LAPORAN PENDAHULUAN PADA AN. K. J.

DENGAN ISPA DI RUANGAN

ANAK /MTBS UPT PUSKESMAS SIKUMANA

OLEH

NAMA : SAMUEL U. K. HANGGUWALI NIM : 7110

2821 PRODI : NERS

Mengetahui

Preceptor Akademika Preceptor Klinikal

Flavianus Riantiarno,S.Kep.,Ns.,M.Kes Trinita J.Tandipau S.Kep,Ns

PROGRAM STUDI PROFESI NERS SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

MARANATHA KUPANG 2022

A. KONSEP PENYAKIT 1. DEFINISI

Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan
(hidung pharing dan laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya
ob struksi jalan nafas dan akan menyebabkan retraksi dinding dada pada saat
melakukan pernafasan.
 ISPA merupakan singkatan dari Infeksi Saluran Pernapasan Akut. ISPA
meliputi saluran pernapasan bagian atas dan saluran pernapasan bagian bawah
ISPA adalah infeksi saluran pernapasan yang berlangsung sampai 14 hari. Yang
dimaksud dengan saluran pernapasan adalah organ muhi dari hidung sampai
gelembung paru (alveoli), beserta organ-organ disekitarnya seperti: sinus, ruang
telinga tengah dan selaput paru. Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan
hanya bersifat ringan seperti batuk, pilek dan tidak memerlukan pengobatan
dengan antibiotik, namun demikian anak akan menderita pneumoni bila infeksi
paru ini tidak diobati dengan antibiotik dapat mengakibat kematian.
ISPA merupakan kepanjangan dari Infeksi Saluran Pernafasan Akut dan
mulai diperkenalkan pada tahun 1984 setelah dibahas dalam lokakarya Nasional
ISPA di Cipanas. Istilah bahasa inggris yakni Acute Respiratory Infections
(ARI).
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih
dari saluran nafas mulai dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (sakuran
bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti sinus, rongga telinga tengah dan
pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang termasuk dalam
infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang
tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang
menyerang bagian bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah
Pneumonia.
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu penyakit yang mempunyai angka
kejadian yang cukup tinggi. Penyebab dari penyakit ini adalah infeksi
agent/kuman. Disamping itu terdapat beberapa factor yang turut mempengaruhi
yaitu; usia dari bayi/ neonatus, ukuran dari saluran pernafasan, daya tahan tubuh
anak tersebut terhadap penyakit serta keadaan cuaca (Marni. 2015).

2. MANIFETASI KLINIS
1. Batuk, pilek dengan nafas cepat atau sesak nafas
Pada umur kurang dari 2 bulan, nafas cepat lebih dan 60 x /mnt penyakit ini
biasanya dimanifestasikan dalam bentuk adanya demam, adanya obstruksi
hidung dengan sekret yang encer sampai dengan membuntu saluran
 pernafasan, bayi menjadi gelisah dan susah atau bahkan sama sekali tidak mau
minum.
2. Demam.
Pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak
sudah mencapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam munc
ul sebagai tanda pertama terjadinya infeksi.Suhu tubuh bisa mencapai 39,50C-
40,50C.
3. Meningismus.
Adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens,biasanya terjadi
selama periodik bayi mengalami panas,gejalanya adalah nyeri kepala, kaku
dan nyeri pada punggung serta kuduk,terdapatnya tanda kernig dan brudzinski
4. Anorexia Biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan
menjadi susah minum dan bahkan tidak mau minum.
5. Vomiting,biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi
tersebut mengalami sakit.
6. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernaf
asan akibat infeksi virus.Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin diseba
bkan karenaadanya lymphadenitis mesenteric.
7. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih
mudah tersumbat oleh karena banyaknya sekret.

8. Batuk,merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungk

in tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan
9. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya
suara pernafasan

3. KLASIFIKASI
Penyakit ISPA secara anatomis mencakup saluran pernafasan bagian atas,
saluran pernafasan bagian bawah (termasuk paru-paru) dan organ aksesoris
saluran pernafasan. Berdasarkan batasan tersebut jaringan paru termasuk dalam
saluran pemafasan (respiratory tract). Program pemberantasan penyakit (P2)
ISPA dalam 2 golongan yaitu (Manurung, N.2016).
a. ISPA Non-Pneumonia
Merupakan penyakit yang banyak dikenal masyarakat dengan istilah batuk
dan pilek (common cold).
b. ISPA Pneumonia
Pengertian pneumonia sendiri merupakan proses infeksi akut yang mengenai
jaringan paru-paru (alveoli) biasanya disebabkan oleh invasi kuman bakteri,
yang ditandain oleh gejala klinik batuk, disertai adanya nafas cepat ataupun
tarikan dinding dada bagian bawah
Berdasarkan kelompok umur program-programpemberantasan ISPA
(P2 ISPA) mengklasifikasikan ISPA sebagai berikut:
1. Kelompok umur kurang dari 2 bulan, diklasifikasikan atas:
a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya penarikan yang kuat pad
a.dinding dada bagian bawah ke dalam dan adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 60 kali per menit atau lebih.
b. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)
Bila tidak ditemukan tanda tarikan yang kuat dinding dada bagian
bawah kedalam dan tidak ada nafas cepat, frekuensi kurang dari 60
menit.

2. Kelompok umur 2 bulan -<5 tahun diklasifikasikan atas:

a. Pneumonia berat
Apabila dalam pemeriksaan ditemukan adanya tarikan dinding dada
danbagian bawah ke dalam.
b. Pneumonia
Tidak ada tarikan dada bagian bawah ke dalam, adanya nafas cepat,
frekuensi nafas 50 kali atau lebih pada umur 2- <12 bulan dan 40 kali
per menit ataulebih pada umur 12 bulan - <5 tahun..

c. Bukan pneumonia
Tidak ada tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam, tidak ada nafas
cepat, frekuensi nafas kurang dari 50 kali per menit pada anak umur 2-
<12 bulan dan kurang dari 40 permenit 2 bulan.
4. TANDA DAN GEJALA
Tanda dan gejala ISPA pada anak antara lain:
• Pilek biasa
• Keluar sekret cair dan jernih atau mukus dari hidung
• Kadang bersin-bersin
• Sakit tenggorokan
• Nafas cepat
• Batuk
• Sakit kepala
• Sekret menjadi kental
• Demam
• Nausea
• Muntah
• Anoreksia
• Diare
• Nyen abdomen.

5. PATOFISIOLOGI
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus
dengan tubuh.Masuknya virus sebagai antigen ke saluran pernafasan
menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan saluran pernafasan bergerak ke
atas mendoro ng virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan refleks
spasmus oleh laring. Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel
dan lapisan mukosa saluran pernafasan(Colman, 2016). Iritasi virus pada kedua
lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering.
Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan
aktifitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran pernafasan,
sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi nommal Rangsangan
cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap
awal gejala ISPA.Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi
sekunder bakteri. Akibat infeksi virus tersebut terjadi kerusakan mekanisme
mukosiliaris yang merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernafasan
terhadap infeksi bakteri sehingga memudahkan bakteri-bakteri patogen yang
terdapat pada saluran pernafasan atas seperti streptococcus pneumonia,
 haemophylus influenza dan staphylococcus menyerang mukosa yang rusak
tersebut. Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah
banyak dan dapat menyumbat saluran pernafasan sehingga timbul sesak nafas dan
juga menyebabkan batukyang produktif. Invasi bakteri ini dipermudah dengan
adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan malnutrisi. Suatu laporan penelitian
menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus pada saluran
pernafasan dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak. Virus
yang menyerang saluran pernafasan atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang
lain dalam tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga
menyebar ke saluran pernafasan bawah.

Dampak infeksi sekunder bakteri pun menyerang saluran pernafasan bawah,

sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan
atas, sesudah terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga
menyebabkan pneumonia bakteri.Penanganan penyakit saluran pernafasan pada
anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran pernafasan terutama dalam hal
bahwa sistem imun di saluran pernafasan yang sebagian besar terdiri dari mukosa,
tidak sama dengansistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran
pernafasan yang terdiri darifolikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan
ciri khas sistem imun mukosa.Ciri khas berikutnya adalah bahwa imunoglobulin A
(IgA) memegang peranan pada saluran pernafasan atas sedangkan imunoglobulin
G (IgG) pada saluran pernafasan bawah. Diketahui pula bahwa sekretori IgA
sangat berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran pernafasan.Dari
uraian diatas, perjalanan klinis penyakit ISPA ini dapat dibagi menjadi empat
tahap, yaitu:
a. Tahap prepatogenesis, penyebab telah ada tetapi penderita belum menunjukka
nreaksi apa-apa.
b. Tahap inkubasi,virus merusak lapisan epitel dan lapisan mukosa.Tubuh menja
dilemah apalagi bila keadaan gizi dan daya tahan sebelumnya memang sudah
rendah.
c. Tahap dini penyakit,dimulai dari munculnya gejala penyakit. Timbul gejalade
mam dan batuk.
d. Tahap lanjut penyakit,dibagi menjadi empat, yaitu dapat sembuh sempurna,
sembuh dengan ateletaksis, menjadi kronis dan dapat meninggal akibat
pneumonia.

6. Pathway

ISPA

paparan udara (debu) Mengandung

virus/bakteri
 Ukuran besar akan di saring dan yang kecil akan masuk

suhu mendorong debu masuk ke faring

spasmus laring gagal melakukan tangkapan refleks

virus/bakteri/pathogen dalam debu merusak lapisan epitel dan lapisan

mukosa saluran pernapasan

Reaksi peradangan

Hipotalamus berespon dengan

reaksi mucus menaikkan set
point
meningkat
batuk
Kebersihan jalan napas sesak napas
Tubuh demam tidak efektif

Hipertermia
7. KOMPLIKASI
ISPA (Saluran Pernafasan Akut) sebenarnya merupakan self limited disease
yang sembuh sendiri dalam 5-6 hari jika tidak terjadi invasi kuman lain, tetapi
penyakit ISPA yang tidak mendapatkan pengobatan dan perawatan yang baik dapat
menimbulkan penyakit seperti:
1. Laringitis: peradangan pada laring (pangkal tenggorokan). Laring terletak
dipuncak saluran udara yang menuju ke paru-paru. Disebabkan oleh saluran
pernapasan bagianatas.
2. Bronkitis: suatu peradangan yang terjadi pada bronkus (saluran udara ke paruparu
yang disebabkan oleh virus dan bakteri).
3. Sinusitis suatu peradangan pada sinus yang terjadi karena alergi atau infeksi
viruspada saluran pernapasan bagian atas (misalnya pilek).
8. PENATALAKSANAAN KEPERAWATAN a. Upaya pencegahan
Hal-hal yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya penyakit ISPA pada anak
antara lain:
1. Mengusahakan agar anak memperoleh gizi yang baik diantaranya dengan cara
memberikan makanan kepada anak yang mengandung cukup gizi.
2. Memberikan imunisasi yang lengkap kepada anak agar daya tahan tubuh
terhadappenyakit baik.
3. Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan agar tetap bersih.
4. Mencegah anak berhubungan dengan klien ISPA.
b. Upaya perawatan
Prinsip perawatan ISPA antara lain(Purba, 2003):
a. Meningkakan istirahat minimal 8 jam per hari
b. Meningkatkan makanan bergizi
c. Bila demam beri kompres dan banyak minum
d. Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung
e. Bila demam gunakan pakaian yang cukup tipis dan tidak terlalu ketat
f. Bila anak terserang ISPA tetap berikan makanan dan AST
c. Penatalaksaan medis: pemberian antibiotik sesuai jenis kuman penyebab.
9. PEMERIKSAAN PENUNJANG
 Pemeriksaan penunjang yang lazim dilakukan adalah pemeriksaan kultur/ biakan
kuman (swab): hasil yang didapatkan adalah biakan kuman positif sesuai dengan
jenis kuman, pemeriksaan hitung darah (diferential count): laju endap darah
meningkat disertai dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya
thrombositopenia dan pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan.

B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian

1. Identitas

a. Nama
b. Umur ISPA bisa menyerang siapa saja termasuk seseorang yang mengalami
kelainan sistem kekebalan tubuh, juga pada seomng lanjut usia dikarenakan
kekebalan tubuh menurun dan juga memiliki resiko pada balita dan anak-
anak,dikarenakan system kekebalan tubuh mereka belum terbentuk sepenuhn ya.
c. Jenis kelamin bisa menyerang laki laki atau perempuan
2. Status kesehatan saat ini
a. Keluhan Utama
Keluhan pada klien biasanya ditandai dengan gejala antar lain Demam dan
pilekakibat infeksi pertama dan peradangan pada tenggorokan.
b. Alasan masuk rumah sakit Pasien masuk rumah sakit dikarenakan keluhan muncul
mengeluh demam, batuk, pilekdan sakit tenggorokan
c. Riwayat penyakit sekarang
Pada klien penyakit ISPA keluhan yang ada adalah Demam, batuk, pilek, muntah
dananoreksia.
d. Riwayat Kesehatan Terdahulu.
Perawat menanyakan tentang penyakit yang dialaminya sebelumnya terutama
yang mendukung atau yang memperberat kondisi sistem pernapasan pada klien
saat ini, pernahkah klien menderita Asma, pneumonia dan sebagainya. (Wahid,
2013)
 e. Riwayat penyakit keluarga
f. Adanya riwayat keturunan anggota keluarga yang pernah mengalami sakit seperti
penyakit klien. Salah satu anggota keluarganya menderita penyakit asma.
(Wahid,2013, hal. 195)
g. Riwayat pengobatan
Perawat perlu mengklarifikasi pengobatan masa lalu dan riwayat alergi, catat
adanya efek samping yang terjadi dimasa lalu. Klien minum jeruk nipis dan
kecap saat mengalami batuk dan sakit tenggorokan.
3. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum biasa di tandai dengan gejala demam, danpilek akibat infeksi
pertama dan peradangan pada tenggorokan.
b. Kesadaran Kesadaran (Biasanya pada penderita ISPA tingkat kesadaranya
adalah composmentis, tetapi jika keadaan pasien sudah parah maka tingkat
kesadarannya bisa Somnolen.
c. Tanda-tanda vital
TD :pada pasien ISPA tensi meningkat Suhu
: suhu meningkat 39-40°C
RR :pernapasan meningkat
Nadi: nadi teraba cepat (Wijayaningsih, 2013, hal. 4)
4. Body System
a. Sistem pernafasan Inspeksi
• Membran mukosa hidung faring tampak kemerahan
• Tonsil tampak kemerahan dan edema
• Tampak batuk tidak produktif
• Tidak ada jaringan parut pada leher
• Tidak tampak penggunaan otot-otot pernafasan tambahan, pemafasan cuping
hidung.
Palpasi:
• Adanya demam.
 • Teraba adanya pembesaran kelenjar limfe pada daerah leher/nyeri nodus limfe
servikalis.
• Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyoid.
Perkusi:
• Suara paru normal (resonance).

Auskultasi

• Suara nafas vesikuler/tidak terdengar ronchi pada kedua sisi paru.

b. Sistem kardiovaskuler
Inspeksi: Didapatkan adanya kelemahan fisik secara umum Palpasi:
Denyut nadi cepat
Perkusi
a) Batas jantung mengalami pengeseran
b) Auskultasi
c) Tekanan darah meningkat (Wahid, 2013, hal. 195-196)
c. Sistem persyarafan
Klien mengalami gejala panas disertai juga tanda dan gejala seperti pilek, sakit
tenggorokan, demam.
d. Sistem perkemihan
Jarang ditemukan gejala pada sistem perkemihan (Wahid, 2013, hal. 196).
e. Sistem pencemaan
Pada sistem pencernaan klien mengalami nyeri tekan pada tenggorokan, nyeri
perut,penurunan nafsu makan.

f. Sistem integument
Mengkaji warna kulit integritas kulit utuh atau tidak, turgor kulit kelihatan
kering.panas dan nyeri saat ditekan.
g. Sistem mu sculoskeletal
Tidak ada kelainan didalam sistem ini kecuali ada komplikasi penyakit lain
h. Sistem endokrin.
Tidak ada kelainan kecuali ada komplikasi
i. Sistem reproduksi
Tidak ada kelainan pada bentuk alat kelamin laki-laki maupun perempuan.
j. Sistem penginderaan
Pada sistem pengindraan bagian konjungtiva, sklera normal dan pupil dapat menangkap
cahaya dengan baik..
k. Sistem imun
Biasanya gejala terjadi saat kekebalan tubuh menurun.
 C. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipertermia b.d proses penyakit(infeksi)

2. bersihan jalan napas b.d proses infeksi
D.RENCANA KEPERAWATAN
NO SDKI(D.0130) SLKI(L.14134) SIKI(I. 12458)
1. Hipertermia Setelah dilakukan tindakan keperawata Edukasi Termugulasi
se lama 1x30 Menit termugulasi pada Observasi
pasien lebih membaik dengan Kriteria 1. Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima
Hasil: informasi.
1. Menggigil menurun (5) Terapeutik
2. Kulit merah menurun (5) 2. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan.
3. Pucat menurun (5) 3. Jadwalkan pendidikan kesehatan
sesuai kesepakatan.
4. Suhu tubuh membaik(5)
4. Berikan kesempatan untuk bertanya Edukasi
5. Suhu kulit membiak (5)
5. Ajarkan kompres hangat jika demam.
6. Ajarkan cara mengukur suhu.
7. Anjurkan penggunaan pakaian yang dapat menyerap
keringat.
 8. Anjurkan menciptakan lingkungan yang nyaman
9. Anjurkan membanyak minum.
10. Anjurkan meminum analgesik jika merasa pusing.
11. Anjurkan melakukan pemeriksaan darah jika
demam
>3 hari.
2. SDKI(D.0149) SLKI( L.01001) Manajamen jalan napas(I.01011)
Setelah dilakukan tindakan keperawata Observasi

Bersihan jalan napas se lama 1x30 Menit bersihan jalan napas 1. Monitor pola napas(frekuensi,kedalaman,usaha
napas)
tidak efektif pa da pasien meningkat dengan Kriteria
2. Monitor bunyi napas tambahan(mis.mengi,wheezing,r
Hasil:
onchi)
1. Batuk efektif meningkat (5)
Terapeutik
2. Produksi sputum menurun(5)
3. Berikan minum hangat.
3. Frekuensi napas membaik (5)
4. Lakukan pengisapan lendir kurang dari 15 detik.
4. Pola napas membaik (5)
5. Berikn oksigen jika perlu. Edukasi
6. Ajarkan teknik batuk
efektif Kolaborasi
7. kolaborasi pemberian
bronkodilator,ekspektoran ,mukolitik,jika perlu.
D. Implementasi Keperawatan
Implementasi keperawatan merupakan serangkaian tindakan yang di lakukan oleh
perawat maupun tenaga medis lain untuk membantu pasien dalam proses
penyembuhan dan perawatan serta masalah kesehatan yang dihadapi pasien yang
sebelumnya disusun dalam rencana keperawatan.
E. valuasi
Evaluasi keperawatan merupakan tahap akhir dari tahap-tahap proses keperawat an
untuk mengetahui apakah masalah-masalah keperawatan yang muncul pada kasus
asuhan keperawatan pada pasien dengan “ispa”.
Evaluasi keperawatan terdiri dari evaluasi formatif dan sumatif,evaluasi formatif
yaitu evaluasi yang di lakukan setiap selesai tindakan,berorientasi pada
etioligi,dilakukan secara terus-menerus sampai tujuan yang telah ditentukan
tercapai.Evaluasi sumtif yaitu: evaluasi yang dilakukan setelah akhir tindakan kepe
rawatan secara paripurna,berorientasi pada masalah keperawatan,menjelaskan keb
erhasilan/ketidak berhasilan sesuai waktu yang di tetapkan.
Pada masalah keperawatan hipertermia dan bersihan jalan napas tidak efektif,
respon pasien pada setiap tindakan dan pada evaluasi sumatif 1x30 menit didapatk an
masalah hipertermia dan bersihan jalan napas tidak efektif teratasi.
 DAFTAR PUSTAKA

Kunoli, F. J. (2012). Asuhan Keperawatan Penyakit Tropis. Jakarta Timur: Trans Info
Media.

Manurung, N. (2016). Aplikasi Asuhan Keperawatan Sistem Respiratory. Jakarta:

Trans InfoMedia.

Marni. (2015). Asuhan Keperawatan pada Anak Sakit. Yogyakarta: Gosyen.

Pusat. Wahid, A. (2013). Asuhan Keperawatan pada Gangguan Sistem Respirasi, Jakarta
Timur: Trans Info Media.

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim pokjs SLKI DPP PPNI. 2018. Standar Luaran keperawatan Indonesia.
Jakarta: DPP PPNI.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan, edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

Wijaya ningsih, K. S. (2013). Asuhan Keperawatan Anak Jakarta Timur: Trans Info Medin.