ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN

DIAGNOSA VERTIGO
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH:

Desy Hariasandi
Nim : 891221014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PENDIDIKAN PROFESI NERS
PONTIANAK
2022
 PORTOFOLIO
ASUHAN KEPERAWATAN SISITEM PERSEPSI SENSORI DENGAN
VERTIGO PADA Ny. K DI PUSKESMAS PERAWATAN SELATAN 1
SINGKAWANG

Disusun untuk memenuhi tugas praktik profesi

Keperawatan Medical Bedah
Minggu ke-5

DISUSUN OLEH:

NAMA : DESY HARIASANDI

NIM: 891221014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM
PONTIANAK
2022
 LOGBOOK KEGIATAN HARIAN

Nama : Desy hariasandi

NIM : 891221014

No Hari/ Waktu Kegiatan Paraf Paraf

tanggal Dosen Mahasiswa
1 Senin, 07.00 – Memahami dan menerima kontrak.
31/10/2022 15.30 Menyusun laporan pendahuluan
berdasarkan kasus pemicu.
Membuat logbook.
2 Selasa, 07.00 – Mengirim laporan pendahuluan kepada
1/11/2022 15.30 pembimbing.
Mulai menyusun manajemen kasus
(Askep).
Membuat logbook.
3 Rabu, 07.00 – Menyusun manajemen kasus (Askep).
2/11/2022 15.30 Menemukan artikel jurnal yang
mendasari salah satu intervensi.
Menyusun SOP intervensi dan
pembahasan.
Membuat logbook.
4 Kamis 07.00 – Menyusun manajemen kasus (Askep)
3/11/2022 15.30 Mengirim komponen tugas kepada
Dosen Pembimbing.
Membuat logbook
5 Jumat 07.00 – Melakukan revisi.
4/11/2022 15.30 Mengirim ulang perbaikan.
Membuat logbook.
6 Sabtu 07.00 – Menerima evaluasi dan penilaian.
5/11/2022 15.30 Membuat logbook.
Mencetak dokumen lengkap dari tugas
mingguan.
Upload tugas lengkap di edlink.id
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN
GANGGUAN SISTEM PERSEPSI SENSORI (VERTIGO)

NAMA : DESY HARIASANDI

NIM : 891221014

A. DEFINISI
Vertigo adalah perasaan seolah-olah penderita bergerak atau berputar, atau
seolah-olah benda di sekitar penderita bergerak atau berputar, yang biasanya disertai
dengan mual dan kehilangan keseimbangan (Black & Hawks, 2014). Vertigo bisa
berlangsung hanya beberapa saat atau bisa berlanjut sampai beberapa jam bahkan hari.
Penderita kadang merasa lebih baik jika berbaring diam, tetapi vertigo bisa terus berlanjut
meskipun penderita tidak bergerak sama sekali (Lewis, Dirksen, Heitkemper & Bucher,
2014).
Vertigo adalah keadaan pusing yang dirasakan luar biasa. Seseorang yang
menderita vertigo merasakan sekelilingnya seolah-olah berputar, ini disebabkan oleh
gangguan keseimbangan yang berpusat di area labirin atau rumah siput di daerah telinga
(Smeltzer & Bare, 2010). Perasaan tersebut kadang disertai dengan rasa mual dan ingin
muntah, bahkan penderita merasa tak mampu berdiri dan kadang terjatuh karena masalah
keseimbangan. Keseimbangan tubuh dikendalikan oleh otak kecil yang mendapat informasi
mengenai posisi tubuh dari organ keseimbangan di telinga tengah dan mata. Vertigo
biasanya timbul akibat gangguan telinga tengah dan dalam atau gangguan penglihatan
(Timby & Smith, 2010)
Vertigo adalah sensasi atau perasaan yang mempengaruhi orientasi ruang dan
mungkin dapat didefinisikan sebagai suatu ilusi gerakan. Keluhan ini merupakan gejala
yang sifatnya subyektif dan karenanya sulit dinilai. Walupun pengobatan sebaiknya
langsung pada penyebab yang mendasari penyebab atau kelainannya, asal atau penyebab
vertigo sering tidak diketahui ataupun tidak mungkin diobati (Treas & Wilkinson, 2014).
B. KLASIFIKASI VERTIGO
Vertigo diklasifikasikan menjadi dua kategori berdasarkan saluran vestibular yang
mengalami kerusakan, yaitu (William & Hopper, 2007):
1. Vertigo Periferal
Vertigo periferal terjadi jika terdapat gangguan di saluran yang disebut kanalis
semisirkularis, yaitu telinga bagian tengah yang bertugas mengontrol
keseimbangan. Gangguan kesehatan yang berhubungan dengan vertigo periferal
antara lain penyakit-penyakit seperti benign parozysmal positional vertigo
(gangguan akibat kesalahan pengiriman pesan), penyakit meniere (gangguan
keseimbangan yang sering kali menyebabkan hilang pendengaran), vestibular
neuritis (peradangan pada sel-sel saraf keseimbangan), dan labyrinthitis (radang di
bagian dalam pendengaran).
2. Vertigo Sentral
Saluran vestibular adalah salah satu organ bagian dalam telinga yang senantiasa
mengirimkan informasi tentang posisi tubuh ke otak untuk menjaga
keseimbangan. Vertigo sentral terjadi jika ada sesuatu yang tidak normal di dalam
otak, khususnya di bagian saraf keseimbangan, yaitu daerah percabangan otak dan
serebelum (otak kecil).

C. ETIOLOGI VERTIGO
Tubuh merasakan posisi dan mengendalikan keseimbangan melalui organ
keseimbangan yang terdapat di telinga bagian dalam. Organ ini memiliki saraf yang
berhubungan dengan area tertentu di otak. Vetigo bisa disebabkan oleh kelainan di dalam
telinga, di dalam saraf yang menghubungkan telinga dengan otak dan di dalam otaknya
sendiri. Vertigo juga bisa berhubungan dengan kelainan penglihatan atau perubahan
tekanan darah yang terjadi secara tibatiba. Penyebab umum dari vertigo: (Timby &
Smith, 2010)
1. Keadaan lingkungan
Motion sickness (mabuk darat, mabuk laut)
 2. Obat-obatan
Alkohol
Gentamisin
3. Kelainan sirkulasi
Transient ischemic attack (gangguan fungsi otak sementara karena
berkurangnya aliran darah ke salah satu bagian otak) pada arteri vertebral dan
arteri basiler
4. Kelainan di telinga
Endapan kalsium pada salah satu kanalis semisirkularis di dalam telinga
bagian dalam (menyebabkan benign paroxysmal positional vertigo)
Infeksi telinga bagian dalam karena bakteri
Herpes zoster
Labirintitis (infeksi labirin di dalam telinga)
Peradangan saraf vestibuler
Penyakit Meniere
5. Kelainan neurologis
Sklerosis multiple
Patah tulang tengkorak yang disertai cedera pada labirin, persarafannya atau
keduanya
Tumor otak
Tumor yang menekan saraf vestibularis.

D. PATOFISIOLOGI VERTIGO
Dalam kondisi fisiologi/ normal, informasi yang tiba dipusat integrasi alat
keseimbangan tubuh yang berasal dari resptor vestibular, visual dan propioseptik kanan
dan kiri akan diperbandingkan, jika semuanya sinkron dan wajar akan diproses lebih
lanjut secara wajar untuk direspon. Respon yang muncul beberapa penyesuaian dari otot-
otot mata dan penggerak tubuh dalam keadaan bergerak. Di samping itu orang menyadari
posisi kepala dan tubuhnya terhadap lingkungan sekitarnya. Tidak ada tanda dan gejala
kegawatan (alarm reaction) dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik.
 Namun jika kondisi tidak normal/ tidak fisiologis dari fungsi alat keseimbangan
tubuh dibagian tepi atau sentral maupun rangsangan gerakan yang aneh atau berlebihan,
maka proses pengolahan informasi yang wajar tidak berlangsung dan muncul tanda-tanda
kegawatan dalam bentuk vertigo dan gejala dari jaringan otonomik. Di samping itu
respon penyesuaian otot-otot menjadi tidak adekuat sehingga muncul gerakan abnormal
dari mata disebut nistagnus.
Berdasarkan gejala klinisnya, vertigo dapat dibagi atas beberapa kelompok:
1. Vertigo paroksismal
Yaitu vertigo yang serangannya datang mendadak, berlangsung beberapa menit atau
hari, kemudian menghilang sempurna; tetapi suatu ketika serangan tersebut dapat
muncul lagi.

2. Vertigo kronis
Yaitu vertigo yang menetap, keluhannya konstan tanpa serangan akut.
3. Vertigo yang serangannya mendadak/akut, kemudian berangsur-angsur mengurang.
E. PATWAY VERTIGO

F. MANIFESTASI KLINIS
Secara umum VERTIGO memiliki gejala perasaan berputar yang kadang-kadang
disertai gejala sehubungan dengan reak dan lembab yaitu mual, muntah, rasa kepala
berat, nafsu makan turun, lelah, lidah pucat dengan selaput putih lengket, nadi lemah,
puyeng (dizziness), nyeri kepala, penglihatan kabur, tinitus, mulut pahit, mata merah,
mudah tersinggung, gelisah (Lewis, et al, 2014).
1. Vertigo Sentral
Gejala yang khas bagi gangguan di batang otak misalnya diplopia, paratesia,
perubahan serisibilitas dan fungsi motorik. Biasanya pasien mengeluh lemah,
gangguan koordinasi, kesulitan dalam gerak supinasi dan pronasi tanyanye secara
berturut-turut (dysdiadochokinesia), gangguan berjalan dan gangguan kaseimbangan.
Percobaan tunjuk hidung yaitu pasien disuruh menunjuk jari pemeriksa dan kemudian
menunjuk hidungnya maka akan dilakukan dengan buruk dan terlihat adanya ataksia.
Namun pada pasien dengan vertigo perifer dapat melakukan percobaan tunjuk hidung
sacara normal. Penyebab vaskuler labih sering ditemukan dan mencakup insufisiensi
vaskuler berulang, TIA dan strok. Contoh gangguan disentral (batang otak, serebelum)
yang dapat menyebabkan vertigo adalah iskemia batang otak, tumor difossa posterior,
migren basiler.

2. Vertigo perifer
Lamanya vertigo berlangsung:
a. Episode (Serangan ) vertigo yang berlangsung beberapa detik.
Vertigo perifer paling sering disebabkan oleh vertigo posisional berigna (VPB).
Pencetusnya adalah perubahan posisi kepala misalnya berguling sewaktu tidur
atau menengadah mengambil barang dirak yang lebih tinggi. Vertigo berlangsung
beberapa detik kemudian mereda. Penyebab vertigo posisional berigna adalah
trauma kepala, pembedahan ditelinga atau oleh neuronitis vestibular prognosisnya
baik gejala akan menghilang spontan.
b. Episode Vertigo yang berlangsung beberapa menit atau jam.
Dapat dijumpai pada penyakit meniere atau vestibulopati berulang. Penyakit
meniere mempunyai trias gejala yaitu ketajaman pendengaran menurun (tuli),
vertigo dan tinitus. Usia penderita biasanya 30-60 tahun pada permulaan munculnya
penyakit. Pada pemeriksaan fisik ditemukan penurunaan pendengaran dan kesulitan
dalam berjalan “Tandem” dengan mata tertutup. Berjalan tandem yaitu berjalan
dengan telapak kaki lurus kedepan, jika menapak tumit kaki
G. KOMPLIKASI
1. Stroke
2. Obstruksi peredaran darah dilabirin
3. Labirintitis (Viral, Bakterial)
4. Penyakit Meniere
5. Infeksi, Inflamasi

6. Tumor

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan fisik :
a. Pemeriksaan mata
b. Pemeriksaan alat keseimbangan tubuh
c. Pemeriksaan neurologik

d. Pemeriksaan otologik
e. Pemeriksaan fisik umum.
2. Pemeriksaan khusus :
a. ENG (Elektronistagmografi)
b. Audiometri dan BAEP
c. Psikiatrik
3. Pemeriksaan tambahan :
a. Laboratorium
b. Radiologik dan Imaging
c. EEG, EMG, dan EKG.
I. PENATALAKSANAAN
1. Medis
Terapi farmokologi dapat berupa terapi spesifik misalnya pemberian anti biotika dan
terapi simtomatik. Nistagmus perifer pada neurinitis vestibuler lebih meningkat bila
pandangan diarahkan menjauhi telinga yang terkena dan nigtagmus akan berkurang jika
dilakukan fiksasi visual pada suatu tempat atau benda (Lewis, et al, 2014).

2. Keperawatan
Vertigo posisional Benigna (VPB)
Latihan
latihan posisional dapat membantu mempercepat remisi pada sebagian besar
penderita VPB. Latihan ini dilakukan pada pagi hari dan merupakan kagiatan
yang pertama pada hari itu. Penderita duduk dipinggir tempat tidur, kemudian ia
merebahkan dirinya pada posisinya untuk membangkitkan vertigo posisionalnya.
Setelah vertigo mereda ia kembali keposisi duduk \semula. Gerakan ini diulang
kembali sampai vertigo melemah atau mereda. Biasanya sampai 2 atau 3 kali sehari,
tiap hari sampai tidak didapatkan lagi respon vertigo.
Obat-obatan
obat anti vertigo seperti miklisin, betahistin atau fenergen dapat digunakan sebagai
terapi simtomatis sewaktu melakukan latihan atau jika muncul eksaserbasi atau
serangan akut. Obat ini menekan rasa enek (nausea) dan rasa pusing. Namun ada
penderita yang merasa efek samping obat lebih buruk dari vertigonya sendiri. Jika
dokter menyakinkan pasien bahwa kelainan ini tidak berbahaya dan dapat mereda
sendiri maka dengan membatasi perubahan posisi kepala dapat mengurangi
gangguan.
J. ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN VERTIGO
a. Pengkajian
1. Keluhan utama
Keluhan yang dirasakan pasien pada saat dilakukan pengkajian.
2. Riwayat kesehatan sekarang
Riwayat penyakit yang diderita pasien saat masuk rumah sakit. Pada
pasien vertigo tanyakan adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap
munculnya vertigo, posisi mana yang dapat memicu vertigo.
3. Riwayat kesehatan yang lalu
Adakah riwayat trauma kepala, penyakit infeksi dan inflamasi dan penyakit tumor otak.
Riwayat penggunaan obat vestibulotoksik missal antibiotik, aminoglikosid, antikonvulsan
dan salisilat.
4. Riwayat kesehatan keluarga
Adakah riwayat penyakit yang sama diderita oleh anggota keluarga lain atau riwayat
penyakit lain baik
5. Aktivitas / Istirahat
Letih, lemah, malaise
Keterbatasan gerak
Ketegangan mata, kesulitan membaca
Insomnia, bangun pada pagi hari dengan disertai nyeri kepala.
Sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktivitas (kerja) atau karena
perubahan cuaca.
6. Sirkulasi
Riwayat hypertensi
Denyutan vaskuler, misal daerah temporal.
Pucat, wajah tampak kemerahan.
7. Integritas Ego
Faktor-faktor stress emosional/lingkungan tertentu
Perubahan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan depresi
Kekhawatiran, ansietas, peka rangsangan selama sakit kepala
 Mekanisme refresif/dekensif (sakit kepala kronik).
8. Makanan dan cairan
Makanan yang tinggi vasorektiknya misalnya kafein, coklat, bawang,keju, alkohol,
anggur, daging, tomat, makan berlemak, jeruk, saus,hotdog, MSG (pada migrain).
Mual/muntah, anoreksia (selama nyeri)
Penurunan berat badan.
9. Neurosensoris
Pening, disorientasi (selama sakit kepala)
Riwayat kejang, cedera kepala yang baru terjadi, trauma, stroke.
Aura ; fasialis, olfaktorius, tinitus.
Perubahan visual, sensitif terhadap cahaya/suara yang keras, epitaksis.
Parastesia, kelemahan progresif/paralysis satu sisi tempore
Perubahan pada pola bicara/pola pikir
Mudah terangsang, peka terhadap stimulus.
Penurunan refleks tendon dalam
Papiledema.
10. Nyeri/ kenyamanan
Karakteristik nyeri tergantung pada jenis sakit kepala, misal migrain,ketegangan otot,
cluster, tumor otak, pascatrauma, sinusitis.
Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.
Fokus menyempit
Fokus pada diri sendiri
Respon emosional / perilaku tak terarah seperti menangis, gelisah.
Otot-otot daerah leher juga menegang, frigiditas vokal.
11. Keamanan
Riwayat alergi atau reaksi alergi
Demam (sakit kepala)
Gangguan cara berjalan, parastesia, paralisis
Drainase nasal purulent (sakit kepala pada gangguan sinus).
12. Interaksi sosial
Perubahan dalam tanggung jawab/peran interaksi sosial yang berhubungan dengan
penyakit.
13. Penyuluhan / pembelajaran
Riwayat hypertensi, migrain, stroke, penyakit pada keluarga
Penggunaan alcohol/obat lain termasuk kafein. Kontrasepsioral/hormone, menopause.
14. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Pemeriksaan Persistem
a. Sistem persepsi sensori
Adakah rasa tidak stabil, disrientasi, osilopsia yaitu suatu ilusi bahwa benda
yang diam tampak bergerak maju mundur.
b. Sistem Persarafan
Adakah nistagmus berdasarkan beberapa pemeriksaan baik manual maupun
dengan alat.
c. Sistem Pernafasan
Adakah gangguan pernafasan.
d. Sistem Kardiovaskuler
Adakah terjadi gangguan jantung.
e. Sistem Gastrointestinal
Adakah Nausea dan muntah
f. Sistem integument
g. Sistem Reproduksi
h. Sistem Perkemihan
15. Pola Fungsi Kesehatan
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Adakah kecemasan yang dia lihatkan oleh kurangnya pemahaman pasien dan
keluarga mengenai penyakit, pengobatan dan prognosa.
 b. Pola aktivitas dan latihan
Adakah pengaruh sikap atau perubahan sikap terhadap munculnya vertigo, posisi
yangdapat memicu vertigo.
c. Pola nutrisi metabolisme
Adakah nausea dan muntah
d. Pola eliminasi
e. Pola tidur dan istirahat
f. Pola Kognitif dan perseptua
Adakah disorientasi dan asilopsia
g. Persepsi diri atau konsep diri
h. Pola toleransi dan koping stress
i. Pola sexual reproduksi
j. Pola hubungan dan peran

k. Pola nilai dan kenyakinan (Doenges, Moorhouse & Murr, 2014).

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf,
vasospressor, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang
dipengaruhi oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.

2. Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode

koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
3. Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang
mengingat ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti
instruksi (Doenges, Moorhouse & Murr, 2014)..

c. Intervensi Keperawatan
Diagnosa Keperawatan 1 :
Nyeri (akut/kronis) berhubungan dengan stress dan ketegangan, iritasi/ tekanan syaraf,
vasospasme, peningkatan intrakranial ditandai dengan menyatakan nyeri yang dipengaruhi
oleh faktor misal, perubahan posisi, perubahan pola tidur, gelisah.
Tujuan : Nyeri hilang atau berkurang
 Kriteria Hasil :
1. Klien mengungkapkan rasa nyeri berkurang
2. Tanda-tanda vital normal
3. pasien tampak tenang dan rileks.
Intervensi :
1. Pantau tanda-tanda vital, intensitas/skala nyeri.
Rasional : Mengenal dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
2. Anjurkan klien istirahat ditempat tidur.
Rasional : istirahat untuk mengurangi intesitas nyeri.
3. Atur posisi pasien senyaman mungkin
Rasional : posisi yang tepat mengurangi penekanan dan mencegah ketegangan otot
serta mengurangi nyeri.
4. Ajarkan teknik relaksasi dan napas dalam
Rasional : relaksasi mengurangi ketegangan dan membuat perasaan lebih nyaman.
5. Kolaborasi untuk pemberian analgetik.
Rasional : analgetik berguna untuk mengurangi nyeri sehingga pasien menjadi lebih
nyaman.
Diagnosa Keperawatan 2 :
Koping individual tak efektif berhubungan dengan ketidak-adekuatan relaksasi, metode
koping tidak adekuat, kelebihan beban kerja.
Tujuan : koping individu menjadi lebih adekuat
Kriteria Hasil :
1. Mengidentifikasi prilaku yang tidak efektif
2. Mengungkapkan kesadaran tentang kemampuan koping yang di miliki.
3. Mengkaji situasi saat ini yang akurat
4. Menunjukkan perubahan gaya hidup yang diperlukan atau situasi yang tepat.

Intervensi :
1. Kaji kapasitas fisiologis yang bersifat umum.
Rasional : Mengenal sejauh dan mengidentifikasi penyimpangan fungsi fisiologis tubuh
dan memudahkan dalam melakukan tindakan keperawatan.
 2. Sarankan klien untuk mengekspresikan perasaannya.
Rasional : klien akan merasakan kelegaan setelah mengungkapkan segala perasaannya
dan menjadi lebih tenang.
3. Berikan informasi mengenai penyebab sakit kepala, penenangan dan hasil yang
diharapkan.
Rasional : agar klien mengetahui kondisi dan pengobatan yang diterimanya, dan
memberikan klien harapan dan semangat untuk pulih.
4. Dekati pasien dengan ramah dan penuh perhatian, ambil keuntungan dari kegiatan yang
dapat diajarkan.
Rasional : membuat klien merasa lebih berarti dan dihargai.
Diagnosa Keperawatan 3. :
Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) mengenai kondisi dan kebutuhan pengobatan
berhubungan dengan keterbatasan kognitif, tidak mengenal informasi dan kurang mengingat
ditandai oleh memintanya informasi, ketidak-adekuatannya mengikuti instruksi.
Tujuan : pasien mengutarakan pemahaman tentang kondisi, efek prosedur dan proses
pengobatan.
Kriteria Hasil :
1. Melakukan prosedur yang diperlukan dan menjelaskan alasan dari suatu tindakan.

2. Memulai perubahan gaya hidup yang diperlukan dan ikut serta dalam regimen
perawatan.

Intervensi :
1. Kaji tingkat pengetahuan klien dan keluarga tentang penyakitnya.

Rasional : megetahui seberapa jauh pengalaman dan pengetahuan klien dan keluarga
tentang penyakitnya.

2. Berikan penjelasan pada klien tentang penyakitnya dan kondisinya sekarang.

Rasional : dengan mengetahui penyakit dan kondisinya sekarang, klien dan keluarganya
akan merasa tenang dan mengurangi rasa cemas.
3. Diskusikan penyebab individual dari sakit kepala bila diketahui.
 Rasional : untuk mengurangi kecemasan klien serta menambah pengetahuan klien
tentang penyakitnya.
4. Minta klien dan keluarga mengulangi kembali tentang materi yang telah diberikan.
Rasional : mengetahui seberapa jauh pemahaman klien dan keluarga serta menilai
keberhasilan dari tindakan yang dilakukan.
5. Diskusikan mengenai pentingnya posisi atau letak tubuh yang normal

Rasional : agar klien mampu melakukan dan merubah posisi/letak tubuh yang
kurangbaik.
6. Anjurkan pasien untuk selalu memperhatikan sakit kepala yang dialaminya dan
faktor-faktor yang berhubungan.

Rasional : dengan memperhatikan faktor yang berhubungan klien dapat mengurangi

sakit kepala sendiri dengan tindakan sederhana, seperti berbaring, beristirahat pada
saat serangan.

d. Implementasi Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan di laksanakan sesuai dengan rencana tindakan
keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang telah di rencanakan. Perawat perlu
memvalidasi apakah rencana tindakan masih di butuhkan pasien sesuai dengan kondisi
saatini (Doenges, Moorhouse & Murr, 2014).
 DAFTAR PUSTAKA

Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., & Murr, A.C. (2014). Nursing Care Plans: Guidelines for
Individualizing Client Care Across the Life Span. (9th Ed). Philadelphia: F.A. Davis
Company
Black, J.M., & Hawks, J.H. (2014). Keperawatan Medikal Bedah: Manajemen Klinis untuk
Hasil yang Diharapkan. (Ed 8). (Alih Bahasa: Joko Mulyanto dkk.) Singapore:
Elsevier Inc. (Buku asli terbit tahun 2009)

Lewis, S.L., Dirksen, S.R., Heitkemper, M.M., & Bucher, L. (2014). Medical-Surgical
Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems. (9th Ed). St Louis: Mosby
Elsevier
Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. (2010). Brunner and Suddarth’s textbook of medical-surgical
nursing (12th ed). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins.
Timby, B.K.,& Smith, N.E. (2010) Introductory Medical-Surgical Nursing. 1Oth Edition.
China:Wolter Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins
Treas, L.S. & Wilkinson, J.M. (2014). Basic Nursing: Concept, Skills, &
Reasioning.
Philadelphia: F.A. Davis Company

Williams, L.S. & Hopper, P.D. (2007). Understanding Medical Surgical Nursing. (3th
Ed).
Philadelphia: F.A. Davis Compa
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Yarsi Pontianak
Jl. Panglima Aim No 1 Pontianak Timur Kota Pontianak

Nama : Desy Hariasandi

Nim : 891221014
Tempat praktek : Puskemas Perawatan Selatan 1 Singkawang
Tanggal : 31 Oktober 2022

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : Ny. K
Tempat /tanggal lahir : Pontianak 16 September 1956
Golongan darah :B
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Melayu
Status perkawinan : Janda (cerai mati)
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jln raya sedau RT 40 rw 07
Diagnose medik : Vertigo
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. H
Umur : 40 th
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Melayu
Hubungan dengan pasien : Anak
Pendidikan terakhir : SMA
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : jln raya sedau RT 40 rw 07
B. STATUS KESEHATAN
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit / dirawat
Pasien mengatakan 3 hari sebelum di rawat pasien mengeluh nyeri kepala dan
pusing berdenyut. Keluhan disertai dengan mual muntah sertai disertai dengan
telinga berdenging. Pasien merasa tubuhnya sangat lemas dan sebelumnya
juga pasien mencoba untuk mengobati nya dengan membeli obat di warung
tetapi tidak ada perubahan.
b. Factor pencetus
Pasien mengeluh kepalanya pusing dan berputar merasa mual dan pandangan
kabur berbayang.
c. Lama keluhan
Pasien mengatakan keluhan sudah dirasakan lebih kurang 7 hari dan 3 hari
belakangan sakitnya bertambah kuat
d. Timbul keluhan
Timbulnya keluhan bertahap
e. Factor yang memperberat keluhan
Pasien mengatkan mempunyai Riwayat penyakit hipertensi
2. Status Kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang)
Pasien mengatakan pernah mengalami sakit vertigo dan mempunyai penyakit
hipertensi
b. Riwayat kecelakaan
Pasien tidak pernah mengalami kecelakaan
3. Pernah di rawat
a. Penyakit : pasien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit dengan sakit
vertigo dan hipertensi
b. Waktunya : sekitar 6 bulan yang lalu
c. Riwaya operasi : pasien tidak ada Riwayat di operasi

C. PENGKAJIAN POLA FUNGSI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Persepsi pemeliharaan Kesehatan
a. Persepsi tentang Kesehatan diri
 Pasien tau dirinya mengalami vertigo dan kebiasaan pasien selalu
mengkonsumsi kopi
b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatanya
Pasien mengatakan pengetahuannya tentang penyakit vertigo masih kurang
dan untuk perawatanya pasien juga mengatakan belum mengetahuinya secara
benar
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan Kesehatan
1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak ade kuat?
Pasien mengatakan bahwa ia sudah mengurangi makanan yang asin dan
berlemak tetapi ia masih minum kopi setiap hari
2) Pemeriksaan Kesehatan berkala,perawatan kebersihan diri,
imunisasi?
Pasien mengatakan jika ia sakit ia biasanya berobat ke puskesmas terdekat
bahkan ke dokter praktek jika ada yang mengantarnya, Perawatatan
kebersihan diri pasien mandi 3x sehari dan keramas 2 x sehari
menggunakan sampo. Riwayat Imunisasi pasien mengatakan ia lupa akan
imunisasi yang di berikan kepadanya hanya vaksin covit saja yang ia ingat
dan sudah mendapat 3x
3) Kemampuan pasien untuk mengontrol Kesehatan
a) Yang dilakukan bila sakit
Pasien mengatakan jika ia sakit biasanya ia membeli obat diwarung
dan pergi berobat ke puskemas
b) Kemana pasien biasanya berobat bila sakit?
Pasien mengatakan jika masih sakit ia pergi ke puskesmas terdekat dan
sesekali ke praktek dokter
c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/rokok/kopi/kebiasaan olah raga)
- Kebiasaan merokok : pasien Tidak merokok
- Kebiasaan minum kopi : Ya pasien setiap hari minum kopi dan
sudah dari ia remaja
- Kebiasaan olah raga : Kadang-kadang
- Konsumsi jamu: Tidak
No Obat/Jamu yang biasa dikinsumsi Dosis Keterangan
1 Betahistin 2x1 Tablet
 2 Ibupropen 2x1 Tablet
3 Amlpdipin 1x1 Tablet
d. Factor sosioekonomi yang berhubungan dengan Kesehatan
1) Penghasilan
Pasien mengatakan penghasilannya didapat dari pensiunan dari suaminya
dan anak-anaknya
2) Asuransi/jaminan Kesehatan yang digunakan saat ini
Pasien mengunakan BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal
Pasien mengatakan lingkunga tempat tinggal dan rumanya bersih, dengan
ventilasi yang cukup sinar matahari juga cukup masuk ke dalam rumah,
pertukaran udara juga baik.
2. Nutrisi, Cairan & Metabolik
a. Gejala Subjektif
1) Diit biasa (tipe) general dengan mengurangi yang asi dan berlemak
jumlah makan per hari 2-3 x/hari
2) Pola diit pasien mengurangi makanan yang asin dan berlemak makan
terakhir tadi pagi
3) Nafsu/selera makan kurang Mual Ada Waktu pasien sakit kepala
4) Muntah Ada jumlah 100 cc karekteristik makanan yang dimakan serta
air
5) Nyeri ulu hati Tidak ada
6) Alergi makanan Tidak ada
7) Masalah mengunyah/menelan Tidak ada
8) Keluhan demam Tidak ada
9) Pola minum/cairan jumlah minum sebelum sakit 8 gelas /hari setelah
sakit 4-6 gelas Cairan yang biasa diminum air purih dan air kopi
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir Tidak ada
b. Tanda Objektif
1) Suhu tubuh 370 C, Dhiaporesis Tidak ada
2) Berat badan 65 kg tinggi badan 158 Cm, Turgor kulit elastis tonus otot
baik
3) Edema Tidak ada
4) Acites Tidak ada
 5) Integritas kulit perut baik lingkar perut 70 Cm
6) Distensia vena jugularis Tidak ada
7) Hernia/Masa Tidak ada
8) Bau maulut/Holitosis Tidak ada
9) Kondisi mulut/gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah
Mulut lembab gigi pasien masih baik dan utuh gusi tidak ada
pembengkakan dan mukosa mulut baik lidah bersih
3. Pernafasan, aktivitas dan Latihan pernafasan
a. Gejala (Subjektif)
1) Dispnea Tidak ada
2) Yang meningkatkan dan mengurangi sesak Tidak ada
3) Pemanjanan terhadap udara berbahaya pasien selalu menggunakan
masker jika keluar rumah
4) Penggunaan alat bantu Tidak ada
b. Data Objektif
1) Pernafasan frekwensi 26x/menit kedalaman Tidak ada
2) Penggunaan alat bantu Tidak Ada
3) Nafas cuping hidung Tidak ada
4) Otot bantu pernafasan Tidak ada
5) Batuk Tidak ada sputum –
6) Fremitus normal dalam menyebukan 77 bunyi nafas normal
7) Egofani normal dalam penyebutan ii Sianosis tidak ada
4. Aktivitas termasuk kebersihan diri dan Latihan
a. Gejala (Subjektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan sebelum sakit pasien mengatakan ia biasanya
berjualan, membersihkan rumah dan mencuci dilakukan sendiri dan
selama sakit pasien tidak dapat melakukan kegiatan pekerjaan yang biasa
dilkukan. Pemeriksaan adl makan 1, mandi 0, perawatan diri 0, berpakaian
0, BAK 1, BAB 2, penggunaan toilet 0, transfer 0, mobilitas 0, naik turun
tangga 0, Nilai 4
2) Kesulitan / keluhan dalam aktifitas
a) Pergerakan tubuh saat pasien sakit ia mengatakan nyeri dibagian
belakang kepala saat begerak, nyeri seperti tertusuk tusuk dan sakitnya
terus menerus
 b) Kemampuan merubah posisi Perlu bantuan dikarenakan sakit kepala
yang di rasakan seperti tertusuk tusuk dan berputar
c) Perawatan diri (mandi,berpakaian,bersolek,makan,dll) perlu
bantuan dikerenakan pasien tidak bisa melakukan kegiatan yang mana
sakit kepalanya yg berputar dan nyeri tertusuk tusuk
3) Toileting (BAK/BAB) Perlu bantuan pasien tidak dapat berjalan ke toilet
dan badanya lemah
4) Keluhan sesak setelah beraktivitas Tidak ada
5) Mudah merasa Lelah Ada jika pasien melakukan aktifitas yang mana
nyeri kepala yang dialami pasien
6) Toleransi terhadap aktifitas Kurang dikarenakan pusing jika pasien
berpindah tempat
b. Tanda (Objektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati pasien tampak meringis dan
merintih sakit serta terlihat pucat dan lemas
2) Status mental (misalnya menarik diri,latergia) Baik pasien merasa
nyaman dengan perawat
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah Ya pasien terlihat pucat dan mengatakan sakit kepala
berputar sehingga pasien merasa lemah
b) Kerapian berpakaian tampak baik dan bersih
4) Pengkajian neoromuskuler
 Masa/tonus baik
 Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri dengan kekuatan
penuh (normal) bernilai 5 dan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri
bernilai 4 yaitu mampu melakukan gerakan normal
 Rentang gerak baik dapat melakukan ROM secara akif dengan
bantuan
 Deformitas tidak ada
5) Bau badan bersih dan harum bau mulut bersih
6) Kondisi kulit kepala bersih tidak ada ketombe rambut beruban
7) Kebersihan kuku bersih pendek
5. Istirahat
 a. Gejala (Subjektif)
1) Kebiasaan tidur sebelum sakit pasien mengatakan tidur selama 7 jam dan
tidur siang 1 jam selama sakit pasien tidur 3 jam dan sulit untuk memulai
tidur pasien tampak berbaring ditempat tidur
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia tidak ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun ada dikerenakn pasien sering
terbangun malam
c) Lain-lain tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu ada pasien kurang tidur yang man sering
terbangun dan nyeri kepalanya
2) Mata merah ada
3) Sering menguap ada
4) Kurang konsentrasi tidak
6. Sirkulasi
a. Gejala (Subjektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung pasien Riwayat hipertensi
tidak ada masalah jantung
2) Riwayat edema kaki tidak ada
3) Flebitis tidak ada
4) Rasa kesemutan/kebas tidak ada
5) Palpitasi tidak ada
b. Tanda (Objektif)
1) Tekanan darah 160/100 mmHg
2) Mean arteri pressure/tekanan arteri rata-rata 160/100 mmHg
3) Nadi/palpitasi
Radialis 80x/menit
4) Isi denyutan nadi (V) 1+
5) Bunyi jantung LUP DUP frekwensi 78x/menit, irama Reguler friksi gesek
Tidak ada
6) Ekstermitas suhu Hangat
7) Tanda homan –
8) Pengisisn kapiler (CRF) 1-2 detik
 9) Varises tidak phlebitis tidak ada
10) Warna membrane mukosa merah muda bibir agak pucat
11) Konjungtiva tidak anemis sklera tidak ikterik
12) Punggung kuku baik
7. Eleminasi

a. Gejala (Subjektif)

1) Pola BAB frekwensi sebelum sakit 1x dantidak menentu waktunya setelah

sakit sudah 3 hr blm BAB

2) Perubahan dalam kebiasaan BAB tidak ada

3) Kesulitan BAB konstipasi Tidak ada

4) Diare tidak ada

5) Penggunaan laksatif tidak ada

6) Waktu BAB tidak menentu pada saat sakit belum BAB

7) Riwayat perdarhan tidak ada

8) Hemoroid tidak ada

9) Riwayat inkontinensial alvi tidak ada

10) Penggunaan alat alat tidak menggunaka kateter

11) Riwayat penggunaan diuretic tidak ada

12) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK tidak ada

13) Kesulitan BAK tidak ada

b. Tanda (Objektif)

1) Inspeksi abdomen tidak ada lesi, simetris

2) Auskultasi bising usus ADA 115x/ menit tidak ada bunyi abnormal

3) Perkusi abdomen

a) (V) Bunyi timpani

b) (V) kembung
 c) ( ) Bunyi Abnormal

4) Palpitasi Abdomen

a) Nyeri tekan (V) Tidak ada

b) Nyeri lepas (V) Tidak ada

c) Konsistensi (V) Tidak ada

d) Masa (V) tidak ada

5) Pola BAB

a) Konsistensi belum BAB 3 hari

b) Warna belum BAB

c) Abnormal (V) Tidak ada

d) Terpasang colostomy atau ileostomy (V) Tidak ada

6) Pola BAK

a) Frekwensi 4x sehari retensi (V) tidak ada

b) Distensi kandung kemih (V) Tidak Ada

c) Karakteristik urin cair

d) Jumlah 500 ml, warna kuning bau amoniak

8. Neorosensori

a. Gejala (Subjektif)

1) Adanya nyeri (V) ada nyeri kepala

a) Palliative / Profokatif (P) pada saat bergerak

b) Quality & Quantity (Q) seperti ditusuk-tusuk dan berputar

c) Region (R) nyeri dibagian kepala

d) Severti (S) skala nyeri 6 berat

 e) Time (T) nyeri terus menerus

2) Rasa ingin pingsan/pusing (V) ada nyeri kepala seperti ditusuk tusuk dan berputar

3) Sakit kepala (V) ada pada saat kekambuhan

4) Kebas/kesemutan tidak ada

5) Kejang tidak ada

6) Mata keluhan penurunan penglihatan ada pandangan menjadi kabur saat sakit
kepala

7) Pendengaran, keluhan penurunan pendengaran tidak ada

8) Epistaksis tidak ada

b. Tanda (Objektif)

1) Status mental baik

2) Kesadaran CM ( compos mentis)

3) Skala koma Glasgow (GCS) respon membuka mata (E) 4 Respon Motorik (M) 6
Respon Verbal (V) 5

4) Adakah gangguan orientasi (disorientasi) tidak ada

5) Pesepsi sensoro

a) Ilusi tidak ada

b) Halusinasi tidak ada

c) Delusi tidak ada

d) Afek tidak ada

e) Memori tidak ada gangguan

 f) Alat batu penglihatan /pendengaran tidak ada

g) Reaksi pupil terhadap cahaya isokor kanan/kiri

h) Ukuran pupil kanan /kiri 2 mm

i) Fascial drop tidak ada

j) Postur tampak lemah

k) Reflek baik

l) Penampilan umun tampak kesakitan tidak ada

9. Keamanan

c. Gejala (Subjektif)

1) Alergi (catatan agen dan reaksi spesipik)

a) Obat-obatan tidak ada

b) Makanan tidak ada

c) Factor lingkungan tidak ada

2) Riwayat penyakit hubungan seksual tidak ada

3) Riwayat tranfusi darah tidak ada

4) Kerusakan penglihatan/pendengaran tidak ada

5) Riwayat cedera tidak ada

6) Riwayat kejang tidak ada

d. Tanda (Ojektif)

1) Suhu tubuh 37 0C

2) Diaphoresi tidak ada

3) Integritas jaringan tidak ada

4) Jaringan parut tidak ada

5) Adanya luka tidak ada

6) Ekimosis/ Tanda perdarahan tidak ada

 7) Factor resiko terpasang alat invasive tidak ada

8) Gangguan keseimbangan adapasien tidak bisa menjaga keseimbangannya

dikarenakan nyeri kepalanya

9) Kekuatan otot ekstremitas atas kanan dan kiri dengan kekuatan penuh
(normal) bernilai 5 dan kekuatan otot ekstremitas bawah kiri bernilai 4
yaitu mampu melakukan gerakan normal
10) Tonus otot baik

11) Paralisis tidak ada

10. Seksual & Reproduksi

e. Gejala (Subjektif)

1) Pemahaman terhadap fungsi seksusl pasien memahami fungsi seksual

2) Gangguan hubungan seksusl karena berbagai kondisi tidak ada pasien

seorang janda

3) Permasalahan selama aktivitas seksual tidak ada

4) Pengkajian pada perempuan

a) Riwayat menstruasi pasien sudah menopous

b) Riwayat kehamilan tidak ada
c) Riwayat pemeriksaan ginelogo tidak ada

f. Tanda (Objektif)

1) Pemeriksaan payubadara tidak ada gangguan

11. Persepsi diri,konsep diri dan mekanisme koping

g. Gejala (Subjektif)

1) Factor stress tidak ada

2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan dibantu orang anaknya dan

keluarga

3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan

masalah,mencari pertolongan/berbicara dengan orang lain ,makan ,tidur
 minum obat – obatan, marah, diam dll) pasien jika menghadapi masalah
biasanya bertukar pikiran dengan anaknya atau keluarganya

4) Upaya pasien dalam menghadapi masalah sekarang pasien selalu berbicara

dengab anaknya dan keluarganya

5) Perasaan cemas ada khawatir penyakitnya tidak sembuh

6) Perasaan ketidak berdayaan tidak ada

7) Perasaan keputusasaan tidak ada

8) Konsep diri

a) Citra diri positif dan baik

b) Ideal diri baik

c) Harga diri baik

d) Ada/tidak perubahan identitas tidak ada

e) Konflik dalam peran tidak ada

h. Tanda (Objektif)

1) Status emosional Tenang

2) Respon fisiologi yang terobservasi pada perubahan tanda vital ekspresi

wajah ada jika sakitnya kambuh

12. Interaksi sosisl

a. Gejala (Subjektif)

1) Orang terdekat & lebih berpengaruh anak dan keluarganya

2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah

Pasien biasanya meminta bantuan anak dan keluarga

3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungaan dengan oarng tua, saudara,

pasangan tidak ada

4) Kesulitan dengan tenaga Kesehatan lain tidak ada

b. Tanda (Objektif)
 1) Kemampuan berbicara jelas

2) Tidak dapat dimengerti tidak

3) Afasia tidak ada

4) Pola bicara tidak biasa/kerusakan tidak ada

5) Penggunaaan alat batu bicara tidak ada

6) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi tidak ada

7) Komunikasi nonverbal/verbal dengan keluarga/orang lain iya

8) Perilaku menarik diri tidak ada

13. Pola nilai kepercayaan dan spiritual

a. Gejala (Subjektif)

1) Sumber kekuatan bagi pasien Allah SWT

2) Perasaan menyalahkan tuhan tidak ada

3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaannya pasien

masih selalu beristifar jika sakitnya kambuh

4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tersebut selama sakit pasien

mengurangi aktifitasnya dikarenakan sakit

5) Pemecahan oleh pasien beristirahat dan mengikuti yang dianjurkan petugas

Kesehatan

6) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan

dengan Kesehatan tidak ada

7) Pertentangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang

dijalani tidak ada

D. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan
Hematologic
Darah rutin
Hemoglobin 14,4 11,7-15,5 g/dl
Hematokrit 43,1 33,0-45,0 %
Leukosit 7,95 2,00 Ribu/ul
Eritrosit 5,2 3,8-5,2 Juta /ul
Trombosit 27,3 150-440 Ribu/ul
Hutungan jenis leukosit
Eosinofil % 1,4 1,0-3.0 %
Basophil % 0,9 0,1 %
Neotrifil % 65,6 50-70 %
Lifosil % 23,5 25-40 %
Monosit % 6,5 2-8 %
16 % 0,3
Netofil limfosit ratio 2,6
Absolut Limposit acoun
MCU 8,4 80,0-100,0 Fl
MCH 27,9 20.0-34,0 Pg
MCHC 33,4 32,0 g/dl
Kimia Klinik
Asam urat 5,3 2,0-5,7 mg/dl
Kolesterol total 231 < 200 mg/dl
Triglesrida 218 < 160 mg/dl

Pengobatan
1. Betahistin misilet 3x2 tab
2. Flunamidin 3x2 tab
3. Demehidrinate 2x1/2 tab
4. Amlodipine 1x1 tab
5. Neosocanbe drip 1x1 IV
6. Flunarizin10 mg 2x1 tab
7. Clipidrogel 1x2mg tab
 8. Zink 1x1 tab
9. Piracetam 120mg 3x1 tab
10. Betahibin 3x1 tab
11. Captopril 25mg 2x1 tab
12. Mecobalamin 2x1 tab
13. Piracetam 2x3mg iv

2. Diit
Nasi tim rs
E. Pengelompokan data
Data Subjektif
- Klien mengeluh nyeri pada bagian kepala
- Klien mengatakan nyeri terasa nyut-nyut
- Sifat nyeri :
P : Nyeri saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk dan berputar
R : Di bagian kepala
S : 6 (Nyeri berat)
T : Terus menerus
- Klien mengatakan letih dan pusing jika berpindah tempat
- Klien mengatkan lemah
- Klien mengatakan susah tidur sedah hampir 2-3 hari
- Klien mengatakan kepalanya terasa berputar-putar
- Klien mengatakan kalau siang tidur hanya 1 jam malam hanya 3 jam
- Klien mudah terbangun karena nyeri, perasaan setelah bangun masih mengantuk
DO :
- Klien terlihat Matanya sayuh
- Mata terlihat merah
- Klien Nampak lemas
- Klien terlihat memegang kepalanya
- Klien tampak mengantuk
- Klien tampak hanya berbaring saja
- Wajah klien tampak meringis menahan nyeri
- Tampak lemah dan pucat
 - TTV: TD 160/100 mmHg. Nadi 78x/menit, suhu 370C RR 24x/menit
- ADL nilai 4
F. ANALISA DATA
Data Focus Etiologi (E) Masalah (P)
Subyektif (S) & Obyektif (O)
Data Subjektif Agen pencederaan Nyeri akut
- Klien mengeluh nyeri pada fisiologi
bagian kepala
- Klien mengatakan nyeri
terasa nyut-nyut
- Sifat nyeri :
P : nyeri saat bergerak
Q : Seperti ditusuk-tusuk
dan berputar
R : Di bagian kepala
S : 6 (Nyeri berat)
T : Terus menerus
Data Objektif
- Wajah klien tampak
meringis menahan nyeri
- Tampak lemah dan pucat
- TTV:
TD 160/100 mmHg. Nadi
78x/menit, suhu 370C RR
24x/menit

Data Subjektif Ganngguan pola tidur fisiologi

- Klien mengatakan letih
dan pusing jika berpindah
tempat
- Klien mengatkan lemah
 - Klien mengatakan susah
tidur sedah hampir 2-3
hari
- Klien mengatakan
kepalanya terasa berputar-
putar
- Klien mengatakan kalau
siang tidur hanya 1 jam
malam hanya 3 jam
- Klien mudah terbangun
karena nyeri, perasaan
setelah bangun masih
mengantuk
Data Objektif
- Klien tampak pucat dan
lemah
- Klien terlihat Matanya
sayuh
- Mata terlihat merah
- Klien Nampak lemas
- Klien terlihat memegang
kepalanya
- Klien tampak mengantuk
- Klien tampak hanya
berbaring saja
- ADL 4

G. Pathway Keperawatan berdasarkan Masalah Keperawatan yang

Muncul pada Pasien

1. Agen pencederaan fisiologi

Merangsang sensori
 Vertigo

Gangguan sisitem saraf pusat

Nyeri akut

2. Fisiologi

Vertigo

Gannguan system saraf pusat

Nyeri

Gangguan pola tidur

H. Diagnosa keperawata sesuai prioritas

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencederaan fisiologi
2. Gangguan pola tidur berhubungan fisiologi

I. RENCANA KEPERAWATAN
NO WAKTU TUJUAN DAN PERENCANAAN RASIONAL
DX (TGL/JAM) KRETERIA
HASIL
1 31/10/2022 Observasi
10.00 Setelah dilakukan - Identifikasi nyeri Untuk mengukur
tindakan asuhan yang tingkat nyeri yag
keperawatan komprehensif dirasakan oleh
selama 3 x 24 jam (P,Q,R,S,T) klien
masalah nyeri - obsevasi TTD Untuk
akut dapat teratasi mengetahui
dengan kriteria
 hasil : nyeri peningkatan atau
berkurang yang penurunan TTD
ditandai dengan Edukasi
klien mengatakan - Ajarkan teknik Membatu klien
nyeri berkurang non farmakologis dalam
bahkan hilang untuk mengurangi
,klien tampak mengurangi rasa Nyeri tanpa
lebih segar dan nyeri (Teknik obatatau
skala nyeri 2 relaksasi nafas farmakologi
dalam dan
massage utk
mengurangi
nyeri)
Terapeutik
- Kontrol Untuk membatu
lingkungan yang klien mengontrol
memperberat rasa lingkungan agar
nyeri ( Mis. Suhu nyeri yang
ruangan, dirasakan tidak
pencahayaan, bertambah
kebisingan)

Kolaborasi
Kolaborasi Memberikan
pemberian analgetik therapi yang tepat
pada klien
2 31/10/2022 Setelah dilakukan Observasi
- Identifikasi
10.00 tindakan asuhan Agar mengetahui
faktor
keperawatan apa yang
pengganggu tidur menyebabkan
selama 3 x 24 jam
(Fisik/psikologis) gangguan tidur
masalah Gangguan
pola tidur dapat Terapeutik
 teratasi dengan - Modifikasi Membantu klien
kriteria hasil : lingkungan (Mis. untuk dapat
Jumlah jam tidur Pencahayaan, membuat suasana
normal kebisingan, suhu lingkungan yang
matras, dan membuat klien
tempat tidur) dapat tidur dgn
Edukasi nyaman
- Jelaskan
pentingnya tidur Menambah
cukup selama pengetahuan klien
sakit tentang
pentingnya tidur
selama sakit
- Anjurkan
menghindari Makanan /
makan/minum minuman yang
yang mengandung
mengganggu kafein dapat
tidur menggagu tidur

J. Catatan keperawatan ( Implementasi )

No Waktu Tindakan keperawatan Respon Tanda
dx tgl/jam pasien/hasil S,O tangan
1 31/10/22 - Mengidentifikasi nyeri - Klien mengatakan
08.00 yang komprehensif nyeri pada daerah
(P,Q,R,S,T) dan kepala seperti ditusuk
mengobservasi TTD tusuk dan berputar,
Skala nyeri 7 (nyeri
berat) dan nyeri terus
menerus, TD 160/100
mmHg
 08.30 - Mengajarkan teknik non - Klien diajarkan teknik
farmakologis untuk relaksasi nafas dalam,
mengurangi rasa nyeri untuk meredakan nyeri
ketika nyeri timbul.
- klien mengatakan
- Mengajarkan pasien mengatakan nyeri
teknik relaksasi dan kepala sudah berkurang
napas dalam setelah melakukan
- Melakukan massage teknik relaksasi nafas
untuk menurunkan nyeri dalam, istirahat yang
di kepala cukup dan setelah
dilakukan massge
- Pencahayaan ruangan
di atur, suhu ruangan
diatur berdasarkan
09.30 - Mengontrol lingkungan kenyamanan klien,
yang memperberat rasa jumlah pembesuk di
nyeri( Mis. Suhu batasi
ruangan, pencahayaan, - Klien mengatakan
kebisingan) sudah mendapatkan
teraphi dari dokter

09.45 - Kolaborasi pemberian Klien mengatakan sulit

analgetic untuk tidur karena nyeri
yang dirasakannya

2 10.00 - Mengidentifikasi faktor - Klien mengatakan

pengganggu tidur mengeluh tidak puas
(Fisik/psikologis) tidur

10.15 - Memodifikasi Pencahayaan ruangan di

lingkungan (Mis. atur, suhu ruangan
Pencahayaan, diatur berdasarkan
 kebisingan, suhu, matras, kenyamanan klien,
dan tempat tidur) jumlah pembesuk di
batasi
10.30 - Menjelaskan pentingnya Klien di edukasi bahwa
tidur cukup selama sakit pentingnya tidur cukup
dalam proses
penyembuhan

10.45 - Menganjurkan Klien di edukasi agar

menghindari tidak mengkonsumsi

makan/minum yang makanan dan minuman

yang mengganggu tidur
mengganggu tidur
sebelum tidur, seperti
kopi dan lain-lain
mengatakan posisi yang
sekarang lebih nyaman

Pasien tampak rileks

11.00 - Menganjurkan pasien
istirahat di tempat tidur

Mengatur posisi pasien

senyaman mungkin

1 1/11/22 - Mengidentifikasi nyeri Klien mengatakan

08.00 yang komprehensif nyerinya berkurang
(P,Q,R,S,T) nyeri kadang-kadang
timbul Skala nyeri 3
(nyeri ringan)
Tekanan darah 140/90
08.15 mengobservasi TTD mmHg

08.30 - Mengajarkan teknik non - Klien diajarkan

farmakologis untuk teknik relaksasi
mengurangi rasa nyeri nafas dalam
 dengan arahan dan
pemantauan
perawat
08.45 - Mengajarkan pasien - Klien mengikuti
teknik relaksasi dan dan mengatakan
napas dalam nyeri kepalanya
- Melakukan massage berkurang dan
untuk menurunkan nyeri merasa nyaman
di kepala dilakukan massage

- Pengaturan
09.15 - Mengontrol lingkungan cahaya, suhu
yang memperberat rasa ruangan tetap
nyeri( Mis. Suhu dipertahankan, dan
ruangan, pencahayaan, jumlah
kebisingan) pengunjung tetap
dibatasi

- Amlodipine 5mg/8
09.30 - Kolaborasi pemberian
Jam/Oral
analgetic
dihentikan karena
skala nyeri telah
turun dan hanya
diberikan anjuran
terapy nafas dalam
untuk meredahkan
nyeri
2
09.45 Menjelaskan pentingnya mengatakan mengerti
tidur yang adekuat
pentingnya tidur yang
adekuat setelah
dimotivasi
 10.00 Menganjurkan klien untuk mengatakan sudah
tidur sebentar saat tidak dapat tidur meskipun 5-

Pusing 6 jam

10.30 Menciptakan lingkungan mengatakan tempat

yang nyama tidurnya sudah lebih

nyaman

1 2/11/22 - Mengidentifikasi nyeri - Klien mengatakan

08.00 yang komprehensif tidak lagi merasakan
(P,Q,R,S,T) nyeri Skala nyeri 0
(Tidak ada nyeri)

08.15 mengobservasi TTD Tekanan darah 120/90

mmHg
08.30 - Mengajarkan teknik non Klien melakukan teknik
farmakologis untuk nafas dalam dengan
mengurangi rasa nyeri mandiri tanpa bantuan
teknik relaksasi dan dan arahan dari perawat
napas dalam
08.45 - Melakukan massage Klien mengatakan akan
untuk menurunkan nyeri melakukan massage
di kepala secara rutin jika
sakitnya kambuh
09.00 - Mengontrol lingkungan - Pengaturan
yang memperberat rasa cahaya dan suhu
nyeri( Mis. Suhu ruangan di atur
ruangan, pencahayaan, berdasarkan mood
kebisingan) klien sedangkan
pembatasan jumlah
pengunjung tetap
dilakukan guna
 memaksimalkan
istirahat klien
- Klien
2 - Mengidentifikasi faktor
09.15 mengatakan sudah
pengganggu tidur
tidak lagi
(Fisik/psikologis)
terbangun ketika
tidur ,tidur malam
7-8 Jam dalam
sehari
- Pencahayaan
- Memodifikasi
09.30 ruangan di atur,
lingkungan (Mis.
suhu ruangan
Pencahayaan,
diatur berdasarkan
kebisingan, suhu, matras,
kenyamanan klien,
dan tempat tidur)
jumlah pembesuk
di batasi tetap di
pertahankan
09.45 - Klien sudah dapat
- Menjelaskan pentingnya
tidur
tidur cukup selama sakit
10.00 - Klien sudah
- Menganjurkan
mengetahui
menghindari
makanan dan
makan/minum yang
minuman yang
mengganggu tidur
dapat
mengganggu tidur
dan
mengupayakan
nya untuk tidak
mengkonsumsinya
K. CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)
NO WAKTU RESPON PERKEMBANGAN (S,O,A,P) TANDA

DX TGL/JAM TANGAN

1 2/11/22 S : - Klien mengatakan tidak lagi merasakan nyeri

11.00 - Skala nyeri 0 (Tidak ada nyeri)

O : - Tekanan darah 120/90 mmHg
- Klien melakukan teknik nafas dalam dengan
mandiri tanpa bantuan dan arahan dari
perawat
- Pengaturan cahaya dan suhu ruangan di atur
berdasarkan mood klien sedangkan
pembatasan jumlah pengunjung tetap
dilakukan guna memaksimalkan istirahat
klien
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : Intervensi di hentikan
2 2/11/22 S : - Klien mengatakan sudah tidak lagi terbangun

11.15 ketika tidur

- Klien mengatakan tidur malam 7-8 Jam
dalam sehari
- Klien mengatakan tidak lagi sulit tidur
O : - Klien melakukan teknik nafas dalam dengan
mandiri tanpa bantuan dan arahan dari
perawat
- Pencahayaan ruangan di atur, suhu ruangan
diatur berdasarkan kenyamanan klien,
jumlah pembesuk di batasi tetap di
pertahankan
A : Masalah gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi di lanjut dengan :
- Edukasi klien untuk tetap menghindari
makanan/minuman yang dapat mengganggu tidur
 SOP, ARTIKEL,JURNAL DAN YOETUBE TINDAKAN

STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Teknik Mengatasi Nyeri Atau Relaksasi Nafas Dalam

A. Pengertian :

Merupakan metode efektif untuk mengurangi rasa nyeri pada pasien

yang mengalami nyerikronis. Rileks sempurna yang dapat mengurangi

ketegangan otot, rasa jenuh, kecemasansehingga mencegah menghebatnya

stimulasi nyeri. Ada tiga hal yang utama dalam teknik relaksasi

1. Posisikan pasien dengan tepat

2. Pikiran beristirahat

3. .Lingkungan yang tenangTujuan :Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeri

B. Tujuan

Untuk menggurangi atau menghilangkan rasa nyeriIndikasi :Dilakukan untuk

pasien yang mengalami nyeri kronis

C. Prosedur pelaksanaan :

1. Tahap prainteraksi

a. Membaca status pasien

b. Mencuci tangan

c. Menyiapkan alat

2. Tahap orintasi

a. Memberikan salam teraupetik

b. Validasi kondisi pasien

c. Menjaga privacy pasien

d. Menjelaskan tujuan dan prosedur yang akan dilakukan kepada pasien

dan keluarga

3. Tahap kerja

a. Memberi kesempatan kepada pasien untuk bertanya bila ada sesuatu

yang kurang dipahami/jelas

b. Atus posisi pasien agar rileks tanpa adanya beban fisik

c. Instruksikan pasien untuk melakukan tarik napas dalam sehingga

rongga paru berisi udara, intruksikan pasien dengan cara perlahan.

d. Menghembuskan udara membiarkannya keluar dari setiap anggota

tabuh, pada saat bersamaan minta pasien untuk memusatkan

perhataiannya pada sesuatu hal yang indah dan merasakan betapa

nikmatnya rasanya

e. Instruksikan pasien buat bernafas dengan irama normal beberapa saat

(1-2) menit

f. Instruksikan pasien untuk kembali menarik nafas dalam, kemudian

menghembuskannya dengan cara perlahan

g. Merasakan saat ini udara mulai mengalir dari tangan, kaki menuju

keparu-paru seterusnya rasakan udara mengalir keseluruh bagian

anggota tubuh

h. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan dan

merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kaki dan rasakan

kehangatannya

i. Minta pasien untuk memusatkan perhatian pada kaki dan tangan, udara

yang mengalir dan merasakan keluar dari ujung-ujung jari tangan dan kaki dan

rasakan kehangatanya
j. Instruksiakan pasien untuk mengulani teknik-teknik ini apa bila rasa nyeri kembali

lagi

k. Setelah pasien merasakan ketenangan, minta pasien untuk melakukan secara

mandiri

4. Tahap terminasi

a. Evaluasi hasil kegiatan

b. Lakukan kontrak untuk kegistsn selanjutnya

c. Akhiri kegiatan dengan baik

d. Cuci tangan

5. Dokumentasi

a. Catat waktu pelaksaan tindakan

b. Catat respon pasien

c. Paraf dan nama perawat juga

Teknik Relaksasi Nafas Dalam Untuk Mengurangi Nyeri https://youtu.be/Bc3tTMwF-7Q

Teknik Pijat untuk Meredakan Sakit Kepala Berdenyut dan Pusing ( MASSAGE)
https://youtu.be/fIuQ9oXAmz0

Mencegah Dan Mengatasi Vertigo https://youtu.be/8iR9nuxSAgw

GEJALA VERTIGO DAN CARA MENGOBATINYA

https://pemkomedan.go.id › artikel-11322-gejala-vertig...

PENCEGAHAN DAN SIMULASI DETEKSI DINI VERTIGO DI ... https://jurnal.aiska-

university.ac.id › download

PDF