LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK DENGAN ISPA DI PUSKESMAS

SELATAN 1 SINGKAWANG

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN ANAK

Nama Mahasiswa: DESY HARIASANDI

NIM: 891221014

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM PONTIANAK
TAHUN 2022
1. Pengertian ISPA

Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) adalah infeksi akut yang melibatkan organ

saluran pernafasan bagian atas dan saluran pernafasan bagian bawah. Infeksi ini disebabkan

oleh virus, jamur, dan bakteri. ISPA akan menyerang host, apabila ketahanan tubuh

(immunologi) menurun. Penyakit ISPA ini paling banyak di temukan pada anak di bawah lima

tahun karena pada kelompok usia ini adalah kelompok yang memiliki sistem kekebalan tubuh

yang masih rentan terhadap berbagai penyakit. (Karundeng Y.M, et al. 2016)

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) adalah penyakit infeksi yang menyerang salah

satu bagian atau lebih dari saluran napas, mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli

(saluran bawah) termasuk jaringan andeksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah, dan

pleura. ISPA merupakan infeksi saluran pernapasan yang berlangsung selama 14 hari. Infeksi

Saluran Pernapasan Akut (ISPA) merupakan penyakit yang banyak dijumpai pada balita dan

anak-anak mulai dari ISPA ringan sampai berat. ISPA yang berat jika masuk kedalam jaringan

paru-paru akan menyebabkan Pneumonia. Pneumonia merupakan penyakit infeksi yang dapat

menyebabkan kematian terutama pada anak-anak (Jalil, 2018)

2. Etiologi ISPA

Proses terjadinya ISPA diawali dengan masuknya beberapa bakteri dari genus

streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofillus, bordetella, dan korinebakterium dan

virus dari golongan mikrovirus (termasuk didalamnya virus para influenza dan virus campak),

adenoveirus, koronavirus, pikornavirus, herpesvirus ke dalam tubuh manusia melalui partikel

udara (droplet infection). Kuman ini akan melekat pada sel epitel hidung dengan mengikuti

proses pernapasan maka kuman tersebut bisa masuk ke bronkus dan masuk ke saluran

pernapasan yang mengakibatkan demam, batuk, pilek, sakit kepala dan sebagainya.

(Marni,2014)
 Selain bakteri dan virus ISPA juga dapat dipengaruhi oleh banyak faktor, yaitu kondisi

lingkungan (polutan udara seperti asap rokok dan asap bahan bakar memasak, kepadatan

anggota keluarga, kondisi ventilasi rumah kelembaban, kebersihan, musim, suhu), ketersediaan

dan efektifitas pelayanan kesehatan serta langkah-langkah pencegahan infeksi untuk

pencegahan penyebaran (vaksin, akses terhadap fasilitas pelayanan kesehatan, kapasitas ruang

isolasi), faktor penjamu (usia, kebiasaan merokok, kemampuan penjamu menularkan infeksi,

status gizi, infeksi sebelumnya atau infeksi serentak yang disebabkan oleh pathogen lain,

kondisi kesehatan umum) dan karakteristik pathogen (cara penularan, daya tular, faktor

virulensi misalnya gen, jumlah atau dosis mikroba). (WHO,2007:12). Menurut Widoyono

(2008), Kondisi lingkungan yang berpotensi menjadi faktor risiko ispa adalah lingkungan yang

banyak tercemar oleh asap kendaraan bermotor, bahan bakar minyak, asap hasil

pembakaran serta benda asing seperti mainan plastik kecil.

3. Patofisiologi ISPA

Menurut Amalia Nurin, dkk, (2014) Perjalanan alamiah penyakit ISPA dibagi 4 tahap

yaitu :

1) Tahap prepatogenesis : penyebab telah ada tetapi belum menunjukkan reaksi apa-apa.

2) Tahap inkubasi : virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa. Tubuh menjadi

lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya rendah.

3) Tahap dini penyakit : dimulai dari munculnya gejala penyakit, timbul gejala demam

dan batuk.

4) Tahap lanjut penyaklit, dibagi menjadi empat yaitu dapat sembuh sempurna, sembuh

dengan atelektasis, menjadi kronis dan meninggal akibat pneumonia.

Saluran pernafasan selama hidup selalu terpapar dengan dunia luar sehingga untuk

mengatasinya dibutuhkan suatu sistem pertahanan yang efektif dan efisien. Ketahanan saluran

pernafasan tehadap infeksi maupun partikel dan gas yang ada di udara amat tergantung pada
tiga unsur alami yang selalu terdapat pada orang sehat yaitu keutuhan epitel mukosa dan gerak

mukosilia, makrofag alveoli, dan antibodi. Infeksi bakteri mudah terjadi pada saluran nafas

yang sel-sel epitel mukosanya telah rusak akibat infeksi yang terdahulu. Selain hal itu, hal-hal

yang dapat mengganggu keutuhan lapisan mukosa dan gerak silia adalah asap rokok dan gas

SO2 (polutan utama dalam pencemaran udara), sindroma imotil, pengobatan dengan O2

konsentrasi tinggi (25 % atau lebih). Makrofag banyak terdapat di alveoli dan akan dimobilisasi

ke tempat lain bila terjadi infeksi. Asap rokok dapat menurunkan kemampuan makrofag

membunuh bakteri, sedangkan alkohol akan menurunkan mobilitas sel-sel ini.

Antibodi setempat yang ada di saluran nafas ialah Ig A. Antibodi inibanyak ditemukan

di mukosa. Kekurangan antibodi ini akan memudahkan terjadinya infeksi saluran nafas, seperti

yang terjadi pada anak. Penderita yang rentan (imunokompkromis) mudah terkena infeksi ini

seperti pada pasien keganasan yang mendapat terapi sitostatika atau radiasi. Penyebaran infeksi

pada ISPA dapat melalui jalan hematogen, limfogen, perkontinuitatum dan udara nafas.

4. Klarifikasi

Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran

pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris saluran pernafasan.

Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam saluran pernafasan (respiratory

tract ). Program pemberantasan penyakit (P2) ISPA dalam 2 golongan yaitu (Cahyaningrum,

2012):

1) ISPA Non-Pneumonia

Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk dan pilek

(common cold ).

2) ISPA Pneumonia

Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yangmengenai jaringan

paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri, yang ditandai
 oleh gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun tarikan dinding dada

bagian bawah. Berdasarkan kelompok umur program-programpemberantasan ISPA

(P2 ISPA) mengklasifikasikan ISPA(Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:

1. Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:

a. Pneumonia berat

Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat pada dinding

dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat, frekuensi nafas 60 kali per

menit atau lebih.

b. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)

Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian bawah ke

dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60 menit.

2) Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:

a. Pneumonia berat

Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada dan bagian

bawah ke dalam.

b. Pneumonia

Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat, frekuensi

nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulan dan 40 kali per menit atau lebih

pada umur 12 bulan - <5 tahun.

c. Bukan pneumonia

Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas cepat,

frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2- <12 bulan dan kurang

dari 40 permenit 12 bulan - <5 tahun

5. Manifestasi Klinis ISPA

Gambaran klinis secara umum yang sering didapat adalah rinitis, nyeri tenggorokan,

batuk dengan dahak kuning/ putih kental, nyeri retrosternal dan konjungtivitis. Suhu badan

meningkat antara 4-7 hari disertai malaise, mialgia, nyeri kepala, anoreksia, mual, muntah dan

insomnia. Bila peningkatan suhu berlangsung lama biasanya menunjukkan adanya penyulit.

(Suriani, 2018) Gejala ISPA berdasarkan tingkat keparahan adalah sebagai berikut Rosana

(2016)

a. Gejala dari ISPA ringan

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA ringan jika ditemukan satu atau lebih gejala-

gejala sebagai berikut :

1) Batuk.

2) Serak, yaitu anak bersuara parau pada waktu mengeluarkan suara (pada waktu

berbicara atau menangis).

3) Pilek, yaitu mengeluarkan lendir atau ingus dari hidung.

4) Panas atau demam, suhu badan lebih dari 37°C atau jika dahi anak diraba dengan

punggung tangan terasa panas.

b. Gejala dari ISPA sedang

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA sedang jika dijumpai gejala dari ISPA

ringan disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :

1) Pernapasan cepat (fast breathing) sesuai umur yaitu: untuk kelompok umur kurang

dari 2 bulan frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih untuk umur 2 -< 5 tahun.

2) Suhu tubuh lebih dari 39°C.

3) Tenggorokan berwarna merah.

4) Timbul bercak-bercak merah pada kulit menyerupai bercak campak.

5) Telinga sakit atau mengeluarkan nanah dari lubang telinga.

 6) Pernapasan berbunyi seperti mengorok (mendengkur).

c. Gejala dari ISPA berat

Seseorang balita dinyatakan menderita ISPA berat jika dijumpai gejala-gejala ISPA

ringan atau ISPA sedang disertai satu atau lebih gejala-gejala sebagai berikut :

1) Bibir atau kulit membiru.

2) Anak tidak sadar atau kesadaran menurun.

3) Pernapasan berbunyi seperti mengorok dan anak tampak gelisah.

4) Sela iga tertarik ke dalam pada waktu bernafas.

5) Nadi cepat lebih dari 160 kali per menit atau tidak teraba.

6) Tenggorokan berwarna merah.

6. Phatway
Infeksi kuman

Peradangan pada
Inflamasi saluran pernafasan Perubahan status

↓
Kurang pengetahuan
Merangsang Kuman melepas orang tua
pengeluaran zat-zat endotoksin
seperti mediator
kimia, bradykinin,
serotonin, histamine, Merangsang
Stressor bagi
dan prostaglandin tubuh untuk orang tua
melepas zat tentang penyakit
pyrogen oleh
leukosit
Nocisepter Koping tidak
efektif

Hipotalamus
Spina cord kebagian Cemas
termoregulato
r
Thalamus Hospitalisasi
Suhu tubuh
meningkat
Kortek serebri
Perubahan progress
Hipertermi keluaraga

Nyeri
Merangsang System imun
mekanisme menurun
Ketidakefektifan
pertahanan tubuh
pola nafas
terhadap
adanya
mikroorganisme Resiko infeksi

Suplai O2
kejaringan
menurun Penumpukan sekresi mucus
pada jalan napas

Penurunan Ketidakefektifan
metabolisme sel Obstruksi jalan napas bersihan
jalan napas
Intoleransi aktivitas
7. Penatalaksanan ISPA

1. Upaya pencegahan

Menurut Wijayaningsih tahun 2013, hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah

terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:

a. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya dengan cara

memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.

b. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh terhadap

penyakit baik.

c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.

d. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA.

2. Upaya perawatan

Prinsip perawatan ISPA antara lain:

a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari

b. Meningkatkan makanan bergizi

c. Bila demam beri kompres dan banyak minum

d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung

e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat

f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan ASI

3. Penatalaksanaan medis

Terapi untuk ISPA atas tidak selalu dengan antibiotik karena sebagian besar kasus ISPA

atas disebabkan oleh virus. Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA) atas yang

disebabkan oleh virus tidak memerlukan antiviral, tetapi cukup dengan terapi suportif

b. Terapi Suportif
 Berguna untuk mengurangi gejala dan meningkatkan performa pasien berupa

nutrisi yang adekuat, pemberian multivitamin.

c. Antibiotik

 Idealnya berdasarkan jenis kuman penyebab.

 Utama ditujukan pada pneumonia, influenza dan Aureus

 Pneumonia rawat jalan yaitu kotrimoksasol 1mg, amoksisillin 3 x ½

sendok teh, amplisillin (500mg) 3 tab puyer/x bungkus / 3x sehari/8 jam,

penisillin prokain 1 mg.

 Pneumonia berat yaitu Benzil penicillin 1 mg, gentamisin (100 mg) 3 tab

puyer/x bungkus/3x bungkus/3x sehari/8 jam.

 Antibiotik baru lain yaitu sefalosforin 3 x ½ sendok teh, quinolon 5 mg,dll.

 Beri obat penurun panas seperti paracetamol 500 mg, asetaminofen 3 x

½ sendok teh. Jika dalam 2 hari anak yang diberikan antibiotik tetap sama

ganti antibiotik atau rujuk dan jika anak membaik teruskan antibiotik

Hasil penelitian terkait ISPA

No. Nama peneliti Tahun Judul Hasil

1. Naza Tsasbita 2021 Hubungan Infeksi Saluran Terdapat hubungan antara
Hayuning Pernafasan Akut dengan infeksi saluran pernafasan akut
Adila. Kejadian Stunting dengan kejadian
stunting. Imunitas dibutuhkan
tubuh untuk melindungi dan
melawan infeks
2. B Gobel 2021 Faktor-Faktor yang Angka kematian yang
Berpengaruh terhadap signifikan terkait dengan
Kejadian Infeksi Saluran Infeksi Saluran Pernafasan
Pernafasan Akut (ISPA) Akut, terutama pada bayi dan
pada Balita di Puskesmas balita. Diharapkan setiap anak
Karubaga Kabupaten akan mengalami 3-6 episode
Tolikara
3. Fatmawati 2021 Analisis Faktor Resiko emecahan yang bisa dicoba
Yag Mempengaruhi merupakan
Kejadian Penyakit melindungi kesehatan bayi
Infeksi Saluran supaya mempunyai ketahanan
badan yang kokoh terhadap
Pernapasan Akut Pada
penyakit
Balita (Waladow et al., 2013).
 Imunisasi sangat bermanfaat
dalam memastikan ketahanan
badan balita
terhadap kendala penyakit.
Dst.

8. Asuhan keperawatan

A. PENGKAJIAN

1. Identitas Pasien

2. Umur Kebanyakan infeksi saluran pernafasan yang sering mengenai anak usia dibawah

3 tahun, terutama bayi kurang dari 1 tahun. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa

anak pada usia muda akan lebih sering menderita ISPA dari pada usia yang lebih lanjut

3. Jenis kelamin Angka kesakitan ISPA sering terjadi pada usia kurang dari 2 tahun,

dimana angka kesakitan ISPA anak perempuan lebih tinggi daripada laki-laki di negara

Denmark.

4. Alamat Kepadatan hunian seperti luar ruang per orang, jumlah anggota keluarga, dan

masyarakat diduga merupakan faktor risiko untuk ISPA. Diketahui bahwa penyebab

terjadinya ISPA dan penyakit gangguan pernafasan lain adalah rendahnya kualitas

udara didalam rumah ataupun diluar rumah baik secara biologis, fisik maupun kimia.

Adanya ventilasi rumah yang kurang sempurna dan asap tungku di dalam rumah seperti

yang terjadi di Negara Zimbabwe akan mempermudah terjadinya ISPA anak.

B. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat penyakit sekarang

Biasanya klien mengalami demam mendadak, sakit kepala, badan lemah, nyeri otot dan

sendi, nafsu makan menurun, batuk,pilek dan sakit tenggorokan.

2. Riwayat penyakit dahulu

Biasanya klien sebelumnya sudah pernah mengalami penyakit ini

3. Riwayat penyakit keluarga

 Menurut anggota keluarga ada juga yang pernah mengalami sakit seperti penyakit klien

tersebut.

4. Riwayat social

Klien mengatakan bahwa klien tinggal di lingkungan yang berdebu dan padat

penduduknya. (Nursing Student, 2015)

C. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum

Bagaimana keadaan klien, apakah letih, lemah atau sakit berat.

2. Tanda vital :

Bagaimana suhu, nadi, pernafasan dan tekanan darah klien

3. Kepala

Bagaimana kebersihan kulit kepala, rambut serta bentuk kepala, apakah ada kelainan

atau lesi pada kepala

4. Wajah

Bagaimana bentuk wajah, kulit wajah pucat/tidak

5. Mata

Bagaimana bentuk mata, keadaan konjungtiva anemis/tidak, sclera ikterik/ tidak,

keadaan pupil, palpebra dan apakah ada gangguan dalam penglihatan

6. Hidung

Bentuk hidung, keadaan bersih/tidak, ada/tidak sekret pada hidung serta cairan yang

keluar, ada sinus/ tidak dan apakah ada gangguan dalam penciuman

7. Mulut

Bentuk mulut, membran membran mukosa kering/ lembab, lidah kotor/ tidak, apakah

ada kemerahan/ tidak pada lidah, apakah ada gangguan dalam menelan, apakah ada

kesulitan dalam berbicara

8. Leher

Apakah terjadi pembengkakan kelenjar tyroid, apakah ditemukan distensi vena

jugularis.

9. Thoraks

Bagaimana bentuk dada, simetris/tidak, kaji pola pernafasan, apakah ada wheezing,

apakah ada gangguan dalam pernafasan.

10. Pemeriksaan Fisik

Difokuskan Pada Pengkajian Sistem Pernafasan

a. Inspeksi

 Membran mukosa- faring tamppak kemerahan

 Tonsil tampak kemerahan dan edema

 Tampak batuk tidak produktif

 Tidak ada jaringan parut dan leher

 Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pernafasan cuping

hidung

b. Palpasi

 Adanya demam

 Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri tekan

pada nodus limfe servikalis

 Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid

c. Perkusi

 Suara paru normal (resonance)

d. Auskultasi

 Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

11. Abdomen
 Bagaimana bentuk abdomen, turgor kulit kering/ tidak, apakah terdapat nyeri tekan

pada abdomen, apakah perut terasa kembung, lakukan pemeriksaan bising usus, apakah

terjadi peningkatan bising usus/tidak.

12. Genitalia

Bagaimana bentuk alat kelamin, distribusi rambut kelamin ,warna rambut kelamin.

Pada laki-laki lihat keadaan penis, apakah ada kelainan/tidak. Pada wanita lihat keadaan

labia minora, biasanya labia minora tertutup oleh labia mayora.

13. Integumen

14. Kaji warna kulit, integritas kulit utuh/tidak, turgor kulit kering/ tidak, apakah ada nyeri

tekan pada kulit, apakah kulit teraba panas.

15. Ekstremitas atas

Adakah terjadi tremor atau tidak, kelemahan fisik, nyeri otot serta kelainan bentuk.

(Nursing Student, 2015).

D. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi saluran pernafasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi mekanis, inflamasi,

peningkatan sekresi,nyeri

3. Defisit Volume cairan berhubungan dengan asupan cairan yang tidak adekuat dan

kesulitan menelan.

4. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan menurunnya

intake (pemasukan) dan menurunnya absorsi makanan dan cairan, anoreksia.

5. Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi

E. Intervensi Keperawatan

Perencanaan atau intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan

oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai
luaran (outcome) yang diharapkan. Berikut adalah intervensi untuk pasien dengan

hipertermia berdasarkan Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) dan Standar

Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) (Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018).

Dx keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi (SIKI)

(SLKI)

Pola nafas tidak POLA NAFAS MEMBAIK PEMANTAUAN RESPIRASI

(I.01014)
efektif (L.01004)
Observasi
berhubungan Respiratory status : airway

dengan proses patency 1. Monitor frekuensi, irama,

inflamasi - Vital sign status setelah kedalaman, dan upaya napas

saluran dilakukan tindakan 2. Monitor pola napas (seperti

pernafasan keperawatan selama 1 bradipnea, takipnea,

hari pasien hiperventilasi, Kussmaul,

menunjukkan Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0

keefektifan pola nafas, 3. Monitor kemampuan batuk

dibuktikan dengan efektif

kriteria hasil: 4. Monitor adanya produksi

1. Mendemonstrasikan sputum

batuk efektif dan 5. Monitor adanya sumbatan

suara nafas yang jalan napas

bersih, tidak ada 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi

sianosis dan paru

dyspneu (mampu 7. Auskultasi bunyi napas

mengeluarkan 8. Monitor saturasi oksigen

sputum, mampu 9. Monitor nilai AGD

 bernafas dg mudah, 10. Monitor hasil x-ray toraks

tidakada pursed
Terapeutik
lips)

2. Menunjukkan jalan 11. Atur interval waktu

nafas yang paten pemantauan respirasi sesuai

(klien tidak merasa kondisi pasien

tercekik, irama 12. Dokumentasikan hasil

nafas, frekuensi pemantauan

pernafasan dalam
Edukasi
rentang normal,

tidak ada suara 13. Jelaskan tujuan dan prosedur

nafas abnormal) pemantauan

3. Tanda tanda vital 14. Informasikan hasil

dalam rentang pemantauan, jika perlu

normal (tekanan

darah, nadi,

pernafasan)

Bersihan jalan Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas

nafas tidak intervensi (I.01011)

efektif keperawatan selama ..... x Tindakan:

berhubungan ..... maka diharapkan Observasi:

dengan bersihan jalan napas - Monitor pola napas

obstruksi membaik dengan kriteria (frekuensi, kedalaman,usaha

mekanis, hasil: napas)

inflamasi, Bersihan jalan napas - Monitor bunyi napas

peningkatan (L.01001) tambahan (mis. gurgling,

sekresi,nyeri □ Batuk efektif meningkat mengi, wheezing, ronchi

(5) kering)

□ Produksi sputum - Monitor sputum (jumlah,

menurum (5) warna, aroma)

□ Wheezing menurun (5) Terapeutik:

□ Dispnea menurun (5) - Pertahankan kepatenan

□ Gelisah menurun (5) jalan napas dengan head-

□ Frekuensi napas membaik tilt dan chin-lift (jaw-

(5) thrust jika curiga trauma

□ Pola napas membaik (5) servical)

- Posisikan semi-fowler

atau fowler

- Berikan minum hangat

- Lakukan fisioterapi dada,

jika perlu

- Lakukan penghisapan

lendir kurang dari 15

detik

- Lakukan hiperoksigenasi

sebelum penghisapan

endotrakeal

- Keluarkan sumbatan benda

pada dengan forsep McGill

- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi:

- Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak

kontraindikasi

- Ajarkan tehnik batuk efektif

Kolaborasi:

- Kolaborasi pemberian

bronkodilator, ekspektoran,

mukolitik, jika perlu.

Pemantauan Respirasi (I.01014)

Tindakan:

Observasi:

- Monitor frekuensi, irama,

kedalam dan upaya napas

- Monitor pola napas

- Monitor kemampuan batuk

efektif

- Monitor adanya produksi

sputum

- Monitor adanya sumbatan

jalan napas

- Palpasi kesimetrisan

ekspansi paru

- Auskultasi bunyi napas

- Monitor saturasi oksigen

 - Monitor AGD

- Monitor x-ray thoraks

Terapeutik:

- Atur internal pemantau

respirasi sesuai kondisi

pasien

- Dokumentasikan hasil

pemantauan

Edukasi:

- Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

- Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

Defisit Volume Nutritional status : food and - Pertahankan catatan intake

cairan fluid intake setelah dan output yang akurat

berhubungan dilakukan tindakan - Monitor status hidrasi (

dengan asupan keperawatan selama 1 hari kelembaban membran

cairan yang Defisit volume cairan mukosa, nadi adekuat,

tidak adekuat teratasi dengan kriteria tekanan darah ortostatik ),

dan kesulitan hasil: jika diperlukan

menelan - Mempertahankan urine - Monitor hasil lab yang sesuai

output sesuai dengan dengan retensi cairan (bun ,

usia dan bb, bj urine hmt , osmolalitas urin,

normal, albumin, total protein )

- Tekanan darah, nadi, - Monitor vital sign setiap

 suhu tubuh dalam batas 15menit – 1 jam o Kolaborasi

normal pemberian cairan iv

- Tidak ada tanda tanda - Monitor status nutrisi

dehidrasi, elastisitas - Berikan cairan oral

turgor kulit baik, - Berikan penggantian

membran mukosa nasogatrik sesuai output (50 –

lembab, tidak 100cc/jam)

- Dorong keluarga untuk

membantu pasien makan

Perubahan setelah dilakukan tindakan - Kaji adanya alergi makanan

nutrisi kurang keperawatan selama 1 hari - Kolaborasi dengan ahli gizi

dari kebutuhan nutrisi kurang teratasi untuk menentukan jumlah

tubuh dengan indikator: kalori dan nutrisi yang

berhubungan - Albumin serum dibutuhkan pasien

dengan - Pre albumin seru - Yakinkan diet yang dimakan

menurunnya - Hematokrit mengandung tinggi serat

intake - Hemoglobin untuk mencegah konstipasi

(pemasukan) - Total iron binding - Ajarkan pasien bagaimana

dan capacity membuat catatan makanan

menurunnya - Jumlah limfosi harian.

absorsi - Monitor adanya penurunan

makanan dan bb dan gula darah

cairan, - Monitor lingkungan selama

anoreksia makan

- Jadwalkan pengobatan dan

 tindakan tidak selama jam

makan

- Monitor turgor kulit

- Monitor kekeringan, rambut

kusam, total protein, hb dan

kadar ht

- Monitor mual dan muntah

- Monitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan

konjungtiva

- Monitor intake nuntrisi

- Informasikan pada klien dan

keluarga tentang manfaat

nutrisi

- Kolaborasi dengan dokter

tentang kebutuhan suplemen

makanan seperti ngt/ tpn

sehingga intake cairan yang

adekuat dapat dipertahankan.

- Atur posisi semi fowler atau

fowler tinggi selama makan

- Anjurkan banyak minum

- Pertahankan terapi iv line

Hipertermi thermoregulasi setelah - Monitor suhu sesering

berhubungan dilakukan tindakan mungkin

dengan proses keperawatan selama 1 hari - Monitor warna dan suhu kulit

infeksi pasien menunjukkan : suhu - Monitor tekanan darah, nadi

tubuh dalam batas normal dan rr

dengan kreiteria hasil: - Monitor penurunan tingkat

- Suhu 36 – 37c kesadaran

- Nadi dan rr dalam - Monitor wbc, hb, dan hct

rentang normal - Monitor intake dan output

- Tidak ada perubahan - Selimuti pasien

warna kulit dan tidak - Berikan cairan intravena

ada pusing, merasa - Kompres pasien pada lipat

nyaman paha dan aksila

- Tingkatkan sirkulasi udara

- Tingkatkan intake cairan dan

nutrisi

- Monitor td, nadi, suhu, dan rr

- Catat adanya fluktuasi

tekanan darah

- Monitor hidrasi seperti turgor

kulit, kelembaban membran

mukosa
 FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN
ANAK (> 1 tahun)
STIKES YARSI PONTIANAK

Pengkajian

Tanggal pengambilan data : 20 november 2022

Ruang : Polindes / Anak

RRG : 01.002

I. IDENTITAS KLIEN

Nama : Raisa

Tempat/tanggal lahir : Singkawang/10-11-2015

Jenis Kelamin : Perempuan

Nama ayah/ibu : Siwan/Nengsih

Pekerjaan Ayah : Nelayan

Pekerjaan Ibu : Ibu rumah tangga

Alamat : jl teluk karang rt 39/007

Suku Bangsa : Melayu

Agama : Islam

Biaya ditanggung oleh : Orang Tua

ALASAN MASUK

Ibu klien menggatakan anaknya badan Panas, batuk, bersin-bersin, hidung

tersumbat, ingus meleleh, dan kadang nafas agak tersumbat.

III. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengalami panas tinggi disertai batuk, bersin-bersin, hidung

tersumbat, ingus meleleh, kadang -kadang sampai muntah, disertai anak mudah

gelisah dan rewel, serta nafsu makan anak menurun.

IV. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Biasanya pasien sudah pernah mengalami penyakit seperti ini, tapi hanya

demam biasa, dan setelah diobati sembuh kembali.

V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Keluarga tidak ada yang menderita penyakit yang sama atau penyakit paruparu, sesak

nafas yang menahun.

VI. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN

1. Prenatal

Selama masa kehamilan ibu rutin memeriksakan kehamilannya ke

bidan/posyandu, dan tidak pernah mendapat pengobatan yang serius.

2. Natal

Ibu melahirkan di klinik bersalin di tolong oleh seorang Bidan, dengan

persalinan normal. Dan tidak terdapat riwayat penyakit atau komplikasi saat

persalinan.

3. Post Natal

Pasien lahir dengan BB 3000 gram PB 49 cm, tidak ada penyakit/kelainan

menyertai setelah kelahiran

VII. RIWAYAT SOSIAL

1. Yang mengasuh

Orang tua

2. Hubungan dengan anggota keluarga

Terjalin dengan baik

3. Hubungan dengan teman sebaya

Aktif dan suka bermain

4. Pembawaan secara umum

Pasien sama dengan anak-anak yang lain, aktif dengan caranya sendiri

5. Lingkungan rumah

Tenang dan aman

VIII. KEBUTUHAN DASAR

1. Makanan yang disukai/yang tidak disukai

Klien hanya menyukai susu dan agak susah untuk makan

2. Pola tidur

Klien sering tidur siang, pagi dan sore

3. Mandi

Jadwal mandi klien 2x sehari waktu pagi dan sore, dan jika dimandikan klien

tidak rewel

4. Aktivitas bermain

Klien aktif dalam bermain

Eliminasi

Untuk buang air kecil dan buang air besar klien tidak mengalami

gangguan/merasakan nyeri dan sembelit.Buang air kecil (BAK) 4 kali dalam

sehari, dan Buang air besar (BAB) 1 kali dalam sehari.

IX. PEMERIKSAAN FISIK

BB/TB : 8 Kg/76 cm

Tanda - tanda Vital

Suhu : 37,8 ºC

Nadi : 96 x/menit

Pernafasan : 28 x/menit

1. Kepala

• Rambut

Rambut agak kuning lurus, dan halus

• Mata

Bentuk simetris, tidak tampak sekret, skleramata kelihatan, agak merah

• Teilinga

Bentuk simetris, tidak ada serumen

• Hidung

Bentuk simetris, hidung merah, ingus meleleh

• Mulut dan Gigi

Pertumbuhan gigi belum cukup

Leher

Tidak ada pembesaran kelenjer limfe

3. Thorax

• Paru-paru

I : Bentuk simetris, pergerakan dinding dada simetris, tidak ada retraksi

otot pernafasan

P : Tidak ada benjolan mencurigakan

P:-

A : Irama nafas teratur, suara nafas vesikuler, tidak ada bunyi nafas

tambahan

• Jantung

I : Ictus cordis tidak terlihat

P : Ictus cordis tidak teraba, denyut nadi cepat dan melemah

P : Bunyi pekak

A:-

4. Abdomen

I : Bentuk simetris, pembesaran tidak ada

P :Turgor kulit langsung kembali dalam 1 detik

P : Perut kembung

A:-

. Punggung

Tidak ada lordosis, kifosis, atau skoliosis

6. Ekstremitas

• Atas

Pergerakan baik, tidak ada lesi

• Bawah

Pergerakan baik, tidak ada lesi, tidak oedema

• Kekuatan otot

Kekuatan otot baik

6. Genitalia

Tidak ada penyakit kelamin, tidak ada nyeri

7. Integumen
Klien tampak bersih, turgor kulit baik, dan kelembaban baik

8. Imunisasi

• Pada anak usia 0-7 hari diberikan HB-0

• Pada anak usia bulan ke-1 diberikan Imunisasi BCG dan Polio

• Pada anak usia bulan ke-2 diberikan Imunisasi DPT-HB-Hib 1 dan Polio 2

• Pada anak usia bulan ke-3 diberikan Imunisasi DPT-HB-Hib 2 dan Polio 3

• Pada anak usia ke-4 diberikan Imunisasi Polio 4 dan IPV

• Pada anak usia ke-9 diberikan Imunisasi Campak

X. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

1. Kemandirian dalam bergaul

Anak sudah bisa bemain sendiri dan mencari teman dengan cara nya sendiri

2. Motorik halus

Anak sudah bisa memegang benda-benda ringan

Contoh: melipat kertas, mencari kertas dengan pena

3. Kognitif dan bahasa

Anak sudah bisa mengucapkan kata-kata dua kata

Contoh : memanggil mama-papa

4. Motorik kasar

Anak sudah bisa meniru berjalan, menendang, berlari atau naik turun tangga

XI. DATA FOKUS

1. Data subjektif

• Ibu klien mengatakan badan anaknya panas

• Ibu klien mengatakan anaknya nafas agak sesak

• Ibu klien mengatakan batuk, bersin-bersin, hidung tersumbat,dan ingus

• Ibu mengatakan nafsu makan anaknya menurun

 • Ibu mengatakan sesekali anak mual dan muntah

2. Data objektif

• Pernafasan cepat (RR = 28x/menit)

• Saat batuk klien terlihat sesak pada malam hari

• Anak tampak sesak nafas

• Batuk disertai pilek dan bersin

• Hidung tersumbat dan ingus meleleh

• Anak tampak gelisah

• Nafsu makan anak berkurang

• Anak tampak mau muntah

• Porsi makan tidak dihabiskan

• Badan anak agak panas

• suhu 37,8ºC

• Batuk berdahak

• BB = 8 Kg, TB = 76 Cm

• Nadi 96 x/menit

No Data Masalah Etiologic

1. DS : Bersihan Jalan Nafas tidak Proses inflamasi jalan

• Ibu klien mengatakan efektif nafas

nafas anaknya sesak

• Ibu klien mengatakan

anaknya batuk,

bersin-bersin, hidung

tersumbat dan ingus

meleleh
 DO :

• Anak tampak sesak

nafas

• Batuk disertai pilek

dan bersin

• Hidung tersumbat dan

ingus meleleh

• Anak tampak gelisah

• Pernafasan cepat

(RR= 28 x/menit

• Saat batuk pasien

tampak sesak nafas

pada malam hari

• Nadi 96 x/menit

• Auskultasi Bunyi

Nafas

2. DS : Perubahan nutrisi kurang anoreksia

• Ibu mengatakan nafsu dari kebutuhan tubuh

makan anaknya

menurun

• Ibu mengatakan

sesekali anak mual

dan muntah

• Nafsu makan anak

berkurang

DO :
 • Nafsu makan anak

berkurang

• Anak tampak mau

muntah

• Porsi makan tidak

dihabiskan

• Anak gelisah

• BB = 8 kg

• TB = 76 cm

3. DS : Peningkatan Suhu Proses infeks

• Ibu klien mengatakan

badan panas

DO :

• Suhu badan anak agak

panas

• Suhu 37,8 ºC

• Anak tampak gelisah

• Nadi 96 x/menit

Diagnose keperawatan

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan proses inflamasi saluran pernafasan

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia

3. Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi

Rencana keperawatan

No Dx Tujuan dan kreteria hasil (SLKI) Interfensi (SIKI)

1. setelah dilakukan tindakan PEMANTAUAN RESPIRASI

(I.01014)
20/11/22022 keperawatan selama pasien
Observasi
09.00 menunjukkan keefektifan pola

nafas, dibuktikan dengan kriteria

1. kMonitor frekuensi, irama,
hasil:
kedalaman, dan upaya napas
1. Mendemonstrasikan batuk
2. Monitor pola napas (seperti
efektif dan suara nafas yang
bradipnea, takipnea,
bersih, tidak ada sianosis dan
hiperventilasi, Kussmaul,
dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum, mampu

Cheyne-Stokes, Biot, ataksik0

bernafas dg mudah, tidakada 3. Monitor kemampuan batuk

pursed lips) efektif

2. Menunjukkan jalan nafas yang 4. Monitor adanya produksi

paten (klien tidak merasa sputum

tercekik, irama nafas,
5. Monitor adanya sumbatan
frekuensi pernafasan dalam
jalan napas
rentang normal, tidak ada suara
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
nafas abnormal)
paru
3. Tanda tanda vital dalam
7. Auskultasi bunyi napas
rentang normal (tekanan darah,
8. Monitor saturasi oksigen
nadi, pernafasan)
9. Monitor nilai AGD

10. Monitor hasil x-ray toraks

Terapeuti
 11. Atur interval waktu

pemantauan respirasi sesuai

kondisi pasien

12. Dokumentasikan hasil

pemantauan

Edukasi

13. Jelaskan tujuan dan prosedur

pemantauan

14. Informasikan hasil

pemantauan, jika perlu

2. Tujuan : Setelah dilakukan Menejemen Nutrisi

20/11/2022 tindakan keperawatan selama 3 x Observasi :

09.00 24 jam diharapkan Orang tua An. 1. Identifikasi status nutrisi

Dapat mempertahankan kebutuhan 2. Identifiksi alergi dan intoleransi

nutrient yang adekuat dengan makanan

kriteria hasil : 3. Identifikasi kebutuhan kalori dn

1. Tidak ada tanda – tanda jenis nutrein

malnutrisi 4. Monitor asupan makanan

2. Mampu mengidentifikasi 5. Monitor berat badan

kebutuhan nutrisi
6. Monitor hasil pemeriksaan

laboratorium

Terapeautik :
 7. Lakukan oral hygine sebelum

makan, jika perlu

8. Sajikan makanan secara menarik

dan suhu yang sesuai

9. Berikanan makanan tinggi kalori

dan tinggi protein

Edukasi :

10. Anjurkan posisi duduk, jika

mampu

11. Ajarkan diet yang diprogramkan

Kolaborasi :

12. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk

menentukan jumlah kalori dan

jenis nutrien yang dibutuhkan,

jika perlu

3. Setelah dilakukan perawatan 3x24 Manajemen Hipertermia :

20/11/2022 jam di harapkan termoregulasi Observasi

09.00 membaik Luaran Utama 1. Monitor suhu tubuh.

Termoregulasi dengan kriteria 2. Monitor ttv

hasil: 3. Monitor warna dan suhu kulit.

1. Suhu tubuh membaik Terapetik

2. Suhu kulit dari membaik 4. Sediakan lingkungan yang dingin.

5. Longgarkan atau lepaskan

pakaian.

6. Basahi dan kipasi permukaan

tubuh

7. Berikan cairan oral.

 8. Tingkatkan asupan cairan dan

nutrisi yang adekuat

Edukasi

9. Anjurkan tirah baring.

Kolaborasi

10. Kolaborasi pemberiancairan dan

elektrolit intravena.

11. Kolaborasi pemberan antipiretik,

jika perlu.

Implementasi dan evaluasi

Tgl/Jam Implementasi keperawatan Evaluasi

Dx

1. 1. Memposisikan pasien untuk S :

23/11/2022 memaksimalkan ventilasi(Semi - Ibu klien mengatakan anak

09.00 Fauler) sudah tidak sesak nafas

2. Melakukan fisioterapi dada jika O :

perlu - Pernafasan sudah kembali

3. Melakukan Auskultasi suara normal, nadi sudah kembali

nafas, catat adanya suara normal, dan batuk sudah sembuh

tambahan A:

4. Kolaborasi pemberian - Masalah teratasi

bronkodilator Suhu : 36,5°C Nadi : 88x/menit

5. Memonitor respirasi dan status o2 Pernafasan 24x/menit TD : -

6. Bersihkan mulut, hidung dan P :

secret trakea
 7. Mempertahankan jalan nafas - Intervensi dipertahankan,

yang paten observasi tanda-tanda vital,

8. Mengobservasi adanya tanda anjurkan memberkan posisi yang

tanda hipoventilasi nyaman kepada klien

9. Memonitor adanya kecemasan

pasien terhadap oksigenasi

10. Memonitor vital sign

23/11/2022 1. Mengkaji adanya alergi makanan S:

10.00 2. Melakukan Kolaborasi dengan - Keluarga mengatakan anaknya

Dx 2 ahli gizi untuk menentukan sudah mulai mau makan tetapi

jumlah kalori dan nutrisi yang porsi masih sedikit

dibutuhkan pasien O:

3. Memonitor adanya penurunan bb - Klien sudah mulai mau makan

dan gula darah - Porsi makan masih sedikit

4. Memonitor lingkungan selama A :

makan - Masalah teratasi sebagian

5. Memonitor turgor kulit P:

6. Memonitor mual dan muntah - Intervensi dilanjutkan

7. Memonitor pucat, kemerahan,

dan kekeringan jaringan

konjungtiva

8. Memonitor intake nuntrisi

9. Menginformasikan pada klien

dan keluarga tentang manfaat

nutrisi

10. Menganjurkan banyak minum

 23/11/2022 1. Memonitor suhu sesering S :

10.30 mungkin - Ibu klien mengatakan panas

Dx 3 2. Memonitor warna dan suhu kulit badan anaknya sudah turun

3. Memonitor tekanan darah, nadi O:

dan rr - Suhu tubuh sudah kembali

4. Memonitor intake dan output normal 36,5ºC

5. Menyelimuti pasien A:

6. Memberikan kompres pada lipat - Masalah teratasi Suhu : 36,5°C

paha dan aksila P:

7. Meningkatkan intake cairan dan - Intervensi dipertahankan,

nutris observasi tanda-tanda vital,

anjurkan untuk mengompres

kepala, anjurkan untuk

Daftar Pustaka

Kementrian RI. (2015). Penyakit Tropis Epidemiologi, Penularan,Pencegahan

dan Pemberantasan. Edisi II. Jakarta: Erlangga

Misnardiarly. (2016). Penyakit Saluran Pernafasan Pneumonia Pada Anak.

Jakarta : Rineka cipta

Muttaqin. (2016). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Gangguan Sistem Pernafasan.

Jakarta : Salemba Medika

PPNI, Tim Pokja SDKI DPP. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. 1 ed.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI, Tim Pokja SIKI DPP. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia. 1 ed.
Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 Dokumentasi keperawatan

Melakukan pemasangan infus