LAPORAN PENDAHULUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DENGAN

GANGGUAN RASA AMAN NYAMAN NYERI DI RUANG VIP

Disusun oleh :

Nama : Dewi Nurhidayati

Npm : 220103013

PROGRAM STUDI PROFERSI NERS UNIVERSITAS AISYAH PRINGSEWU

LAMPUNG TAHUN 2022/2023

A. Pengertian Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

Infeksi pernafasan merupakan penyakit akut yang paling banyak terjadi pada
anak-anak (Wong, 2016). Infeksi saluran pernafasan akut menurut Sari (2015) adalah
radang akut saluran pernapasan atas maupun bawah yang disebabkan oleh infeksi jasad
renik atau bakteri, virus, maupun reketsia tanpa atau disertai dengan radang parenkim
paru. ISPA adalah masuknya mikroorganisme (bakteri, virus, riketsi) ke dalam saluran
pernapasan yang menimbulkan gejala penyakit yang dapat berlangsung sampai 14
hari.Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) merupakan suatu infeksi yang bersifat akut
yang menyerang salah satu atau lebih saluran pernafasan mulai dari hidung sampai
alveolus termasuk (sinus, rongga telinga tengah, pleura) (Depkes, 2017). Djojodibroto
(2009), menyebutkan bahwa ISPA dibagi menjadi dua bagian, yaitu infeksi saluran
pernafasan bagian atas dan infeksi saluran bagian bawah.Infeksi Saluran Pernafsan Akut
mempunyai pengertian sebagai berikut (Fillacano, 2016) :a. Infeksi adalah proses
masuknya kuman atau mikroorganisme lainnya ke dalam manusia dan akan berkembang
biak sehingga akan menimbulkan gejala suatu penyakit.b. Saluran pernafasan adalah
suatu saluran yang berfungsi dalam proses respirasi mulai dari hidung hingga alveolus
beserta adneksanya seperti sinus-sinus, rongga telinga tengah, dan pleura.c. Infeksi akut
merupakan suatu proses infeksi yang berlangsung sampai 14hari. Batas 14 hari
menunjukan suatu proses akut meskipun untuk beberapa penyakit yang dapat di
golongkan ISPA ini dapat berlangsung lebih dari 14 hari.
B. Klasifikasi ISPA
Menurut Program Pemberantasan Penyakit ISPA terdapat 2 golongan
klasifikasi penyakit ISPA yaitu pneumonia dan bukan pneumonia.
Berdasarkan derajat beratnya penyakit, pneumonia itu sendiri
dibagi lagi

menjadi pneumonia berat dan pneumonia tidak berat (Saputri,I.W.

2016)Secara lebih jelasnya ISPA diklasifikasikan kedalam
beberapa kelompok

sebagai berikut (Kunoli,F.J. 2013):

a. Untuk kelompok usia 2 bulan sampai < 5 tahun, dibedakan

dalam 3

klasifikasi, antara lain:

1) Pneumonia berat, ditandai dengan adanya batuk dan atau sukar

bernafas,

serta adanya tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (chest

indrawing)

2) Pneumonia, ditandai dengan adanya batuk dan atau sukar

bernafas, nafas

cepat sebanyak 50 kali atau lebih/menit untuk usia 2 bulan

sampai < 1

tahun, 40 kali atau lebih/menit untuk usia 1 sampai < 5 tahun.

3) Bukan pneumonia, ditandai dengan adanya batuk dan atau sukar

bernafas,
 tidak ada nafas cepat serta tidak adanya `tarikan dinding dada
bagian

bawah kedalam.`

b. Untuk usia < 2 bulan, klasifikasi terdiri dari:

1) Pneumonia berat, ditandai dengan adanya batuk dan atau sukar

bernafas,

nafas cepat 60 kali atau lebih/menit atau tarikan kuat dinding

dada bagian

bawah kedalam.

2) Bukan pneumonia, ditandai dengan adanya batuk dan atau sukar

bernafas,

tidak adanya nafas cepat dan tidak ada tarikan dinding dada
bagian bawah

kedalam.
C. Tanda dan Gejala
Saluran Pernafasan merupakan bagian tubuh yang seringkali
terjangkit infeksi oleh berbagai jenis mikroorganisme.
Tanda dan gejala dari infeksi yang terjadi pada sluran
pernafasan tergantung pada fungsi saluran pernafasan yang
terjangkit infeksi, keparahan proses infeksi, dan usia
seseorang serta status kesehatan secara umum (Porth,
2014).Djojodibroto (2016), menyebutkan tanda dan gejala
ISPA sesuai dengan anatomi saluran pernafasan yang
terserang yaitu:a. Gejala infeksi saluran pernafasan bagian
 atas. Gejala yang sering timbul yaitu pengeluaran cairan
(discharge) nasal yang berlebihan, bersin, obstruksi nasal,
mata berair, konjungtivitis ringan, sakit tenggorokan yang
ringan sampai berat, rasa kering pada bagian posterior
palatum mole dan uvula, sakit kepala, malaise, lesu, batuk
seringkali terjadi, dan terkadang timbul demam.b. Gejala
infeksi saluran pernafasan bagian bawah. Gejala yang timbul
biasanya didahului oleh gejala infeksi saluran pernafasan
bagian atas seperti hidung buntu, pilek, dan sakit
tenggorokan. Batuk yang bervariasi dari ringan sampai
berat, biasanya dimualai dengan batuk yang tidak produktif.
Setelah beberapa hari akan terdapat produksi sputum yang
banyak; dapat bersifat mucus tetapi dapat juga mukopurulen.
Pada pemeriksaan fisik, biasanya akan ditemukan suara
wheezing atau ronkhi yang dapat terdengar jika produksi
sputum meningkat.Dan juga tanda dan gejala lainnya dapat
berupa batuk, kesulitan bernafas, sakit tenggorokan, pilek,
demam dan sakit kepala. Sebagian besar darigejala saluran
pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk, kesulitan
bernapas, sakit tenggorokan, pilek, demam dan sakit kepala
tidak memerlukan pengobatan dengan antibiotic (Rahmayatul,
2016).Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui
adalah :a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi
tetapi gejala demam muncul jika anak sudah mencaapai usia 6
bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul
sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa
mencapai 39,50C-40,50C.b. Meningismus, adalah tanda
meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens, biasanya
terjadi selama periodik bayi mengalami panas,
D. Patofosiologi
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan
tubuh. Masuknya virus sebagai antigen kesaluran pernapasan akan menyebabkan
silia yang terdapat pada permukaan saluran napas bergerak ke atas mendorong
virus ke arah faring atau dengan suatu rangkapan refleks spasmus oleh laring.
Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan lapisan
mukosa saluran pernapasan (Kending, 2014).
Iritasi kulit pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering
(Seliff). Kerusakan struktur lapisan dinding saluran pernapasan menyebabkan
kenaikan aktivitas kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran
pernapasan sehingga terjadi pengeluaran cairan mukosa yang melebihi normal.
Rangsangan cairan tersebut menimbulkan gejala batuk. Sehingga pada tahap awal
gejala ISPA yang sangat menonjol adalah batuk.
Adanya infeksi virus merupakan predisposisi terjadinya infeksi sekunder
bakteri. Akibat infeksi tersebut terjadi kerusakan mekanisme mokosiloris yang
merupakan mekanisme perlindungan pada saluran pernapasan sehingga memudahkan
infeksi baakteri-bakteri patogen patogen yang terdapat pada saluran pernapasan
atas seperti streptococcus pneumonia, Haemophylus influenza dan staphylococcus
menyerang mukosa yang rusak tersebut.Infeksi sekunder bakteri tersebut
menyebabkan sekresi mukus berlebihan atau bertambah banyak dapat menyumbat
saluran napas dan juga dapat menyebabkan batuk yang produktif. Infeksi bakteri
dapat dipermudah dengan adanya faktor-faktor seperti kedinginan dan
malnutrisi. Suatu menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi virus
pada saluran napas dapat menimbulkan gangguan gisi akut pada bayi dan anak
(Tyrell, 2015). Virus yang menyerang saluran napas atas dapat menyebar ke
tempat-tempat yang lain di dalam tubuh sehingga menyebabkan kejang, demam dan
dapat menyebar ke saluran napas bawah, sehingga bakteri-bakteri yang biasanya
hanya diturunkan dalam saluran pernapasan atas, akan menginfeksi paru-paru
sehingga menyebabkan pneumonia bakteri.Terjadinya infeksi antara bakteri dan
flora normal di saluran nafas. Infeksi oleh bakteri, virus dan jamur dapat
merubah pola kolonisasi bakteri. Timbul mekanisme pertahanan pada jalan nafas
seperti filtrasi udara inspirasi di rongga hidung, refleksi batuk, refleksi
epiglotis, pembersihan mukosilier dan fagositosis. Karena menurunnya daya
tahan tubuh penderita maka bakteri pathogen dapat melewati mekanisme sistem
pertahanan tersebut akibatnya terjadi invasi di daerah-daerah saluran
pernafasan atas maupun bawah (Fuad, 2016).

E. WOC
F. Asuhan Keperawatan
1. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifanbersihan jalan nafas, berhubungan dengan peningkatan jumlah
sekret.
b. Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit).
c. Ansietas berhubungan dengan perkembangan penyakit dan perubahan status
kesehatan.
 2. Rencana Keperawatan

No. Diagnosa Tujuan Keperawatan dan

Rencana Tindakan
DX Keperawatan Kriteria Hasil
1 Ketidakefektifanbersi Setelah dilakukan asuhan 1) Observasi ketidaknyamanan non
han jalan nafas, keperawatan selama …. x verbal
berhubungan dengan 24 jam 2) Gunakan pendekatan yang
peningkatan jumlah - menenangkan
sekret. -
- 3) Ajarkan menggunakan teknik
distraksi dan relaksasi
4) Berikan informasi terkait
tindakan dan prosedur yang
diberikan
5) Delegative dalam pemberian
analgetik untuk mengurangi
nyeri

2 NOC : NIC :
- Pain Level - Lakukan pengkajian nyeri secara
Hipertermi
- Pain Control komprehensif termasuk lokasi,
berhubungan
- Comfort Level karakteristik, durasi, frekuensi,
dengan peningkatan
Setelah dilakukan tinfakan kualitas dan faktor presipitasi
suhu tubuh (proses
keperawatan selama …. Pasien tidak
penyakit).
mengalami nyeri, dengan kriteria - Observasi reaksi nonverbal dari
hasil: ketidaknyamanan
- Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu - Bantu pasien dan keluarga untuk
menggunakan tehnik mencari dan menemukan
nonfarmakologi untuk mengurangi dukungan
nyeri, mencari bantuan)
- Melaporkan bahwa nyeri - Kontrol lingkungan yang dapat
berkurang dengan menggunakan mempengaruhi nyeri seperti suhu
manajemen nyeri ruangan, pencahayaan dan
- Mampu mengenali nyeri (skala, kebisingan
intensitas, frekuensi dan tanda
nyeri) - Kurangi faktor presipitasi nyeri
- Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang - Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
- Tanda vital dalam rentang normal menentukan intervensi
Tidak mengalami gangguan tidur
- Ajarkan tentang teknik non
 farmakologi: napas dala,
relaksasi, distraksi, kompres
hangat/ dingin

- Berikan analgetik untuk

mengurangi nyeri

- Tingkatkan istirahat

- Berikan informasi tentang nyeri

seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan
antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur

- Monitor vital sign sebelum dan

sesudah pemberian analgesik
pertama kali
3 Ansietas NOC: NIC :
- Comfort level Pain Manajemen
berhubungan
- Pain control - Monitor kepuasan pasien
dengan - Pain level terhadap manajemen nyeri
Setelah dilakukan tindakan - Tingkatkan istirahat dan tidur
perkembangan
keperawatan selama …. nyeri kronis yang adekuat
penyakit dan pasien berkurang dengan kriteria - Kelola anti analgetik ...........
hasil: - Jelaskan pada pasien penyebab
perubahan status
1. Tidak ada gangguan tidur nyeri
kesehatan. 2. Tidak ada gangguan - Lakukan tehnik
konsentrasi nonfarmakologis (relaksasi,
3. Tidak ada gangguan hubungan masase punggung)
interpersonal
4. Tidak ada ekspresi menahan
nyeri dan ungkapan secara
verbal
5. Tidak ada tegangan otot
4 Setelah dilakukan tind akan asuhan 1. Identifikasi adanya nyeri atau
keperawatan selama diharapkan keluhan fisik lainnya
gangguan mobilitas fisik dapat 2. Identifikasi toleransi fisik
teratasi, dengan kriteria hasil : melakukan ambulansi
- Pergerakan ekstremitas 3. Fasilitasi aktivitas ambulansi
meningkat dengan alat bantu (misalnya,
- Kekuatan otot meningkat tongkat, kruk)
- Range Of Motion (ROM) 4. Fasilitasi klien melakukan
meningkat mobilisasi
- Nyeri menurun 5. Libatkan keluarga untuk
- Kecemasan menurun membantu klien dalam
- Kaku sendi menurun meningkatkan ambulansi
- Gerakan terbatas menurun 6. Jelaskan tujuan da prosedur
- Kelemahan fisik menurun ambulansi
7. Anjurkan melakukan ambunlasi
dini
8. Ajarkan ambulansi sederhana
yang harus dilakukan (misalnya,
berjalan dari tempat tidur ke
kursi roda)
G. Komplikasi
1. Edema pulmonal
2. Kejang
3. Masalah mobilisasi
4. Hipertensi
5. Hipertermi
6. Gangguan pola istirahat dan tidur
 DAFTAR PUSTAKA

Debora, Oda (2012). Proses Keperawatan dan Pemeriksaan Fisik. Jakarta :Salemba Medika

Keliat, Budi, Ana., Windarwati, Heni Dwi., Pawirowiyono, Akemat., & Subu, M.Arsyad.
(2015–2017). Jakarta : Buku Kedokteran EGC

Mubarak, I., Chayatin, N., & Susanto, J. (2015). Standar Asuhan Keperawatan dan
Prosedur Tetap dalam Praktik Keperawatan. Jakarta: salemba Medika

Noorbaiti. 2019. Gangguan Pemenuhan Kebutuhan Nyaman (Nyeri) Di Ruang Bedah Al

Hakim RSUD Ratu Zalecha Martapura. Banjarbaru

NANDA Internasional Inc. 2015. Diagnosis Keperawatan: Definisi & Klasifikasi

2015-2017, Edisi 10. Jakarta: EGC.
Kemenkes. (2016) Asuhan Keperawatan Rasa Aman dan Nyaman
Nurarif A.H dan Kusuma, H. (2016) Asuhan Keperawatan Praktis, Jakarta :
Medication
Tetty, S. 2015. Knsep dan Penatalaksanaan Nyeri. Jakarta : EGC
Andarmoyo, Sulistyo. 2013. Konsep dan Proses Keperawatan Nyeri .
Yogyakarta :
Ar-Ruzz Media.