A.

Konsep Medis ISPA

1. Definisi
ISPA atau infeksi saluran pernafasan akut adalah infeksi yang terutama mengenai struktur
saluran pernafasan di atas laring,tetapi kebanyakan,penyakit ini mengenai bagian saluran atas
dan bawah secara simultan atau berurutan (Nelson,edisi 15).
Infeksi saluran pernafasan adalah suatu keadaan dimana saluran pernafasan (hidung, pharing dan
laring) mengalami inflamasi yang menyebabkan terjadinya obstruksi jalan nafasdan akan
menyebabkan retraksi dinding dada pada saat melakukan pernafasan (Pincus Catzel& Ian
Roberts; 1990; 450).
ISPA adalah penyakit yang menyerang salah satu bagian dan atau lebih dari saluran nafas mulai
dari hidung (saluran atas) hingga alveoli (saluran bawah) termasuk jaringan adneksanya, seperti
sinus, rongga telinga tengah dan pleura. ISPA umumnya berlangsung selama 14 hari. Yang
termasuk dalam infeksi saluran nafas bagian atas adalah batuk pilek biasa, sakit telinga, radang
tenggorokan, influenza, bronchitis, dan juga sinusitis. Sedangkan infeksi yang menyerang bagian
bawah saluran nafas seperti paru itu salah satunya adalah Pneumonia (WHO).
Sebagian besar dari infeksi saluran pernapasan hanya bersifat ringan seperti batuk pilek dan tidak
memerlukan pengobatan dengan antibiotik. Infeksi pernapasan jarang memilki ciri area
anatomik tersendiri. Infesi sering menyebar dari satu struktur ke struktur lainya karena sifat
menular dari membran mukosa yang melapisi seluruh saluran. Akibatnya,infeksi saluran
pernapasan akan melibatkan beberapa area tidak hanya satu struktur, meskipun efek pada satu
individu dapat mendominasi penyakit lain.

2. Etiologi
Etiologi ISPA terdiri dari lebih dari 300 jenis bakteri, virus dan richetsia. Bakteri penyebab ISPA
antara lain adalah dari genus Streptococcus, Staphylococcus, Pneumococcus, Haemophylus,
Bordetella dan Corinebacterium. Virus penyebab ISPA antara lain adalah golongan Miksovirus,
Adenovirus, Coronavirus, Picornavirus, Micoplasma, Herpesvirus dan lain-lain.
Etiologi Pneumonia pada Balita sukar untuk ditetapkan karena dahak biasanya sukar diperoleh.
Penetapan etiologi Pneumonia di Indonesia masih didasarkan pada hasil penelitian di luar
Indonesia. Menurut publikasi WHO, penelitian diberbagai negara menunjukkan bahwa di negara
berkembang streptococcus pneumonia dan haemophylus influenza merupakan bakteri yang
selalu ditemukan pada dua per tiga dari hasil isolasi, yakni 73,9% aspirat paru dan 69,1% hasil
isolasi dari spesimen darah. Sedangkan di negara maju, dewasa ini Pneumonia pada anak
umumnya disebabkan oleh virus.
Usia bayi atau neonatus, pada anak yang mendapatkan air susu ibu angka kejadian pada usia
dibawah 3 bulan rendah karena mendapatkan imunitas dari air susu ibu. Ukuran dari lebar
penampang dari saluran pernafasan turut berpengaruh didalam derajat keparahan penyakit.
Karena dengan lobang yang semakin sempit maka dengan adanya edematosa maka akan tertutup
secara keseluruhan dari jalan nafas.
3. Klasifikasi
Program Pemberantasan ISPA (P2 ISPA) mengklasifikasi ISPA sebagai berikut:
a. Pneumonia berat : ditandai secara klinis oleh adanya tarikan dinding dada kedalam
(chest indrawing).
b. Pneumonia : ditandai secara klinis oleh adanya napas cepat.
c. Bukan pneumonia : ditandai secara klinis oleh batuk pilek, bisa disertai demam, tanpa
tarikan dinding dada kedalam, tanpa napas cepat. Rinofaringitis, faringitis dan
tonsilitis tergolong bukan pneumonia.

Berdasarkan hasil pemeriksaan dapat dibuat suatu klasifikasi penyakit ISPA. Klasifikasi ini
dibedakan untuk golongan umur dibawah 2 bulan dan untuk golongan umur 2 bulan sampai 5
tahun. Untuk golongan umur kurang 2 bulan ada 2 klasifikasi penyakit yaitu : Pneumonia berat :
diisolasi dari cacing tanah oleh Ruiz dan kuat dinding pada bagian bawah atau napas cepat. Batas
napas cepat untuk golongan umur kurang 2 bulan yaitu 60 kali per menit atau lebih dan Bukan
pneumonia : batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tanda tarikan kuat dinding dada bagian
bawah atau napas cepat.
Untuk golongan umur 2 bulan sampai 5 tahun ada 3 klasifikasi penyakit yaitu :
 a. Pneumonia berat: bila disertai napas sesak yaitu adanya tarikan dinding dada bagian
bawah kedalam pada waktu anak menarik napas (pada saat diperiksa anak harus
dalam keadaan tenang tldak menangis atau meronta).
b. Pneumonia: bila disertai napas cepat. Batas napas cepat ialah untuk usia 2 -12 bulan
adalah 50 kali per menit atau lebih dan untuk usia 1 -4 tahun adalah 40 kali per menit
atau lebih.
c. Bukan pneumonia: batuk pilek biasa, bila tidak ditemukan tarikan dinding dada
bagian bawah dan tidak ada napas cepat (Rasmaliah, 2004).
4. Patofisiologi
Infeksi Saluran Pernafasan Akut (ISPA) disebabkan oleh virus atau kuman golongan A
streptococus, stapilococus, haemophylus influenzae, clamydia trachomatis, mycoplasma, dan
pneumokokus yang menyerang dan menginflamasi saluran pernafasan (hidung, pharing, laring)
dan memiliki manifestasi klinis seperti demam, meningismus, anorexia, vomiting, diare,
abdominal pain, sumbatan pada jalan nafas, batuk, dan suara nafas wheezing, stridor, crackless,
dan tidak terdapatnya suara pernafasan.
Perjalanan klinis penyakit ISPA dimulai dengan berinteraksinya virus dengan tubuh.Masuknya
virus sebagai antigen ke saluran pernafasan menyebabkan silia yang terdapat pada permukaan
saluran nafas bergerak ke atas mendorong virus ke arah faring atau dengan suatu tangkapan
refleks spasmus oleh laring.Jika refleks tersebut gagal maka virus merusak lapisan epitel dan
lapisan mukosa saluran pernafasan (Kending dan Chernick, 1983).
Iritasi virus pada kedua lapisan tersebut menyebabkan timbulnya batuk kering (Jeliffe,
1974).Kerusakan stuktur lapisan dinding saluran pernafasan menyebabkan kenaikan aktifitas
kelenjar mukus yang banyak terdapat pada dinding saluran nafas, sehingga terjadi pengeluaran
cairan mukosa yang melebihi noramal.Rangsangan cairan yang berlebihan tersebut menimbulkan
gejala batuk (Kending and Chernick, 1983).Sehingga pada tahap awal gejala ISPA yang paling
menonjol adalah batuk.
Infeksi sekunder bakteri ini menyebabkan sekresi mukus bertambah banyak dan dapat
menyumbat saluran nafas sehingga timbul sesak nafas dan juga menyebabkan batuk yang
produktif.Invasi bakteri ini dipermudah dengan adanya fakor-faktor seperti kedinginan dan
malnutrisi.Suatu laporan penelitian menyebutkan bahwa dengan adanya suatu serangan infeksi
virus pada saluran nafas dapat menimbulkan gangguan gizi akut pada bayi dan anak (Tyrell,
1980).
Virus yang menyerang saluran nafas atas dapat menyebar ke tempat-tempat yang lain dalam
tubuh, sehingga dapat menyebabkan kejang, demam, dan juga bisa menyebar ke saluran nafas
bawah (Tyrell, 1980). Dampak infeksi sekunder bakteripun bisa menyerang saluran nafas bawah,
sehingga bakteri-bakteri yang biasanya hanya ditemukan dalam saluran pernafasan atas, sesudah
terjadinya infeksi virus, dapat menginfeksi paru-paru sehingga menyebabkan pneumonia bakteri
(Shann, 1985).
Penanganan penyakit saluran pernafasan pada anak harus diperhatikan aspek imunologis saluran
nafas terutama dalam hal bahwa sistem imun di saluran nafas yang sebagian besar terdiri dari
mukosa, tidak sama dengan sistem imun sistemik pada umumnya. Sistem imun saluran nafas
yang terdiri dari folikel dan jaringan limfoid yang tersebar, merupakan ciri khas system imun
mukosa. Ciri khas berikutnya adalah bahwa IgA memegang peranan pada saluran nafas atas
sedangkan IgG pada saluran nafas bawah.Diketahui pula bahwa sekretori IgA (sIgA) sangat
berperan dalam mempertahankan integritas mukosa saluran nafas (Siregar, 1994).

Pathway Infeksi Saluran Pernapasan Akut (ISPA);

Multi faktor
(Bakteri, Virus, mikroplasma, dll)

Respon pada Peradangan pada saluran pernapasan Inflamasi saluran

dinding bronkus (faring/laring dan tonsil) bronkus

Bronkus Kuman melepaskan Peningkatan

menyempit endotoksin produksi sekret

Bronkospasme Merangsang tubuh mengeluarkan Obstruksi jalan

zat pirogen oleh leukosit nafas
Ketidakefektifan pola nafas
Suhu tubuh Ketidakefektifan
Perkembangan penyakit meningkat bersihan jalan nafas

Perubahan status kesehatan Hipertermi Kesulitan/sakit mengunyah dan

menelan
 mediator, bradisinin, serotinin,
anoreksia
histamin, prostaglandin
Ansietas
Defisit Nutrisi
Nyeri dipersepsikan

Nyeri akut
 5. Manifestasi klinis
Penyakit ISPA adalah penyakit yang sangat menular, hal ini timbul karena menurunnya sistem
kekebalan atau daya tahan tubuh, misalnya karena kelelahan atau stres. Pada stadium awal,
gejalanya berupa rasa panas, kering dan gatal dalam hidung, yang kemudian diikuti bersin terus
menerus, hidung tersumbat dengan ingus encer serta demam dan nyeri kepala. Permukaan
mukosa hidung tampak merah dan membengkak. Infeksi lebih lanjut membuat sekret menjadi
kental dan sumbatan di hidung bertambah. Bila tidak terdapat komplikasi, gejalanya akan
berkurang sesudah 3-5 hari. Komplikasi yang mungkin terjadi adalah sinusitis, faringitis, infeksi
telinga tengah, infeksi saluran tuba eustachii, hingga bronkhitis dan pneumonia (radang paru).
Adapun tanda dan gejala ISPA yang seering ditemui adalah :
a. Demam, pada neonatus mungkin jarang terjadi tetapi gejala demam muncul jika anak
sudah mencaapai usia 6 bulan sampai dengan 3 tahun. Seringkali demam muncul
sebagai tanda pertama terjadinya infeksi. Suhu tubuh bisa mencapai 39,50C-40,50C.
b. Meningismus, adalah tanda meningeal tanpa adanya infeksi pada meningens,
biasanya terjadi selama periodik bayi mengalami panas, gejalanya adalah nyeri
kepala, kaku dan nyeri pada punggung serta kuduk, terdapatnya tanda kernig dan
brudzinski.
c. Anorexia, biasa terjadi pada semua bayi yang mengalami sakit. Bayi akan menjadi
susah minum dan bhkan tidak mau minum.
d. Vomiting, biasanya muncul dalam periode sesaat tetapi juga bisa selama bayi tersebut
mengalami sakit.
e. Diare (mild transient diare), seringkali terjadi mengiringi infeksi saluran pernafasan
akibat infeksi virus.
f. Abdominal pain, nyeri pada abdomen mungkin disebabkan karena adanya
lymphadenitis mesenteric.
g. Sumbatan pada jalan nafas/ Nasal, pada saluran nafas yang sempit akan lebih mudah
tersumbat oleh karena banyaknya sekret.
h. Batuk, merupakan tanda umum dari tejadinya infeksi saluran pernafasan, mungkin
tanda ini merupakan tanda akut dari terjadinya infeksi saluran pernafasan.
i. Suara nafas, biasa terdapat wheezing, stridor, crackless, dan tidak terdapatnya suara
pernafasan (Whaley and Wong; 1991; 1419).
 6. Komplikasi
Penyakit ini sebenarnya merupakan self limited disease, yang sembuh sendiri 5-6 hari jika tidak
terjadi invasi kuman lainnya.
a. Sinusitis paranasal
Komplikasi ini hanya terjadi pada anak besar karena pada bayi dan anak kecil sinus paranasal
belum tumbuh.Gejala umum tampak lebih besar, nyeri kepala bertambah, rasa nyeri dan nyeri
tekan biasanya didaerah sinus frontalis dan maksilaris.Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan
foto rontgen dan transiluminasi pada anak besar. Proses sinusitis sering menjadi kronik dengan
gejala malaise, cepat lelah dan sukar berkonsentrasi (pada anak besar). Kadang-kadang disertai
sumbatan hidung, nyeri kepala hilang timbul, bersin yang terus menerus disertai secret purulen
dapat unilateral ataupun bilateral.Bila didapatkan pernafasan mulut yang menetap dan rangsang
faring yang menetap tanpa sebab yang jelas perlu yang dipikirkan terjadinya komplikasi
sinusitis.Sinusitis paranasal ini dapat diobati dengan memberikan antibiotik.
b. Penutupan tuba eusthachii
Tuba eusthachii yang buntu memberi gejala tuli dan infeksi dapat menembus langsung kedaerah
telinga tengah dan menyebabkan otitis media akut (OMA).Gejala OMA pada anak kecil dan bayi
dapat disertai suhu badan yang tinggi (hiperpireksia) kadang menyebabkan kejang demam. Anak
sangat gelisah, terlihat nyeri bila kepala digoyangkan atau memegang telinganya yang nyeri
(pada bayi juga dapat diketahui dengan menekan telinganya dan biasanya bayi akan menangis
keras). Karena bayi yang menderita batuk pilek sering menderita infeksi pada telinga tengah
sehingga menyebabkan terjadinya OMA dan sering menyebabkan kejang demam, maka bayi
perlu dikonsul kebagian THT.Biasanya bayi dilakukan parsentesis jika setelah 48-72 jam
diberikan antibiotika keadaan tidak membaik.Parasentesis (penusukan selaput telinga)
dimaksudkan mencegah membran timpani pecah sendiri dan terjadi otitis media perforata
(OMP).
c. Penyebaran infeksi
Penjalaran infeksi sekunder dari nasofaring kearah bawah seperti laryngitis, trakeitis, bronkiis
dan bronkopneumonia.Selain itu dapat pula terjadi komplikasi jauh, misalnya terjadi meningitis
purulenta.
7. Pemeriksaan Penunjang
Adapun pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan berupa :
 a. Pemeriksaan kultur/ biakan kuman (swab); hasil yang didapatkan adalah biakan
kuman (+) sesuai dengan jenis kuman.
b. Pemeriksaan hitung darah (deferential count); laju endap darah meningkat disertai
dengan adanya leukositosis dan bisa juga disertai dengan adanya thrombositopenia.
c. Pemeriksaan foto thoraks jika diperlukan (Benny, 2010).
8. Penatalaksanaan
a. Pencegahan
Pencegahan dapat dilakukan dengan:
1) Menjaga keadaan gizi agar tetap baik.
2) Immunisasi.
3) Menjaga kebersihan perorangan dan lingkungan.
4) Mencegah anak berhubungan dengan penderita ISPA.
Prinsip perawatan ISPA antara lain:
1) Menigkatkan istirahat minimal 8 jam perhari
2) Meningkatkan makanan bergizi
3) Bila demam beri kompres dan banyak minum
4) Bila hidung tersumbat karena pilek bersihkan lubang hidung dengan sapu tangan
yang bersih
5) Bila badan seseorang demam gunakan pakaian yang cukup tipis tidak terlalu
ketat.
6) Bila terserang pada anak tetap berikan makanan dan ASI bila anak tersebut masih
menetek
b. Pengobatan antara lain:
Mengatasi panas (demam) dengan memberikan parasetamol atau dengan kompres, bayi dibawah
2 bulan dengan demam harus segera dirujuk. Parasetamol diberikan 4 kali tiap 6 jam untuk
waktu 2 hari. Cara pemberiannya, tablet dibagi sesuai dengan dosisnya, kemudian digerus dan
diminumkan. Memberikan kompres, dengan menggunakan kain bersih, celupkan pada air (tidak
perlu air es). Mengatasi batuk dianjurkan memberi obat batuk yang aman yaitu ramuan
tradisional yaitu jeruk nipis ½ sendok teh dicampur dengan kecap atau madu ½ sendok teh ,
diberikan tiga kali sehari.
B. Konsep Asuhan Keperawatan ISPA
1. Pengkajian
Pengkajian merupakan tahap awal dari proses keperawatan dan merupakan suatu proses yang
sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai sumber data untuk mengevaluasi dan
mengidentifikasi status kesehatan klien. Pengkajian dilakukan dengan cara berurutan, perawat
harus mengetahui data aktual apa yang diperoleh, faktor resiko yang penting, keadaan yang
potensial mengancam pasien dan lain-lain (Nursalam, 2001).
Tujuan pengkajian adalah untuk mengumpulkan informasi dan membuat data dasar pasien.
Pengkajian dilakukan saat pasien masuk instansi pelayanan kesehatan. Data yang diperoleh
sangat berguna untuk menentukan tahap selanjutnya dalam proses keperawatan.
Pengumpulan data pasien dapat dilakukan dengan cara :
a. Anamnesis/wawancara.
b. Observasi.
c. Pemeriksaan fisik.
d. Pemeriksaan penunjang/diagnostik.

Klasifikasi dan Analisa Data

a. Klasifikasi data adalah aktivitas pengelompokan data-data klien atau keadaan tertentu
dimana klien mengalami permasalahan kesehatan atau keperawatan berdasarkan
kriteria permasalahanya. Klasifikasi ini dikelompokan dalam data subyektif dan data
obyektif.
b. Analisa Data adalah mengaitkan data dan menghubungkan dengan konsep teori dan
prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dalam mentukan masalah kesehatan
dan keperawatan.
c. Analisa data dibuat dalam bentuk tabel yang terdiri dari kolom : Data, Penyebab, dan
Masalah. Kolom data berisi ; data subyektif, data obyektif dan faktor resiko.Kolom
penyebab berisi : 1 (satu) kata/kalimat yang menjadi penyebab utama dari masalah.
Kolom masalah berisi : pernyataan masalah keperawatan.
Data yang perlu dikaji pada pasien ISPA dapat berupa :
a. Identifikasi klien yang meliputi: nama, umur, jenis kelamin, pendidikan, agama, suku
bangsa, alamat, tanggal MRS dan diagnose medis.
b. Riwayat penyakit meliputi : keluhan utama, biasanya klien datang dengan keluhan
batuk pilek serta panas, kesehatan sekarang, kesehatan yagn lalu, riwayat kesehatan
keluarga, riwayat nutrisi, eliminasi, personal hygiene.
c. Pemeriksaan fisik berfokus pada system pencarnaan meliputi : keadaan umum
(penampilan, kesadaran, tinggi badan, BB dan TTV), kulit, kepala dan leher, mulut,
abdomen.
d. Aktivitas dan isrirahat
Gejala : kelemahan, kelelahan, cape atau lelah, insomnia, tidak bisa tidur pada malam hari,
karena badan demam.
e. Eliminasi
Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak, bau, atau berair
Tanda : kadang – kadang terjadi peningkatan bising usus.
f. Makanan atau cairan
Gejala : klien mengalami anoreksia dan muntah, terjadi penurunan BB.
Tanda : kelemahan, turgor kulit klien bisa buruk, membrane mukosa pucat.

2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan merupakan keputusan klinik tentang respon individu, keluarga dan
masyarakat tentang masalah kesehatan atau proses kehidupan yang aktual atau potensial, sebagai
dasar seleksi intervensi keperawatan untuk mencapai tujuan asuhan keperawatan sesuai dengan
kewenangan perawat (NANDA International, 2012).
Berdasarkan NANDA International (2012), diagnosa keperawatan terbagi atas :
a. Diagnosa keperawatan aktual, Suatu diagnosis aktual menggambarkan respon
manusia terhadap kondisi kesehatan/proses kehidupan yang benar nyata pada
individu, kelompok, atau komunitas.
b. Diagnosa Keperawatan Promosi Kesehatan : Penilaian klinis tentang motivasi dan
keinginan individu, keluarga, kelompok atau komunitas untuk meningkatkan
kesehjateraan dan mewujudkan potensi kesehatan manusia.
 c. Diagnosa Keperawatan Risiko : Kerentanan, terutama sebagai akibat dari paparan
terhadap faktor-faktor yang meningkatkan peluang kecelakaan atau kehilangan.
d. Diagnosa Keperawatan Syndrom : penilaian klinis memjelaskan kelompok khusus
diagnosa keperawatan yang terjadi bersama dan paling tepat dihadapi secara
bersama-sama dan melalui intervensi yang serupa.
Langkah-langkah menentukan diagnosa keperawatan :
a. Interpretasi data, perawat bertugas membuat interpretasi atas data yang sudah
dikelompokkan dalam bentuk masalah keperawatan atau masalah kolaboratif. Untuk
menuliskan diagnosa keperawatan Gordon menguraikan komponen yang harus ada
sebagai berikut :
1) Diagnosa aktual : komponen terdiri dari tiga bagian, yaitu :
a) Problem/masalah = P
b) Etiologi/penyebab = E
c) Sign and symptom/tanda dan gejala = S
2) Diagnosa resiko, potensial/possible : P+E
b. Perumusan diagnosa keperawatan, setelah perawat mengelompokan,
mengidentifikasi dan memvalidasi data-data yang signifikan maka tugas perawat
pada tahap ini adalah merumuskan suatu diagnosa keperawatan (Nursalam, 2001).
MenurutNurarif, Amin Huda dan Kusuma Hardhi (2015)masalah keperawatan yang lazim timbul
pada pasien ispa:
1) Ketidakefektifanbersihan jalan nafas, berhubungan dengan peningkatan jumlah
sekret.
2) Hipertermi berhubungan dengan peningkatan suhu tubuh (proses penyakit).
3) Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi pada membran mukosa faring dan
tonsil.
4) Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan obstruksi bronkospasme, respon
pada dinding bronkus.
3. Intervensi Keperawatan
Perencanaan adalah proses kegiatan mental yang memberi pedoman atau pengarahan secara
tertulis kepada perawat atau anggota tim kesehatan lainnya tentang intervensi/tindakan
keperawatan yang akan dilakukan kepada pasien. Rencana keperawatan merupakan rencana
tindakan keperawatan tertulis yang menggambarkan masalah kesehatan pasien, hasil yang akan
diharapkan, tindakan-tindakan keperawatan dan kemajuan pasien secara spesifik.
Intervensi keperawatan merupakan bagian dari fase pengorganisasian dalam proses keperawatan
sebagai pedoman untuk mengarahkan tindakan keperawatan dalam usaha membantu,
meringankan, memecahkan masalah atau untuk memenuhi kebutuhan klien (Nursalam, 2001).
Rencana keperawatan merupakan serangkai kegiatan atau intervensi untuk mencapai tujuan
pelaksanaan asuhan keperawatan. Intervensi keperawatan adalah preskripsi untuk perilaku
spesifik yang diharapkan oleh pasien dan atau tindakan yang harus dilakukan oleh perawat.
(Wong,D,L, 2004 ).
Tujuan yang direncanakan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda, tujuan keperawatan
harus dapat diukur, khususnya tentang perilaku klien, dapat diukur, didengar, diraba, dirasakan,
dicium. Tujuan keperawatan harus dapat dicapai serta dipertanggung jawabkan secara ilmiah dan
harus mempunyai waktu yang jelas. Pedoman penulisan criteria hasil berdasarkan “SMART”
S : Spesifik, tujuan harus spesifik dan tidak menimbulkan arti ganda
M : Measureble, tujuan keperawatan harus dapat diukur, khusunya tentang
prilaku klien, dapat dilihat, didengar, diraba, dan dirasakan
A : Achievable, tujuan harus dapat dicapai
R : Reasonable, tujuan harus dapat dipertanggung jawabkan
T : Time, harus memiliki batas waktu yang sesuai
a. Kegiatan dalam tahap perencanaan, meliputi :
1) Menentukan prioritas masalah keperawatan.
2) Menetapkan tujuan dan kriteria hasil.
3) Merumuskan rencana tindakan keperawatan.
4) Menetapkan rasional rencana tindakan keperawatan.
b. Tipe rencana tindakan keperawatan, meliputi :
1) Observasi keperawatan, diawali kata kerja: kaji, monitor, pantau, observasi,
periksa, ukur, catat, amati.
2) Terapi keperawatan, diawali kata kerja: lakukan, berikan, atur, bantu, ubah,
pertahankn, latih.
3) Pendidikan kesehatan, diawali kata kerja: ajarkan, anjurkan, jelaskan, sarankan,
informasikan.
 4) Kolaborasi/pemberian obat/pengaturan nutrisi, diawali kata kerja: rujuk,
instrusikan, laporkan, delegasikan, berikan, lanjutkan, pasang.

Adapun intervensi keperawatan pada pasien ispa, berupa :

Tabel 2.1
Intervensi KeperawatanPasien ispa

No Standar Diagnosa Standar Luaran Standar Intervensi

Keperawatan Indonesia
1 Bersihan jalan nafas tidak
efektif (D.0001)
Definisi :
Secret ketidakmampuan
membersihkan atau obstruksi
Keperawatan Indonesia
(SLKI)
Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama
…… x …….… maka
bersihan jalan nafas tidak
efektif teratasidengan
kriteria hasil :
Keperawatan Indonesia
(SIKI)
Latihan Batuk efektif
Observasi
 Identifikasi kemampuan
batuk
 Monitor adanya retensi

jalan nafas untuk  Produksi sputum sputum

mempertahankan jalan nafas menurun (5)  Monitor tanda dan gejala

tetappaten  Mengi menurun (5) infeksi saluran nafas

 Monitor input dan output
 Wheezing menurun (5)
Penyebab : cairan ( mis. Jumlah dan
 Mekonium menurun
Fisiologis karakteristik )
(5)
 Spasme jalan nafas
 Dispnea menurun (5)
 Hipersekresi jalan Terapeutik
 Ortopnea menurn (5)
nafas  Atur posisi semi-fowler
 Tidak sulit bicara (5)
 Disfungsi atau fowler
 Sianosis menurun (5)
neuromuskular  Pasang perlak dan
 Gelisah menurun (5)
 Benda asing dalam bengkok letakan di
 Frekuensi napas
 jalan nafas membaik (5) pangkuan pasien
 Adanya jalan nafas  Pola nafas membaik (5)  Buang secret pada
buatan tempat sputum
 Sekrresi yang
tertahan Edukasi
 Hyperplasia dinding  Jelaskan tujuan dan
jalan nafas prosedur batuk efektif
 Proses infeksi  Anjurkan tarik nasaf
 Respon alergi dalam melalui hidung

 Efek agen selama 4 detik, ditahan

farmakologias ( mis. selam 2 detik, kemudian

Anastesi keluarkan dai mulut

dengan bibir mencucu

Situasional (dibulatkan) selam 5

 Merokok aktif detik

 Merokok pasif  Anjurkan mengulangi

tarik nafas dalam hingga
 Terpajan polutan
3 kali
Gejala dan Tanda Minor  Anjurkan batuk dengan
Subjektif : - kuat langsung setelah
Objektif : tarik nafas dalam yang
 Batuk tidak efektif ke-3
 Tidak mampu batuk Kolaborasi
 Sputum berlebih  Kolaborasi pemberian
 Mengi,wheezing mukolitik atau
dan/atau ronkhi kering ekspektoran, jika perlu.

Gejala dan Tanda Mayor Manajemen Jalan Nafas

Subjektif : Observasi
 Dispnea  Monitor posisi selang
 Sulit bicara endotraceal (EET),
  Ortopnea terutama setelah
Objektif : mengubah posisi
 Gelisah  Monitor tekanan balon
 Sianosis EET setiap 4-8 jam

 Bunyi nafas menurun  Monitor kulit area stoma

 Frekuensi nafas trakeostomi (mis.

berubah Kemerahan, drainase,

 Pola nafas berubah perdarahan)

Kondisi Klinis Terkait : Terapeutik

 Gullian Barre Syndrome  Kurangi tekanan balon
 Skelrosis multipel secara periodic setiap
 Myasthenia gravis Shift
 Prosedur diagnostik  Pasang oropharingeal
( mis. Bonkoskopi, airway (OPA) untuk
transesophageal, mencegah EET tergigit
echocardiography (TEE)  Cegah EET terlipat
 Depresi system saraf (kinking)
pusat  Beriak pre-oksigenasi
 Cedera kepala 100% selama 30 detik

 Stroke (3-6 kali ventilasi)

 Kuadriplegia sebelum dan sesudah

penghisapan
 Sindrom aspirasi
mekonium  Beriak volume pre-
oksigen (bagging atau
 Infeksi saluran nafas
ventialasi mekanik) 1,5
kali volume tidal
 Lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik jika diperlukan
(bukan secara
 berkala/rutin)
 Ganti fiksasi EET setiap
24 jam
 Ubah posisi EET secara
bergantian (kiri dan
kanan) setiap 24 jam
 Lakukan perawatan
mulut (mis. Dengan sikat
gigi, kasa, plembab bbir)
 Lakukan perawatan
stoma trakeostomi

Kolaborasi
 Jelaksan pasien
dana/atau keluarga
tujuan dan prosedur
pemasangan jalan nafas
buatan.
 Kolaborasi intubasi
ulang jika terbentuk
mucous plug yang tidak
dapat dilakuikan
penghisapan

Pemantaun Respirasi

Observasi
 Monitor frekuensi,
irama, kedalaman dan
upaya nafas
 Monitor pola nafas
 (seperti bradipnea.
Takipnea, hiperventilasi,
kussmaul, Cheyne-
Stoke,Biot, atasik)
 Monitor kemampuan
batuk efektif
 Monitor adanya produksi
sputum
 Monitor adanya
sumbatan jalan nafas
 Palpasi kesimetrisan
ekspansi paru
 Auskultasi bunyi nafas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray
toraks

Terapeutik
 Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan

Kolaborasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informaskan hasil
pemantauan, jika perlu
2 Pola Napas Tidak Efektif
Definisi :
Inspirasi dan/atau ekspirasi
yang tidak memberikan
ventilasi adekuat.
Penyebab :
 Depresi pusat pernapasan
 Hambatan upaya napas
(mis. nyeri saat bernapas,
kelemahan otot pernapasan)
 Deformitas dinding dada
 Deformitas tulang dada
 Gangguan neuromuscular
 Gangguan neurologis (mis.
elektroensefalogram [EEG]
positif, cedera kepala,
gangguan kejang)
 Imaturitas neurologis
 Penurunan energy
 Obesitas
 Posisi tubuh yang
menghambat ekspansi paru
 Sindrom hipoventilasi
 Kerusakan inervasi
diafragma (kerusakan saraf
C5 ke atas)
 Cedera pada medulla
spinalis
 Efek agen farmakologis
 Kecemasan
Setelah dilakukan intervensi
selama ... x... menit, maka
pola napas membaik dengan  Monitor pola napas
kriteria hasil :
 Ventilasi semenit (5)
 Kapasitas vital (5)
 Diameter thoraks anterior
posterior (5)
 Tekanan ekspirasi (5)
 Tekanan inspirasi (5)
 Dispnea (5)
 Penggunaan otot bantu
napas (5)
 Pemanjangan fase
ekspirasi (5)
 Ortopnea (5)
 Pernapasan pursed-tip (5)
 Pernapasan cuping
hidung (5)
 Frekuensi napas (5)
 Kedalaman napas (5)
 Ekskursi dada (5)
Manajemen Jalan Napas
Observasi :
(frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
 Monitor bunyi napas
tambahan (mis. gurgling,
mengi, wheezing, ronkhi
kering)
 Monitor sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan
jalan napas dengan head-
tilt dan chin-lift (jaw-
thrust jika curiga trauma
cervical)
 Posisikan semi-Fowler
atau Fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada,
jika perlu
 Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan
benda padat dengan forsep
McGill
 Berikan oksigen, jika
Gejala dan Tanda Mayor perlu
Subjektif : Edukasi :
 Dispnea  Anjurkan asupan cairan
Objektif : 2000ml/hari, jika tidak
 Penggunaan otot bantu kontraindikasi
pernapasan  Ajarkan teknik batuk
 Fase ekspirasi memanjang efektif
 Pola napas abnormal (mis. Kolaborasi :
takipnea, bradipnea,  Kolaborasi pemberian
hiperventilasi, kusmaul, bronkodilator,
cneyne-stokes) ekspektoran, mukolitik,
Gejalan dan Tanda Minor jika perlu
Subjektif :
 Ortopnea Pemantauan Respirasi
Objektif : Observasi :

 Pernapasan pursed-lip  Monitor frekuensi, irama,

 Pernapasan cuping hidung kedalaman dan upaya

 Diameter thoraks anterior- napas

posterior meningkat  Monitor pola napas

 Ventilasi semenit menurun (seperti : bradipnea,

takipnea, hiperventilasi,
 Kapasitas vital menurun
kussmaul, cheyne-stokes,
 Tekanan ekspirasi menurun
biot, ataksik)
 Tekanan inspirasi menurun
 Monitor kemampuan
 Ekskursi dada berubah
batuk efektif
Kondisi Klinis Terkait :
 Monitor adanya produksi
 Depresi sistem saraf pusat
sputum
 Cedera kepala
 Monitor adanya sumbatan
 Trauma thoraks
jalan napas
 Gullian barre syndrome
 Paplasi kesimetrisan
 Multiple sclerosis
  Myastenial gravis ekspansi paru
 Stroke  Auskultasi bunyi napas
 Kuadriplegia  Monitor saturasi oksigen
 Intoksikasi alcohol  Monitor nilai AGD
 Monitor hasil X-ray
thoraks
Terapeutik :
 Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
 Dokumentasikan hasil
pemantauan
Edukasi :
 Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
 Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu

3 Hipertermia Setelah dilakukan intervensi Regulasi Temperatur

Definisi keperawatan selama ....x... Observasi :
Suhu tubuh meningkat di atas jam, makaTermoregulasi  Monitor suhu tubuh
rentang normal tubuh membaik dengan kriteria sampai stabil
Penyebab : hasil :  Monitor suhu tubuh
 Dehidrasi  Menggigil menurun anak tiap dua jam,
 Terpapar lingkungan (5) jika perlu
panas  Kulit kemerahan  Monitor tekanan
 Proses penyakit (mis: menurun (5) darah, frekuensi
infeksi, kanker)  Kejang menurun (5) pernafasan dan nadi
 Ketidaksesuaian  Pucat menurun (5)  Monitor warna dan
pakaian dengan suhu  Takikardi menurun suhu kulit
 lingkungan (5)  Monitor dan catat
 Peningkatan laju  Takipnea menurun tanda dan gejala
metabolisme (5) hipertermia
 Respon trauma  Bradikardi menurun Terapeutik :
 Aktivitas berlebihan (5)  Pasang alat
 Penggunaan incubator  Suhu tubuh pemantauan suhu
Gejala dan Tanda Mayor : membaik (5) kontinu, jika perlu
Subjektif  Suhu kulit membaik  Tingkatkan asupan
- (5) cairan dan nutrisi
Objektif  Tekanan darah yang adekuat
 Suhu tubuh diatas membaik (5)
nilai normal Kolaborasi :
Gejalan dan Tanda Minor :  Kolaborasi
Subjektif pemberian
- antipiretik, jika perlu
Objektif
 Kulit merah
 Kejang
 Takikardi
 Takipnea
 Kulit terasa hangat
Kondisi Klinis Terkait
 Proses infeksi
 Hipertiroid
 Stroke
 Dehidrasi
 Trauma
 Prameturitas
4. Nyeri Akut Setelah dilakukan tindakan Manajemen Nyeri
keperawatan selama .... Observasi
Definisi: X .... jam menit diharapkan  Identifikasi lokasi,
Pengalaman sensorik atau Nyeri Akut Berkurang karakteristik, durasi,
emosional yang berkaitan dengan kriteria hasil : frekuensi, kualitas ,
dengan kerusakan jarigan Tingkat nyeri : intensitas nyeri
actual atau fungsional,  Keluhan nyeri (5)  Identifikasi skala
dengan onset mendadak atau  Meringis (5) nyeri
lambat dan berintensitas  Sikap protektif (5)  Identifikasi respons
ringan hingga berat yang  Gelisah (5) nyeri non verbal
berlangsung kurang dari 3  Identifikasi faktor
 Kesulitan tidur (5)
bulan yang memperberat
 Menarik diri (5)
 Berfokus pada diri nyeri dan
Penyebab: memperingan nyeri
sendiri (5)
 Agen pencedera  Identifikasi
 Diaforesis (5)
fisiologis (mis. pengetahuan dan
 Perasaan depresi
Inflamai,iskemia, keyakinan tentang
(tertekan) (5)
neoplasma nyeri
 Perasan takut
 Agen pencedera  Identifikasi
mengalami cedera
kimiawi (mis. pengaruh budaya
berulang (5)
Terbakar, bahan kimia terhadap respon
 Anoreksia (5)
iritan) nyeri
 Perineum terasa
 Agen pencedera fisik  Identifikasi
tertekan (5)
(mis. Abses, amputasi, pengaruh nyeri pada
 Uterus teraba
terbakar, terpotong, kualitas hidup
membulat (5)
mengangkat berat,  Monitor
 Ketegangan otot (5)
prosedur operasi, keberhasilan terapi
trauma, latihan fisik  Pupil dilatasi (5)
komplementer yan
berlebih)  Muntah (5)
sudah diberikan
 Mual (5)
 Monitor efek
Gejala dan Tanda Mayor
samping penggunaan
Subjektif
analgetik
 Mengeluh nyeri
Objektif  Frekuensi nadi (5)
 Tampak meringis
 Bersikap protektif  Pola napas (5) Terapeutik
(mis. Waspada, posisi  Tekanan darah (5)  Berikan teknik
menghindari nyeri)  Proses berpikir (5) nonfarmakologis
 Gelisah  Fokus (5) untuk mengurangi
 Frekuensi nadi  Fungsi kemih (5) rasa nyeri (mis.
meningkat  Perilaku (5) TENS, hypnosis,
 Sulit tidur  Nafsu makan (5) akupresur, terapi

 Pola tidur (5) music, biofeedback,

terapi pijat,

Kontrol Nyeri aromaterapi, teknik

 Melaporkan nyeri imajinasi

Gejala dan Tanda Minor terkontrol (5) terbimbing, kompres

Subjektif hangat/dingin, terapi

 Kemampuan
- bermain)
mengenali onset
Objektif nyeri (5)  Kontrol lingkungan

 Tekanan darah yang memperberat

 Kemampuan
meningkat rasa nyeri (mis. Suhu
mengenali penyebab
 Pola napas berubah ruangan,
nyeri (5)
pencahayaan,
 Nafsu makan berubah  Kemampuan
kebisingan)
 Proses berpikir menggunakan teknik
 Fasilitas istirahat dan
terganggu non-farmakologis
tidur
 Menarik diri (5)
 Pertimbangkan jenis
 Berfokus pada diri  Dukungan orang
dan sumber nyeri
sendiri terdekat (5)
dalam pemilihan
 Diaforesis  Keluhan nyeri (5)
strategi meredakan
Penggunaan analgesic (5)
nyeri
Kondisi klinis terkait
 Kondisi pembedahan
 Cedera traumatis Edukasi
 Infeksi  Jelaskan penyebab,
 Sindrom koroner akut periode, dan pemicu

 Glaukoma  Jelaskan strategi

meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor
nyeri secara mandiri
 Anjurkan
menggunakan
analgetik secara
tepat
 Ajarkan teknik
nonfarmakologis
untuk mengurangi
rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

Pemberian Analgesik
Observasi
 Identifikasi
karakteristik nyeri
(mis. Pencetus,
pereda, kualitas,
lokasi, intensitas,
frekuensi, durasi)
 Identifikasi riwayat
 alergi obat
 Identifikasi
kesesuaian jenis
analgesic (mis.
Narkotika, non
narkotika, atau
NSAID) dengan
tingkat keparahan
nyeri
 Monitor tanda tanda
vital sebelum dan
sesudah pemberian
analgesik
 Monitor efektifitas
analgesik

Terapeutik
 Diskusikan jenis
analgesic yang
disukai untuk
mencapai analgesia
optimal, jika perlu
 Pertimbangkan
penggunaan infus
kontinu, atau bolus
opioid untuk
mempertahankan
kadar dalam serum
 Tetapkan target
efektifitas analgesik
untuk
 mengoptimalkan
respon pasien
 Dokumentasikan
respons terhadap
efek analgesik dan
efek yang tidak
diinginkan

Edukasi
 Jelaskan efek terapu
dan efek samping
obat
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian dosis
dan jenis analgesik, sesuai
indikasi

4. Implementasi Keperawatan
Implementasi merupakan tahap ketika perawat mengaplikasikan atau melaksanakan rencana
asuhan keperawatan kedalam bentuk intervensi keperawatan guna membantu klien mencapai
tujuan yang telah ditetapkan (Nursalam, 2001).
Pada tahap pelaksanaan ini kita benar-benar siap untuk melaksanakan intervensi keperawatan
dan aktivitas-aktivitas keperawatan yang telah dituliskan dalam rencana keperawatan pasien.
Dalam kata lain dapat disebut bahwa pelaksanaan adalah peletakan suatu rencana menjadi
tindakan yang mencakup :
a. Penulisan dan pengumpulan data lanjutan
 b. Pelaksanaan intervensi keperawatan
c. Pendokumentasian tindakan keperawatan
d. Pemberian laporan/mengkomunikasikan status kesehatan pasien dan respon pasien
terhadap intervensi keperawatan
Pada kegiatan implementasi diperlukan kemampuan perawat terhadap penguasaan teknis
keperawatan, kemampuan hubungan interpersonal, dan kemampuan intelektual untuk
menerapkan teori-teori keperawatan kedalam praktek.
5. Evaluasi Keperawatan
Evaluasi adalah kegiatan yang terus menerus dilakukan untuk menentukan apakah rencana
keperawatan efektif dan bagaimana rencana keperawatan dilanjutkan, merevisi rencana atau
menghentikan rencana keperawatan (Nursalam, 2001).
Dalam evaluasi pencapaian tujuan ini terdapat 3 (tiga) alternatif yang dapat digunakan perawat
untuk memutuskan/menilai sejauh mana tujuan yang telah ditetapkan dalam rencana
keperawatan tercapai, yaitu :
a. Tujuan tercapai.
b. Tujuan sebagian tercapai.
c. Tujuan tidak tercapai.

Evaluasi dibagi menjadi 2 (dua) tipe, yaitu :

a. Evaluasi Proses (Formatif)
Evaluasi ini menggambarkan hasil observasi dan analisis perawat terhadap respon klien segera
stelah tindakan. Evaluasi formatif dilakukan secara terus menerus sampai tujuan yang telah
ditentukan tercapai.
b. Evaluasi Hasil (sumatif)
Evaluasi yang dilakukan setelah semua aktivitas proses keperawatan selesai dilakukan.
Menggambarkan rekapitulasi dan kesimpulan dari observasi dan analisis status kesehatan klien
sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan. Evaluasi sumatif bertujuan menjelaskan
perkembangan kondisi klien dengan menilai dan memonitor apakah tujuan telah tercapai.
Evaluasi pencapaian tujuan memberikan umpan balik yang penting bagi perawat untuk
mendokumentasikan kemajuan pencapaian tujuan atau evaluasi dapat menggunakan kartu/format
bagan SOAP (Subyektif, Obyektif, Analisis dan Perencanaan).
Evaluasi keperawatan yang diharapkan pada pasien ispa harus sesuai dengan rencana tujuan yang
telah ditetapkan yaitu :
a. Jalan napas menjadi efektif.
b. Suhu tubuh dalam batas normal.
c. Nyeri berkurang/hilang.
d. Pola napas kembali efektif.
e. Kebutuhan nutrisi terpenuhi.
f. Ansietas hilang / berkurang.
 BAB III
PENUTUP

A. Kesimpulan
Berdasarkan uraian yang telah dibahas pada bab sebelumnya, maka kesimpulan dalam penulisan
makalah ini adalah :
1. Penyakit ISPA mempunyai variasi klinis yang bermacam-macam, maka timbul persoalan
pada pengenalan (diagnostik) dan pengelolaannya. Sampai saat ini belum ada obat yang
khusus antivirus. Idealnya pengobatan bagi ISPA bakterial adalah pengobatan secara
rasional. Pengobatan yang rasional adalah apabila pasien mendapatkan antimikroba yang
tepat sesuai dengan kuman penyebab. Untuk dapat melakukan hal ini , kuman penyebab
ISPA dideteksi terlebih dahulu dengan mengambil material pemeriksaan yang tepat,
kemudian dilakukan pemeriksaan mikrobiologik , baru setelah itu diberikan antimikroba
yang sesuai.
2. Asuhan keperawatan klien ISPA berpusat pada peningkatan ventilasi khususnya pada
saluran pernapasan dengan mempertahankan jalan nafas yang bersih, mempertahankan
suhu tubuh dalam batas normal, meningkatkan rasa nyaman dengan peredaran nyeri, pola
nafas efektif, meningkatkan masukan nutrisi, dan peningkatan pengetahuan tentang
proses penyakit dan pencegahannya.

B. Saran
Adapun yang menjadi saran dalam penulisan makalah ini adalah :
1. Diharapkan pada semua calon perawat maupun perawat dapat memahami tentang Asuhan
Keperawatan Bronkiektasis,dimana nantinya perawat akan mengaplikasikan apa yang
dipelajari ini dalam praktek keperawatannya. Oleh karena itu sangat perlu untuk kita semua
calon-calon perawat masa depan memahami hal tersebut.
2. Semoga makalah sederhana ini dapat menjadi ilmu yang bermanfaat bagi pembaca makalah
ini diharapkan dapat menjadi acuan bagi pembaca terutama perawat dalam membuat asuhan
keperawatan.
 DAFTAR PUSTAKA

Barbara Engram., 1999,  Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Vol. 1, Penerbit EGC,
Jakarta.

Corwin E., 2001, Patofisiologi, Cetakan I, EGC, Jakarta

Dongoes, E. Marlyn, dkk. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan, Pedoman Untuk Perawatan dan
Pendokumentasian Perawatan Pasien. Jakarta : EGC

Hadi Nur. 2013. Penyakit Ispa. http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/124/jtptunimus-gdl-

nurhadig2a-6164-2-babii.pdf

NANDA Internasional. 2012. Diagnosis Keperawatan. Alih Bahasa: Made Sumarwati dan Nike
Budhi Subekti . Jakarta: EGC

Nurarif, Huda Amin dan Kusuma Hardhi. 2015. Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa
Medis dan NANDA NIC-NOC. Jogjakarta : Mediaction

Nursalam. 2001. Proses dan Dokumentasi Keperawatan. Jakarta: EGC

Nuzulul,2013. Asuhan Keperawatan Ispa .http://nuzulul-fkp09.web.unair.ac.id/artikel_detail-

35511-Kep%20Respirasi-Askep%20ISPA.html