LAPORAN PENDAHULUAN & ASUHAN KEPERAWATAN

PROGRAM PROFESI NERS

DEPARTEMEN KEPERAWATAN ANAK

ISPA ( INFEKSI SALURAN PERNAFASAN AKUT)

1
 LAPORAN PENDAHULUAN
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN AKUT (ISPA)

A. KONSEP ISPA
1. DEFINISI
Infeksi saluran pernafasan akut (ISPA) adalah radang akut saluran pernafasan
atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad renik atau bakteri, virus,
maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim paru. ISPA adalah
masuknya miroorganisme (bakteri, virus dan riketsia) ke dalam saluran pernafasan
yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14 hari
(Wijayaningsih, 2013). ISPA merupakan salah satu penyakit menular yang dapat
ditularkan melalui udara. Infeksi saluran pernafasan akut disebabkan oleh virus atau
bakteri. Penyakit ini diawali dengan panas disertai salah satu atau lebih gejala berupa
tenggorokan sakit atau nyeri telan, pilek, batuk kering atau batuk berdahak (Badan
Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, 2013).

2. ETIOLOGI
Etiologi ISPA lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan jamur. Bakteri
penyebabnya antara lain genus streptokokus, stafilokokus, pneumokokus, hemofilus,
bordetella, dan korinebacterium. Virus penyebabnya antara lain golongan mikovirus,
adenovirus, koronavirus, pikornavirus, mikoplasma, herpes virus. Bakteri dan virus
yang paling sering menjadi penyebab ISPA diantaranya bakteri stafilokokus dan
streptokokus serta virus influenza yang di udara bebas akan masuk dan menempel
pada saluran pernafasan bagian atas yaitu tenggorokan dan hidung (Wijayaningsih,
2013).
Biasanya bakteri dan virus tersebut menyerang anak-anak usia di bawah 2
tahun yang kekebalan tubuhnya lemah atau belum sempurna. Peralihan musim
kemarau ke musim hujan juga menimbulkan resiko serangan ISPA.Beberapa faktor
lain yang diperkirakan berkontribusi terhadap kejadian ISPA pada anak adalah
rendahnya asupan antioksidan, status gizi kurang, dan buruknya sanitasi lingkungan
(Wijayaningsih, 2013).

2
3. MANIFESTASI KLINIS
Tanda dan gejala ISPA pada anak antara lain (Wijayaningsih, 2013):
a. Pilek biasa
b. Keluar sekret cair dan jernih atau mukus dari hidung
c. Kadang bersin-bersin
d. Sakit tenggorokan
e. Nafas cepat
f. Batuk
g. Sakit kepala
h. Sekret menjadi kental
i. Demam
j. Nausea
k. Muntah
l. Anoreksia
m. Diare
n. Nyeri abdomen

4. KLASIFIKASI
Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas, saluran
pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris saluran
pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam saluran
pernafasan (respiratory tract). Program pemberantasan penyakit (P2) ISPA dalam 2
golongan yaitu (Cahyaningrum, 2012):
a. ISPA Non-Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk dan
pilek (common cold).
b. ISPA Pneumonia
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang mengenai
jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri, yang
ditandai oleh gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun tarikan
dinding dada bagian bawah.
Berdasarkan kelompok umur program-programpemberantasan ISPA (P2 ISPA)
mengklasifikasikan ISPA(Cahyaningrum, 2012) sebagai berikut:

3
 1. Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat pada
dinding dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat, frekuensi
nafas 60 kali per menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian bawah
ke dalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60 menit.
2. Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada dan
bagian bawah ke dalam.
b. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2 - <12 bulan dan 40 kali per
menit atau lebih pada umur 12 bulan - <5 tahun.
c. Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas
cepat, frekuensi kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2- <12
bulan dan kurang dari 40 permenit 12 bulan - <5 tahun.

5. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang
terdapat pada permukaan saluran pernafasan  bergerak ke atas mendorong virus ke
arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks spasmus oleh laring. Jika refleks
tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa saluran
pernafasan(Colman, 1992). Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan
timbulnya batuk kering.
Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan
aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran  pernafasan,
sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal. Rangsangan
cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala  batuk. Sehingga pada tahap awal
4
gejala ISPA yang paling menonjol adalah  batuk (Colman, 1992). Adanya infeksi
virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder bakteri. Akibat infeksi virus
tersebut terjadi kerusakan mekanisme mukosiliaris yang merupakan mekanisme
perlindungan pada saluran  pernafasan terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan
bakteri-bakteri  patogen yang terdapat pada saluran pernafasan atas seperti
streptococcus  pneumonia, haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang
mukosa yang rusak tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus 
bertambah banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan sehingga timbul sesak
nafas dan juga menyebabkan batuk yang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah
dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan
penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada
saluran pernafasan dapat menimbulkan gangguan gizi akut  pada bayi dan anak. Virus
yang menyerang saluran pernafasan atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain
dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga menyebar ke
saluran pernafasan  bawah.
Dampak infeksi sekunder bakteri pun menyerang saluran pernafasan  bawah,
sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan
atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi  paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri (Colman, 1992). Penanganan penyakit saluran
pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran pernafasan
terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran pernafasan yang sebagian besar
terdiri dari mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem
imun saluran pernafasan yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar,
merupakan ciri khas sistem imun mukosa.Ciri khas berikutnya adalah bahwa
imunoglobulin A (IgA) memegang peranan pada saluran pernafasan atas sedangkan
imunoglobulin G (IgG) pada saluran pernafasan bawah. Diketahui pula  bahwa
sekretori IgA sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran
pernafasan(Colman, 1992). Dari uraian diatas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini
dapat dibagi menjadi empat tahap,yaitu:
a. Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belummenunjukkan
reaksi apa-apa.
b. Tahap inkubasi,virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.Tubuh
menjadi lemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya
memang sudah rendah.
5
 c. Tahap dini penyakit, dimulai dari munculnya gejala penyakit.Timbul gejala
demam dan batuk.
d. Tahap lanjut penyakit,dibagi menjadi empat,yaitu dapat sembuh
sempurna,sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal
akibat pneumonia.

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan kultur/
biakan kuman (swab): hasil yang didapatkan adalah biakan kuman positif sesuai
dengan jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (diferential count): laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

7. PENATALAKSAAN MEDIS
1. Upaya pencegahan
Menurut Wijayaningsih tahun 2013, hal-hal yang dapat dilakukan untuk
mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak antara lain:
a. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya dengan cara
memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.
b. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadap penyakit baik.
c. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.
d. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA.
2. Upaya perawatan
Prinsip perawatan ISPA antara lain(Purba, 2003):
a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan ASI
3. Penatalaksaan medis : pemberian antibiotik sesuai jenis kuman penyebab.

6
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN ISPA

1. PENGKAJIAN
Fokus utama pada pengkajian pernafasan ini adalah pola, kedalaman, usaha serta
irama dari pernafasan.
a. Pola, cepat (tachynea) atau normal.
b. Kedalaman, nafas normal, dangkal atau terlalu dalam yang biasanya dapat kita
amati melalui pergerakan rongga dada dan pergerakan abdomen.
c. Usaha, kontinyu, terputus-putus, atau tiba-tiba berhenti disertai dengan adanya
bersin.
d. Irama pernafasan, bervariasi tergantung pada pola dan kedalaman pernafasan.

Observasi lainya adalah terjadinya infeksi yang biasanya ditandai dengan peningkatan
suhu tubuh, adanya batuk, suara nafas wheezing. Bisa juga didapati adanya cyanosis,
nyeri pada rongga dada dan peningkatan produksi dari sputum (Whaley and Wong;
1991).

2. MASALAH KEPERAWATAN (NANDA)

Masalah keperawatan yang lazim muncul :
a. Ketidakefektifan bersihan jalan napas
b. Ketidakefektifan pola napas
c. Nyeri
d. Hipertermia
e. Gangguan pertukaran gas
f. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
g. Resiko tinggi infeksi

7
 3. INTERVENSI KEPERAWATAN (NOC dan NIC)

No Diagnosa NANDA NOC NIC

1. Hypertermia (00007)
Domain 11: keamanan/ perlindungan
Kelas 6: termoregulasi
Definisi:
Perningkatan suhu tubuh di atas 2. Nadi dan RR dalam rentan
kisaran normal
Batas karakteristik:
1. Konvulsi
2. Kulit kemerahan
3. Peningkatan suhu di atas
kisaran normal
4. Kejang
5. Tarkikardi
6. Takipnea
7. Kulit terasa hangat
Faktor- faktor yang berhubungan:
1. Anastesia
2. Penurunan respirasi
Setelah dilakukan tindakan Fever treatment
keperawatan dalam waktu
1. Monitor suhu sesering mungkin
….x24 jam masalah keperawatan
2. Monitor IWL
dapat diatasi dengan kriteria 3. Monitor penurunan tingkat kesadaraan
hasil : 4. Monitor intek dan output
1. Suhu tubuh dalam rentan 5. Berikan pengobatan untuk mengatasi penyebab demam
normal 6. Lakukan tapid sponge
7. Kolaborasi pemberian cairan intervena
normal 8. Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
9. Tingkatkan sirkulasi udara
3. Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing 10. Berikan pengobatan untuk mencegah terjadinya
menggigil
Temperature regulation
1. Monitor suhu minimal tiap 2 jam
2. Rencanakan monitoring suhu secara kontiyu
3. Monitor warna dan suhu kulit
4. Monitor tanda – tanda hipertermi
Hipotermi
1. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
2. Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya kehangatan
tubuh
3. Ajarkan pada pasien cara mencegah keletihan akibat
panas
8
 3. Dehidrasi 4. Diskusikan tentang pentingny pengaturan suhu dan
4. Pemanjanan lingkungan yang kemungkinan efek negative dari kedingginan
panas 5. Ajarkan indikasi dari hipotermi dan penanganan yang
5. Penyakit diperlukan
6. Pemakaian pakaian yang tidak 6. Berikan anti piretik jika perlu
sesuai dengan suhu lingkungan Vital sign monitoring
7. Peningkatan laju metabolisme
8. Medikasi 1.
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
9. Trauma 2.
Catat adanya fluktuasi dan tekanan darah
10. Aktivitas berlebihan 3.
Monitor suara paru, pola pernafasan abnormal
4.
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
5.
Monitor sianosis perifer
6.
Monitor adanya cushing triad(tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
7. Identifikasi penyebab dari perubahan vita sign.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan Setelah dilakukan tindakan Airway Suction
nafas (00031) keperawatan dalam waktu
1. Pastikan kebutuhan oral/ tracheal suctioning
….x24 jam masalah keperawatan
Domain 11: keamanan/perlindungan 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning
dapat diatasi dengan kriteria 3. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning
Kelas 2: cedera fisik hasil : 4. Minta klien nafas dalam sebelum suctiondilakukan
1. Mendemonstrasikan batuk 5. Berikan oksigen dengan menggunakan nasal untuk
efektif dan suara nafas memfasilitasi suction nasotracheal
Definisi: yang bersih, tidak ada 6. Gunakan alat yang streril disetiap melakukan tindakan
sianosis dan dispnea 7. Anjurkan pasien untuk istirahat dan nafas dalam setelah
Ketidakmampuanuntuk membersihkan kateter dikeluarkan dari nasotracheal
sekresi atau obstruksi dari saluran (mampu mengeluarkan
sputum, mampu bernafas 8. Monitor status oksigen pasien
pernafasan untuk mempertahankan 9. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suction
dengan mudah, tidak ada
kebersihan jalan nafas. 10. Hentikan suction dan berika oksigen apabila pasien
pursed lip)
2. Menunjukkan jalan nafas menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi oksigen,

9

Batasan karakteristik:
1. Tidak ada batuk
2. Suara nafas tambahan
3. Perubahan frekuensi nafas
4. Perubahan irama nafas
5. Sianosis
6. Kesulitan berbicara
mengeluarkan suara
7. Penurunan bunyi nafas
8. Dispnea
9. Sputum dalam jumlah yang
berlebihan
10. Batuk yang tidak efektif
11. Ortopnea
12. Gelisah
13. Mata terbuka lebar
yang paten (klien tidak
merasa tercekik, irama
nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal,
tidak ada suara nafas
abnormal).
3. Mampu mengidentifikasi
dan mencegah faktor yang
atau dapat menghambat jalan
nafas.
dll
Airway Management
1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
bila perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas
buatan
4. Pasang mayo bila perlu
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara, kassa basah, NaCl lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
12. Monitor respirasi dan status oksigen.

Faktor yang berhubungan:

Lingkungan:
1. Perokok pasif
2. Mengisap asap
3. Merokok
Obstruksi jalan nafas:
1. Spasme jalan nafas
2. Mukus dalam jumlah berlebihan
3. Eksudat dalam jalan alveoli
10
 4. Materi asing dalam jalan nafas
5. Adanya jalan nafas buatan
6. Sekresi bertahan/sisa sekresi
7. Sekresi dalam bronkhi
Fisiologis:
1. Jalan nafas alergik
2. Asma
3. PPOK
4. Hiperplasia dinding bronkhial
5. Infeksi
6. Disfungsi neuromuskular

3. Ketidakefektifan pola nafas (00032) Setelah dilakukan tindakan Airway Management

keperawatan dalam waktu 1. Buka jalan nafas, gunakan teknik chi lift atau jaw thrust
Domain 4: aktivitas/ istirahat bila perlu
….x24 jam masalah keperawatan
Kelas 4: respons kardiovaskuler/ dapat diatasi dengan kriteria 2. Posisikan \pasien untuk memaksimalkan ventilasi
pulmonal hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jlan nafas
buatan
1. Mendemostrasikan batuk 4. Pasang mayo bila perlu
efektif dan suara nafas yang 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Definisi: bersih, tidak ada sianosis dan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak dyspneu (mampu 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
memberi ventilasi adekuat mengeluarkan 8. Lakukan suction pada mayo
sputum,mampu bernafas 9. Berikan bronkodilator bila perlu
dengan mudah, tidak ada 10. Berikan pelembab udara kassa basah Nacl lembab
pursed lips) 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
Faktor resiko: 2. Menunjukkan jalan nafas 12. Monitor respirasi dan status O2
1. Perubahan kedalaman yang paten (klien tidak
pernafasan merasa tercekik, irama nafas, OxygenTherapy
11
 2. Perubahan ekskursi dada
3. Mengambil posisi tiga titik
4. Bradipnea
5. Penurunan tekanan ekspirasi
6. Penurunan tekanan inspirasi
7. Penurunan ventilasi semenit
8. Penurunan kapasitas vital
9. Dispnea
10. Peningkatan diameter anterior-
posterior
11. Pernafasan cuping hidung
12. Ortopnea
13. Fase ekspirasi memanjang
14. Pernafasan bibir
15. Takipnea
16. Penggunaan otot aksesorius
Faktor yang berhubungan:
1. Ansietas
2. Posisi tubuh
3. Deformitas tulang
4. Deformitas dinding dada
5. Keletihan
6. Hiperventilasi
7. Sindrom hipoventilasi
8. Gangguan muskuloskeletal
9. Kerusakan neurologis
frekuensi pernafasan dalam
rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Tanda tanda vital dalam
rentang normal (kanan darah,
nadi, pernafasan)
Vital Sign Monitor
12
1. Bersihkan mulut,hidung dan sekret trakea
2. Pertahankan jalan napas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda hipoventilas
7. Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasi tekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi RR sebelum,selama,sesudah aktivitas
6. Monitor kualitas nadi
7. Monitor frekuensi dna irama pernafasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernafasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembapan kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign
 10. Imaturitas neurologis
11. Disfungsi neuromuskular
12. Obesitas
13. Nyeri
14. Keletihan otot pernafasan
15. Cedera medula spinalis
4. Nyeri akut (00132)
Domain 12: kenyamanan
Kelas 1: kenyamanan fisik
Definisi:
Pengalaman sensori dan emosional
yang tidak menyenangkan yang
muncul akibat kerusakan jaringan yang
aktual atau potensial atau digambarkan
dalam hal kerusakan sedemikian rupa
(international association fot the study
of pain) : awitan yang tiba-tiba atau
lambat dari intenstitas ringan hingga
berat dengan akhir yang dapat
diantisipasi atau prediksi dan
berlangsung < 6 bulan.
Setelah dilakukan tindakan Pain management
keperawatan dalam waktu 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk
lokasi, karakteristrik, durasi, frekuensi, kualitas, dan
….x24 jam masalah keperawatan
dapat diatasi dengan kriteria faktor presipitasi.
hasil : 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
3. Gunakan tehnik komunikasi teraupetik untuk mengetahui
1. Mampu mengontrol nyeri pengalaman nyeri pasien
(tahu penyebab nyeri, 4. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau
mampu menggunakan teknik 5. Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang
nonfarmakologi untuk ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau
mengurangi nyeri, mencari 6. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
bantuan) menemukan dukungan
2. Melaporkan bahwa nyeri 7. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
berkurang dengan sperti suhu ruangan, pencahayaan,kebisingan
menggunakan manajemen 8. Kurangi faktor predisposisi
nyeri 9. Pilih dan lakukan penanganan nyeri(farmakologi,
3. Mampu mengenali nyeri nonfarmakologi dan interpersonal)
(skala, intensitas, frekuensi 10. Ajarkan tentang teknik non farmakologi
dan tanda nyeri) 11. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
4. Menyatakan rasa nyaman 12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
setelah nyeri berkurang. 13. Tingkatkan istirahat
14. Kolaborasikan dengan dokter jika ada tindakan nyeri
13
Batasan karakteristik: tidak berhasil
15. Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri.
1. Perubahan selera makan
2. Perubahan tekanan darah Analgesic administration
3. Perubahan frekuensi jantung 1. Tentukan lokasi, karakteristrik, kualitas, dan derajat nyeri
4. Perubahan frekuensi sebelum pemberian obat
pernafasan 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
5. Laporan isyarat frekuensi
6. Diaforesis 3. Cek riwayat alergi
7. Perilaku distraksi ( misalnya 4. Pilih analgetik yang diperlukan atau kombinasi dari
berjalan mondar-mandir analgetik ketika pemberian lebih dari satu
mencari orang lain dan atau 5. Tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya
aktivitas lain, aktivitas yang 6. Tentukan analgetik pilihan, rute pemberian secara IV,
berulang). IM, untuk pengobatan nyeri secara teratur
8. Mengekspresikan perilaku 7. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian
(misalnya gelisah, merengek, analgetik pertama kali
menangis) 8. Berikan analgesik tapat pada waktu terutama saat nyeri
9. Masker wajah (misalnya mata hebat
kurang bercahaya, tampak 9. Evaluasi efektifitas analgesik, tanda dan gejala.
kacau, gerakan mata terpencar
atau tetap pada satu fokus
meringis)
10. Sikap melindungi area nyeri
11. Fokus menyempit (misalnya
gangguan persepsi nyeri,
hambatan proses berfikir,
penurunan interaksi dengan
orang dan lingkungan)
12. Indikasi nyeri yang dapat
diamati
14
 13. Perubahan posisi untuk
menghindari nyeri
14. Sikap tubuh melindungi
15. Dilatasi pupil
16. Melaporkan nyeri secara verbal
17. Gangguan tidur

Faktor yang berhubungan:

1. Agen cedera fisik ( misalnya
biologis, zat kimia, fisik,
psikologis).
5. Gangguan pertukaran gas
Definisi: kelebihan atau defisit pada
oksigenasi dan/atau eliminasi karbon
dioksida pada membrane alveolar-
kapiler
Batasan karakteristik:
1. pH darah arteri abnormal
2. pH arteri abnormal
3. pernapasan abnormal (mis.
Kecepatan, irama, kedalaman)
4. warna kulit abnormal (mis,
pucat, kehitaman)
5. konfusi
6. sianosis (pada neonates saja)
7. penurunan karbon dioksida
Setelah dilakukan tindakan Airway Management
keperawatan dalam waktu
1. Buka jalan napas, gunakan teknik chin lift atau jaw thrust
….x24 jam masalah keperawatan
bila perlu
dapat diatasi dengan kriteria 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
hasil : 3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan napas
1. Mendemonstrasikan buatan
peningkatan ventilasi dan 4. Pasang mayo bila perlu
oksigenasi yang adekuat 5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
2. Memelihara kebersihan 6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
paru-paru dan bebas dari 7. Auskultasi suara napas, catat adanya suara tambahan
tanda-tanda distress 8. Lakukan suction pada mayo
pernafasan 9. Berikan bronkodilatorbila perlu
3. Mendemonstrasikan batuk 10. Berikan pelembab udara
efektif dan suara nafas yang 11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan
bersih, tidak ada sianosis 12. Monitor respirasi dan status O2
dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum,
15
 8. diaforesis mampu bernafas dengan Respiratory Monitoring
9. dispnea mudah, tidak ada pursed
10. sakit kepala saat bangun lips) 1. Monitor rata-rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi
11. hiperkapnia 4. Tanda-tanda vital dalam 2. Catat pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan
12. hipoksemia rentang normal (tekanan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan
13. hipoksia darah, nadi, pernapasan). intercostal
14. iritabilitas 3. Monitor suara nafas, seperti dengkur
15. napas cuping hidung 4. Monitor pola nafas: bradipnea, takipnea, kusmaul,
16. gelisah hiperventilasi, cheyne stokes, biot
17. samnolen 5. Catat lokasi trakea
18. takikardi 6. Monitor kelelahan otot diafragma (gerakan paradoksis)
19. gangguan penglihatan 7. Auskultasi suara nafas, catat area penurunan/tidak
Faktor yang berhubungan: adanya ventilasi dan suara tambahan
8. Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
20. perubahan membrane alveolar- crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
kapiler 9. Auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui
21. ventilasi-perfusi hasilnya
6. Ketidakseimbangan nutrisi: kurang Setelah dilakukan tindakan Nutrition management
dari kebutuhan tubuh keperawatan dalam waktu
1. Kaji adanya alergi makanan
….x24 jam masalah keperawatan
2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
dapat diatasi dengan kriteria kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien
Definisi: hasil : 3. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Asupan nutrisi tidak cukup untuk 1. Adanya peningkatan 4. Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
memenuhi kebutuhan metabolik berat badan sesuai vitamin C
dengan tujuan 5. Berikan substansi gula
2. Berat badan ideal sesuai 6. Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat
dengan tinggi badan untuk mencegah konstipasi
Batasan karakteristik: 7. Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan
3. Mampu mengidentifikasi
1. Kram abdomen kebutuhan nutrisi dengan ahli gizi)

16
2. Nyeri abdomen
3. Menghindari makanan
4. Berat badan 20% atau lebih
dibawah berat badan ideal
5. Kerapuhan kapiler
6. Diare
7. Kehilangan rambut berlebihan
8. Bising usus hiperaktif
9. Kurang makanan
10. Kurang informasi
11. Kurang minat pada makanan
12. Penurunan berat badan dengan
asupan makanan adekuat
13. Kesalahan konsepsi
14. Kesalahan informasi
15. Membran mukosa pucat
16. Ketidakmampuan memakan
makanan
17. Tonus otot menurun
18. Mengeluh gangguan sensasi
rasa
19. Mengeluh asupan makanan
kurang dari RDA
(recommended daily
allowance)
20. Cepat kenyang setelah makan
21. Sariawan rongga mulut
22. Steatorea
23. Kelemahan otot pengunyah
24. Kelemahan otot untuk menelan
4. Tidak ada tanda-tanda 8. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan
malnutrisi harian
5. Menunjukkan 9. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
peningkatan fungsi 10. Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
pengecapan dari menelan 11. Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang
6. Tidak terjadi penurunan dibutuhkan
berat badan yang berarti
Nutrition monitoring
1. BB pasien dalam batas normal
2. Monitor adanya penurunan berat badan
3. Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
4. Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
5. Monitor lingkungan selama makan
6. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam
makan
7. Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
8. Monitor turgor kulit
9. Monitor kekeringan, rambut kusam dan mudah pecah
10. Monitor mual dan muntah
11. Monitor kadar albumin, protein, Hb, dan kadar Ht
12. Monitor pertumbuhan dan perkembangan
13. Monitor pucat, kemerahan dan kekeringan jaringan
konjunctiva
14. Monitor kalori dan intake nutrisi
15. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah
dan cavitas oral
16. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
17
 Faktor-faktor yang berhubungan:
1. Faktor biologis
2. Faktor ekonomis
3. Ketidakmampuan untuk
mengabsorbsi nutrien
4. Ketidakmampuan untuk
mencerna makanan
5. Ketidakmampuan menelan
makanan
6. Faktor psikologis
7. Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection control:
keperawatan dalam waktu
Definisi: mengalami peningkatan 1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
….x24 jam masalah keperawatan
resiko terserang organisme patogenik. 2. Pertahankan teknik isolasi
dapat diatasi dengan kriteria 3. Batasi pengunjung bila perlu
Faktor resiko: hasil : 4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat
1. Penyakit kronis: diabetes berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien
mellitus, obesitas 5. Gunakan sabun antimikrobial untuk cuci tangan
1. Pasien bebas dari tanda 6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
2. Pengetahuan yang tidak cukup
gejala infeksi keperawatan
untuk menghindari pemajanan
2. Mendeskripsikan proses 7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
patogen
penularan penyakit, 8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
3. Pertahanan tubuh primer yang
faktor yang 9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai
tidak adekuat : gangguan
mempengaruhi penularan dengan petunjuk umum
peristaltis, kerusakan integritas
serta penatalaksanaannya 10. Gunakan kateter intermitten untuk menurunkan infeksi
kulit (pemasangan kateter
3. Menunjukkan kandung kemih
intravena, prosedur invasif),
kemampuan untuk 11. Tingkatkan intake nutrisi
perubaha sekresi pH,
mencegah timbulnya 12. Berikan antibiotik bila perlu
penurunan kerja siliaris, pecah
18
 ketuban dini, pecah ketuban infeksi
lama, merokok, statis cairan 4. Jumlah leukosit dalam
tubuh, trauma jaringan batas normal Infection protection:
(misalnya trauma destruksi 5. Menunjukkan perilaku 1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistematik dan lokal
jaringan) hidup sehat 2. Montior hitung granulosit, WBC
4. Ketidakadekuatan pertahanan 3. Monitor kerentanan terhadap infeksi
sekunder: penurunan Hb, 4. Batasi pengunjung
imunosupresi (misalnya 5. Sharing pengunjung terhadap penyakit menular
imunitas didapat tidak adekuat, 6. Pertahankan teknik aseptik pada pasien yang beresiko
agen farmaseutical termasuk 7. Pertahankan teknik isolasi k/p
imunosupresan, steroid, 8. Berikan perawatan kulit pada area epidema
antibodi monoklonal, 9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap
imunomodulator), supresi kemerahan, panas, drainase
respon inflamasi. 10. Inspeksi kondisi luka/ insisi bedah
5. Vaksinasi tidak adekuat 11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup
6. Pemajanan terhadap patogen 12. Dorong masukkan cairan
lingkungan meningkat: wabah 13. Dorong istirahat
7. Prosedur invasif 14. Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
8. Malnutrisi 15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
16. Ajarkan cara menghindari infeksi
17. Laporkan kecurigaan infeksi
18. Laporkan kultur positif

19
 DAFTAR PUSTAKA

Badan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan. (2013). Riset Kesehatan Dasar. Jakarta:
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia.

Cahyaningrum, P. F. (2012). Hubungan Kondisi Faktor Lingkungan dan Angka Kejadian

Infeksi Saluran Pernapasan Akut (Ispa) pada Balita di Wilayah Kerja Puskesmas
Cangkringan Kabupaten Sleman Daerah Istimewa Yogyakarta Pasca Erupsi Gunung
Merapi Tahun 2010. Universitas Negeri Yogyakarta, Yogyakarta.

Coleman. (2000). Social in the Creation of Human Capital in P. Dasgupta and I. Serageldin
(Ed). Social Capital : A Multi faceted Perpective, 13-39. Washington, DC : The World
Bank.
Herdman, T. H. (2013). NANDA International: Diagnosis Keperawatan Definisi dan
Klasifikasi 2012-2014. Jakarta: EGC.

Nurarif, A. H., & Hardhi Kusuma. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan
Diagnosa Medis dan NANDA NIC NOC (Edisi Revi). Yogyakarta: Mediaction.

Purba, M. I. (2003). Pedoman Pemberantasan ISPA dan Pneumonia. Jakarta: Departemen

Kesehatan Republik Indonesia.

Wijayaningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak. Jakatra: Trans Info Media.

Whaley and Wong.(1991). Nursing Care Infants and Children, Fourth Edition. Toronto
Canada : Mosby Year Book