ASUHAN KEPERAWATAN

GANGGUAN ELIMINASI URIN

DI RSUD ULIN BANJARMASIN RUANG BEDAH UMUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners Pada Stase Keperawatan
Dasar Profesi

OLEH :

NAMA: NURLITA ARIANI, S.Kep

NIM: 18.31.1159

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2018-2019
 LAPORAN PENDAHULUAN

GANGGUAN ELIMINASI URIN DAN FEKAL

DI RSUD ULIN BANJARMASIN RUANG BEDAH UMUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners Pada Stase Keperawatan
Dasar Profesi

OLEH :

NAMA: NURLITA ARIANI, S.Kep

NIM: 18.31.1159

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2018-2019
 DOPS

PEMASANGAN INFUS

DI RSUD ULIN BANJARMASIN RUANG BEDAH UMUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners Pada Stase Keperawatan
Dasar Profesi

OLEH :

NAMA: NURLITA ARIANI, S.Kep

NIM: 18.31.1159

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2018-2019
 LOG BOOK

PEMASANGAN INFUS

DI RSUD ULIN BANJARMASIN RUANG BEDAH UMUM

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Program Pendidikan Profesi Ners Pada Stase Keperawatan
Dasar Profesi

OLEH :

NAMA: NURLITA ARIANI, S.Kep

NIM: 18.31.1159

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2018-2019
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN / LOG BOOK
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL DI RUANG GICU /ICCU
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Tanggal 25 – 30 MARET 2019

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Individu

Pada Stase Gawat Darurat Program Profesi Ners

Oleh :

ROSA SOSIAWATI, S. Kep

NIM : 18.31.1180

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2018-2019
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN / LOG BOOK
PENGUKURAN TANDA-TANDA VITAL DI RUANG GICU /ICCU
RSUD Dr. H. MOCH. ANSARI SALEH BANJARMASIN
Tanggal 25 – 30 MARET 2019

Oleh :

ROSA SOSIAWATI,S. Kep

NIM : 18.31.1180

Banjarmasin,

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

(Fadhil Al Mahdi, S.Kep., Ns., M.MKes) (M. Pauzin, S.Kep., Ns)

 LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN NUTRISI

A. Konsep Kebutuhan Nutrisi

1. Definisi/ deskripsi kebutuhan nutrisi
Nutrisi adalah zat-zat gizi atau zat-zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan
penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima
makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahan-bahan
tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuh serta mengeluarkan sisanya (Tarwoto &
Wartonah, 2015).

Pemenuhan nutrisi merupakan proses memasukkan dan pengolahan zat makan oleh
tubuh yang bertujuan menghasilkan energi dan digunakan dalam aktivitas tubuh. (A.
Aziz Alimul H, 2009).

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah intake nutrisi tidak mencukupi untuk
memenuhi kebutuhan metabolisme (NANDA, 2011).

B. Mekanisme Fisiologi Sesuai Kebutuhan Dalam Bentuk Skematik

a. Fisiologi sistem/ fungsi normal sistem pencernaan
Fungsi utama sistem pencernaan adalah memindahkan zat nutrien (zat yang sudah
dicerna), air dan garam yang berasal dari zat makanan untuk didistribusikan ke sel-sel
melalui sistem sirkulasi.Zat makanan merupakan sumber energi bagi tubuh.Agar
makanan dapat dicerna secara optimal dalam saluran pencernaan, maka saluran
pencernaan harus mempunyai persediaan air, elektrolit dan zat makanan yang terus-
menerus. Untuk ini dibutuhkan:
1. Pergerakan makan melalui saluran pencernaan
2. Sekresi getah pencernaan
3. Absorbsi hasil pencernaan, air dan elektrolit
4. Sirkulasi darah melalui organ gastrointestinal yang membawa zat yang diabsorbsi.
Proses pencernaan makanan antara lain:
1. Mengunyah
2. Menelan.
a. Pengaturan saraf pada tahap menelan
 b. Tahap menelan diesofagus.
3. Makanan dilambung
4. Pengosongan dilambung
5. Faktor reflex duodenum
6. Pergerakan usus halus
a. Gerakan kolon
b. Gerakan mencampur
c. Gerakan mendorong
7. Defekasi.

b. Anatomi Sistem Pencernaan Manusia

Fungsi utama sistem pencernaan adalah untuk memberikan tubuh dengan nutrisi untuk
tumbuh dan mempertahankan diri dan untuk menghilangkan produk limbah dari
tubuh.

Organ pencernaan manusia dan fungsinya:

a) Rongga mulut (cavum oris)
 Pada rongga mulut makanan mulai dicerna secara mekanik dan kimiawi.Adapun
alat kelenjar di dalam rongga mulut adalah gigi, lidah, dan kelenjar ludah.Di
mulut, makanan dibasahi oleh air liur, cairan lengket yang mengikat partikel
makanan bersama-sama menjadi massa lembut.
b) Faring
Bagian atas pada kerongkongan disebut tekak (faring) yang merupakan
pertemuan antara saluran pernapasan di depan (nasofaring) dan saluran
pencernaan di belakang (orofaring) yang ditutup oleh epiglotis. Juga dikenal
sebagai tenggorokan, faring adalah sebagian kecil dari sistem pencernaan yang
terletak antara mulut dan kerongkongan (di belakang hidung). Dari mulut,
makanan dicerna saat didorong, tertelan dan pindah ke kerongkongan melalui
faring.
c) Esofagus
Makanan dari faring dilewatkan melalui kerongkongan dan kemudian ke perut
dengan gerakan peristaltik (kontraksi berirama lambat dan relaksasi otot-otot
kerongkongan).
Kerongkongan adalah tabung berotot berdinding tebal terletak di belakang
tenggorokan yang memanjang melalui leher dan dada ke perut.
d) Lambung
Kerongkongan bergabung dengan lambung pada titik tepat di bawah
diafragma.Sebuah katup seperti cincin otot yang disebut sphincter jantung
mengelilingi pembukaan ke perut.Sphincter rileks saat bolus melewati dan
kemudian dengan cepat menutup.Lambung merupakan kantong kantong yang
dapat membesar terletak tinggi di rongga perut.Lapisan kontraksi otot lambung
pada bolus makanan dengan cairan lambung untuk membentuk cairan pekat yang
disebut chyme. Lambung mensekresi asam cairan pencernaan (sekitar 2,8 liter per
hari) untuk bahan kimia yang memecah partikel makanan.
e) Usus halus
Setelah makanan dicampur dan dicerna dalam perut, itu dipindahkan ke usus kecil
(sekitar 20 meter) untuk pencernaan lebih lanjut.Terdiri duodenum, jejunum, dan
ileum, usus kecil adalah bagian dari sistem pencernaan yang menyerap nutrisi
dari makanan yang dicerna.
f) Hati dan Pankreas
 Hati adalah organ vital yang mengeluarkan air empedu untuk pencernaan
lemak.Empedu dari hati disimpan dalam kantong empedu (struktur seperti
kantung kecil) dan kemudian dilepaskan ke usus kecil. Demikian juga, pankreas
juga merupakan organ terkait pencernaan yang menghasilkan campuran enzim
untuk pencernaan karbohidrat, lemak dan protein.
g) Usus Besar
Usus kecil bergabung dengan usus besar pada perut bagian kanan bawah tubuh.
Kedua organ bertemu di kantung buta disebut sekum dan proses seperti jari
kecil yang disebut usus buntu. Makanan dari usus kecil melewati bagian sekum,
dimana air dan elektrolit yang diserap.Sisa makanan yang tidak tercerna (atau
limbah) ditransfer ke kolon asendens dulu, lalu ke usus besar arah melintang dan
kolon sigmoid.Limbah dari kolon sigmoid dipindahkan ke rektum, di mana
disimpan sampai saat buang air besar.Akhirnya, limbah dilewatkan sebagai tinja
melalui anus.
Elemen-elemen Nutrisi atau Zat Gizi
a. Karbohidrat
Karbohidrat merupakan sumber energi utama tubuh.Sumber karbohidrat berasal
dari makanan pokok, umumnya berasal dari tumbuh-tumbuhan seperti beras,
jagung, kacang, sagu, singkong.Selain itu karbohidrat juga berasal dari hewani.
b. Protein
Protein merupakan unsur zat gizi yang sangat berperan dalam penyusunan
senyawa-senyawa penting seperti enzim, hormon, dan antibodi. Sumber hewani
seperti susu, daging, telur, hati, udang, kerang, ayam dan sebagainya. Protein
nabati seperti jagung, kedelai, kacang hijau, tepung terigu dan sebagainya.
c. Lemak
Lemak merupakan sumber energi yang menghasilkan jumlah kalori lebih besar
daripada karbohidrat dan protein.Sumber lemak nabati seperti pada kacang-
kacangan, kelapa dan lain-lain.Sementara hewani seperti pada daging sapi,
kambing dan lain-lain.
d. Vitamin
Vitamin merupakan komponen organik yang dibutuhkan tubuh dalam jumlah
kecil dan tidak dapat diproduksi dalam tubuh. Vitamin sangat berperan dalam
proses metabolisme dalam fungsinya sebagai katalisator.
e. Mineral
 Mineral adalah ion anorganik esensial untuk tubuh karena peranannya sebagai
katalis dalam reaksi biokimia.
f. Air
Merupakan media transpor nutrisi dan sangat penting dalam kehidupam sel-sel
tubuh. Setiap hari, sekitar 2 liter air masuk ketubuh kita melalui minum,
sedangkan cairan digestif yang diproduksi oleh berbagai organ saluran
pencernaan sekitar 8-9 liter sehingga sekitar 10-11 liter cairan beredar dalam
tubuh dan hanya 50-200 ml yang dikeluarkan melalui feses selebihnya
direabsorbsi.
Keseimbangan Energi
Energi yang dibutuhkan oleh tubuh untuk aktivitas dan fungsi fisiologi organ tubuh.
Keseimbangan energi = pemasukan energi – pengeluaran energi.
a. Intake Energi
Energi yang masuk merupakan energi yang dihasilkan selama oksidasi
makanan.Besarnya energi yang dihasilkan diukur dengan satuan kalori.Satu
kilokalori juga disebut satu kalori besar (K) atau kkal yaitu jumlah panas yang
dibutuhkan untuk menaikkan temperature 1 kg air sebanyak 10C. Satu kkal = 1 K
atau sama dengan 1000 kalori. Ketika makanan tidak tersedia, maka akan terjadi
pemecahan glikogen yang tersimpan dalam hati dan jaringan otot.
b. Output Energi
1. Output energi saat istirahat
Pada saat istirahat, energi dibutuhkan untuk proses-proses vital tubuh seperti
aktivitas enzim, pergerakan jantung, permapasan, dan lain-lain.Energi yang
dibutuhkan pada saat istirahat total disebut BMR. Pengukuran BMR dilakukan
dengan mengukur konsumsi oksigen dan produksi CO pada saat istirahat
dimana seseorang harus puasa selama 12 jam, istirahat mental dan fisik, tidur
telentang selama tes, dalam keadaan sadar dan temperature lingkungan antara
20-250C.
2. Output energi saat aktivitas
Energi yang dikeluarkan saat aktivitas tergantung dari jenis aktivitas yang
dilakukan. Jika nilai intake energi lebih kecil dari output energi, maka disebut
keseimbangan negatif sehingga cadangan makanan dikeluarkan dan hal ini
akan mengakibatkan penurunan berat badan.
c. Faktor-faktor yang mempengaruhi ketidakseimbangan nutrisi
1. Faktor fisiologis, merupakan faktor yang terkait dengan proses pencernaan atau
intake makanan.
a. Intake nutrisi
Intake nutrisi yang kurang dari kebutuhan tubuh menimbulkan kekurangan
nutrisi, demikian juga sebaliknya jika intake nutrisi berlebihan juga
menimbulkan ketidakseimbangan nutrisi seperti: overweight, obesitas.
b. Kemampuan pencernaan dan absorbsi makanan
Kemampuan mencerna dan mengabsorbsi makanan dipengaruhi oleh
adekuatnya fungsi organ pencernaan.Adanya peradangan saluran cerna atau
organ pencernaan seperti gastritis, kolesistisis, colitis serta adanya obstruksi
usus menimbulkan tidak adekuatnya kebutuhan nutrisi.
c. Kebutuhan metabolic
Meningkatnya kebutuhan nutrisi tubuh pada kondisi tertentu dapat
mempengaruhi status nutrisi seperti pada: masa pertumbuhan yang cepat
seperti bayi, remaja maupun keadaan hamil. Meningkatnya metabolisme,
stress maupun penyakit tertentu seperti kanker dan AIDS.
2. Gaya hidup dan kebiasaan
Kebiasaan makan seperti waktu makan pada jam tertentu, makan bersama, cara
penyajiaan makanan, jenis makanan pasien, jika mengalami perubahan maka
dapat mempengaruhi selera dan intake makan.
3. Budaya dan keyakinan
Adanya budaya dan keyakinan yang salah dalam lingkungan masyarakat tertentu
dalam mengonsumsi makanan menimbulkan tidak adekuatnya status nutrisi.
4. Kemampuan ekonomi atau tersedianya dana
Kemiskinan menimbulkan daya beli makanan menjadi berkurang dengan
demikian intake makanan juga otomatis berkurang. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
juga akan terganggu.
5. Penggunaan obat-obatan dan interaksi nutrisi
Penggunaan obat-obatan dalam jangka lama menimbulkan komplikasi yang dapat
menghambat intake makanan maupun absorbs nutrient. Misalnya obat-obat untuk
psikiatri.
6. Jenis kelamin
 Kebutuhan nutrisi laki-laki dengan perempuan berbeda.Hal ini berkaitan dengan
meningkatnya aktivitas, BMR, maupun besarnya masa otot.
7. Pembedahan
Keadaan luka dan proses penyembuhan luka, membutuhkan lebih banyak
nutrient. Demikian juga pada pembedahan saluran pencernaan juga berpotensi
tidak adekuatnya intake makanan.
8. Kanker dan pengobatan kanker
Kanker merupakan kondisi dimana sel-sel berpoliferasi dengan cepat dan tidak
terkendali.Pembelahan sel yang cepat membutuhkan energi yang banyak
sehingga metabolism meningkat.Pengobatan kanker dengan kemoterapi
mempunyai efek mual sehingga dapat mengurangi intake nutrisi.
9. Penggunaan alcohol
Alkohol mempunyai efek tidak nafsu makan sehingga kebutuhan nutrisi akan
berkurang.
10. Status psikologis
Respon stress pada individu berbeda, ada individu yang mengalami stress akan
meningkatkan nafsu makan, namun juga sebaliknya tidak nafsu makan.

d. Macam-macam gangguan yang berkaitan dengan ketidakseimbangan nutrisi

1. Kelebihan berat badan atau overweight
Overweight merupakan kelebihan berat badan dibandingkan dengan berat badan
ideal.Untuk menentukan status overweight dipakai dengan ukuran Indeks Masa
Tubuh (BMI atau IMT) serta dengan membandingkan perhitungan berat badan
ideal. Overweight diidentifikasi dengan kriteria untuk orang Asia jika BMI antara
23,0-24,9 (normal: 18,5-22,9) atau kelebihan berat badan antara 10-20% dari berat
badan ideal.
2. Obesitas
Merupakan kondisi dimana terjadi penimbunan lemak tubuh dalam jumlah yang
berlebihan dalam tubuh sehingga berat badan jauh melebihi dari normal. Obesitas
menurut WHO (2006) dikelompokkan menjadi : preobesitas dengan BMI antara
30-34,9 kg/m2, obesitas IIdengan BMI 35,0-39,9 kg/m2dan obesitas III dengan
BMI lebih dari 40,0 kg/m2.
3. Berat badan kurang atau underweight
 Underweight merupakan kondisi dimana berat badan kurang dari berat badan
normal, yaitu kurang dari 10% berat badan ideal atau BMI kurang dari 18,5.
Kondisi yang menyebabkan berat badan kurang adalah asupan nutrisi yang kurang
seperti pembatasan makanan, ketidakmampuan menyediakan makanan, pecandu
alkohol dan obat terlarang serta berbagai penyakit seperti hipertiroid, cacingan,
TBC paru, penyakit kanker dan penyakit infeksi.

C. Rencana Asuhan Klien dengan Gangguan Kebutuhan Nutrisi

1. Riwayat keperawatan
a. Anggaran makan, makanan kesukaan, waktu makan
b. Apakah ada diet yang dilakukan secara khusus?
c. Apakah ada penurunan dan peningkatan berat badan dan berapa lama periode
waktunya?
d. Apakah ada status fisik pasien yang dapat meningkatkan diet seperti luka bakar dan
demam?
e. Apakah ada toleransi makanan/minuman tertentu?
2. Pemeriksaan fisik: data focus
a. Keadaan fisik: apatis, lesu
b. Berat badan: obesitas, kurus.
c. Otot: flaksia atau lemah, tonus kurang, tidak mampu bekerja
d. Sistem saraf: bingung, rasa terbakar, reflek menurun
e. Fungsi gastrointestinal: anoreksia, konstipasi, diare, pembesaran liver atau limpa
f. Kardiovaskuler: denyut nadi > 100x/menit, irama abnormal, tekanan darah
rendah/tinggi
g. Rambut: kusam, kering, pudar, kemerahan, tipis, pecah/patah-patah
h. Kulit (Kering, pucat, iritasi, petekhie, lemak disubkutan tidak ada)
i. Bibir (kering, pecah-pecah, bengkak, lesi, stomatitis, membrane mukosa pucat)
j. Gusi: pendarahan, peradangan
k. Lidah (Edema, hiperemasis)
l. Gigi (Karies, kotor0
m. Mata (Konjungtiva pucat, kering, exoftalmus)
n. Kuku (Mudah patah)
o. Pengukuran antopometri:
1) Berat badan ideal: (TB-100) ±10%.
 2) Lingkar pergelangan tangan
3) Lingkar lengan atas (MAC):
Nilai normal: Wanita = 28,5 cm
Laki-laki: 28,3 cm
4) Lipatan kulit pada otot trisep (TSF):
Nilai normal: Wanita = 16,5 – 18 cm
Pria: 12,5 – 16,5 cm.

D. Pemeriksaan penunjang
Laboratorium:
a. Albumin: (N:4-5,5 mg/100 ml)
b. Transferin: (N:170-25 mg/100 ml)
c. Hb: (N: 12 mg%)
d. BUN: (N: 10-20 mg/100 ml)
e. Ekskresi kreatinin untuk 24 jam (N: laki-laki 0,6-1,3 mg/100 ml. Wanita: 0,5-1,0 mg/
100 ml)

E. Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul

Diagnosa 1: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (NANDA 2011).
a. Definisi
Keadaan dimana intake nutrisi kurang dari kebutuhan metabolisme tubuh (NANDA,
2011).
b. Batasan Karakteristik
Penggunaan diagnosis ini hanya jka terdapat satu diantara tanda NANDA berikut:
1) Berat badan kurang dari 20% atau lebih dibawah berat badan ideal untuk tinggi
badan dan rangka tubuh.
2) Asupan makanan kurang dari kebutuhan metabolik, baik kalori total maupun zat
gizi tertentu.
3) Kehilangan berat badan dengan asupan makanan yang adekuat.
4) Melaporkan asupan makanan yang tidak adekuat kurang dari recommended daily
allowance (RDA).

Subjektif:
a) kram abdomen
 b) nyeri abdomen
c) menolak makan
d) indigesti
e) persepsi ketidakmampuan untuk mencerna makanan
f) melaporkan perubahan sensasi rasa
g) melaporkan kurangnya makanan
h) merasa cepat kenyang setelah mengkonsumsi makanan.
Objektif:
1. pembuluh kapiler rapuh
2. diare
3. adanya bukti kekurangan makanan
4. kehilangan rambut yang berlebihan
5. kurangnya minat terhadap makanan
6. membrane mukosa pucat
7. kelemahan otot yang berfungsi untuk menelan atau mengunyah
c. Faktor yang berhubungan
1) ketergantungan zat kimia
2) penyakit kronis
3) kesulitan mengunyah atau menelan
4) faktor ekonomi
5) intoleransi makanan
6) kebutuhan metabolik tinggi
7) refleks mengisap pada bayi tidak adekuat
8) kurang pengetahuan dasar tentang nutrisi
9) akses terhadap makanan terbatas
10) hilang nafsu makan
11) mual dan muntah
12) pengabaian oleh orang tua
13) gangguan psikologis

Diagnosa 2: Gangguan menelan

a. Definisi
Fungsi mekanisme menelan yang tidak normal, berhubungan dengan defisit struktur atau
fungsi mulut, faring atau esofagus (NANDA, 2011).
b. Batasan Karakteristik
Gangguan fase faring:
1) ketidaknormalan fase faring pada pemeriksaan menelan.
2) perubahan posisi kepala
3) tersedak, batuk, dan muntah
4) penundaan menelan
5) penolakan makanan
6) suara serak
7) elevasi laring yang tidak adekuat
8) menelan berulang-ulang
9) refluks hidung
10) infeksi paru berulang
11) demam yang tidak jelas penyebabnya.

Gangguan fase esofagus:

1. ketidaknormalan fase esofagus pada pemeriksaan menelan
2. napas berbau asam
3. gemeretak
4. keluhan adanya “sesuatu yang tersangkut”
5. penolakan makanan atau membatasi volume
6. nyeri epigastrik atau nyeri ulu hati

Gangguan fase mulut

1) ketidaknormalan fase mulut pada pemeriksaan menelan
2) batuk, tersedak, dan muntah sebelum menelan
3) makanaan jatuh dari mulut
4) makanan dikeluarkan dari mulut
5) ketidakmampuan membersihkan rongga mulut
6) penutupan bibir tidak sempurna
7) kurang mengunyah
8) kurangnya aktivitas lidah untuk membentuk bolus
c. Faktor yang berhubungan
Defisit congenital
1. masalah perilaku pemberian makan
 2. masalah hipotonia yang signifikan
3. penyakit jantung kongenital
4. riwayat pemberian makan melalui slang
5. obstruksi mekanis (misalnya edema, slang trakeostomi, tumor)
6. gangguan neuromuscular (misalnya penurunan atau ketiaadaan refleks muntah,
gangguan perseptual, paralisis wajaha)
7. gangguan pernapasan
8. anomali jalan napas atas.
Masalah neurologis
1. kelainan anatomis dapatan
2. paralisis serebri
3. keterlibatan saraf cranial
4. penyakit refluks gastroesofagus
5. abnormalitas laring atau orofaring
6. defek rongga hidung atau nasofaring
7. defek trakea, laring, atau esophagus
8. trauma
9. cedera kepala akibat trauma
10. anomali jalan napas atas.
F. Perencanaan
Diagnosa 1: Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
a. Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC
1. Memperlihatkan status gizi
Asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indikator sebagai berikut:
(sebutkan 1-5: tidak adekuat, sedikit adekuat, cukup adekuat, sangat adekuat).
2. Makanan oral atau pemberian makanan lewat selang
3. Asupan cairan oral atau IV
Mempertahankan massa tubuh dan berat badan dalam batas normal
b. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
Mandiri
1) Kaji faktor yang mungkin menjadi penyebab kekurangan nutrisi
Banyak faktor yang mempengaruhi kekurangan nutrisi sehingga identifikasi
faktor penyebab menjadi penting sebagai bahan intervensi
 2) Tanyakan kebiasaan makan, pantangan makan, alergi dan jenis makanan yang
disukai.
Data untuk perencanaan makan pasien
3) Timbang berat badan pasien
Berat badan merupakan salah satu indikator status nutrisi
4) Jaga kebersihan badan dan mulut pasien
Meningkatkan selera makan pasien
5) Anjurkan pasien makan dengan porsi yang kecil tetapi sering sesuai dengan diet
yang diberikan.
Mengurangi rasa mual dan meningkatkan asupan nutrisi
6) Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan diet yang sesuai.
Merencanakan jenis dan diet yang sesuai kebutuhan pasien.

Diagnosa 2: Gangguan menelan

a. Tujuan dan kriteria hasil (outcome criteria): berdasarkan NOC
Menunjukkan status menelan, yang dibuktikan oleh indicator berikut (sebutkan 1-5:
gangguan ekstrem, tinggi, sedang, rendah dan tidak ada gangguan)
a. Mempertahankan makanan di dalam mulut
b. Mampu menelan
c. Mampu untuk mengosongkan rongga mulut.
b. Intervensi keperawatan dan rasional: berdasarkan NIC
Mandiri :
1) Pantau tingkat kesadaran, refleks batuk, refleks muntah dan kemampuan menelan
Menurunkan resiko aspirasi
2) Atur posisi pasien 900 selama makan
Mencegah dan menurunkan resiko aspirasi
3) Kaji mulut dari adanya makanan setelah makan
Mengatahui kemampuan menelan pasien
4) Konsultasikan dengan ahli gizi tentang makanan yang mudah ditelan
Memfasilitasi pasien agar mudah menelan serta mencerna makanan
 DAFTAR PUSTAKA

Tarwoto & Wartonah. (2015). Kebutuhan Dasar Manusia dan Proses Keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.

Wilkinson Judith M & Nancy R Ahem. (2011). Buku Saku Diagnosis Keperawatan: Diagnosa
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria Hasil NOC Edisi 9. Jakarta: EGC.

http://dokumen.tips/documents/laporan-pendahuluan-nutrisi-55a74de49c4b9.html

http://www.sridianti.com/fungsi-organ-sistem-pencernaan-manusia.html
 Banjarmasin, April 2018
Ners muda,

( Miya Heriani, S.Kep )

Preseptor Akademik

( Linda, Ns., M.Kep )

ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN / LOGBOOK

PENGUKURAN TANDA – TANDA VITAL

1. Tindakan keperawatan yang dilakukan: Pengukuran Tanda-tanda Vital

Nama klien : Tn. S.B
Diagnosa : Cedera Kepala Berat (CKB)

2. Diagnosa Keperawatan : Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik

3. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional :

Prinsip Tindakan Rasional
1. Mengkaji intervensi yang telah 1. Untuk tindakan non farmakologi
diberikan oleh dokter dan perawat. selanjutnya.
2. Melihat data TTV Klien
Tahap orientasi 2. Mengidentifikasi TTV sebelumnya
a. Menyapa dan menyebut nama a. Menjalin komunikasi terapeutik
klien b. Untuk menginformasikan kepada
b. Menjelaskan tujuan dan klien tindakan apa yang dilakukan
prosedur c. Persetujuan klien adalah inform
consent tindakan keperawatan
 c. Menanyakan kesediaan dan
kesiapan klien

Tahap interaksi a. Untuk mempermudah tindakan dan

a. Mengatur posisi klien sesuai kenyamanan pasien
kondisi klien

Mengukur Tekanan Darah a. Ukuran manset dapat berbeda pada

a. Menentukan ukuran manset pasien dewasa dan anak
yang sesuai dengan diameter
lengan pasien b. Agar denyut sistole dan diastole
b. Meraba arteri brachialis dan dapat terdengar dengan jelas
meletakkan diafragma stetoskop
di atas tempat denyut nadi arteri c. Perawat dapat memperkirakan batas
brachialis. sistole dan lebih fokus
c. Memompa sampai kira-kira
20mmHg di atas hasil d. Bunyi pada denyut pertama dan
pemeriksaan sebelumnya terakhir
d. Dengarkan bunyi sistole dan
diastole

Mengukur Suhu
a. Meletakkan termometer di
ketiak dengan posisi tepat
b. Tunggu 5 menit dan baca hasil
Mengukur nadi
a. Menekan kulit dekat arteri
radialis dengan 3 jari
b. Hitung jumlah nadi selama 60
detik.
a. Di ketiak terdapat banyak pembuluh
darah
b. Memastikan suhu telah di baca
termometer
a. Ujung jari sensitif terhadap
perabaan
b. Memastikan jumlah yang tepat

Mengukur pernafasan
a. Lihat gerakan dinding dada
pasien a. Dinding dada pasien menunjukkan
b. Hitung jumlah nafas pasien pernapasan pasien
selama 60 detik b. Memastikan jumlah yang tepat

Terminasi
a. Evaluasi hasil tindakan
b. Dokumentasi a. Memastikan semuanya tepat
b. Agar dapat dievaluasi

4. Bahaya - bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan cara
pencegahannya:
Penyebaran mikroorganisme dari alat-alat yang digunakan dalam melakukan
pemeriksaan TTV.
Pencegahannya : membersihkan alat-alat yang digunakan dalam melakukan
pemeriksaan TTV sebelum dan sesudah ke tempat klien.
5. Tujuan tindakan tersebut dilakukan:
Mengetahui keadaan umum klien.

6. Hasil yang didapatkan dan maknanya:

- Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Maknanya : Tekanan darah klien dalam batas normal
- Respirasi : 20 x/m
Maknanya : Frekuensi pernapasan klien tidak normal (Klien
menggunakan nasal kanul)
- Nadi : 85 x/m
Maknanya : Frekuensi nadi klien dalam batas normal
- Temperatur : 36,8ºC
Maknanya : Suhu tubuh klien dalam batas normal

7. Identifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat dilakukan untuk mengatasi

masalah/diagnosa tersebut (mandiri/kolaborasi).
- Mandiri : Observasi tiap 2 jam TTV klien, melakukan teknik distraksi dan
relaksasi
- Kolaborasi : pemberian obat golongan analgetik
 ANALISA SINTESA TINDAKAN KEPERAWATAN/ LOG BOOK

1. Tindakan keperawatan yang di lakukan : Pemasangan Infus

2. Nama Klien : Tn. I

3. Diagnosa Medis : BPH

4. Diagnosa Keperawatan :

a. Nyeri berhubungan dengan agen injuri (fisik)

b. Gangguan eliminasi berhubungan dengan retensi urin

c. Ansietas berhubungan dengan tindakan post operasi

5. Justifikasi Tindakan: Pemasangan infus merupakan prosedur invasif dan merupakan

tindakan yang sering dilakukan di rumah sakit. Namun, hal ini tinggi resiko

terjadinya infeksi yang akan menambah tingginya biaya perawatan dan waktu

perawatan. Tindakan pemasangan infus akan berkualitas apabila dalam

pelaksanaannya selalu mengacu pada standar yang telah ditetapkan, sehingga

 kejadian infeksi atau berbagai permasalahan akibat pemasangan infus dapat

dikurangi, bahkan tidak terjadi (Priharjo, 2008).

Pemberian cairan melalui infus merupakan tindakan memasukan cairan melalui

intravena yang dilakukan pada pasien dengan bantuan perangkat infus. Tindakan ini

dilakukan untuk memenuhi kebutuhan cairan dan elektrolit serta sebagai tindakan

pengobatan dan pemberian makanan (Aziz,2008)

5. Prinsip-prinsip tindakan dan rasional:

NO PRINSIP TINDAKAN RASIONAL

1. Persiapan alat yang dilakukan dalam Dengan menyiapkan alat
pemasangan infus dengan benar dapat
mempermudah dan
mempercepat pemasangan infus
2. Melakukan verifikasi program pengobatan Memastikan tindakan yang
pasien diberikan sesuai
dengan program pengobatan
pasien
3. Mencuci tangan Mencegah trasmisi
mikroorganisme
4. Mengidentifikasi pasien dan menjelaskan Mencegah terjadinya
maksud dan tujuan tindakan salah pasien dan mengurangi
rasa cemas
5. Mengatur posisi pasien senyaman mungkin Membuat keadaan pasien rileks
6. Dekatkan alat didekat pasien Mempermudah melakukan
tindakan
7. Sambungkan cairan infuske infus set, gantung Mempermudah
di tiang dalam pemasangan infus
8. Pasang perlak dibawah daerah yang akan menjaga kebersihan daerah
ditusuk sekitar penusukan
9. Pasang tourniquet 5-10 cm diatas tempat Untuk mempermudah
penusukan dan kencangkan menemukan vena yang akan
ditusuk
10. Pasang sarung tangan Mencagah penyebaran
mikroorganisme
11. Tentukan vena yang di tusuk Vena yang sesuai akan
mengurangi nyeri pada vena
12. Desinfeksi daerah yang akan ditusuk Mencegah penyebaran
mikroorganisme
13. Lakukan penusukan pada daerah yang sudah Cara ini dapat mengurangi
di desinfeksi dengan sudut 30o trauma saat memasukkan jarum
14. Lepas tourniquet apabila berhasil Mengurangi tekanan pada vena
15. Hubungkan jarum intravena dengan infus set, Untuk memberikan pasien
buka klem dan alirkan cairan cairan sesuai kebutuhan
 16. Fiksasi jarum intravena Agar jarumtidak lepas dan
tetap berada pada posisinya
17 Desinfeksi daerah tusukan dan tutup dengan Mencegah perkembangan
kasa steril dan plester mikroorganisme pada
daerah penusukan
18. Atur tetesan sesuai dengan kebutuhan pasien Menjalankan terapi cairan
sesuai anjuran
19 Melakukan evaluasi tindakan Mengetahui perasaan pasien
setelah dipasangan infus
20. Membereskan alat dan merapikan pasien Menjaga kebersihan tempat
tidur pasien
21. Berpamitan dengan pasien Menjaga etika di depan pasien
6. Bahaya-bahaya yang mungkin terjadi akibat tindakan tersebut dan

cara pencegahannya:

a. Bahaya: Adanya emboli udara di selang infus Pencegahannya: saat pemasangan

infuse pastikan tidak ada udara pada selang infus

b. Bahaya: Terjadi Hematom Pencegahan: teliti dalam melakukan penusukan pada

vena.

7. Tujuan tindakan tersebt di lakukan :

Untuk mengotrol status elektrolit, mempermudah pemberian injeksi obat, untuk

membantu proses transfusi.

8. Hasil yang didapat dan maknanya:

Infus berhasil terpasang, maka dengan pemasangan infus diharapkan keseimbangan

elektrolit dapat tercapai.

9. Indetifikasi tindakan keperawatan lainnya yang dapat di laukan untuk mengatasi

masalah /diagnosa tersebut :

Opsi lain untuk diagnosa klien untuk memberikan penyuluhan pada klien untuk

mengkonsumsi makanan atau minum yang dapat membantu keseimbangan

elektrolit.

Banjarmasin, 16 Desember 2018

Ners Muda ,
 Nurlita Ariani, S.Kep

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

M. Saputra, Ns.,MM Suci Kurniya, S.Kep., Ns

 PEMBERIAN OBAT INTRA VENA

STANDARD
OPERSIONAL
PROSEDUR
Pemberian obat / cairan dengan cara dimasukkan langsung ke
PENGERTIAN
dalam pembuluh darah vena
TUJUAN Melaksanakan fungsi kolaborasi dengan dokter
Pasien yang mendapatkan obat yang diberikan secara intra
KEBIJAKAN
vena (I.V)
PETUGAS Perawat
1. Sarung tangan 1 pasang
2. Spuit dengan ukuran sesuai kebutuhan
3. Jarum 1 (steril)
4. Bak spuit 1
5. Kapas alcohol dalam kom (secukupnya)
6. Desinfektan (zalf atau cair)
PERALATAN 7. Torniquet/manset
8. Perlak dan pengalas
9. Obat sesuai program terapi
10. Bengkok 1
11. Gergaji ampul (kalau perlu)
12. Plester luka (contoh: “Hansaplast” atau kasa dan plester
13. Buku injeksi/daftar obat

A. Tahap PraInteraksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

B. Tahap Orientasi
1. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
keluarga/pasien
PROSEDUR
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
PELAKSANAAN
C. Tahap Kerja
1. Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal
2. Memasang perlak dan alasnya
3. Membebaskan daerah yang akan di injeksi
4. Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk
5. Memakai hand schoon
6. Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari
arah dalam ke luar) biarkan kering
7. Mempertahankan vena pada posisi stabil
8. Memegang spuit dengan sudut 30 derajat
9. Menusuk vena dengan kemiringan 300, dan lubang jarum
menghadap ke atas
10. Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit
11. Membuka tourniquet
12. Memasukkan obat secara perlahan
13. Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan
kapas
14. Menutup daerah tusukan dengan “plester luka”
15. Membuang spuit ke dalam bengkok

D. Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
3. Berpamitan dengan klien
4. Membereskan alat-alat
5. Mencuci tangan
6. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan
 PENILAIAN PENCAPAIAN KOMPETENSI ASPEK KETRAMPILAN

PEMBERIAN OBAT INTRA VENA

N NILAI
ASEK YANG DINILAI BOBOT
O 0 1 2
A ALAT
1 Sarung tangan 1 pasang 0,5
2 Spuit sesuai kebutuhan 1
3 Jarum 1 (steril) 1
4 Bak spuit 1 1
5 Kapas alcohol dalam kom (secukupnya) 0,5
6 Desinfektan (zalf atau cair) 0,5
7 Torniquet/manset 1
8 Perlak dan pengalas 0,5
9 Obat sesuai program terapi 2
10 Baki/troly 0,5
11 Bengkok 1 0,5
12 Plester luka (contoh: “Hansaplast” atau kasa dan plester 0,5
13 Buku injeksi/daftar obat 0,5
B Tahap Pra Interaksi
1 Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada 1
2 Mencuci tangan 1
3 Menyiapkan obat sesuai prinsip 3
4 Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar 1
C Tahap Orientasi
1 Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik 1
2 Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada
2
keluarga/klien
3 Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan 1
D Tahap kerja
1 Mengatur posisi pasien dan pilih vena dari arah distal 1
2 Memasang perlak dan alasnya 1
3 Membebaskan daerah yang akan di injeksi 1
4 Meletakkan tourniquet 5 cm proksimal yang akan ditusuk 2
5 Memakai hand schoon 1
6 Membersihkan kulit dengan kapas alcohol (melingkar dari
2
arah dalam ke luar) biarkan kering
7 Mempertahankan vena pada posisi stabil 2
8 Memegang spuit dengan sudut 30 derajat 2
9 Menusuk vena dengan kemiringan 300, dan lubang jarum
3
menghadap ke atas
10 Melakukan aspirasi dan pastikan darah masuk spuit 2
11 Membuka tourniquet 2
12 Memasukkan obat secara perlahan 3
13 Mencabut spuit sambil menekan daerah tusukan dengan
1
kapas
14 Menutup daerah tusukan dengan “plester luka” 1
15 Membuang spuit ke dalam bengkok 1
E Tahap Terminasi
1 Melakukan evaluasi tindakan 1
2 Berpamitan dengan klien 1
3 Membereskan alat-alat 1
4 Mencuci tangan 1
5 Mencatat kegiatan dalam lembar catatan keperawatan 1
TOTAL 50