ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M DENGAN GANGGUAN
AMAN NYAMAN: NYERI
DI RUANG BOUGENVILE 3
RSUD dr. LOEKMONO HADI KUDUS

Tanggal Pengkajian : Senin, 20 Agustus 2018

Pukul : 13.00 WIB
Ruang/RS : Bougenville 3 RSUD dr. Loekmono Hadi Kudus

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Ny.M
Umur : 35 tahun
Alamat : Puyoh, Kudus
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2018
Diagnosa Medis : Tumor Mammae Dextra Sinistra
Nomor Register : 582607
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn.S
Umur : 39 th
Alamat : Puyoh, Kudus
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Klien : Suami

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan ada benjolan pada payudara kanan dan kiri, sakit jika ditekan
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pada tanggal 20 Agustus 2018 pasien datang ke poli Bedah RSUD dr. Loekmono
Hadi dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kanan dan kiri sejak 1
bulan yang lalu dan sakit bila ditekan. Kemudian klien disarankan untuk rawat
inap dan diprogram akan dilakukan operasi eksisi tumor payudara kanan dan kiri,
pasien dilakukan penanganan perawatan lanjutan di ruang Bougenvile 3.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Sebelum ini, pasien mengatakan pernah merasakan benjolan dipunggung 7 bulan
sebelumnya, namun hilang dengan sendirinya. Biasanya tiap sakit pasien
memeriksakan kesehatannya pada mantri atau dokter terdekat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga tidak mempunyai riwayat penyakit yang sama dengan klien, selain itu
dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit jantung, DM, TBC,
ashma, hipertensi maupun penyekit menular dan menurun lainnya.
 GENOGRAM

: laki-laki meninggal : ada hubungan

: tinggal serumah
: perempuan meninggal

: pasien

: perempuan

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka segera dibawa tempat pelayanan
kesehatan terdekat baik itu poliklinik maupun dokter. Saat sakit, pasien berusaha untuk
mendatangi tempat pelayanan kesehatan untuk kesembuhan penyakitnya.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3 x sehari (porsi makan sedikit)
dengan makanan yang dikonsumsi nasi dan lauk pauk seadanya serta sayur. pasien
jarang mengkonsumsi buah. Pasien minum air putih 1250 cc/ hari dan biasanya
diselingi dengan teh atau kopi.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit tidak terjadi perubahan nafsu makan dimana
pasien makan sehari 3x sesuai dengan yang diberikan oleh rumah sakit yaitu nasi
 lunak dan lauk pauk sesuai dengan progam diit dari gizi serta sayur dan buah meski
tidak selalu dihabiskan. Serta minum air putih dalam sehari menghabiskan 750-800
cc/hari
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 4 kali per hari tanpa dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses coklat kekuningan, berbau khas,
dengan konsistensi sedikit lembek
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas. Pasien
BAK 4-5/hari
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK dengan
frekuensi masih tetap sama yaitu BAB 1 kali per hari dan BAK 5 kali per hari..
FECAL : pasien mengatakan warna feses coklat, berbau khas, dengan
konsistensi padat
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan dari, berbau khas dan 3-
4x/hari
4. Pemenuhan Kebutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan tidurnya
yaitu 6- 8 jam/ hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya pasien tidur jam 22.00
dan bangunya jam 05.30. Sebelum tidur pasien selalu membersihkan diri seperti
mencuci muka, menyikat gigi serta membaca doa terlebih dahulu, dan pasien tidak
prnah tidur siang karena harus kerja.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan selama dirawat di RS, pasien sulit untuk tidur karena keadaan
ruangan yang ramai dan tidak nyaman. Dalam sehari klien hanya dapat tidur sekitar
3 jam dimalam hari
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mngatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa yaitu
mengurus rumah. Apabila pasien memiliki waktu luang ia cenderung menghabiskan
waktu luangnya untuk sekedar menonton tv dan berkumpul dengan keluarga
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengataka bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan pekerjaan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Namun klien masih
mampu melakukan ADL secara mandiri
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang istri dan seorang ibu bagi anak-
anaknya
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan ingin segera sembuh setelah menjalani perawatan di rumah sakit.
Pasien juga mengatakan akan menuruti semua saran dari perawat dan dokter agar ia
cepet sembuh dan cepat pulang kerumah. Selain itu pasien mampu berkomunikasi
dengan baik. persepsi sensori baik.
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien merasa sedikit sedih dengan keadaan yang
dialami sekarang
c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya
saat ini
d. Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang istri dan ibu bagi anak-anaknya.
f. Ideal diri : Pasien percaya bahwa kondisinya akan membaik dan
sehat seperti sebelumnya.
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Kebutuhan seksualitas pasien sebelum sakit baik dan terpenuhi, sedangkan selama sakit
kebutuhan seksualitas pasien terganggu karena pasien dirawat di Rumah sakit.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu memusyawarahkan dengan keluarga bila ada masalah, termasuk dengan
penyakit yang dialami ini. Pasien selalu berusaha meminta kepada yang Maha Kuasa
masalah penyakit yang dialaminya agar segera membaik. Keluarganya sering
memberikan support, motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak
terlalu stress dan tidak terlalu membebani hidupnya. Selain itu, keluarga pasien pun
selalu menemani pasien secara bergantian ketika sedang dirawat di rumah sakit
sehingga pasien tidak merasa sendirian.
 11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim namun
selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk kesembuhan
penyakitnya dan keluarganya juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang rutin.
E.
F. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 20 Agustus 2018
Keadaan Umum : Baik, pasien mampu diajak berkomunikasi
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 81x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,5 0 C
Head to Toe Assesement
a. Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, bersih, kering.
b. Kepala : Bentuk kepala mesosephal, bersih, tidak berbau, tidak ada lesi,
rambut tidak beruban dan mudah dicabut (rontok)
c. Mata : Pupil isokor dengan ukurran 2 mm, adanya reflek terhadap
cahaya, dan sclera tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung,
tidak ada sekret dalam hidung
e. Telinga: Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
f. Mulut : bibir tidak sianosis, mulutnya kering
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis, otot leher
tegang
h. Thorax :
Jantung :
Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri,
Palpasi : tidak teraba adanya kardiomegali,
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya suara jantung tambahan
Paru :
Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba tacti premitus, teraba benjolan yang menetap dipayudara
kanan dan kiri yang tidak berpindah saat digoyangkan
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : terdengar bunyi vesikuler
i. Abdomen :
Inspeksi : tidak terlihat adanya asites
Auskultasi : terdengar suara bising usus 8x/menit
Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar
Perekusi : adanya suara thympani
j. Ekstermitas atas dan bawah : terpasang infus di tangan sebelah kiri. Tidak
ditemukan lesi pada ektermitas atas maupun bawah, dan tidak ada oedem, akral
teraba hangat.

G. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2018
1. Pemeriksaan hematologi :
a. Kadar Hb : 15,5 g/dL N :14-18 g/dL
b. Eritrisot : 5,45 jt/uL N : 4.0-5.1 jt/uL
c. HT : 44,6 % N : 41-53%
d. Trombosit : 504/uL N : 150-400/uL
e. Lekosit : 11,4 % N : 4-12 %
f. MCH : 28,4 pg N : 27,31 pg
g. MCHC: 34,8 g/dL N : 33-37 g/dL
h. MCV : 81,8 fL N : 79-99 fL
i. Waktu pembekuan darah : 4 s N : 1-5 s
j. Waktu perdarahan :2s N : 2-6 s
k. HbsAg Rapid : negatif
l. Anti HIV: non reaktif

H. PROGRAM TERAPI
1. Cefotaxime 1 gr 2x1 gr
2. Ketorolac 3x 30 mg
 I. DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan Etiologi
1. 20 Agustus Ds : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut b.d agen cidera
2018 P: ditekan biologis
13.00 WIB Q: seperti berdenyut-denyut
R: payudara kanan dan kiri
S: skala 3
T: hilang timbul
Do : pasien tampak meringis saat
payudara ditekan dan mengaduh
kesakitan karena dpayudara kanan
dan kiri terdapat benjolan
2. 20 Agustus Ds : Pasien mengatakan sulit untuk Gangguan kebutuhan b.d
2018 tidur jika berada pada lingkungan istiahat dan tidur
13.00 WIB yang baru karena klien sulit
beradaptasi pada lingkungan baru.
Klien juga mengatakan bahwa
hanya bisa tidur 3 jam pada malam
hari dan tidak dapat tidur siang
Do : pasien tampak kurang tidur
Hasil pemeriksaan TTV
Tekanan Darah :130/80
mmHg
Nadi : 81x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 36,5 0 C
 J. RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Jam N Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisme TTD
O Keperawatan Perawat
20 Agustus 1 Nyeri akut b.d agen Setelah dilakukan 1. Lakukan pengkajian 1. Untuk mengetahui
2018 cidera biologis tindakan keperawatan nyeri secara komprehensif karakteritik nyeri yang
13.00 WIB selama 3x24 jam termasuk lokasi, dirasakan oleh pasien
diharapkan pasien karakteristik, durasi
mampu memenuhi frekuensi, kualitas dan
kriteria hasil yaitu : faktor presipitasi
2. Observasi reaksi
1. Mampu 2. untuk mengetahui
nonverbal dan
mengontrol tanda ketidaknyamanan
ketidaknyamanan
nyeri pasien akibat nyeri
2. Mengata 3. untuk mengontrol
3. Pilih dan lakukan
kan bahwa nyeri nyeri yang tidak dapat
penanganan nyeri
berkurang dikendalikan pasien dan
(farmakologi, non
dengan untuk memberian rasa
farmakologi dan inter
manajemen nyaman
personal)
4. Penyebab nyeri dapat
nyeri 4. Kaji tipe dan sumber
3. Mampu menentukan tindakan
nyeri untuk menentukan
mengenali nyeri yang tepat dilakukan
intervensi
5. Ajarkan tentang kepada pasien
5. Untuk mengurangi
teknik non farmakologi
6. Kolaborasikan dengan tingkat nyeri pasien tanpa
 dokter untuk pemberian obat.
6. Obat diberikan
analgetik
sebagai agar pasien
merasa nyaman dan tidak
merasa nyeri
20 Agustus 2 Gangguan istirahat Setelah dilakukan 1. Kaji penyebab sulit 1. Mengetahui penyebab
2018 dan tidur b.d tindakan keperawatan tidur gangguan tidur
2. Memotivasi klien agar
13.00 WIB lingkungan : selama 3x24 jam 2. Jelaskan pentingnya
klien berusaha untuk tidur
kelembaban, diharapkan pasien tidur yang adekuat
kurangnya mampu memenuhi 3. Memfasilitasi hal
3. Fasilitasi untuk
privacy/control kriteria hasil yaitu : yang membuat klien
mempertahankan aktivitas
tidur, pencahayaan, 1. Jumla nyaman sebelum tidur
sebelum tidur (membaca)
medikasi(depresan) h jam tidur
4. Memberikan rasa
dalam rentang
4. Ciptakan lingkungan nyaman sehingga klien
normal
yang nyaman dapat tidur dengan
2. Perasa
nyenyak.
an fresh
5. Untuk membantu
setelah 5. Kolaburasi pemberian
klien tidur
bangun tidur obat tidur
3. Mamp
u
mengidentifik
asi hal yang
meningkatkan
kualitas tidur.
 K. TINDAKAN KEPERAWATAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD

Keperawatan Perawat
20 Agustus 2018 1 1. Mengkaji karakteristik
13.00 WIB nyeri termasuk lokasi,
karakteristik, durasi
frekuensi, kualitas dan
faktor presipitasi
2. Mengajarkan teknik
relaksasi
3. Mengkaji sumber nyeri
20 Agustus 2018 2 1. Mengkaji penyebab sulit
13.00 WIB tidur
2. Mengukur tanda-tanda
vital
21 Agustus 2018 1 1. Mempersiapkan klien
07.00 WIB untuk operasi
2. Mengkaji karakteristik
nyeri
3. Mengajarkan teknik
relaksasi non farmakologis
4. Mengkolaborasikan
pemberian analgetik

21 Agustus 2018 2 1. Mengkaji adanya

07.00 WIB gangguan tidur
2. Mengkaji obat-obatan
yang menyebabkan
gangguan tidur
3. Menciptakan lingkungan
yang nyaman
4. Mengobservasi tanda-
tanda vital

23 Agustus 2018 1 1. Mengkaji karakteristik

07.00 WIB nyeri
2. Mengajarkan teknik
relaksasi nafas dalam
 3. Kolaborasi pemberian
analgetik

L. CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal/Jam Kode Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD

Keperawatan Perawat
20 Agustus 2018 1 S : pasien mengatakan nyeri
14.00 WIB P: ditekan
Q: berdenyut-denyut
R: payudara kanan dan kiri
S: skala 3
T: hilang timbul
O : klien tampak meringis saat payudara
ditekan, teraba benjolan pada payudara
kanan dan kiri
HB : 15,5 gr/dL
Ht : 44,6 %
Trombosit : 504 10^3/uL
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji karakteristik nyeri
- Kaji lokasi nyeri untuk
menentukan intervensi yang
tepat
- Ajarkan teknik non
farmakologis untuk mengurangi
nyeri
- Rencana oprasi eksisi
tanggal 21/08/2018
20 Agustus 2018 2 S : klien mengatakan sulit tidur karena
14.00 WIB klien sulit beradaptasi pada tempat yang
baru. Klien mengatakan hanya tidur 3
jam dimalam hari dan tidak bisa tidur
 disiang hari
O : klien tampak lesu
TD : 130/80 mmHg
HR : 81 x/mnt
RR : 22 x/mnt
T : 36,5 oC
A : masalah belum teratasi
P : lanjutkan Intervensi
- Kaji adanya kesulitan
tidur pada pasien
- Kaji adanya pengaruh
medikasi pada gangguan tidur
- Ciptakan lingkungan
yang nyaman
- Kaji tanda-tanda vital
21 Agustus 2018 1 S : klien mengatakan nyeri pada
12.00 WIB P :saat bergerak
Q : seperti disayat
R: payudara kanan dan kiri
S : skala 5
T : menetap
O : klien tampak menahan nyeri dan
meringis, terdapat luka bekas operasi
eksisi pada payudara kanan dan kiri.
Klien dipindahkan dari RR pukul 11.00
A: masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
- Kaji karakteristik nyeri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
- Kolaborasikan pemberian
analgetik ketorolac 3x30mg
21 Agustus 2018 2 S : klien mengatakan tadi malam sudah
07.00 WIB bisa tidur tidak seperti hari yang
sebelumnya
 O : klien tampak lebih segar saat
bangun tidur
TD : 130/90 mmHg
HR : 89 x/mnt
RR : 20 x/mnt
T : 37oC
A : masalah teratasi
P : pertahankan KU
23 Agustus 2018 1 S : klien mengatakan masih sedikit nyeri
10.00 WIB P : bergerak
Q: perih
R : payudara kanan
S : skala 4
T : hilang timbul
O : klien tampak lebih rileks, terdapat
luka operasi pada payudara kanan dan
kiri. Post OP hari ke 2
TD : 120/90 mmHg
HR : 78x/mnt
RR : 18x/mnt
T : 36oC
A: masalah teratasi sebagian
P : pertahankan KU, pasien boleh rawat
jalan
ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.M DENGAN GANGGUAN
RASA AMAN NYAMAN: NYERI
DI RUANG BOUGENVILE 3 RSUD dr.LOEKMONO HADI KUDUS

Disusun Oleh :
RATNA ARISTA ATIKASARI
P1337420918116

PRODI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN SEMARANG
TAHUN 2018/2019