LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr.

A
DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR
AMAN DAN NYAMAN DI RUANG FLAMBOYAN RSUD TIDAR MAGELANG

Disusun Oleh :
Nathaya Enggar Ningrum
P1337420918086

PRODI PROFESI NERS JURUSAN KEPERAWATAN

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Sdr. A DENGAN GANGGUAN
PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR AMAN DAN NYAMAN
DI RUANG FLAMBOYAN RSUD TIDAR MAGELANG

Tanggal Pengkajian : Senin, 20 Agustus 2018

Pukul : 11.00 WIB
Ruang/RS : Bougenvile RSUD Tidar Magelang

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
Nama pasien : Sdr. A
Umur : 19 tahun
Alamat : Windusari, Magelang
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Buruh
Tanggal Masuk : 20 Agustus 2018
Diagnosa Medis : Open Fraktus Manus 3 & 4 dextra
Nomor Register :
2. Biodata Penanggung Jawab
Nama : Tn. T
Umur : 51 tahun
Alamat : Windusari, Magelang
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Buruh
Hubungan dengan Klien : Anak kandung

B. KELUHAN UTAMA
Pasien mengatakan bahwa nyeri pada jari tengah dan jari manis bagian tangan kanan

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Pada tanggal 20 Agustus 2018 pukul 09.55 pasien dibawa ke IGD RSUD Tidar
Magelang dengan keluhan terdapat luka pada jari dan tangan kanan dan pada kaki
bagian kanan. Pasien mengalami kecelakaan lalu lintas, mengendarai sepeda
motor dan menbrak mobil yang berhenti mendadak. Setelah mendapatkan
penanganan di IGD, pasien dilakukan pemeriksaan radiologi dan penangaan lebih
lanjut di ruang Flamboyan .
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan bahwa sebelumnya belum pernah dirawat di Rumah Sakit.
Baru pertama mengalami kecelakaan lalu lintas dan dirawat di Rumah Sakit.
Sebelumnya pasien mengatakan bila sakit hanya meminum obat warung saja.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang mempunyai riwayat penyakit
menurun seperti DM, Hipertensi dan juga menular seperti TBC, Hepatitis dll.
 GENOGRAM

: laki-laki meninggal : ada hubungan

: tinggal serumah
: perempuan meninggal

: pasien

: perempuan

D. PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

1. Manajemen Kesehatan
Pasien mengatakan jika ada keluarga yang sakit maka membeli obat di warung
atau apotek, bila dirasa tidak membaik , maka berobat ke pelayanan kesehatan seperti
puskesmas terdekat.
2. Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien makan dengan porsi sedang 3x sehari dengan makanan
yang dikonsumsi yaitu nasi, lauk pauk seadanya dan sayur. Pasien tidak pernah
makan buah serta minum air putih 8 gelas/ hari ditambah dengan kopi 1x dalam
sehari.
 b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan pada saat sakit pasien tidak kehilangan nafsu makan, porsi
makan tidak berkurang. Serta minum dalam sehari tetap sama 8 gelas sehari, tetapi
tidak minum kopi
Observasi :
A : Antropometri :
 Berat Badan : 93 kg
 Tinggi Badan : 175 cm
B: Biochemical tanggal 20 Agustus 2018 :
 Kadar Hb : 13,6 g/dL
 HT : 43,90 %
 Trombosit : 350/uL
 Leukosit : 16,5/uL
 Albumin : 3,7 g/dL
C: Clinical sign :
 Tugor kulit elastis
 Rambut tidak kering
 Konjungtiva tidak anemis
 Capillary refill: <2 detik
D: Diet :
Jumlah menu makanan yang dikonsumsi 3x dalam sehari dengan menu yang
diberikan adalah nasi, lauk pauk dan sayur-sayuran, serta selingan snack.
3. Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a. Sebelum Sakit
Pasien BAB 1 kali per hari dan BAK 6 kali per hari tanpa dibantu oleh orang lain.
FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi lembek
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan berbau khas dan
volumenya + 3000 ml/24jam
b. Pada waktu sakit
Setelah sakit pasien tidak mengalami kesulitan dalam BAB dan BAK. Selama dirawat
pasien BAB baru 1x dan BAK 5-6 kali per hari..
 FECAL : pasien mengatakan warna feses kuning kecoklatan, berbau khas,
dengan konsistensi padat
URINE : pasien mengatakan warna urine kekuningan, berbau khas dan
volumenya + 3000 ml/24jam
4. Pemenuhan Kebbutuhan Istirahat dan Tidur
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan kebiasaan
tidurnya yaitu 6- 8 jam/hari. Kualitas tidurnya juga baik. Biasanya pasien tidur jam
22.00 dan bangunya jam 06.00. Sebelum tidur pasien tidakpernah membersihkan
diri seperti mencuci muka, menyikat gigi, dan pasien tidak pernah tidur siang karena
harus kerja.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan ketika sakit pasien mengeluh kesulitan untuk tidur siang
maupun malam karena merasakan nyeri dan sering terbangun karena
ketidaknyamanan pada lingkungan karena pasien baru pertama dirawat di Rumah
Sakit. Pasien tidur hanya sekitar 2 atau 4 jam saja dalam sehari .
5. Pemenuhan Aktivitas dan Latihan
a. Sebelum sakit
Sebelum sakit pasien meengatakan bahwa selalu beraktivitas seperti biasa
yaitu bekerja dan melakukan aktivitas harian di rumah. Apabila pasien memiliki
waktu luang ia cenderung menghabiskan waktu luangnya untuk beristirahat.
b. Pada waktu sakit
Pasien mengatakan bahwa pada saat sakit seperti saat ini pasien tidak mampu
melakukan kegiatan yang biasa ia kerjakan sebelum sakit. Yang dilakukan pasien
pada saat sakit yaitu makan di tempat tidur,
6. Peran dan Hubungan
Pasien menyadari bahwa dirinya adalah seorang anak yang bekerja sebagai
buruh dan seorang kakak dari kedua adiknya.
7. Pola Presepsi, Kognitif, dan Sensori
Pasien mengatakan khawatir dengan keadaannya saat ini namun setelah tahu
tentang keadaannya ia merasa bahwa dirinya yakin akan sembuh setelah menjalani
perawatan di rumah sakit. Pasien juga akan melakukan terapi sesuai program yang
sudah ditentukan oleh tenaga kesehatan. Selain itu pasien pun mampu berkomunikasi
 dengan baik. Persepsi sensori pasien baik karena mampu merasakan nyeri serta
mengerti apa yang disampaiakan perawat dan keluarganya dengan pengkajian nyeri,
P : Saat menggerakkan jari tengah dan manis tangan sebelah kanan
Q : seperti teriris ngilu
R : : jari tengah dan manis tangan kanan
S : skala 5
T : hilang timbul
8. Pola Presepsi diri / Konsep Diri
a. Konsep diri yang ada pada pasien adalah baik.
b. Body image : Pasien tetap percaya diri dengan kondisinya saat ini.

c. Identitas diri : Pasien mengetahui siapa dan ada apa dengan dirinya saat ini
d. Harga diri : Pasien sudah bisa berinteraksi dengan keluarga.
e. Peran diri : Pasien adalah seorang anak dan kakak dari adik-adiknya
f. Ideal diri : Pasien berkeinginan mempunyai pekerjaan yang tetap
9. Pemenuhan Kebutuhan Seksualitas dan Reproduksi
Pasien adalah seorang remaja. Untuk kebutuhan seksualitas dan reprosuksi
pasien belum pernah menikah.
10. Pola Mekanisme dan Koping
Pasien selalu meminta pendapat dengan keluarga bila ada masalah, termasuk
dengan kondisi yang dialami saat ini. Keluarganya selalu memberikan support,
motivasi, dan selalu menyemangati pasiennya agar pasien tidak terlalu stress dan tidak
terlalu membebani hidupnya. Ibu pasien tampak selalu mendampingi pasien selama
perawatan dan rela meninggalkan pekerjaannya untuk sementara waktu.
11. Pola Nilai dan Kepercayaan
Sebelum sakit pasien masih menjalankan ibadah rutin sebagai seorang muslim
namun selama sakit pasien tidak menjalankan sholat tetapi terus berdoa untuk
kesembuhan saat ini.dan keluarganya juga membantu untuk berdoa dan ibadah yang
rutin.

E. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 20 Agustus 2018
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran : Komposmentis
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 37,80 C
Head to Toe Assesement
a. Kulit : Turgor elastis, warna kulit sawo matang, kulit lembab
b. Kepala : Bentuk kepala mesosephal,, tidak ada lesi, rambut tidak beruban dan tidak
mudah dicabut (tidak rontok)
c. Mata : Pupil isokor dengan ukurran 2 mm, adanya reflek terhadap cahaya,
konjungtiva tidak anemis dan sclera tidak ikterik
d. Hidung : Simetris, tidak ada polip, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada
sekret dalam hidung
e. Telinga : Simetris, tidak ada penumpukan serumen, bersih
f. Mulut : bibir tidak sianosis, mulutnya lembab
g. Leher : Tidak terdapat pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada pembesaran kelenjar
getah bening, tidak ditemukan distensi vena jugularis.
h. Thorax :
Jantung :
Inspeksi : simestris antara kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba adanya kardiomegali
Perkusi : terdengar suara redup
Auskultasi : tidak terdengar adanya bunyi jantung tambahan
Paru :
Inspeksi : simetris antara perkembangan dada kanan dan kiri
Palpasi : tidak teraba tacti premitus
Perkusi : terdengar suara sonor
Auskultasi : terdengar bunyi suara vasikuler
i. Abdomen :
Inspeksi : tidak terlihat adanya asites
Auskultasi: terdengar suara bising usus 6x/menit
Palpasi : tidak adanya pembesaran hepar
Perekusi : adanya suara thympani
g. Ekstermitas atas : terpasang infus pada tangan sebelah kiri, terpasang spalk pada
jari tengah dan jari manis tangan kanan
 Eksttremitas bawah : ditemukan lesi pada ekstremitas bawah kaki kanan, tidak
terjadi udema, akral teraba hangat.

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC
Pemeriksaan laboratorium dilakukan pada tanggal 20 Agustus 2018
Pukul : 16.00 WIB
1. Pemeriksaan hematologi :
a. Hb : 10,3 g/dL
b. Ht : 30,60 %
c. Leukosit : 6,2 uL
d. Trombosit : 193uL
2. Pemeriksaan kimia klinik :
a. GDS : 70 mg/dL
b. Ureum : 159 mg/dL
c. Creatinin : 9,6 mg/dL

G. PROGRAM TERAPI
No Nama Dosis Tanggal dan Waktu
Obat
20 Agustus 2018 21 Agustus 2018 23 Agustus 2018
P S M P S M P S M
Injeksi
1 Infus
Asering
20 tpm

Ketorolac 1x30 07.00 15.00 23.0 07.00 15.0 23.00 07.0 15.00 23.00
mg 0 0 0
Ranitidin 1x50 07.00 23.0 07.00 23.00 07.0 23.00
e mg 0 0
DAFTAR MASALAH
NO Tanggal/Jam Data Fokus Masalah Keperawatan
1. 20 Agustus 2018 DS : pasien mengatakan mengalami Nyeri Akut berhubungan
12.00 nyeri dengan agen cedera fisik
P : bila jari tengah dan jari manis
digerakkan
Q : ngilu, seperti teriris-iris
R : jari tengah dan jari manis
tangan kanan
S:5
T : hilang timbul
DO :
Hasil pemeriksaan TTV :
TD : 140/90 mmHg
Nadi : 86x/ menit
Pernafasan : 22x/ menit
Suhu tubuh : 37,80 C
2 20 Agustus 2018 DS : pasien mengatakan saat ini Gangguan pola tidur
12.00 hanya tidur 2-4 jam dalam sehari, berhubungan dengan
klien merasa tidak nyaman dengan kendala lingkungan
kondisi lingkungan karena baru
pertama kali dirawat di Rumah
 sakit
DO :
Pemeriksaan tanda-tanda vital :
TD : 140/90 mmHg
N : 86x/menit
S : 37,80C
RR : 22x/menit

RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal/Jam NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasionalisme TTD
Keperawatan Perawat
20 Agustus 1 Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat nyeri secara 1. Untuk mengetahui
2018 berhubungan keperawatan selama 3x24 komprehensif pada pasien tingkat nyeri
12.00 dengan agen jam diharapkan pasien 2. Observasi reaksi non 2. Untuk mengetahui
cedera fisik mampu memenuhi kriteria verbal dari respon, persepsi,
hasil yaitu : ketidaknyamanan toleransi pasien
1. Mampu mengontrol 3. Gali bersama pasien faktor terhadap nyeri.
nyeri yang dapat menurunkan 3. Agar pasien
2. Menurunnya intensitas dan meningkatkan nyeri mengenali nyeri
nyeri 4. Berikan informasi 4. Agar pasien
3. Pasien mampu mengenai nyeri mengenali nyeri
mengenali rasa nyeri 5. Anjurkan tentang teknik 5. Agar nyeri dapat
yang dialaminya non farmakologi. berkurang dengan
4. Pasien mengatakan 6. Kendalikan faktor kenyamanan.
nyaman setelah nyeri lingkungan yang 6. Agar nyeri dapat
berkurang mempengaruhi teratasi
kenyamanan pasien 7. Agar nyeri dapat
7. Kolaborasi dengan dokter teratasi
mengenai peemberian
analgetik
20 Agusstus 2 Gangguan Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau keadaan umum 1. Mengetahui
2018 pola tidur keperawatan 3x24 jam pasien dan TTV perkembangan
12.00 berhubungan pasien dapat memenuhi 2. Jelaskan pentingnya kesehatan pasien
dengan kebutuhan istirahat dan tidur yang cukup 2. Pasien dapat
kendala tidur kriteria hasil : selama sakit mengetahui
lingkungan 1. Jumlah jam tidur 3. Monitor/ catat pola manfaat tidur
dalam batas tidur pasien dan jumlah 3. Mengetahui pola
normal 6-8 jam / jam tidur tidur dan jam tidur
hari 4. Catat kondisi fisik/ pasien
2. Pola tidur, kualitas psikologis yang 4. Mengetahui
dalam batas mempengaruhi pola hambatan tidur
normal tidur pasien
3. Perasaan segar 5. Hindari gangguan yang 5. Pasien dapat tidur
sesudah tidur atau tidak perlu dan berikan dengan nyaman
istirahat waktu istirahat

4. Tanda-tanda vital
dalam reentang
normal yaitu
TD : 120/80
 mmHg
N : 80x/menit
S : 36-370C
RR :20x/menit

TINDAKAN KEPERAWATAN
 Tanggal/Jam Kode Diagnosa Tindakan Keperawatan TTD
Keperawatan Perawat
20 Agustus 2018 1 1. Mengkaji tingkat nyeri
13.00 secara komprehensif pada
pasien
2. Mengobservasi reaksi
non verbal dari
ketidaknyamanan
3. Menggali bersama pasien
faktor yang dapat
menurunkan dan
meningkatkan nyeri
4. Memberikan informasi
mengenai nyeri
5. Kolaborasi dengan dokter
mengenai peemberian
analgetik
2 6. Memantau keadaan
umum pasien dan TTV
7. Menjelaskan pentingnya
tidur yang cukup selama
 sakit
8. Menghindari gangguan
yang tidak perlu dan
berikan waktu istirahat
21 Agustus 2018 1 1. Menganjurkan tentang
08.00 teknik non farmakologi.
2. Mengendalikan faktor
lingkungan yang
mempengaruhi
kenyamanan pasien
3. Mengkolaborasi dengan
dokter mengenai
peemberian analgetik
2 4. Memantau keadaan
umum pasien dan TTV
5. Memonitor/ catat pola
tidur pasien dan jumlah
jam tidur
6. Mencatat kondisi fisik/
psikologis yang
mempengaruhi pola tidur
 7. Menghindari gangguan
yang tidak perlu dan
berikan waktu istirahat
22 Agustus 2018 1 1. Mengkaji tingkat nyeri
08.00 secara komprehensif pada
pasien
2. Mengevaluasi teknik non
farmakologi (rileksasi
nafas dalam) yang telah
diberikan.
2 3. Memantau keadaan
umum pasien dan TTV
4. Memonitor/ catat pola
tidur pasien dan jumlah
jam tidur

23 Agustus 2018 1 1. Mengkaji tingkat nyeri

08.00 secara komprehensif pada
pasien
2. Mengevaluasi teknik non
farmakologi (rileksasi
nafas dalam) yang telah
 diberikan.
3. Memantau keadaan
2 umum pasien dan TTV
4. Memonitor/ catat pola
tidur pasien dan jumlah
jam tidur

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal/Jam Kode Diagnosa Evaluasi (SOAP) TTD
 Keperawatan Perawat
24 Agustus 2018 1
S : Pasien mengatakan nyeri sudah
10.00
berkurang

P : Bila menggerakkan jari

Q : Ngilu, seperti teriris-iris

R : os. Manus 3 & 4 dextra

S:3

T : Hilang timbul

Pasien mengatakan ketika nyeri datang

melakukan teknik relaksasi nafas dalam,
atau memilih tidak akan merasakannya,
bila tangan sudah tidak nyeri merasa
nyaman.

O : Wajah pasien masih nampak

meringis ketika jari digerakkan.
 Menjaga posisi nyeri.

A : Masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi meengenai

mengkaji karakteristik nyeri, ajarkan
teknik non farmakologi lain, kolaborasi
pemberian analgetik
24 Agustus 2018 2 S : Pasien mengatakan sudah bisa tidur
10.00 malam cukup lama tetapi tidak nyenyak,
sudah mulai terbiasa dengan lingkungan
Rumah Sakit.
O : Pasien tampak segar pada pagi hari,
tampak bis tidur pada siang hari dan
malam hari, tidur tidak dalam karena
mudah terbangun.
TD : 120/90 mmHg
N : 86x/menit
S : 37,000C
RR :22x/menit

A : masalah teratasi sebagian

P : lanjutkan intervensi mengenai
mengkaji pola tidur dan jam tidur
pasien, mengkondisikan lingkungan
yang nyaman.