusaha membuat jarak dengan perasaan
tertentu karena jika langsung mengalami perasaa tersebut dapat menimbulkan
kecemasan.

f. Interaksi selama wawancara

Sikap klien terhadap pemeriksa kurang kooperatif, kontak mata kurang,
menunjukkan ekspresi bingung.
g. Persepsi
Persepsi melibatkan proses berpikir dan pemahaman emosional terhadap suatu
obyek. Perubahan persepsi dapat terjadi pada satu atau lebih panca indera yaitu
penglihatan, pendengaran, perabaan, penciuman dan pengecapan. Perubahan persepsi
dapat ringan, sedang dan berat atau berkepanjangan.

h. Proses berpikir
Klien yang terganggu pikirannya sukar berperilaku kohern, tindakannya cenderung
berdasarkan penilaian pribadi klien terhadap realitas yang tidak sesuai dengan penilaian
yang umum diterima. Gangguan biasanya berupa halusinasi. Jika persepsinya
terangsang klien akan menunjukkan kecemasan yang berlebihan.

Penilaian realitas secara pribadi oleh klien merupakan penilaian subyektif yang
dikaitkan dengan orang, benda atau kejadian yang tidak logis.(Pemikiran autistik).
Klien tidak menelaah ulang kebenaran realitas. Pemikiran autistik dasar perubahan
proses pikir yang dapat dimanifestasikan dengan pemikian primitf, hilangnya asosiasi,
pemikiran magis, delusi (waham), perubahan linguistik (memperlihatkan gangguan pola
pikir abstrak sehingga tampak klien regresi dan pola pikir yang sempit).

i. Tingkat kesadaran
Kesadran yang menurun, bingung. Disorientasi waktu, tempat dan orang.

j. Memori
Gangguan daya ingat yang baru saja terjadi )kejadian pada beberapa jam atau hari
yang lampau) dan yang sudah lama berselang terjadi (kejadian beberapa tahun yang
lalu).

k. Tingkat konsentrasi
Klien tidak mampu berkonsentrasi
 l. Kemampuan penilaian
Gangguan ringan dalam penilaian atau keputusan.

A. Analisa Data

DATA-DATA MASALAH KEPERWATAN

Data Subjektif :

1. Pasien menyatakan makan 1x sehari

2. Pasien mengeluhkan adanya
penurunan menelan

Data Objektif : Nutrisi tidak adekuat

1. BB turun 10 %
2. Pasien terlihat lemah
3. Penurunan albumin serum

Data Subjektif :

1. Pasien mennyatakan sering lupa

ketika melakukan kegiatan.
2. Pasien mengatakan ketakutan ketika
bertemu dengan perawat

Data Objektif : Gangguan kognitif

1. Pasien terlihat ketakutan dan

kebingungan
2. Klien kurang koopeartif, tidak
memperdulikan kehadiran orang lain
dan pembicaraannya tidak kohern
dengan yang diharapkan
3. Pasien terlihat agnosia, apraksia, dan
afasia
Data Subjektif :

1. Pasien mengeluhkan susah tidur

Data Objektif : Disorientasi ruang, tempat, waktu.

1. Pasien terlihat pucat dan susah

konsentrasi
2. Pasien suka berkeluyuran atau
mondar-mandir
3. Gangguan persepsi dan orientasi
Data Subjektif :

1. Pasien menyatakan jarang mandi

2.
Data Objektif : Perubahan pola perilaku

1. Perhatian pasien menurun

2. Kurang perawatan diri
3. Menarik diri dari aktivits sosial yang
biasa
 B. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan proses pikir: Ansietas b.d degenerasi neuron ireversibel
2. Perubahan pola perilaku b.d disorientasi waktu, orang, dan ruang
3. Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku
4. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir

C. Intervensi
1. Gangguan proses pikir: Konfusi kronis b.d degenerasi neuron ireversibel
Kriteria hasil: mengalami penurunan tingkat frustasi, khususnya ketika berpartisipasi
dalam aktifitas sehari-hari.

Intervensi Rasional

Mandiri:

1. Pertahankan kenyamanan, 1. mengurangi input yang mengganggu,

lingkungan yang tenang kepadatan, kekacauan, dan suara ribut
meningkatkan sensori yang berlebihan
yang memperberat kerusakan neuron
2. komunikasi non-verbal ini memperkecil
kesempatan untuk terjadinya kesalahan
2. Lakukan pendekatan dengan pola
interpretasi dan potensi agitasi.
yang lambat dan tenang
Pendekatan yang terburu-buru dapat
mengejutkan dan mengancam klien salah
menginterpretasikan atau merasa
terancam oleh orang dan atau situasi
imajiner.
3. Mempertahankan realitas, meng-
ekspresikan ketertarikan, dan
meningkatkan perhatian, khususnya pada
klien dengan gangguan persepsi

4. Nama membentuk identitas diri kita dan

 membangun realitas serta mengenalkan
individu. Klien mungkin merespon
3. Berhadapan dengan individu ketika
namanya sendiri lama setelah gagal
berbicara
mengenali nama seseorang.
4. Panggil klien sesuai namanya 5. Meningkatkan kesempatan untuk
pemahaman. Suara yang nyaring, nada
yang keras mengundang kemarahn dan
stres, yang dapat memicu ingatan
terutama konfrontasi dan provokasi
respon marah.

6. tertawa dapat membantu komunikasi dan

5. Gunakan suara rendah dan bicara
membantu mengembalikan labilitas
dengan perlahan kepada klien.
emosional.

1. Dosis kecil dapat digunakan untuk

mengontrol agitasi, delusi, halusinasi.
Mellaril sering digunakan karena efek
6. Selingi interaksi dengan humor
samping ekstrapiramidal yang lebih kecil
(misal distonia, akatisia), maslah
penglihatan, dan khususnya cara
Kolaborasi:
berjalan.
1. Berikan obat-obatan sesuai
indikasi 2. Menungkatkan kadar asetilkolin di
a. Antipsikotik: korteks serebral untuk mengembangkan
haloperidol(haldol), fungsi kognitif dan otonomi pada
tioridasin(mellaril) demensia ringan dan sedang. Cognex
tampak tidak mengubah perjalanan
penyakit, dan efeknya lebih sedikit
sejalan dengan kemajuan penyakit.
Catatan: obat toksik untuk hati, tapi
efeknya reversibel.
 b. Takrin (cognex)

2. Perubahan pola perilaku b.d disorientasi waktu, orang, dan ruang

Kriteria Hasil : Mengenali perubahan dalam berpikir/ bertingkah laku

Intervensi Rasional

1. meningkatkan komunikasi yang 1. meningkatkan percaya diri klien dan

meningkatkan perasaan integritas
seseorang
2. bantu individu untuk membedakan
antara pikiran dengan realita
3. berikan individu kesempatan untuk
sosialisasi positif
bisa mengarahkan jika ada perubahan
perilaku.
2. pikiran yang realistis akan membuat
perilaku menjadi realistis.
3. Dengan bersosialisasi, perilaku yang
timbul akan terarah.

3. Gangguan pola tidur b.d perubahan pola perilaku

Kriteria hasil:
a. membangun pola tidur yang adekuat dengan pengurangan kegiatan yang tidak
berguna.
b. Klien akan mempertahankan keseimbangan aktifitas dan istirahat

Intervensi Rasional

1. Berikan waktu untuk istirahat yang
adekuat.
2. Sediakan makanan kecil sore hari, susu
hangat, mandi, menggosok atau
memijat bagian punggung dengan
pelembab.
3. Kurangi asupan cairan pada malam
hari. Ke kamar mandi sebelum tidur
1. walaupun aktifitas fisik dan mental
yang panjang menyebabkan
kelelahan yang dapat meningkatkan
konfusi, aktifitas terprogram tanpa
stimulasi berlebihan akan
meningkatkan tidur.
2. Memberikan rasa relaksasi dan ras
kantuk serta membantu memenuhi
kebutuhan perawatan kulit.
3. Mengurangi kebutuhan untuk
bangun ke kamar
 mandi/inkontinensia pada malam
hari.
4. Alunkan musik yang lembut atau
4. Mengurangi stimulasi sensori
”suara lembut”.
dengan memblok suara dari
lingkungan yang dapat
Kolaborasi mengganggu istirahat tidur.
a. Mungkin efektif dalam menangani
1. Berikan medikasi sesuai
pseudodemensia atau depresi,
indikasi untuk tidur.
meningkatkan kemampuan untuk
a. Antidepresan
tidur.
Misal: amitriptilin (elavil),
b. Bila digunakn dengan hemat,
doksepin (sinequan)
hipnotik dosis rendah efektif
b. Hipnotik-sedatif dalam mengatasi insomnia, atau”
Misal: kloral hidrat (noctec), sundowner”.
oksazepam (serax),
triazolam (halcion).

4. Resiko perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh b.d gangguan proses pikir
Kriteria hasil:
a. Klien akan makan-makanan bergizi dengan seimbang
b. Klien akan mempertahankan atau penambahan berat badan dengan tepat

Intervensi Rasional

1. Tentukan jumlah latihan 1. Asupan nutrisi perlu dilakukan

fisik/langkah yang telah dilakukan
klien.
2. Tawarkan makanan ringan satu atau
dua jenis selama satu hari sesuai
indikasi.
untuk memenuhi kebutuhan yang
berhubungan dengan individu.
2. Makanan porsi kecil dapat
memperkuat asupan yang sesuai.
Membatasi jenis makanan yang
ditawarka pada satu waktu
mengurangi kebingungan yang
berkaitan dengan pilihan makanan.